Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 17, №3, 2016

Ідентифікація нейропатичного компонента болю в пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів

Авторы: Поворознюк В.В., Приймич У.І. - ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Біль при остеоартрозі є результатом стимуляції ноцицепторів і виникає внаслідок тканинного пошкодження та локального запалення. Останні дані вказують на наявність симптомів нейропатичного болю в пацієнтів з остеоартрозом. Мета дослідження: з’ясувати структуру больового синдрому та виявити наявність нейропатичного компонента болю. Матеріали і методи. Було обстежено 37 пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів ІІ–ІІІ стадії за Kallgren — Lawrence. Для виявлення нейропатичного компонента болю використовували скринінгові шкали нейропатичного болю — painDETECT, LANSS, DN4. Додатково пацієнтів опитували за візуальною аналоговою шкалою, WOMAC та EuroQol-5D. Результати. Згідно з опитувальником painDETECT нейропатичний компонент болю в пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів виявлено у 5,4 % обстежених, за LANSS — у 29,7 % та за DN4 — у 35,1 %. Встановлено вірогідні помірні кореляційні зв’язки з інтенсивністю больового синдрому та результатами анкетування за скринінговими шкалами (painDETECT, LANSS, DN4) (p < 0,05). Також виявлено, що вищі результати анкетування за painDETECT та DN4 позитивно корелювали з порушенням щоденної активності, оціненої за допомогою WOMAC (p < 0,05). Дані рainDETECT мали позитивний зв’язок з опитувальником EuroQol-5D (p < 0,01).

Боль при остеоартрозе является результатом стимуляции ноцицепторов и возникает вследствие тканевого повреждения и локального воспаления. Последние данные указывают на наличие симптомов нейропатической боли у пациентов с остеоартрозом. Цель исследования: выяснить структуру болевого синдрома, а также установить частоту нейропатического компонента боли. Материалы и методы. Было обследовано 37 пациентов с остеоартрозом коленных суставов II–III стадии по Kallgren — Lawrence. Для выявления нейропатического компонента боли использовали скрининговые шкалы нейропатической боли — painDETECT, LANSS, DN4. Дополнительно пациенты заполняли визуальную аналоговую шкалу боли, опросники WOMAC и EuroQol-5D. Результаты. Согласно опроснику painDETECT, нейропатический компонент боли у пациентов с остеоартрозом коленных суставов выявлен у 5,4 % обследованных, по опроснику LANSS — у 29,7 % и по DN4 — у 35,1 %. Установлены вероятные умеренные корреляционные связи с интенсивностью болевого синдрома и результатами анкетирования по скрининговым шкалам (painDETECT, LANSS, DN4) (p < 0,05). Также выявлено, что более высокие результаты анкетирования по painDETECT и DN4 положительно коррелировали с нарушением ежедневной активности, оцененной с помощью WOMAC (p < 0,05). Данные рainDETECT имели положительную связь с опросником EuroQol-5D (p < 0,01).

Osteoarthritis-induced pain іs a result of nociceptor stimulation, associated with local tissue damage and inflammation. Resent data suggest the presence of neuropathic pain symptoms in patients with osteoarthritis. The aim study was to estimate the structure of pain syndrome, reveal the presence of neuropathic component of pain. Material and methods. We’ve examined 37 patients with knee osteoarthritis of the II–III stages by Kallgren — Lawrence scale. We used screening scales painDETECT, LANSS, DN4 questionnaires and visual analogue scale, WOMAC, EuroQol-5D questionnaire were applied. Results. 5.4 % of patients with knee osteoarthritis examined by painDETECT were likely to have the neuropathic component; 29.7 % patients had neuropathic component by LANSS scale and 35.1 % persons had neuropathic component by DN4 scale. Moderate to significant correlations were found between intensity of pain and Neuropathic Pain Scales (painDETECT, LANSS, DN4) data (p < 0.05). It was established than higher results of screening by painDETECT and DN4 positively correlate with a disturbance of physical function tested by WOMAC (p < 0.05). PainDETECT data have moderate to significant correlations with EuroQol-5D questionnaire (p < 0.01).

Ключевые слова

остеоартроз колінних суглобів, нейропатичний компонент болю, скринінгові опитувальники, вербальні дескриптори.

