Газета «Новости медицины и фармации» 9 (583) 2016
Вернуться к номеру
Легочная гипертензия: современный взгляд на проблему
Авторы: Татьяна Чистик
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статья опубликована на с. 6-8 (Мир)
Легочная гипертензия (ЛГ) объединяет группу заболеваний, характеризующихся прогрессивным повышением легочного сосудистого сопротивления, которое приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов. По разным данным, распространенность легочной гипертензии в общей популяции может достигать 20–50 : 100 000 населения. Наиболее подвержены развитию идиопатической легочной гипертензии молодые женщины в возрасте от 20 до 40 лет. У мужчин это заболевание встречается реже. Вторичная ЛГ развивается при различных хронических заболеваниях легких и болезнях, сопровождающихся гипоксемией, при патологии левых отделов сердца, хронической тромбоэмболии легочной артерии и других патологических процессах, сопровождающихся нарушением в легочном сосудистом русле. В последние годы изучению этого вопроса уделяется значительное внимание, и проблема своевременной и эффективной диагностики и лечения легочной гипертензии является весьма актуальной.
6–7 сентября в Одессе состоялась VI Международная научно-практическая конференция «Кардионеврология: современные аспекты междисциплинарных проблем», в рамках которой были рассмотрены ключевые вопросы, касающиеся практической работы как неврологов, так и кардиологов, в частности рассматривалась тема легочной гипертензии.
О современных подходах к диагностике и лечению легочной гипертензии рассказала в своем докладе д.м.н., профессор ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» Виктория Юрьевна Жаринова (Киев, Украина).
Легочная гипертензия определяется как повышение среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст. в покое по данным катетеризации правых отделов сердца (при норме 14 ± 3 мм рт.ст.).
Клиническая классификация легочной гипертензии
1. Легочная артериальная гипертензия.
1.1. Идиопатическая.
1.2. Наследственная.
1.2.1. BMPR2-мутация.
1.2.2. Другие мутации.
1.3. Обусловленная приемом лекарств, воздействием токсинов или радиации.
1.4. Ассоциированная:
1.4.1. С заболеваниями соединительной ткани.
1.4.2. ВИЧ-инфекцией.
1.4.3. Портальной гипертензией.
1.4.4. Врожденными заболеваниями сердца.
1.4.5. Шистосомозом.
1′. Легочная вено-окклюзивная болезнь и/или легочный капиллярный гемангиоматоз.
1′.1. Идиопатическая.
1′.2. Наследственная.
1′.2.1. EIF-2AK4-мутация.
1′.2.2. Другие мутации.
1′.3. Индуцированная лекарствами, токсинами или радиацией.
1′.4. Ассоциированная:
1′.4.1. С заболеваниями соединительной ткани.
1′.4.2. ВИЧ-инфекцией.
1″. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных.
2. Легочная гипертензия, обусловленная патологией левых отделов сердца.
2.1. Систолическая дисфункция левого желудочка.
2.2. Диастолическая дисфункция левого желудочка.
2.3. Патология клапанов.
2.4. Врожденная/приобретенная обструкция входящего/выносящего тракта левого желудочка и врожденные кардиомиопатии.
2.5. Врожденный/приобретенный стеноз легочных вен.
3. Легочная гипертензия, обусловленная заболеваниями легких и/или гипоксемией.
3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких.
3.2. Интерстициальная болезнь легких.
3.3. Другие легочные заболевания со смешанным рестриктивным и обструктивным компонентом.
3.4. Нарушение дыхания во сне.
3.5. Нарушение альвеолярной вентиляции.
3.6. Проживание в высокогорной местности.
3.7. Аномалии развития.
4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия или другие обструкции легочных артерий.
4.1. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.
4.2. Другие обструкции легочной артерии:
4.2.1. Ангиосаркома.
4.2.2. Другие внутрисосудистые опухоли.
4.2.3. Артериит.
5. Другие формы и состояния.
Важным гемодинамическим параметром, использующимся для определения ЛГ, является давление заклинивания в легочных капиллярах. Этот показатель применяют в качестве показателя гидростатического давления, что позволяет оценить возможность развития гидростатического отека легких, а также отражает уровень давления в левых отделах сердца. Кроме того, необходимо измерение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) в единицах Вуда, вычисляемого по формуле:
ЛСС = (ДЛА сред. – ДЗЛА)/СВ.
