Статья опубликована на с. 127-131
Введение
Отличительной характеристикой травматической нестабильности плечевого сустава, как известно, является повреждение капсулы плечевого сустава и суставной губы лопатки, для рефиксации которых в настоящее время используются различные анкеры. В отличие от классической методики операции Банкарта с чрес-костной фиксацией капсулы предложенный способ позволяет формировать канал вне суставной поверхности лопатки, использование анкера облегчает выполнение в ране манипуляций, ускоряет сам процесс капсулопексии, снижает время и затраты на операцию [2, 5, 6].
Наш более чем двадцатилетний опыт использования классической методики операции Банкарта и применения анкерной стабилизации капсулы плечевого сустава при открытых операциях, а также сравнение результатов классической открытой и открытой анкерной стабилизации капсулы плечевого сустава [1] не только показали преимущества анкерной стабилизации капсулы, но и в значительной степени оптимизировали процесс хирургического вмешательства и реабилитации пациентов. Об оптимизации процесса хирургического вмешательства при использовании анкеров мы можем говорить на основании уменьшения травматичности операции, времени ее выполнения, уменьшения хирургического доступа, удобства манипуляций в ране и т.д.
Совершенствование медицинских технологий привело к широкому внедрению в практику эндоскопических методов диагностики и лечения больных, в том числе и с нестабильностью плечевого сустава, что делает интересным дальнейшее сравнение меняющихся и совершенствующихся технологий.
Цель работы: изучить особенности анкерной стабилизации капсулы при открытом и артроскопическом лечении нестабильности плечевого сустава и наметить пути оптимизации современных хирургических вмешательств.
Материалы и методы
Материалом данного раздела исследования послужили результаты хирургического лечения 119 больных с травматической нестабильностью плечевого сустава, получавших лечение в ГУ «ИППС им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины». Все пациенты разбиты на две группы. В первую группу вошли 65 пациентов, которым выполнено оперативное вмешательство в объеме: открытая артротомия и анкерная стабилизация капсулы плечевого сустава. Операции этим больным выполнялись на протяжении 2000–2012 гг. Вторую группу составили 48 больных, которым выполнена артроскопическая анкерная стабилизация капсулы плечевого сустава за период с 2012 по 2015 год. Критериями включения пациентов в анализ были наличие передней травматической нестабильности плечевого сустава и выполнение анкерной стабилизации капсулы.
Результаты исследования
Мы изучили протяженность разрывов капсулы плечевого сустава при открытой артротомии и при артроскопической диагностике, а также оценили количество анкеров, затраченных на выполнение фиксации капсулы сустава. Оказалось, что при открытой артротомии и артроскопическом исследовании преобладали значительные повреждения капсулы плечевого сустава, которые превышали 3–4-часовой интервал, то есть, например, зона отрыва капсулы составляла от 13 до 17–18 часов (для правого плечевого сустава). При открытой артротомии обширные разрывы капсулы отмечены у 63,8 % от всех больных с внутрисуставными повреждениями. При артроскопии число таких обширных разрывов отмечено у 64,6 % больных, однако при равных возможностях оценки протяженности разрыва артроскопическая диагностика имеет заметные преимущества в оценке рубцово-спаечного процесса для определения границ истинного повреждения капсулы, что влияет на качество оперативного лечения в конечном итоге.
Интересным моментом стал отмеченный нами факт, что при равных показателях протяженности разрыва капсулы при открытой артротомии 65 больным для стабилизации капсулы было установлено 105 анкеров, что в среднем составило 1,6 анкера за операцию. Тогда как при артроскопической технике оперирования 48 пациентам с разрывами капсулы для восстановления поврежденных структур переднего отдела сустава поставлено 132 анкера, что в среднем составило 2,75 анкера за операцию, что почти в 1,5 раза больше, чем при открытой анкерной стабилизации плечевого сустава.
Это несоответствие заинтересовало нас и заставило провести дальнейшие исследования, в частности уточнить количество поставленных анкеров в зависимости от протяженности повреждения при открытой и артроскопической капсулопластике. Методика исследования была следующей. Определяли протяженность повреждения капсулы плечевого сустава по протоколам исследования в часовых интервалах, для чего представляли зону прикрепления капсулы к гленоиду в виде часового циферблата. Геометрические параметры гленоида (длина и ширина протяженности переднего края акромиона) определяли по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Длина переднего края суставной поверхности лопатки колебалась от минимального 4,1 до максимального размера 5,4 см и в среднем составила 4,30 см. Эту величину использовали для расчета межанкерного интервала. Исходя из нее, определяли среднюю протяженность в сантиметрах 1-, 2-, 3-, 4- и 5-часового интервала (и.), что составило: для 1-ч и. — 0,717 см; 2-ч и. — 1,43 см; 3-ч и. — 2,15 см; 4-ч и. — 2,87; 5-ч и. — 3,59 см.