остеоартроз коленных суставов, нейропатический компонент боли, скрининговые опросники, вербальные дескрипторы.

knee osteoarthrosis, neuropathic component of pain, screening questionnaires, verbal descriptions.

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.3.17.2016.75790

Статтю опубліковано на с. 114-119

Вступ

Остеоартроз (ОА) є однією з частих причин хронічного болю в населення літнього віку в країнах Європи [9]. У західних країнах рентгенологічні ознаки ОА зустрічаються в більшості осіб віком понад 65 років і приблизно у 80 % обстежених віком понад 75 років. Близько 11 % осіб віком понад 60 років мають симптоматичний ОА колінних суглобів [1]. Традиційно біль при остеоартрозі вважається ноцицептивним, оскільки пов’язаний з локальним пошкодженням тканин і супутнім запаленням та є результатом стимуляції больових рецепторів [3, 6, 10]. Ноцицептивні подразники сприймаються С-волокнами, що містяться в усіх структурах суглоба, за винятком суглобового хряща [3]. Часто невідповідність між вираженістю рентгенологічних змін та інтенсивністю больового синдрому свідчить про наявність додаткових чинників, що сприяють болю, та не пов’язані з патологією самих суглобів [8]. Більше того, у частини пацієнтів больовий синдром не зменшується й після оперативних втручань, таких як ендопротезування суглоба [16]. Останні дані свідчать, що біль у хворих з ОА може включати як ноцицептивні, так і нейропатичні механізми [2, 5, 6, 11, 12, 15]. Нейропатичний біль (НБ) є результатом пошкодження нервів чи дисфункції соматосенсорної системи [10].

Оскільки субхондральна кістка іннервується, її патологія може бути причиною нейропатичного болю після деструкції хондральної структури на пізніх стадіях ОА [11]. Джерелом нейропатичного болю можуть бути нервові волокна, ріст яких активується після пошкодження структур суглоба. Хоча пошкодження нервів не є характерним для розвитку остеоартрозу, можливо, причиною такого болю є субклінічне пошкодження нервових волокон, що іннервують суглоби. Пошкодження нервових волокон, що іннервують уражені суглоби, можуть бути потенційною причиною болю при остеоартрозі. За допомогою моделювання експериментального остеоартрозу в тварин показано, що реіннервація пошкоджених тканин мала схожі особливості з процесами, які спостерігаються в експериментальних тварин з пошкодженими нервами, включаючи патологічну морфологію та надлишок нейропептидів, що беруть участь у передачі больової інформації [5].

Коморбідні больові синдроми, психологічні чинники і/або субклінічні нейропатії можуть додатково впливати на центральний аналіз больових імпульсів і посилювати біль у пацієнтів з остеоартрозом [5]. Проте ці чинники часто залишаються нерозпізнаними, оскільки оцінка нейропатичного компонента не є складовою стандартного обстеження пацієнта з остеоартрозом.

Мета нашого дослідження — оцінити cтруктуру больового синдрому, якісні та кількісні характеристики больового синдрому, визначити частоту ймовірного нейропатичного компонента болю в пацієнтів з первинним остеоартрозом колінних суглобів різного віку за допомогою скринінгових опитувальників.

Матеріали і методи

У відділі клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» обстежено 37 жінок віком від 47 до 85 років з клініко-рентгенологічними проявами первинного ОА колінних суглобів (II–III ст. за Kellgren — Lawrence, 1957) та тривалістю больового синдрому понад 1 міс. Середній вік пацієнтів становив 66,1 ± 1,5 року. Пацієнти з системними захворюваннями сполучної тканини, цукровим діабетом, гіпотиреозом, онкологічною патологією, гострим порушенням мозкового кровообігу в анамнезі, захворюваннями внутрішніх органів в стадії декомпенсації, ендопротезуванням та іншим хірургічним втручанням на колінних суглобах були виключені з дослідження. Антропометричні та клінічні показники пацієнтів наведені в табл. 1.

Примітки: М — середнє арифметичне; m — стандартна похибка; тут і в табл. 2, 3: WOMACp — показник больового синдрому за шкалою WOMAC; WOMACs — показник скутості за шкалою WOMAC; WOMACd — показник щоденної активності за шкалою WOMAC.

