Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 17, №3, 2016

Особенности хирургического лечения больных с синдромом грудного выхода

Авторы: Цымбалюк В.И., Третяк И.Б., Цзян Хао - ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев, Украина

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Вступ. Синдром грудного виходу — це збірний термін, що поєднує групу нейросудинних синдромів. За даними світової статистики, поширеність синдрому грудного виходу серед населення становить 0,3–2 %. Вибір обсягу оперативного втручання, оптимального часу для проведення хірургічного лікування та профілактика рецидивів залишаються актуальними проблемами на сьогодні. Метою дослідження було поліпшити результати хірургічного лікування хворих із синдромом грудного виходу шляхом диференційованого використання різних методів оперативного втручання. Матеріали та методи. Проаналізовано результати оперативного лікування 71 пацієнта із синдромом грудного виходу шляхом надключичного класичного переднього доступу. У 35 хворих використані стандартні методи хірургічного лікування у вигляді невролізу структур плечового сплетіння, ангіолізу підключичних судин, скаленотомії та резекції додаткового шийного ребра (за потреби), у 17 хворих під час стандартного оперативного втручання була одночасно здійснена резекція I ребра, і у 19 хворих під час стандартного оперативного втручання додатково встановлювалася електростимулююча система «НейСі-3М» (НВП «ВЕЛ», Україна) для тривалої електростимуляції плечового сплетіння в післяопераційному періоді. Результати. Позитивний ефект при використанні тривалої електростимуляції плечового сплетіння у вигляді поліпшення неврологічного стану і трофічних функцій відзначений у 94,7 % хворих. Висновки. Метод тривалої електростимуляції структур плечового сплетіння дозволяє значно скоротити період відновлення неврологічного стану та забезпечує стабільний регрес больового синдрому в післяопераційному періоді.

Введение. Синдром грудного выхода — это собирательный термин, объединяющий группу нейрососудистых синдромов. По данным мировой статистики, распространенность синдрома грудного выхода среди населения составляет 0,3–2 %. Выбор объема оперативного вмешательства, оптимального времени для проведения хирургического лечения и профилактика рецидивов остаются актуальными проблемами на сегодняшний день. Целью исследования было улучшить результаты хирургического лечения больных с синдромом грудного выхода путем дифференцированного использования разных методов оперативного вмешательства. Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 71 пациента с синдромом грудного выхода, проведенного с использованием надключичного переднего доступа. У 35 больных использованы стандартные методы хирургического лечения в виде невролиза структур плечевого сплетения, ангиолиза подключичных сосудов, скаленотомии и резекции дополнительного шейного ребра (при необходимости), у 17 больных во время стандартного оперативного вмешательства была одновременно осуществлена резекция I ребра, и у 19 больных в ходе стандартного оперативного вмешательства дополнительно устанавливалась электростимулирующая система «НейСи-3М» (НПП «ВЭЛ», Украина) для длительной электростимуляции плечевого сплетения в послеоперационном периоде. Результаты. Положительный эффект при использовании длительной электростимуляции плечевого сплетения в виде улучшения трофической функции и уменьшения неврологических расстройств отмечен у 94,7 % больных. Выводы. Метод продолжительной электростимуляции структур плечевого сплетения позволяет значительно сократить период восстановления неврологического состояния и обеспечивает стабильный регресс болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Introduction. Thoracic outlet syndrome — a collective term including a group of neurovascular syndromes. According to the world statistics, the prevalence of thoracic outlet syndrome among population is 0.3–2 %. Selecting the extent of surgical intervention, optimal time for surgical treatment and relapse prevention remain relevant today. The aim of the study was to improve the outcomes of surgical treatment in patients with thoracic outlet syndrome by differentiated use of various surgical interventions. Materials and methods. There were evaluated the results of surgical treatment of 71 patients with thoracic outlet syndrome by anterior supraclavicular approach. Standard methods of surgical treatment including neurolysis of the brachial plexus structures, angiolysis of subclavian vessels, scalenotomy and resection of the cervical rib (if necessary) were used in 35 patients; alongside with standard surgery, resection of the firs rib was performed in 17 patients, and during standard surgery, electrical stimulation system Nei Si-3M (WEL SPE, Ukraine) was additionally implanted in 19 patients for chronic electrical stimulation of the brachial plexus in the postoperative period. Results. The positive effect resulted from chronic electrical stimulation of the brachial plexus, which was evidenced by improved trophic function and neurological status, was observed in 94.7 % of patients. Conclusions. Chronic electrical stimulation of the structures of the brachial plexus can significantly shorten the period of neurological recovery and ensure the stable regression of pain syndrome in the postoperative period.

