Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 17, №4, 2016

Предоперационная распространенность тромбоза вен нижних конечностей у больных с переломами шейки бедренной кости

Авторы: Анкин Н.Л., Петрик Т.М., Ладыка В.А., Роенко В.В. - КУ КОР «Киевская областная клиническая больница», г. Киев, Украина

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Вступ. На сьогоднішній день актуальним питанням сучасної ортопедії та травматології залишається проблема тромбозу вен нижніх кінцівок і тромбоемболії легеневої артерії, що виникає у хворих із переломами шийки стегнової кістки. Мета — вивчення взаємозв’язку між терміном із моменту травми та передопераційною поширеністю тромбозу вен нижніх кінцівок у пацієнтів із переломом шийки стегнової кістки. Матеріали та методи. Протягом 2013–2014 років було проведено когортне дослідження на базі Київської обласної клінічної лікарні № 1 в ортопедо-травматологічному центрі 96 пацієнтів із переломами шийки стегнової кістки. Середній вік пацієнтів — 75 ± 10 років, 78 % — жінки, 22 % — чоловіки. Усім пацієнтам при госпіталізації було виконано ультразвукову діагностику вен нижніх кінцівок. Результати. Ми спостерігали найбільшу кількість тромбозів із 5-го по 14-й день із моменту травми. При аналізі виникнення тромбозів вен нижніх кінцівок за статевою приналежністю з 18 пацієнтів він спостерігався в 13 жінок і 5 чоловіків. Найбільша частота даних ускладнень виникала у віці від 75 років і старше. Обговорення. Венозна тромбоемболія є основною проблемою після оперативного лікування переломів шийки стегнової кістки. Ми можемо передбачити розвиток тромбозу вен у проміжку між часом від перелому шийки стегнової кістки та хірургічним втручанням, тому що пацієнти з переломом шийки стегнової кістки не можуть самостійно рухати травмованою кінцівкою протягом цього періоду. Висновки. 1. Основним фактором ризику розвитку тромбозу вен нижніх кінцівок при переломах шийки стегнової кістки є збільшення терміну з моменту травми до проведення оперативного лікування. 2. Ультразвукове дослідження, як ранній скринінговий метод діагностики венозних тромбоемболічних ускладнень, має виконуватися в найкоротші терміни у всіх пацієнтів із переломами шийки стегнової кістки, якщо неможливе виконання оперативного втручання, необхідно повторювати ультразвукову діагностику протягом 48 годин. 3. Фактором ризику для розвитку тромбозу вен нижніх кінцівок у передопераційний період є вік пацієнтів більше 75 років.

Введение. На сегодняшний день актуальным вопросом современной ортопедии и травматологии остается проблема тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, возникающая у больных с переломами шейки бедренной кости. Цель — изучение взаимосвязи между сроком с момента травмы и предоперационной распространенностью тромбоза вен нижних конечностей у пациентов с переломом шейки бедренной кости. Материалы и методы. В течение 2013–2014 годов было проведено когортное исследование на базе Киевской областной клинической больницы № 1 в ортопедо-травматологическом центре 96 пациентов с переломами шейки бедренной кости. Средний возраст пациентов — 75 ± 10 лет, 78 % — женщины, 22 % — мужчины. Всем пациентам при госпитализации было выполнено ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Результаты. Мы наблюдали наибольшее количество тромбозов с 5-го по 14-й день с момента травмы. При анализе возникновения тромбоза вен нижних конечностей по половой принадлежности из 18 пациентов он наблюдался у 13 женщин и 5 мужчин. Наибольшая частота данных осложнений наблюдалась в возрасте от 75 лет и старше. Обсуждение. Венозная тромбоэмболия является основной проблемой после оперативного лечения переломов шейки бедренной кости. Мы можем предвидеть развитие тромбоза вен нижних конечностей в промежутке между временем от перелома шейки бедренной кости и хирургическим вмешательством, потому что пациенты с данным заболеванием не могут самостоятельно двигать травмированной конечностью в течение этого периода. Выводы. 1. Основным фактором риска развития тромбоза вен нижних конечностей при переломах шейки бедренной кости является увеличение срока с момента травмы до проведения оперативного лечения. 2. Ультразвуковое исследование, как ранний скрининговый метод диагностики венозных тромбоэмболических осложнений, должно выполняться в кратчайшие сроки у всех пациентов с переломами шейки бедренной кости, при невозможности выполнения оперативного вмешательства в течение 48 часов необходимо повторять ультразвуковую диагностику. 3. Фактором риска для развития тромбоза вен нижних конечностей в пред-операционный период является возраст пациентов больше 75 лет.