На основании показателя легочного сосудистого сопротивления выделяют несколько степеней тяжести легочной гипертензии: легкая — при ЛСС 2–5 ед., умеренная — 5–10 ед. и тяжелая — при ЛСС более 10 ед. Также учитывают показатель диастолического пульмонального градиента (ДПГ), определяемого как диастолическое ДЛА – среднее ДЗЛА. На основании различных сочетаний этих показателей выделяют несколько гемодинамически различных видов легочной гипертензии: прекапиллярную, посткапиллярную и комбинированную, тактика лечения которых имеет огромные различия. Прекапиллярная ЛГ (артериальная) характерна для легочной артериальной гипертензии, ЛГ вследствие патологии легких, хронической тромбоэмболической ЛГ и артериальной гипертензии с неясными и/или множественными механизмами, при среднем ДЛА ≥ 25 мм рт.ст. и ДЗЛА ≤ 15 мм рт.ст. Посткапиллярная ЛГ (венозная) возникает при ЛГ вследствие патологии левых камер сердца, а также при ЛГ с неясными и/или множественными механизмами, при этом среднее ДЛА ≥ 25 мм рт.ст., ДЗЛА > 15 мм рт.ст. Комбинированной посткапиллярной и прекапиллярной легочной гипертензии свойственно ДПГ > 7 мм рт.ст. и/или ЛСС > 3 ед. Вуд.
Патогенез первичной (идиопатической) легочной гипертензии связывают с тремя основными механизмами: нарушением функции эндотелия с повышением продукции вазоконстрикторов (тромбоксан, эндотелин-1) и снижением продукции вазодилататоров (NO, простациклин); нарушением функции гладкомышечных клеток с уменьшением экспрессии потенциалзависимых калиевых каналов и накоплением в клетках ионов кальция. Завершают процесс нарушения сосудодвигательной функции легочных сосудов, пролиферация адвентиции и интимы сосудистой стенки. Вазоконстрикция (спазм сосудов мышц) сопровождается высвобождением медиаторов, приводящих к активации тромбоцитов, депрессии фибринолиза и формированию внутрисосудистых тромбов, блокирующих кровоток в легочных сосудах.
Как уже было сказано, существуют значительные принципиальные различия патогенеза пре- и посткапиллярной легочной гипертензии. При венозной («пассивной») легочной гипертензии на фоне умеренного повышения давления в левом предсердии (25–30 мм рт.ст.) и затруднении притока крови к сердцу венозное русло переполняется кровью, происходит застой крови в легких, повышается давление в легочных венах, которое гидравлически передается через капилляры на легочную артерию. В результате длительного повышения давления прогрессирует эндотелиальная дисфункция, усугубляющая поражение сосудистой стенки.
Артериальная легочная гипертензия бывает двух видов: при «активной», связанной, например, с выраженным митральным стенозом, происходит чрезмерное повышение давления в левом предсердии (более 25–30 мм рт.ст.), что приводит к рефлекторному спазму легочных артериол (рефлекс Китаева), уменьшению притока крови к легочным капиллярам из правого желудочка, резкому возрастанию давления в легочной артерии и развитию выраженной эндотелиальной дисфункции с поражением сосудистой стенки.
При идиопатической артериальной гипертензии первичной является дисфункция эндотелия и нарушение функции гладкомышечных клеток, что приводит к локальному повышению давления в легочной артерии.
Длительная легочная гипертензия приводит к развитию легочного сердца (ЛС), характеризующегося гипертрофией правого желудочка (компенсированное хроническое легочное сердце — ХЛС). Со временем развивается систолическая дисфункция ПЖ и появляются признаки правожелудочковой недостаточности (декомпенсированное ХСЛ.
Классификация легочного сердца
1. В зависимости от быстроты развития симптомов:
- острое ЛС;
- хроническое легочное сердце (некоторые авторы выделяют также подострое ЛС).