Ключевые слова

синдром грудного виходу, синдром переднього сходового м’яза, синдром шийного ребра, резекція I ребра, тривала електростимуляція.

синдром грудного выхода, синдром передней лестничной мышцы, синдром шейного ребра, резекция I ребра, продолжительная электростимуляция.

thoracic outlet syndrome, scalenus anticus syndrome, cervical rib syndrome, resection of the first rib, chronic electrical stimulation.

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.3.17.2016.75791

Статья опубликована на с. 120-126

Введение

Синдром грудного выхода (СГВ) — это собирательный термин, объединяющий группу нейрососудистых синдромов, получивших в литературе названия: «синдром передней лестничной мышцы», «синдром шейного ребра», «реберно-ключичный синдром» или «костоклавиокулярный синдром», «синдром малой грудной мышцы» или «гиперабдукционный синдром» (Roos D.В., 1966, Owens С., 1985). Данная группа включает нейрососудистые синдромы, возникающие при компрессиях структуры плечевого сплетения (ПС) и подключичных сосудов в области грудного выхода. По данным мировой статистики, распространенность СГВ среди населения составляет 0,3–2 % [9, 11].

В зависимости от компрессии того или иного компонента нейрососудистого пучка клиническая картина может быть неврологического, сосудистого, комбинированного происхождения с соответствующей симптоматикой. Многообразие клинических проявлений может вызывать сложности при диагностике, поэтому, согласно литературным данным, методы диагностики СГВ должны быть комплексными, в то же время большинство авторов признает, что на сегодняшний день нет единственного специфичного метода, при помощи которого можно поставить точный диагноз [6, 7, 12].

Терапия СГВ, как правило, начинается с консервативных методов, в случае неэффективности которых пациентам предлагается хирургическое лечение. Несмотря на то, что некоторые специалисты выступают против хирургического вмешательства ввиду недостаточной их эффективности (менее чем у 40 % всех больных с СГВ) и достаточно высокой частоты рецидивов (до 20 %) [8, 10], по нашему мнению, лечение должно быть комплексным, каждый метод лечения дополняет друг друга. После первой попытки оперативного лечения СГВ в 1861 году, когда Coote предпринял удаление шейного ребра, за более чем 100 лет методы хирургического лечения претерпели значительную эволюцию. Однако выбор объема хирургического вмешательства, оптимального времени для проведения хирургического лечения и профилактика рецидивов остаются актуальными проблемами на сегодняшний день.

Целью исследования было улучшить результаты хирургического лечения больных с синдромом грудного выхода путем дифференцированного использования разных методов оперативного вмешательства.

Материалы и методы

Проанализированы результаты хирургического лечения 71 пациента с СГВ, которые находились на лечении в отделении восстановительной нейрохирургии ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины» с 1997 по 2014 г. В исследовании приняло участие 40 (56,3 %) женщин и 31 (43,7 %) мужчина. Возраст пациентов был от 9 до 74 лет. В нашем наблюдении чаще встречались пациенты от 21 до 44 лет, на долю которых приходилось 46,5 % (33 чел.) от всего количества больных. В сроки менее 6 месяцев от момента появления первых симптомов к специалисту обратились 29 (40,8 %) пациентов, от 6 до 12 месяцев — 13 (18,3 %), от 12 до 24 лет — 10 (14,1 %), спустя более 2 лет — 19 (26,8 %). Преимущественно отмечалась односторонняя локализация процесса (91,5 % случаев). Двухсторонняя локализация процесса наблюдалась у 6 пациентов. Синдром передней лестничной мышцы имели 54 (76,1 %) больных, у 17 (23,9 %) пациентов отмечался синдром грудного выхода, обусловленный наличием добавочного шейного ребра (синдром шейного ребра).

Методы диагностики наших пациентов с СГВ включали: клинико-неврологическое исследование и дополнительные инструментальные методы обследования, в том числе электронейромиографию, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника и грудной клетки и ультразвуковую допплерографию.