Introduction. To date, topical issue of modern orthopedics and traumatology is the problem of lower extremity venous thrombosis and pulmonary embolism that occurs in patients with fractures of the femoral neck. Objective — to study the relationship between the period from the date of injury and preoperative prevalence of thrombosis of the lower extremities in patients with femoral neck fractures. Material and methods. During 2013–2014, a cohort study was carried out at the premises of Kyiv regional clinical hospital № 1 in the orthopedic and trauma center in 96 patients with fractures of the femoral neck. The average age of patients — 75 ± 10 years, 78 % — women, 22 % — men. All patients underwent ultrasonography of the lower extremity veins at admission. Results. We have observed the greatest number of thrombosis from day 5 to 14 from the date of injury. When analyzing lower extremity thrombosis depending on the gender, it was detected in 13 women and 5 men out of 18 patients. The highest incidence of these complications was at the age of 75 years and older. Discussion. Venous thromboembolism is a major problem after surgical treatment of femoral neck fractures. We can anticipate the development of lower extremity venous thrombosis in the interval between the time of femoral neck fracture and the surgical intervention, because patients with this disease cannot independently move the injured limb during this period. Conclusions. 1. The main risk factor for lower extremity venous thrombosis in fractures of the femoral neck is the increase in the period from the date of injury to surgery. 2. Ultrasonography as an early screening method for the diagnosis of venous thromboembolic complications should be performed as soon as possible in all patients with femoral neck fractures; if it’s impossible to perform surgery within 48 hours, ultrasound diagnostics must be repeated. 3. A risk factor for the development of thrombosis of the lower limbs in the preoperative period is the age of the patients more than 75 years.

Ключевые слова

перелом шийки стегнової кістки, тромбоз вен нижніх кінцівок, ендопротезування кульшового
суглоба.

перелом шейки бедренной кости, тромбоз вен нижних конечностей, эндопротезирование тазобедренного сустава.

femoral neck fracture, lower extremity venous thrombosis, hip replacement.

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.4.17.2016.77492

Статья опубликована на с. 66-69

Введение

На сегодняшний день актуальным вопросом современной ортопедии и травматологии остается проблема тромбоза вен нижних конечностей (ТВНК) и тромбоэмболии легочной артерии, возникающая у больных с переломами шейки бедренной кости. Высокий риск данных осложнений обусловлен возрастом пациентов, вынужденной иммобилизацией нижней конечности, сопутствующей патологией и особенностями оперативного вмешательства. При эндопротезировании тазобедренного сустава частота ТВНК составляет 45–57 %, при этом частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляет от 0,7 до 30 % [4]. Ежегодно от ТЭЛА умирают 0,1 % населения земного шара [1]. Согласно имеющимся статистическим данным, частота выявления новых случаев ТЭЛА среди госпитализированных пациентов в США превышает 600 000 случаев в год, а распространенность по Англии и Шотландии — 65 000 случаев, во Франции регистрируется 100 000 случаев ТЭЛА в год, в Украине отсутствует достоверная статистика по ТЭЛА, однако гипотетически должно наблюдаться до 50 000–100 000 случаев в год [3]. Тромбоз вен нижних конечностей встречается от 50 до 160 случаев на 100 000 населения планеты [2]. Истинная частота тромбозов вен нижних конечностей остается неизвестной, у 80 % пациентов ТВНК проходит бессимптомно [2], но эпидемиологические исследования позволяют отнести ТВНК к числу наиболее распространенных, социально значимых и представляющих опасность для жизни пациентов. В настоящее время несколько руководств рекомендуют механическую и фармацевтическую профилактику для пациентов с переломами шейки бедренной кости, в зависимости от риска и сложности тромбоза [6, 8]. Но, несмотря на эти усилия, частота предоперационной тромбоэмболии у пациентов, которым проводилась предоперационная профилактика, составляет от 9 до 62 % случаев [10].