2. В зависимости от степени нарушения сердечной деятельности:
- стадия компенсированного ЛС (только гипертрофия ПЖ);
- стадия декомпенсации ЛС (гипертрофия и дилатация с признаками правожелудочковой сердечной недостаточности — ПЖСН).
3. В зависимости от степени легочной гипертензии:
- с I степенью ЛГ — 31–50 мм рт.ст.;
- со II степенью ЛГ — 51–75 мм рт.ст.;
- с III степенью ЛГ — выше 71 мм рт.ст.
4. В зависимости от причин легочной гипертензии:
- васкулярное (вследствие поражения легочных сосудов);
- бронхолегочное (при бронхиальной обструкции или поражениях паренхимы легких);
- торакодиафрагмальное.
Важным аспектом постановки диагноза ЛГ является клиническая диагностика данной патологии. Первые симптомы заболевания неспецифичны, и это значительно затрудняет раннюю диагностику. Пациенты с легочной гипертензией предъявляют жалобы на одышку при физической нагрузке, слабость, боль в области сердца, приступы сердцебиения, обмороки.
При осмотре выявляются признаки правожелудочковой недостаточности (периферические отеки, асцит), увеличение печени, вздутие шейных вен, в далеко зашедших стадиях — цианоз и выбухание правого желудочка. Пульс на сонных артериях имеет слабое наполнение, но с нормальной крутизной анакроты. На югулярной флебограмме выявляется высокоамплитудная волна А (при компенсированной гипертрофии ПЖ) или высокоамплитудная волна V (при правожелудочковой недостаточности).
Аускультативно выявляется правожелудочковый систолический ритм галопа, небольшое расщепление II тона, усиление легочного компонента II тона над легочной артерией, шум трикуспидальной недостаточности и недостаточности клапана легочной артерии. В начале аускультативного исследования необходимо сравнить интенсивность аортального и легочного компонентов II тона над легочной артерией. Если над легочной артерией легочный компонент будет более громким, чем аортальный, и эта разница интенсивности компонентов сохраняется при смещении стетоскопа на область верхушки сердца, то это позволяет выявить наличие легочной гипертензии у пациента.
Согласно функциональной классификации легочной гипертензии, выделяют 4 функциональных класса (ФК):
При ФК I: нет значимого ограничения обычной физической активности, а обычная активность не вызывает увеличения одышки, слабости, боли в грудной клетке, пресинкопе.
При ФК II: умеренное ограничение физической активности; в покое дискомфорта нет, но обычный уровень активности вызывает появление умеренных симптомов в виде одышки, слабости, боли в грудной клетке, пресинкопе.
При ФК III: значительное ограничение физической активности; в покое дискомфорта нет, но менее чем обычный уровень активности вызывает появление умеренных симптомов (одышки, слабости, болей в грудной клетке, пресинкопе).
При ФК IV: одышка и/или слабость в покое; симптомы нарастают при минимальной нагрузке; неспособность переносить любую физическую нагрузку; могут присутствовать признаки правожелудочковой недостаточности.
На ЭКГ при легочной гипертензии отмечается легочный зубец Р, отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия и перегрузка ПЖ, блокада правой ножки пучка Гиса, удлинение QTc. Удлинение комплекса QRS и QTc указывает на выраженную степень заболевания.
При рентгенографии грудной клетки у пациентов с легочной артериальной гипертензией отмечается дилатация ствола легочной артерии, контрастирующая с «усыханием» (утратой) сосудов периферического кровообращения. В более тяжелых случаях может наблюдаться увеличение правого предсердия и правого желудочка.
При эхокардиографическом исследовании определяется расширение полостей ПП и ПЖ, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в систолу и уменьшение размеров левых камер сердца. Высокая эхокардиографическая вероятность легочной гипертензии у симптоматических пациентов с подозрением на данную патологию отмечается при пиковой скорости трикуспидальной регургитации — 2,9–3,4 и более при наличии других эхо-признаков ЛГ. К таким признакам относится соотношение базального диаметра ПЖ/ЛЖ более 1,0; ускорение оттока из ПЖ более 105 мс и/или наличие среднесистолической зазубрины; при диаметре нижней полой вены > 21 мм с уменьшением инспираторного коллапса. Также отмечается смещение межжелудочковой перегородки (индекс эксцентричности ЛЖ > 1,1 в систолу и/или диастолу); скорость ранней диастолической легочной регургитации > 2,2 м/с, диаметр легочной артерии > 25 мм, площадь ПП > 18 см2.