Для оценки неврологического статуса и трофической функции мы использовали стандартные балловые шкалы: функции чувствительности и двигательных нарушений определялись по схеме РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (S0–4, М0–5, А0–4) [1–3], состояние артериального кровообращения — по методике А.В. Покровского (1979) (А0–3) [4] и венозного кровообращения — по методике В.С. Савельева (1972) (V0–3) [5].

Оценка интенсивности боли у пациентов с СГВ проводилась по стандартной визуально-аналоговой шкале (ВАШ, в англоязычной литературе — Visual Analog Scale по E.C. Huskisson, 1982) (рис. 1).

Кроме этого, для уточнения диагноза синдрома грудного выхода мы использовали специальные вспомогательные провокационные тесты: Итона, Адсона (Боголепова), Окснера — Гаге и Райта.

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника и грудной клетки позволяло обнаружить наличие добавочного шейного ребра. Степень выраженности шейного ребра классифицировалась по методике W. Gruber (1869): 1-я степень — шейное ребро длиной < 2,5 см, едва выступающее за поперечный отросток С7; 2-я степень — длина шейного ребра > 2,5 см; 3-я степень — полное шейное ребро, которое посредством фиброзной связки соединяется с первым ребром; 4-я степень — полное шейное ребро, которое присоединяется к первому ребру посредством хряща.

Как правило, выбор оптимального времени для хирургического лечения больных с СГВ тесно связан с эффектом оперативного вмешательства. По нашим данным, одним из основных показаний для хирургического лечения СГВ являются неэффективность консервативного лечения в течение 1–1,5 мес. и дальнейшее прогрессирование заболевания, кроме случаев, когда у пациентов было выявлено дополнительное шейное ребро и в результате этого проявлялась яркая клиническая симптоматика, а также в случае наличия постоянной сильной нестерпимой боли, при которых, как правило, хирургические лечение планировалось сразу.

Всем пациентам (71 чел.) с СГВ проводили хирургическое лечение в надключичной области с использованием классического переднего доступа (рис. 2), в том числе у 35 пациентов (первая группа) применяли лишь стандартные методы в виде невролиза структур плечевого сплетения, ангиолиза подключичных сосудов, скаленотомии и резекции дополнительного шейного ребра (при необходимости) (рис. 3), 17 пациентам (вторая группа) во время стандартного оперативного вмешательства одновременно осуществлена резекция I ребра, и у 19 больных (третья группа) в ходе стандартного оперативного вмешательства дополнительно устанавливалась электростимулирующая система (ЭСС) «НейСи-3М» (НПП «ВЭЛ», г. Киев, Украина) (рис. 4) для продолжительной электростимуляции плечевого сплетения в послеоперационном периоде.

У больных с СГВ, обусловленным изменениями в передней лестничной мышце (синдром передней лестничной мышцы), проводили поднятие I ребра, и в результате этого — усугубление компрессии компонентов нейрососудистого пучка. Из-за этого одновременно с невролизом плечевого сплетения мы проводили ангиолиз подключичных сосудов, скаленотомию и резекцию I ребра с целью радикальной декомпрессии нейрососудистого пучка.

Дополнительная установка ЭСС на структуры ПС для продолжительной электростимуляции осуществлялась после устранения компрессии нейрососудистого пучка. Электростимуляцию обычно начинали через 2–3 дня после операции и проводили ее 3–4 раза в день на протяжении 10–15 минут с использованием параметров стимуляции, установленных в стандартных режимах генератора импульсов «НейСи-3М» (рис. 5).

Результат влияния на неврологическое состояние и трофические функции у больных с СГВ оценивали в раннем (1-й, 14-й день) и отдаленном (не ранее чем через 6 месяцев после операции) послеоперационных периодах согласно стандартным шкалам.

Результаты

В 1-й день после оперативного лечения наблюдались следующие положительные результаты: у 3 из 35 пациентов из первой группы с исходным уровнем Р3 отмечен регресс болевого синдрома до Р2–3 и у 2 с исходным уровнем Р4 — до уровня Р3–4; у 2 из 17 пациентов второй группы с исходным уровнем Р3 отмечен регресс до Р2–3; из 19 пациентов третьей группы у 1 пациента с исходным уровнем Р3 наблюдался регресс болевого синдрома до Р2–3, у еще одного с таким же исходным уровнем — до Р2. Улучшение чувствительной функции до уровня S2 отмечено лишь у 2 пациентов с исходным уровнем S1, в том числе у 1 из первой группы и 1 из третьей группы. Нормализация трофической функции от исходного уровня V2 до уровня V1 отмечена у 5 больных, в том числе у 3 из первой группы и у 2 из второй группы.