Пацієнти згідно з геронтологічною класифікацією були розподілені на 3 вікові категорії: I група — пацієнти середнього віку (45–59 років), середній вік яких становив 58,0 ± 1,1 року (n = 18); II група — хворі літнього віку (60–74 роки), середній вік 71,3 ± 1,0 року (n = 13); III група — особи старечого віку (75–89 років), середній вік — 79,5 ± 1,6 року (n = 6).

Для виявлення нейропатичного компонента болю в пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів використовували скринінгові опитувальники (шкали) нейропатичного болю — painDETECT, LANSS, DN4.

У пацієнтів з ОА колінних суглобів малоймовірний нейропатичний компонент болю визначали, якщо результати опитування становили 0–12 балів (з імовірністю нейропатичного болю < 10 %), можливий (невизначений) — 13–18, імовірний — 19–38 балів (з імовірністю нейропатичного болю > 90 %) за даними painDETECT. За опитувальником LANSS імовірний нейропатичний біль визначали при показнику ≥ 12 балів, DN4 — ≥ 4 бали.

Додатково пацієнти заповнювали опитувальник Мак-Гілла, що характеризує кількісні та якісні характеристики больового синдрому, візуальну аналогову шкалу (ВАШ), WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), альгофункціональний індекс Лекена. Шкала WOMAC оцінювала такі клінічні параметри, як біль, скутість, обмеження щоденної активності в пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів. Пацієнтам проведено рентгенологічне дослідження колінних суглобів у прямій і боковій проекціях і встановлено рентгенологічну стадію за класифікацією Kellgren — Lawrence. Оцінку якості життя проводили за допомогою опитувальника EuroQol-5D.

Для статистичної обробки результатів використовували: параметричні методи статистики — кореляційний, регресійний, аналіз, ANOVA; та непараметричні – ксі-квадрат (χ2), критерій Спірмена. Статистично вірогідними результати визначали при р < 0,05.

Результати

За даними опитувальника painDETECT у пацієнтів з ОА колінних суглобів (n = 37) малоймовірний нейропатичний біль зустрічався у 70,3 % (n = 26), можливий (невизначений) — у 24,3 % (n = 9), імовірний НБ — у 5,4 % (n = 2). Згідно з даними шкали LANSS імовірний НБ знайдено у 29,7 % обстежених (n = 11), малоймовірний — у 70,3 % (n = 26). За даними DN4 імовірний НБ виявили у 35,1 % (n = 13), малоймовірний — у 64,9 % (n = 24).

При аналізі отриманих результатів з віком спостерігали тенденцію до підвищення інтенсивності больового синдрому в пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів за даними ВАШ, а також зростання показників скринінгових шкал нейропатичного болю — painDETECT, LANSS, DN4, проте ці зміни були невірогідними (табл. 2).

Виявлено кореляційні зв’язки між шкалами ней-ропатичного болю painDETECT i LANSS (r = 0,76; p < 0,001) та painDETECT і DN4 (r = 0,86; p < 0,001) (рис. 1).

За допомогою кореляційного аналізу встановлено вірогідні кореляційні зв’язки між показниками ВАШ та показниками всіх скринінгових опитувальників нейропатичного болю — painDETECT (r = 0,4; p < 0,05), LANSS (r = 0,4; p < 0,05), DN4 (r = 0,42; p < 0,05) (рис. 2).

Встановлено кореляційні зв’язки помірної вираженості між показниками анкетування за painDETECT, DN4 й індексом дескрипторів та індексом рангів, вирахуваних за опитувальником Мак-Гілла (p < 0,05).

Також вірогідні помірні кореляційні зв’язки спостерігали між показниками painDETECT, DN4 та показниками щоденної активності за WOMAC (r = 0,43 та r = 0,41; p < 0,05) (табл. 3). Показники якості життя, визначені за допомогою опитувальника EuroQol-5D, також корелювали з показниками painDETECT (r = 0,59; p < 0,01), проте не знайдено вірогідних кореляційних зв’язків з іншими шкалами нейропатичного болю — LANSS та DN4.