В зависимости от величины систолического давления в легочной артерии выделяют 4 степени легочной гипертензии:
1-я степень — от 25 до 50 мм рт.ст.;
2-я степень — от 51 до 75 мм рт.ст.;
3-я степень — от 76 до 110 мм рт.ст.;
4-я степень — выше 110 мм рт.ст.
Согласно Международным рекомендациям, стратегия диагностики легочной гипертензии выглядит следующим образом:
- эхокадиография рекомендована в качестве первоочередного неинвазивного диагностического исследования в случае подозрения на ЛГ (класс I, уровень доказательности С);
- вентиляционно-перфузионное или перфузионное сканирование легких рекомендовано пациентам с необъяснимой ЛГ для исключения ХТЭЛГ (класс I, уровень доказательности С);
- КТ-ангиография с контрастированием легочных артерий рекомендована в процессе клинического обследования пациентов с ХТЭЛГ (класс I, уровень доказательности С);
- рутинный биохимический анализ крови, гематологические и иммунологические исследования, обследование на ВИЧ и анализ гормонов щитовидной железы рекомендованы всем пациентам с ЛАГ для выявления специфических ассоциированных состояний (класс I, уровень доказательности С);
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости рекомендовано для скрининга портальной гипертензии (класс I, уровень доказательности С);
- функциональные легочные типы с определением ДСЛ (СО) (класс I, уровень доказательности С);
- КТ высокого разрешения должна быть рассмотрена у всех пациентов с ЛГ (класс IIа, уровень доказательности С);
- легочная ангиография должна быть рассмотрена в процессе клинического обследования у пациентов с ХТЭЛГ (класс IIа, уровень доказательности С);
- открытая или торакоскопическая биопсия легкого не рекомендована пациентам с ЛАГ (класс III, уровень доказательности С).
При легочной гипертензии неблагоприятными прогностическими признаками в оценке смертности в течение года считается присутствие клинических симптомов правожелудочковой сердечной недостаточности и быстрое прогрессирование симптомов. Также к прогностически неблагоприятным признакам относятся часто повторяющиеся эпизоды синкопе, ФК IV, тест 6МХ менее 165 м, показатели кардиопульмональных нагрузочных тестов — пик VO2 < 11 мл/мин/кг (< 35 % долж.), VE/VCO2 ≥ 45, уровень NT-pro ВNP > 1400 нг/л, BNP > 300 нг/л, по результатам визуализации — наличие площади правого предсердия 18–26 см2, наличие выпота в перикарде, нарушение гемодинамики (RAP > 14 мм рт.ст., СI < 2,0 л/мин/м2, SVO2).
Согласно Международным рекомендациям по оценке тяжести легочной гипертензии и клинического ответа:
- рекомендовано оценивать тяжесть пациентов с ЛАГ с помощью совокупных данных, полученных при осмотре, функциональных типов, проведении анализов на биохимические маркеры, а также на основании эхокардиографических и гемодинамических параметров (класс I, уровень доказательности С);
- рекомендовано проводить регулярные обследования каждые 3–6 месяцев у стабильных пациентов (класс I, уровень доказательности С);
- достижение/сохранение низкого риска рекомендовано в качестве адекватного ответа на терапию пациентов с ЛАГ (класс I, уровень доказательности С);
- достижение/сохранение среднего риска должно быть рассмотрено в качестве неадекватного ответа на терапию для большинства пациентов с ЛАГ (класс IIа, уровень доказательности С).
В лечении пациентов с легочной гипертензией выделяют несколько этапов. Начальный этап включает в себя общие мероприятия: контроль за уровнем физической активности, наличием беременности, эффективной контрацепции и постменопаузальной гормональной терапии, плановыми операциями, профилактикой инфекций, психосоциальной поддержкой, приверженностью к лечению; генетическое консультирование и путешествия; поддерживающая терапия (пероральные антикоагулянты, диуретики, кислород, дигоксин); направление в экспертные центры для определения показаний к назначению блокаторов кальциевых каналов (БКК). Второй этап подразумевает исходную терапию высокодозовыми БКК у пациентов с положительным ответом на ВРГ или препараты, одобренные для лечения ЛАГ у не ответивших пациентов в соответствии с прогностическим риском пациента и степенью рекомендаций и уровнем доказательности для каждого отдельного препарата или комбинации препаратов. Третья часть связана с ответом на исходную стратегию лечения; в случае неадекватного ответа предлагаются комбинации одобренных препаратов и трансплантация легких.