На 14-й день отмечены следующие положительные результаты: у 21 (60 %) из 35 прооперированных больных из первой группы отмечен регресс болевого синдрома: у 4 пациентов с исходным уровнем Р2 до уровня Р1–2, у 2 больных до уровня Р2 при исходном Р2–3, у 8 больных с исходным уровнем Р3 до Р2, у 4 пациентов с исходным уровнем Р3 до Р2–3. У 3 тяжелых пациентов с постоянной сильной болью (Р4) обнаружен регресс боли до уровня Р3. При анализе результатов у больных с дисфункцией чувствительности нами отмечено наличие положительных результатов: у 3 пациентов с исходным уровнем S1 отмечен регресс боли до уровня S2 и у 1 пациента — от исходного уровня S2 до уровня S3.

Что касается трофической функции, то отмечено, что у 7 (20 %) пациентов наблюдалась полная нормализация функции артериального кровотока от исходного уровня А1. У 3 пациентов с исходным уровнем А2 отмечно восстановление до уровня А1. При анализе наличия улучшений венозного кровотока у 6 (17,1 %) пациентов отмечено полное снятие отека верхней конечности от исходного уровня V1. У 8 (22,9 %) пациентов с исходным уровнем V2 наблюдались снятие цианоза и наличие лишь незначительного отека (V1).

При анализе результатов у 13 (76,5 %) из 17 больных второй группы отмечен регресс болевого синдрома: у 3 больных полное снятие боли от исходного уровня Р1, у 4 пациентов с исходным уровнем Р1–2 отмечено его снижение до Р1, у 4 пациентов с исходным уровнем Р3 был виден регресс болевого синдрома до Р2, у 2 больных с исходным уровнем Р3–4 — до Р3. В ходе анализа результатов улучшение чувствительности отмечено лишь у 1 пациента с исходным уровнем S2 до уровня S3.

Также анализ результатов показал нормализацию трофических функций: у 5 (29,4 %) пациентов наблюдалось полное восстановление артериального кровообращения от исходного уровня А1, и у 2 пациентов с исходным уровнем А2 зафиксировано улучшение до уровня А1. Результаты улучшения венозного кровотока: у 6 (35,3 %) пациентов отмечено полное снятие отека верхней конечности от исходного уровня V1, и у 3 пациентов с исходным уровнем V2 наблюдались снятие цианоза и наличие лишь отека (V1). У 12 (63,2 %) из 19 больных третьей группы отмечен регресс болевого синдрома: у 2 больных — полное снятие боли от исходного уровня Р1, у 4 пациентов с исходным уровнем Р1–2 отмечено его снижение до Р1, у 3 пациентов с исходным уровнем Р3 отмечен регресс болевого синдрома до Р2 и у 1 больного — до Р1, у 2 пациентов с исходным уровнем Р3–4 наблюдалось регрессирование до Р3-уровня. При анализе результатов установлено улучшение чувствительности до уровня S3 у 6 (35,3 %) пациентов, в том числе у 5 пациентов с исходным уровнем S2 и у 1 больного с S1.

Что касается улучшения трофических функций, нами отмечено следующее: у 3 пациентов наблюдалось полное восстановление артериального кровообращения от исходного уровня А1, и у 4 больных с исходным уровнем А2 — улучшение артериального кровообращения до уровня А1. Подобная картина наблюдалась и при оценке венозного кровотока: у 8 (42,1 %) пациентов отмечена полная нормализация венозного кровотока от исходного уровня V1, и у 2 пациентов — улучшение венозного кровотока от исходного уровня V2 до V1.

Чтобы оценить отдаленные послеоперационные результаты, всех наших пациентов разделяли на три категории в соответствии со стандартными балловыми шкалами: хорошие результаты — значительный регресс болевого синдрома и улучшение трофической функции, восстановление чувствительности и движений до уровня возможности выполнения пациентом необходимых для него действий; удовлетворительные — восстановление чувствительности и движений до уровня возможности выполнения пациентом необходимых действий, но незначительное снятие болевого синдрома и наличие умеренного нарушения трофической функции; неудовлетворительные — сохранение болевого синдрома, выраженного нарушения трофической функции, некоторое улучшение утраченных функций руки, недостаточное для выполнения пациентом необходимых действий.