Цель: изучение взаимосвязи между сроком с момента травмы и предоперационной распространенностью тромбоза вен нижних конечностей у пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Материал и методы

В течение 2013–2014 годов было проведено когортное исследование на базе Киевской областной клинической больницы № 1 в ортопедо-травматологическом центре 96 пациентов с переломами шейки бедренной кости. Средний возраст пациентов — 75 ± 10 лет, 78 % — женщины, 22 % — мужчины. Всем пациентам при госпитализации было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) вен нижних конечностей. Исследование венозной системы конечностей проводилось 91 пациенту в кабинете УЗИ аппаратом Aloka-3500 (Япония) и Zonare (США), в 5 случаях — в палате портативным переносным аппаратом «Лоджик 100», (Индия). Также использовали диагностический алгоритм: определение пациентов группы риска развития ТВНК по показателям — возраст, пол, показатели коагулограммы, наличие иммобилизации для травмированной конечности, генетическая предрасположенность, наличие ТЭЛА в анамнезе. Критериями невключения в исследование были: возраст пациента до 65 лет, патологические переломы, давность травмы больше 14 дней.

Результаты

В первые сутки после травмы 48 пациентам (50 %) было выполнено УЗИ вен нижних конечностей, и признаков тромбоза вен нижних конечностей не обнаружено. Со 2-го по 5-й день с момента травмы было обследовано 29 пациентов (30 %), при этом у 4 пациентов (4 %) выявлен тромбоз бедренной вены без признаков флотации. С 5-го по 7-й день с момента травмы обследовано 19 пациентов (20 %), при этом у 8 пациентов обнаружены признаки тромбоза: в 1 случае (1 %) — тромбоз суральных вен левой нижней конечности, в 7 случаях (7 %) — флеботромбоз бедренно-подколенного сегмента обеих нижних конечностей. С 7-го по 14-й день с момента травмы обследовано 42 пациента (44 %), и у 10 пациентов обнаружены признаки тромбозов: в 1 случае (1 %) — тромбофлебит большой подкожной вены правой нижней конечности с признаками флотации тромба, в 9 (9 %) случаях — флеботромбоз берцового сегмента обеих нижних конечностей без признаков флотации тромба. Подводя итог вышепредоставленных данных исследования, мы наблюдали наибольшее количество тромбозов с 5-го по 14-й день с момента травмы. Во всех случаях выявленных тромбоэмболических осложнений проведено по показаниям хирургическое и медикаментозное лечение. У 17 пациентов (18 %) был проведен курс консервативной терапии, который заключался в назначении антикоагулянтов, флеботоников, дезагрегантов и противовоспалительной терапии, у 5 пациентов (5 %) проведена активная хирургическая тактика при глубоких и поверхностных венозных тромбозах.

У 2 пациентов лечение проходило одноэтапно в один день: сначала ангиохирургами выполнялась перевязка сосуда, а потом — эндопротезирование тазобедренного сустава. У 3 пациентов хирургическое лечение проходило двухэтапно: первым этапом у 2 пациентов выполнялась постановка кава-фильтра и у 1 пациента — перевязка вены, вторым этапом, через несколько дней, — постановка эндопротеза.

Из всех 96 пациентов 76 больным (79 %) было выполнено цементное эндопротезирование системой double-cup, 3 больным (3 %) выполнена открытая репозиция отломков и синтез пластиной 1300, а остальным 17 пациентам (18 %) было проведено консервативное лечение в связи с наличием противопоказаний, связанных с соматическими заболеваниями.

В одном случае произошла смерть от ТЭЛА на 3-и сутки после оперативного вмешательства. Данному пациенту в предоперационном и послеоперационном периоде проводилась профилактика тромбоэмболических нарушений низкомолекулярными гепаринами, и при выполнении ультразвуковой диагностики в предоперационном периоде в сосудах тромбов обнаружено не было.

При анализе возникновения ТВНК по половой принадлежности из 18 пациентов тромбоз вен нижних конечностей наблюдался у 13 женщин и 5 мужчин. Наибольшая частота данных осложнений возникала в возрасте от 75 лет и старше.

Обсуждение

Венозная тромбоэмболия является основной проблемой после оперативного лечения переломов шейки бедренной кости. Мы можем предвидеть развитие тромбоза вен в промежутке между временем от перелома бедренной кости и хирургическим вмешательством, потому что пациенты с переломом шейки бедренной кости не могут самостоятельно двигать травмированной конечностью в течение этого периода, в то время как пациенты, подвергающиеся замене сустава вследствие деформирующего артроза, являются более мобильными перед операцией.