Согласно Международным рекомендациям по ведению пациентов с легочной гипертензией:
- пациентам с ЛАГ рекомендовано избегать беременности (класс I, уровень доказательности С);
- пациентам с ЛАГ рекомендована иммунизация от гриппа и пневмококковой инфекции (класс I, уровень доказательности С);
- психосоциальная поддержка рекомендована пациентам с ЛАГ (класс I, уровень доказательности С);
- физическая нагрузка под контролем должна быть рассмотрена у декомпенсированных пациентов с ЛАГ, проходящих медикаментозную терапию (класс IIa, уровень доказательности В);
- назначение кислорода в самолете должно быть рассмотрено пациентам с ФК III и IV по ВОЗ, а также тем больным, у которых давление кислорода в артериальной крови ниже 8 КПа (60 мм рт.ст.) (класс IIa, уровень доказательности С);
- при плановых хирургических вмешательствах эпидуральная анестезия должна быть предпочтительнее общей анестезии там, где это возможно (класс IIa, уровень доказательности С).
Также существуют Международные рекомендации по поддерживающей терапии, согласно которым:
- диуретики рекомендуются пациентам с РАН и признаками недостаточности ПЖ и отеками (класс I, уровень доказательности С);
- непрерывная долгосрочная кислородотерапия рекомендуется пациентам с РАН при давлении кислорода в артериальной крови менее 8 КПа (60 мм рт.ст.) (класс I, уровень доказательности С);
- пероральные антикоагулянты рассматривают у пациентов с РАН (идиопатической и наследственной) (класс IIb, уровень доказательности С);
- необходима коррекция анемии или обмена железа у пациентов с РАН (класс IIb, уровень доказательности С);
- использование ингибиторов АПФ, β-блокаторов и ивабрадина не рекомендуется, за исключением случаев заболевания, при которых необходимы указанные группы препаратов (АГ, ИБС, левожелудочковая сердечная недостаточность) (класс III, уровень доказательности С).
Необходимо отметить, что диуретики достаточно широко применяются в лечении больных с хроническим легочным сердцем и легочной гипертензией для контроля периферических отеков, застоя в печени и одышки. Гемодинамические эффекты диуретиков при ХЛГ/ЛГ включают: снижение перегрузки правого желудочка и напряжения его стенок; уменьшение центрального венозного давления; уменьшение степени трикуспидальной регургитации и увеличение ударного объема правого желудочка, изгоняемого в малый круг; уменьшение выпячивания межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, улучшение его наполнения; увеличение сердечного выброса.
Фуросемид-Дарница применяется для лечения отеков при хронической застойной сердечной недостаточности (если необходимо лечение с применением диуретиков), отеков при нефротическом синдроме, отеков при хронической почечной недостаточности, острой почечной недостаточности.
Спиронолактон-Дарница — калийсберегающий диуретик и антагонист альдостерона, назначается для лечения первичного гиперальдостеронизма, застойной сердечной недостаточности при неэффективности или непереносимости других диуретиков или при необходимости повышения их эффективности, эссенциальной артериальной гипертензии, главным образом гипокалиемии, обычно в комбинации с другими антигипертензивными препаратами, при циррозе печени, сопровождающемся отеками и/или асцитом, при отеках, обусловленных нефротическим синдромом, при гипокалиемии — в случае невозможности применения другой терапии.
Кроме того, согласно рекомендациям по монотерапии ЛАГ с учетом ФК, назначаются препараты, направленные на улучшение функциональной активности эндотелия и выработку эндотелиальных вазодилататоров: антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, стимуляторы гуанилатциклазы и аналоги простациклина.