При массивных повреждениях в пределах 5-часовых интервалов, что составляет примерно 3,59 см, при открытой анкерной стабилизации использовали в среднем 2,3 анкера. Это обеспечило интервал между анкерами 1,56 см. При артроскопической стабилизации таких же по протяженности разрывов в среднем использовали 4,09 анкера, что обеспечило интервал между анкерами 0,88 см.
При разрывах протяженностью 4-часовой интервал, которые в среднем составляли 2,87 см, использовали в среднем 2,08 анкера при открытой стабилизации и 3,17 анкера при артроскопической стабилизации капсулы. При этом межанкерный интервал при открытой анкерной стабилизации в среднем составил 1,38 см, а при артроскопической — 0,91 см.
В табл. 1 представлены данные о средних интервалах между анкерами в зависимости от протяженности разрыва.
Такая же тенденция наблюдалась при 3- и 2-часовой протяженности разрывов капсулы. При 3-часовой протяженности использовали в среднем 1,9 анкера при открытой и 2,4 анкера при артроскопической стабилизации. При 2-часовой протяженности разрывов использовали 1,6 анкера при открытой и 2,03 анкера при артроскопической стабилизации капсулы плечевого сустава.
Таким образом, можно отметить четкую тенденцию к увеличению межанкерного интервала при открытой стабилизации капсулы плечевого сустава примерно на 0,2 см с увеличением протяженности разрыва на один часовой интервал, тогда как при артроскопической стабилизации при массивных разрывах (3–5-ч и.) межанкерный интервал остается стабильным (колебания не превышают 0,02 см). Это говорит в пользу того, что при открытой анкерной стабилизации капсулы плечевого сустава проще в целом оценить величину повреждения и, разбив ее на равные промежутки, устанавливать анкеры со средним расстоянием от 1 до 1,5 см.
При артроскопической же операции из-за оптического увеличения оценка общей протяженности, с разбивкой ее на пропорциональные промежутки, сложнее. Здесь проще выдерживать стандартную величину межанкерного промежутка в 7–9 мм. Исходя из этого, можно сделать вывод, что артроскопия позволяет четко выдерживать заданный интервал между фиксаторами, но этот стандартный промежуток может быть увеличен до 1,2–1,4 мм без ущерба для качества фиксации (с учетом близких по значению конечных функциональных результатов лечения).
Если учесть, что при открытой анкерной стабилизации капсулы использовано 105 анкеров, а при артроскопической технике оперирования — 132, то видно, что при артроскопической технике применяется примерно на 20 % фиксаторов больше. Если сопоставить эти показатели с протяженностью разрыва, то видно, что с увеличением протяженности разрыва капсулы количество фиксаторов при артроскопической технике превышает количество анкеров, используемых при открытой фиксации, почти на 40 %.
Такая разница в количестве анкерных фиксаторов при открытой и артроскопической стабилизации капсулы плечевого сустава при схожих показателях функционального восстановления плечевого сустава открывает определенные возможности оптимизации анкерной фиксации капсулы при артроскопии.
Мы провели также анализ использования анкеров при сочетании повреждения капсулы сустава и повреждений костных структур плечевого сустава — повреждений Hill-Sachs и передненижнего края суставной поверхности лопатки. Больные с деформациями или дефектами гленоида, составлявшие более 15 % площади и требующие костнопластического вмешательства, в данное исследование не включались.
Такие сочетанные повреждения капсулы сустава и деформации передненижнего края гленоида в виде его сглаженности или даже незначительного дефекта отмечены у 33 пациентов, которым выполнены открытая артротомия и анкерная стабилизация (что составило 50,77 % больных первой группы). Во второй группе больных, которым выполнена артроскопическая стабилизация капсулы плечевого сустава, такие деформации отмечены у 21 больного, что составляет 43,75 %. Другими словами, повреждения капсулы при передней нестабильности плечевого сустава сочетаются с деформациями передненижнего края гленоида в 43–50 % случаев, то есть достаточно часто. Мы задались вопросом: влияет ли такое сочетание на количество используемых анкеров? Данные о количестве использованных анкеров при сочетанных повреждениях капсулы сустава и деформации передненижнего края гленоида представлены в табл. 2.
/129.jpg)
Как видно из данных, приведенных в табл. 2, при открытой стабилизации капсулы плечевого сустава количество анкеров практически не зависело от величины дефекта и составило 2–2,15 анкера. При артроскопической стабилизации сустава величина дефекта также мало влияла на число использованных фиксаторов, которое составило 2,91–3,17 анкера.