Есть много исследований относительно заболеваемости и лечения послеоперационных тромбозов, которые связаны с крупными ортопедическими вмешательствами [5]. Наше исследование было направлено на изучение зависимости между сроком после травмы и госпитализации и возникновением тромбоза вен нижних конечностей у пациентов. Задержка в хирургическом лечении при переломах шейки бедренной кости может вызываться необходимостью в стабилизации состояния больного после травмы, особенно у пожилых пациентов, имеющих сопутствующие хронические заболевания, которые могут отягощать анамнез. Независимо от причины задержка в оперативном вмешательстве увеличивает предоперационную иммобилизацию, что является одним из наиболее важных факторов в развитии тромбоза вен нижних конечностей.

Американскими коллегами в 2008 году для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов до оперативного вмешательства с переломом шейки бедренной кости было рекомендовано использовать подкожное введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) с момента госпитализации пациента [6]. Даже при применении механической профилактики (эластическое бинтование) и хирургического вмешательства существует опасность отрыва и распространения тромба проксимально от места нахождения в вене, который уже успел сформироваться за счет активного манипулирования травмированной конечностью при транспортировке пациента [9].

В ортопедотравматологическом центре мы использовали ультразвуковое исследование для диагностики тромбоза вен, и наши результаты оказались аналогичными результатам зарубежных коллег [7]. У 16 пациентов (17 %) был выявлен подострый тромбоз вен обеих нижних конечностей, одному из них установлен кава-фильтр перед операцией. Осложнений, связанных с постановкой кава-фильтра у пациента в раннем и позднем послеоперационном периоде, не наблюдалось. Мы думаем, что постановка кава-фильтра является безопасным и разумным подходом для пациентов, имеющих перелом бедренной кости и ТВНК в дооперационном периоде. Тем не менее такой подход должен быть подтвержден хорошо спланированным, рандомизированным и контролируемым исследованием. Выполнение перевязки вены не способствует распространению тромбов по сосудистому руслу, ускоряет стационарное лечение пациента и может сочетаться одним этапом с эндопротезированием суставов.

Выводы

1. Основным фактором риска развития тромбоза вен нижних конечностей при переломах шейки бедренной кости является увеличение срока с момента травмы до проведения оперативного лечения.

2. Ультразвуковое исследование, как ранний скрининговый метод диагностики венозных тромбоэмболических осложнений, должен выполняться в кратчайшие сроки у всех пациентов с переломами шейки бедренной кости, при невозможности выполнения оперативного вмешательства в течение 48 часов необходимо повторять ультразвуковую диагностику.

3. Фактором риска для развития тромбоза вен нижних конечностей в предоперационный период является возраст пациентов больше 75 лет.

Список литературы

1. Руководство по кардиологии / Под ред. В.Н. Коваленко. — К.: Морион, 2008. — С. 850-892.

2. Тромбоз вен. Причины, симптомы, диагностика и лечение тромбоза [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.polismed.com/articles-tromboz-ven-prichiny-simptomy-diagnostika-i-lechen.html

3. Тромбоэмболия легочной артерии: алгоритмы диагностики и лечения / Симпозиум № 7. — Издательский дом «Заславский», 2016.

4. Bergqvist D., Comerota A., Nicolaides A., Scatter J. Prevention of venous thromboembolism. — London: Med-Orion, 1994. — 462 p.

5. Calfon M., Seddighzadeh A., Piazza G., Goldhaber S.Z. Deep vein thrombosis in orthopedic surgery // Clin. Appl Thromb. Hemost. — 2009. — 15(5). — 512-516.

6. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F. et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th еd.) // Chest. — 2008. — 133 (6 Suppl.). — 381-453.

7. Goodman L.R., Stein P.D., Matta F. et al. CT venography and compression sonography are diagnostically equivalent: data from PIOPED II // AJR Am. J. Roentgenol. — 2007. — 189(5). — 1071-1076.

8. National Institute for Health and Clinical Excellence. Venous thromboembolism in adults admitted to hospital: reducing the risk [Internet]. — London: National Institute for Health and Clinical Excellence 2015 [cited 2015 Jun 14]. — Avai-lable from: http://www.nice.org.uk/guidance/cg 92.

9. Monreal M., Ruiz J., Olazabal A., Arias A., Roca J. Deep venous thrombosis and the risk of pulmonary embolism: a systematic study // Chest. — 1992. — 102(3). — 677-681.

10. Zahn H.R., Skinner J.A., Porteous M.J. The preoperative prevalence of deep vein thrombosis in patients with femoral neck fractures and delayed operation // Injury. — 1999. — 30(9). — 605-607.