При лечении легочной гипертензии, связанной с кардиоваскулярной патологией, особое внимание следует уделить L-аргинину, являющемуся субстратом для синтеза оксида азота (NO). Установлено, что в физиологических условиях синтез NO из L-аргинина происходит с помощью ферментов NO-синтаз, вторым продуктом реакции является L-цитруллин. NOS — единственный известный на данный момент фермент, использующий в этом процессе одновременно 5 кофакторов/простетических групп, являясь, таким образом, одним из наиболее регулируемых в природе ферментов. В сердечно-сосудистой системе еNOS в основном образуется в эндотелиоцитах, ее продукция поддерживается биохимическими стимулами, такими как ацетилхолин и брадикинин, а активность напрямую коррелирует с концентрацией внутриклеточного кальция. Также еNOS отводится ведущая роль в обеспечении постоянного базисного уровня NO, который ассоциируют с реализацией механизмов локальной эндотелиальной цитопротекции и поддержанием сосудистого гомеостаза, физиологической регуляцией артериального давления.
При дефиците субстрата (L-аргинина) отмечается повышение активности L-аргиназы и нарушение рециркуляции NO, что, в свою очередь, приводит к нарушению активности eNOS и периферической функции NO с нарушением чувствительности рецепторов и повышением активности оксидативных процессов. Кроме того, выявлено влияние L-аргинина на показатели гемодинамики у пациентов с легочной гипертензией.
Тивомакс-Дарница (L-аргинин) применяется при тяжелых нарушениях кровообращения в центральных и периферических сосудах, при выраженных явлениях интоксикации, гипоксии, астенических состояниях. Суточная доза Тивомакс-Дарница составляет 100 мл, при тяжелом течении она может быть увеличена до 200 мл. Препарат вводят внутривенно капельно со скоростью 10 капель в 1 минуту в течение первых 10–15 минут, затем скорость введения можно увеличить до 30 капель в 1 минуту. Продолжительность курса терапии Тивомаксом составляет 10–14 дней. Также надо помнить, что его применение нежелательно с калийсберегающими диуретиками, так как развивается гиперкалиемия, с аминофиллином (возможно повышение инсулина в крови) и с тиопенталом.
Тивомакс: искусство восстанавливать самое ценное.
Тивомакс-Дарница обладает несомненными преимуществами перед другими препаратами L-аргинина, поскольку имеет современную форму выпуска — флакон из медицинского полипропилена, производимого по инновационной технологии BFS. В отличие от стеклянных флаконов он более надежен, обеспечивает лучшую стерильность, материал полипропилен является инертным в сравнении со стеклом, он более удобный, легкий, не требует применения «воздушки», не протекает, безопасен (не бьется, отсутствие соприкосновения с внешней средой и возможности контаминации). Тивомакс производится с использованием высококачественной субстанции (Япония) и на сегодняшний день является наиболее доступным препаратом инъекционного L-аргинина гидрохлорида на фармацевтическом рынке Украины.
Здоровые сосуды — яркая жизнь.
Также, согласно рекомендациям Британского торакального общества, общества кардиологов и ревматологов, при легочной гипертензии могут применяться антагонисты кальция. Показаниями к их назначению являются: сердечный выброс более 2,1 л/мин/м2; сатурация венозной крови > 63 %; давление в правом предсердии < 10 мм рт.ст. с положительной реакцией на острый тест с вазодилатирующим агентом.
Кроме того, для лечения легочной гипертензии применяются блокаторы кальциевых каналов, к которым относится Амлоприл (амлодипин). Начальная доза препарата составляет 2,5–5 мг, прирост дозы каждые 3–5 дней составляет 2,5 мг. Суточная доза Амлоприла находится в зависимости от величины среднего давления в легочной артерии и составляет от 10 мг при давлении < 50 мм рт.ст. до 12,5 мг при 50–100 мм рт.ст. и 15 мг при давлении более 100 мм рт.ст.
В ряде клинических исследований было установлено, что назначение амлодипина оказывает значительное влияние на 5-летнюю выживаемость больных с легочной гипертензией. При сравнении с плацебо амлодипин на 90 % увеличивал выживаемость пациентов, что значительно превосходило плацебо с показателем 60 %.