Не було встановлено вірогідного зв’язку між тривалістю остеоартрозу колінних суглобів та інтенсивністю больового синдрому (p = 0,72), а також між тривалістю захворювання та результатами анкетування за painDETECT (p = 0,82), LANSS (p = 0,62), DN4 (p = 0,55). Також не було виявлено вірогідного зв’язку між показники альгофункціонального індексу Лекена та інтенсивністю больового синдрому, визначеною за ВАШ (р = 0,13), показниками скринінгових шкал ней-ропатичного болю — painDETECT (р = 0,10), LANSS (р = 0,17), DN4 (p = 0,40) та показниками опитувальника Мак-Гілла (p = 0,22). Встановлені вірогідні сильні кореляційні зв’язки між результатами анкетування за альгофункціональним індексом Лекена та якістю життя пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів, визначеною за допомогою EuroQol-5D (r = 0,7; p < 0,05).

Обговорення

У літературі все частіше зустрічаються дослідження, присвячені виявленню нейропатичного компонента больового синдрому у пацієнтів з остеоартрозом за допомогою скринінгових опитувальників. Завдяки даному дослідженню ми виявили, що ймовірний нейропатичний компонент зустрічався у 5,4 % обстежених, використовуючи painDETECT, 29,7 % — за LANSS, 35,1 % — за DN4. Проте досі існує велика варіабельність отриманих результатів досліджень на предмет виявлення нейропатичного компонента при остеоартрозі колінних суглобів. Так, за результатами двох проведених досліджень S. Othori, S. Orita, які використовували painDETECT при вибірці з 92 пацієнтів, імовірний нейропатичний компонент було визначено у 5,4 %, можливий (невизначений) — у 15,2 % обстежених [11]. Дані другого дослідження при обстеженні 89 осіб виявили ймовірний нейропатичний компонент у 6,7 %, можливий — у 17,8 % пацієнтів [10]. Згідно з результатами мультицентрового перехресного пілотного дослідження C. Roubille, J.P. Raynauld, які також використовували painDETECT з вибіркою 50 осіб, у 32 % встановлено ймовірний нейропатичний біль, у 18 % — можливий (невизначений), у 50 % — малоймовірний. Результати цього дослідження також виявили позитивний зв’язок між інтенсивністю болю за ВАШ та результатами анкетування за WOMAC — показниками болю, скутості, щоденної активності й даними за painDETECT. Авторами було встановлено, що наявність екструзій менісків у медіальному та латеральному компартментах колінних суглобів, розриви менісків у латеральному компартменті, пошкодження кісткового мозку в латеральному плато великогомілкової кістки, які були виявлені за допомогою магнітно-резонансної томографії, вірогідно пов’язані з підвищенням результатів за painDETECT (p < 0,05). Не виявлено зв’язку між наявністю пошкоджень кісткового мозку в медіальному компартменті колінного суглоба, потовщенням синовіальної мембрани, наявністю синовіального випоту, товщиною хряща, стадією остеоартрозу за Kellgren — Lawrence та показниками painDETECT [14]. У дослідженні B.J. Moreton, V. Tew у 27 % пацієнтів із 150 обстежених виявили ймовірний нейропатичний компонент за painDETECT та у 30 % із 162 осіб з остеоартрозом — за допомогою опитувальника S-LANSS. При цьому нижчий поріг больової чутливості до тиску корелював з вищими показниками painDETECT [8]. За даними модифікованого опитувальника (mod-painDETECT) у 57 пацієнтів з остеоартрозом імовірний нейропатичний компонент виявлений у 11 % пацієнтів, можливий — у 37 %, вищі показники анкетування корелювали з ознаками центральної сенситизації, оціненою методом QST [6]. У дослідженні A. Soni за опитувальником painDETECT у 6,7 % виявлений можливий нейропатичний біль, в 1,9 % — імовірний невропатичний біль. Ознаки нейропатичного болю були знайдені у більш ніж 50 % обстежених з помірною інтенсивністю больового синдрому. Знижений больовий поріг до теплових і механічних подразників вірогідно корелював з ознаками нейропатичного болю [15]. У великій когорті — 2776 пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів за допомогою опитувальника DN4, у 29 % обстежених знайдено можливий нейропатичний компонент та відмічена позитивна кореляція між інтенсивністю болю та структурними порушеннями [12].