В соответствии с указанными выше категориями в первой группе (35 больных) хорошие результаты получены у 16 (45,7 %) пациентов, удовлетворительные — у 11 (31,4 %) и неудовлетворительные — у 8 (22,9 %) пациентов, в том числе у 4 наблюдалось возобновление болевого синдрома.

Во второй группе (17 пациентов) хорошие результаты отмечены у 9 (52,9 %) больных, удовлетворительные — у 5 (29,4 %) и неудовлетворительные — у 3 (17,6 %), в том числе у 2 пациентов — возобновление болевого синдрома.

В третьей группе (19 больных) хорошие результаты были у 16 (84,2 %) пациентов, удовлетворительные — у 2 (10,5 %) и неудовлетворительные — лишь у 1 пациента.

В табл. 1 суммированы отдаленные результаты, описанные выше.

Выводы

1. Стандартная методика хирургического лечения, в том числе невролиз структур плечевого сплетения, ангиолиз подключичных сосудов, скаленотомия и резекция дополнительного шейного ребра (при необходимости) путем классического переднего надключичного доступа, способствует эффективной нормализации неврологического состояния и трофических функций у всех больных с СГВ.

2. Несмотря на улучшение двигательной, чувствительной и трофической функции, а также эффективный временный регресс болевого синдрома, использование стандартного оперативного вмешательства с одновременной резекцией I ребра для лечения больных с СГВ не обеспечивает стойкий противоболевой эффект, что доказывается наличием рецидивов болевого синдрома в послеоперационном периоде.

3. Дополнительная установка ЭСС на структуры плечевого сплетения во время стандартного оперативного вмешательства позволяет не только эффективно нормализовать неврологическое состояние, трофические функции, но и значительно сократить период их восстановления. Также посредством продолжительной электростимуляции удается влиять на динамику болевого синдрома, ее использование обеспечивает стойкий противоболевой эффект.

Список литературы

1. Берснев В.П. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов / В.П. Берснев, Е.А. Давыдов, Е.Н. Кондаков. — СПб.: Специальная литература, 1998. — 368 с.

2. Григорович К.А. Хирургия нервов / К.А. Григорович. — М.: Медицина, 1969. — 447 с.

3. Комплексный регионарный болевой синдром II типа на фоне туннельной невропатии, осложненной нейротрофической язвой / И.В. Дамулин, О.Е. Ратбиль, Т.Е. Шмидт и др. // Боль. — 2004. — № 3(4). — С. 48-54.

4. Покровский А.В. Клиническая ангиология / А.В. Покровский. — М.: Медицина, 2004. — Т. 2. — 886 с.

5. Савельев В.С. Болезни магистральных вен / В.С. Савельев, Э.П. Думпе, Е.Г. Яблоков. — М.: Медицина, 1972. — 440 с.

6. Atasoy E. A hand surgeon’s further experience with thoracic outlet compression syndrome / E. Atasoy // J. Hand Surg. Am. — 2010. — Vol. 35, № 9. — P. 1528-1538.

7. Early versus Late Surgical Treatment for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome / J.Y. Al-Hashel, A.A. El Shorbgy, S.F. Ahmed, R.R. Elshereef // ISRN Neurol. — 2013. — 2013: 673020.

8. Supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome in adolescent and adult populations / F.J. Caputo, A.M. Wittenberg, C. Vemuri et al. // J. Vasc. Surg. — 2013. — Vol. 57. — P. 149-157.

9. Ferrante M.A. The thoracic outlet syndromes / M.A. Ferrante // Muscle Nerve. — 2012. — Vol. 45(6). — Р. 780-95.

10. Freischlag J. Understanding thoracic outlet syndrome / J. Freischlag, K. Orion // Scientifica (Cairo). — 2014. — 2014: 248163.

11. Transaxillary approach for thoracic outlet syndrome: results of surgery / Y.A. Karamustafaoglu, Y. Yoruk, T. Tarladacalisir, M. Kuzucuoglu // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2011. — Vol. 59(6). — P. 349-352.

12. Thoracic outlet syndrome caused by schwannoma of brachial plexus / D.H. Yun, H.S. Kim, J. Chon et al. // Ann. Rehabil. Med. — 2013. — Vol. 37. — P. 896-900.