Согласно Международным рекомендациям, для терапии БКК пациентов, чей ответ на вазореактивный тест был положительным, предлагается следующее:
- Высокие дозы БКК рекомендованы пациентам с ИЛАГ, НЛАГ и ЛАГ, связанной с воздействием лекарств/токсинов, которые положительно ответили на вазореактивный тест (класс I, уровень доказательности С).
- Пристальное наблюдение с полной переоценкой состояния через 3–4 месяца терапии высокими дозами БКК (включая КПОС) рекомендовано пациентам с ИЛАГ, НЛАГ и ЛАГ, связанной с воздействием лекарств/токсинов (класс I, уровень доказательности С).
- Продолжение терапии высокими дозами БКК рекомендовано пациентам с ИЛАГ, НЛАГ и ЛАГ, связанной с воздействием лекарств/токсинов, ФК I или II по ВОЗ с наблюдаемым улучшением гемодинамических параметров (близко к норме) (класс I, уровень доказательности С).
- Начало специфической терапии ЛАГ рекомендовано пациентам с ФК III или IV по ВОЗ, а также пациентам без явного улучшения гемодинамических параметров после лечения высокими дозами БКК (класс I, уровень доказательности С).
- Терапия высокими дозами БКК не показана пациентам без проведенного вазореактивного тестирования или с отрицательным ответом на него, за исключением состояний, при которых БКК применяются в стандартных дозах по другим показаниям (например, феномен Рейно) (класс III, уровень доказательности С).
Согласно эпидемиологическим данным, более 40 % случаев легочной гипертензии приходится на гипертензию, связанную с патологией левых отделов сердца, а значит, с кардиальной патологией. Показано, что повышение давления в малом круге кровообращения встречается у 60 % пациентов с систолической дисфункцией миокарда, у 70 % — с диастолической дисфункцией, у 98 % — с симптоматическим митральным стенозом и у 65 % — с симптоматическим аортальным стенозом. Легочная гипертензия также может развиваться при врожденной/приобретенной обструкции входящего/выносящего тракта ЛЖ и врожденной кардиомиопатии, врожденном/приобретенном стенозе легочных вен.
Предположить наличие легочной гипертензии, ассоциированной с заболеваниями левых отделов сердца, позволяют такие клинические находки, как возраст старше 65 лет, симптомы левожелудочковой недостаточности, анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в настоящем и прошлом, персистирующая фибрилляция предсердий. Эхокардиографические признаки включают в себя структурные аномалии левых отделов сердца: заболевание клапанов левых отделов сердца, увеличение левого предсердия более 4,2 см, отклонение межжелудочковой перегородки в правую сторону, дисфункцию левого желудочка, концентрическую гипертрофию ЛЖ и/или увеличение массы ЛЖ.
Рекомендации по ведению пациентов с легочной гипертензией, ассоциированной с заболеваниями левых отделов сердца, включают в себя следующие положения:
- Оптимизация лечения основного состояния рекомендована прежде, чем оценка оптимизации основного заболевания ЛГ-ЗЛС (класс I, уровень доказательности С).
- Рекомендовано установить другие причины ЛГ (ХОБЛ, синдром сонного апноэ, ТЭЛА, ХТЭЛГ) и лечить эти состояния, когда уместно, перед рассмотрением оценки ЛГ-ЛЗС (класс I, уровень доказательности С).
- Рекомендовано выполнять инвазивную оценку ЛГ у пациентов с оптимизированным объемным статусом (нормальными размерами сердца) (класс I, уровень доказательности С).
- Пациенты с ЛГ-ЛЗС и выраженным прекапиллярным компонентом, установленным по высокому ГДД и/или высокому ЛСС, должны быть направлены в экспертные центры для всестороннего диагностического обследования и принятия решения об индивидуальной терапевтической тактике (класс IIа, уровень доказательности С).
- Важность роли ВРГ не выявлена у пациентов с ЛГ, ассоциированной с заболеваниями левых отделов сердца и/или имплантацией устройства, поддерживающего функцию ЛЖ (класс III, уровень доказательности С).
- Использование лекарств, одобренных для лечения ЛАГ, не рекомендовано у пациентов с ЛГ, ассоциированной с заболеваниями левых отделов сердца (класс III, уровень доказательности С).