Висновки

У пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів можуть зустрічатися ознаки нейропатичного компонента болю, що впливають на інтенсивність больового синдрому. Виявлення нейропатичного компонента в клінічній практиці можливе за допомогою використання скринінгових шкал нейропатичного болю, що враховують клінічні ознаки та симптоми больового синдрому. Імовірний нейропатичний компонент впливає на обмеження щоденної активності та якість життя у пацієнтів з остеоартрозом. Подальші дослідження будуть спрямовані на створення нових ефективних методів оцінки та лікування больового синдрому у пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів.

Список литературы

1. Поворознюк В.В. Остеоартроз: современные принципы лечения // Новости медицины и фармации. — 2004. — № 4(144). — С. 10-13.

2. Поворознюк В.В., Шинкаренко Т.Є., Приймич У.І. Нейропатичний компонент болю при захворюваннях кістково-м’язової системи: огляд літератури за результатами власних досліджень // Боль. Суставы. Позвоночник. — 2014. — № 4(16). — P. 5-13.

3. Arendt-Nielsen L., Fernandez-de-las-Penas C., Graven-Nielsen T. Basic aspects of musculoskeletal pain: from acute to chronic pain // J. Man. Manip. Ther. — 2011. — № 19(4). — P. 186-193.

4. Hochman J.R., French M.R. The Nerve of Osteoarthritis Pain // Arthritis Care & Research. — 2010. — № 62(7). — P. 1019-1023.

5. Hochman J.R., Gagliese A.M., Davis A.M. Neuropathic pain symptoms in a community knee OA cohort // Osteoarthritis and Cartilage. — 2011. — № 19. — P. 647-654.

6. Hochman J.R., Davis A.M. Neuropathic pain symptoms on the modified painDETECT correlate with signs of central sensitization in knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. — 2013. — № 21. — Р. 1236-1242.

7. Hoper J. The (un)doubtful neuropathic pain component in nonneuropathic pain disorders // Divisio on Neurological Pain Research and Therapy. — Department of Neurology, Kiel, Germany, Nice, 15 may 2015.

8. Moreton B.J., Tew V. Pain Phenotype in Patients With Knee Osteoarthritis: Classification and Measurement Properties of painDETECT and Self-Report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Scale in a Cross-Sectional Study // Arthritis Care Res. (Hoboken). — 2015. — № 67(4). — P. 519-528.

9. Neogi T. The epidemiology and impact of pain in osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. — 2013. — № 21(9). — P. 1145-1153.

10. Ochiai N., Ohtori S., Sasho T. Efficacy of Combination of Meloxicam and Pregabalin for Pain in Knee Osteoarthritis // Yonsei Med. J. — 2013. — № 54(5). — P. 1253-1258.

11. Ohtori S., Orita S., Existance of a Neuropathic Pain Component in Patients with Osteoarthritis of the Knee // Yonsei Med. J. — 2012. — № 53(4). — P. 801-805.

12. Oteo-Álvaro Á1., Ruiz-Ibán M.A. High Prevalence of Neuropathic Pain Features in Patients with Knee Osteoarthritis: A Cross-Sectional Stud // Pain Pract. — 2015. — № 15(7). — P. 618-626.

13. Povoroznyuk V.V., Pryimych U.I. Neuropathic pain component in patients of various age with knee osteoarthritis // 9th Congress of the European Pain Federation EFIC, 2015, Vienna. — P. 396-397.

14. Roubille C., Raynauld J.P. The presence of meniscal lesions is a strong predictor of neuropathic pain in symptomatic knee osteoarthritis: a cross-sectional pilot study // Arthritis Res. Ther. — 2014. — № 16(6). — Р. 507.

15. Soni A., Batra R.N. Neuropathic Features of Joint Pain: a Community-Based Study // Published in final edited form as: Arthritis Rheum. — 2013. — № 65(7). — P. 1942-1949.

16. Wylde V., Hewlett S., Learmonth I.D., Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants // Pain. — 2011. — № 152(3). — P. 1016.