Несколько большее влияние на количество анкеров оказывали дефекты головки плечевой кости в сочетании с деформациями гленоида. Всего сочетанные повреждения капсулы переднего отдела сустава, дефекты гленоида и повреждения Hill-Sachs отмечены нами у 46 пациентов: у 28 больных первой группы (43,07 %) и 18 пациентов третьей группы (37,5 %).
При этом виде сочетанных повреждений при открытой артротомии в среднем использовано 2 анкера при небольших (до 15 % дефицита площади суставной поверхности головки плечевой кости) повреждениях. При повреждениях, составляющих от 15 до 30 % дефицита площади суставной поверхности головки плечевой кости, в среднем использовано 2,25 анкера на операцию. Этим больным выполнялась ремплиссация костного дефекта. А при значительных повреждениях, составляющих 30 % и более дефицита площади суставной поверхности головки плечевой кости (преимущественно использовалась костная пластика дефекта головки плеча), использовано 2,15 анкера на операцию, что меньше в сравнении с ремплиссацией, но больше, чем при небольших повреждениях Hill-Sachs.
При артроскопической технике операции при небольших (до 15 % дефицита площади суставной поверхности головки плечевой кости) повреждениях головки использовали в среднем за операцию 2,85 анкера. При повреждениях, составляющих от 15 до 30 % дефицита площади суставной поверхности головки плечевой кости (где требовалась ремплиссация костного дефекта), в среднем использовано 2,9 анкера на операцию. При значительных повреждениях, составляющих 30 % и более дефицита площади суставной поверхности головки плечевой кости (где выполняли костную пластику головки плеча и артроскопическую методику стабилизации переднего отдела), использовали в среднем 2,5 анкера за операцию.
Следовательно, необходимость выполнения костной пластики головки плечевой кости как при открытой, так и при артроскопической технике оперирования снижала количество использованных анкеров. При этом количество анкеров, которое использовали при артроскопической методике оперирования, превышало количество анкеров при открытой методике на 14 % при выполнении костной пластики головки плечевой кости, на 23 % — при выполнении ремплиссации и на 30 % — если никаких манипуляций на головке плечевой кости не производилось.
Таким образом, при анализе полученных данных выявлено, что при артроскопической методике использовали большее количество анкеров, чем при открытой методике, что с учетом довольно близких окончательных функциональных результатов лечения позволяет говорить о возможности уменьшения количества анкеров, без снижения надежности фиксации капсулы, за счет увеличения расстояния между фиксаторами.
Обсуждение результатов
Существует ли на данном этапе возможность дальнейшей оптимизации техники оперативного лечения нестабильности плечевого сустава? Описывая технику анкерной стабилизации капсулы плечевого сустава, мы обратили внимание на то, что, несмотря на довольно близкие окончательные функциональные результаты лечения с использованием анкерной стабилизации капсулы сустава, количество анкеров, применяемых при открытой анкерной стабилизации, значительно меньше, чем при артроскопическом методе стабилизации капсулы. Имеет ли данный факт принципиальное значение? Скорее всего, да, поскольку, согласно литературным данным, увеличение количества анкеров является причиной развития артрозных изменений в плечевом суставе в дальнейшем.
Описаны случаи развития ятрогенной артропатии плечевого сустава после выполненной передней стабилизации плечевого сустава артроскопическим способом [3, 4]. В данных работах прослежена четкая корреляционная связь развития артроза после артроскопических операций с количеством использованных анкеров и их расположением. С одной стороны, это свидетельствует о том, что даже высокотехнологические методы лечения, каким, безусловно, является артроскопия, не лишены недостатков и не могут обеспечить абсолютного результата. J.E. Plath с соавторами [4], изучая отдаленные 13-летние результаты лечения, отметили, что выраженность остеоартроза плечевого сустава коррелирует с числом вывихов до операции, возрастом пациента в момент первичного вывиха и количеством введенных анкеров. Последний вывод несколько неожиданный и поэтому интересен. Он интересен еще и тем, что мы не встретили в современных публикациях критериев, позволяющих определить необходимое количество анкеров для ремплиссации дефекта Hill-Sachs в зависимости от его формы и размеров, как не встретили рекомендаций относительно количества анкеров для стабилизации капсулы плечевого сустава в зависимости от протяженности разрыва. А это и может быть еще одним дополнительным путем оптимизации оперативного вмешательства у данной категории больных. С другой стороны, наличие таких работ говорит в пользу того, что и высокотехнологические операции могут быть оптимизированы, а следовательно, результаты их применения могут быть улучшены.
Заключение
Увеличение межанкерного интервала до 1,2–1,4 см и снижение общего числа анкеров при артроскопической стабилизации капсулы могут рассматриваться как один из путей оптимизации артроскопического лечения больных с передней травматической нестабильностью плечевого сустава.