К легочной гипертензии, ассоциированной с патологией левых отделов сердца, может приводить диастолическая дисфункция. При эхокардиографическом исследовании данной патологии определяется объемный индекс левого предсердия более 34 мл/м2, индекс массы ЛЖ ≥ 115 г/м2 для мужчин и ≥ 95 г/м2 для женщин, отношение максимальных скоростей Е/е′ ≥ 13 и средней ранней скорости движения септальной и латеральной стенок е′ < 9 см/с.
Основной целью лечения диастолической сердечной недостаточности является устранение провоцирующих факторов и основных заболеваний сердца. В связи с этим целесообразно назначение ингибиторов АПФ, АРА, антагонистов кальция, β-адреноблокаторов, статинов, антитромбоцитарных препаратов. Также необходимо улучшение релаксации левого желудочка (ингибиторы АПФ, АРА, блокаторы кальциевых каналов) и обеспечение регресса гипертрофии ЛЖ с уменьшением толщины стенки и удалением избытков коллагена (ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона, β-блокаторы, АРА, блокаторы кальциевых каналов).
Комбинация валсартан/амлодипин/гидрохлортиазид — единственная тройная комбинация на основе иРААС, одобренная организацией FDA на основании доказательной базы эффективности и безопасности данного препарата (Тиара Трио).
Компоненты Тиара Трио — самые назначаемые и продаваемые в своем классе препаратов. Валсартан — лидер продаж среди гипотензивных препаратов, подтвердивший свою эффективность и безопасность в более чем 60 исследованиях, имеет наиболее широкие показания среди БРА II и обладает выраженной органопротекцией. Амлодипин — лидер продаж среди антагонистов кальция, наиболее исследованный препарат, также обладающий выраженной органопротекцией. Гипотиазид — наиболее изученный и продаваемый диуретик. В состав препарата входит невысокая доза 12,5 мг, которая потенцирует гипотензивный эффект амлодипина и валсартана.
Препарат Тиара Трио обладает несомненными преимуществами по сравнению с монопрепаратами, так как обеспечивает тройную синергию гипотензивного эффекта, обеспечивая нормализацию АД, тройную синергию органопротективного действия, защищая организм от сердечно-сосудистых катастроф. Препарат принимается однократно, что обеспечивает высокую приверженность пациентов к терапии. Кроме того, данная комбинация является рациональной, поскольку нивелирует возможные нежелательные явления, обеспечивая безопасность терапии. Доказанная эффективность в достижении целевого уровня АД была показана у 82 % пациентов с АГ II–III степени, а доказанная высокая безопасность — у 96 % больных. Кроме того, препарат имеет наиболее рациональную цену среди фиксированных комбинаций.
Наиболее актуально назначение Тиара Трио пациентам с неконтролированным АД на 2-компонентной гипотензивной терапии, на монотерапии с АД ≥ 160/90 мм рт.ст., при установленной 3-й степени АГ с АД более 180/100 мм рт.ст., а также пациентам высокого и очень высокого риска с любой коморбидной патологией.
У пациентов с сердечно-сосудистой патологией важным аспектом является назначение метаболической терапии, которая позволяет устранить нарушения на уровне клетки, вызванные ишемией, и повысить эффективность базисной терапии. С этой целью применяют препарат Метамакс, обладающий цито- и органопротекторными эффектами. Метамакс оптимизирует энергопродукцию в клетках в условиях ишемии и уменьшает их потребность в кислороде; предупреждает накопление недоокисленных активных форм жирных кислот, уменьшая повреждение клеточных структур; стимулирует синтез оксида азота, улучшая микроциркуляцию без эффекта «обкрадывания»; снижает агрегационный потенциал тромбоцитов, улучшая реологические свойства крови; проявляет антиатерогенные свойства, способствуя снижению уровня холестерина. Именно поэтому Метамакс широко применяется в различных областях медицины: хирургии, кардиологии, неврологии, эндокринологии, офтальмологии.
Метамакс — это универсальный препарат метаболической терапии, обладающий европейским качеством и высокой эффективностью при острой и хронической ишемии различной локализации, проверенной временем, врачами и пациентами.