Статья опубликована на с. 41-46
Введение
Среди гастроэнтерологических заболеваний детей разного возраста первое место занимает патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (пищевод, гастродуоденальная зона). В последние годы она составила 48–50 % от всех заболеваний органов пищеварения [1, 2, 8]. Известно, что для детского возраста характерна сочетанная патология, которая при хроническом рецидивирующем течении приобретает взаимоотягощающее влияние [2, 3].
Большая доля заболеваний пищеварительной системы у детей (до 75 %) приходится на патологию гастродуоденальной зоны (ГДЗ). Язвенная болезнь (ЯБ) остается наиболее тяжелой среди нозологий ГДЗ [2, 12]. На протяжении последних лет значительно повысилась частота и разнообразие патологии пищевода [4, 9, 14], участились случаи тяжелых вариантов течения сочетанной патологии ГДЗ и пищевода у детей старшего возраста и подростков [2, 3, 15]. Совершенствование наших знаний и представлений о возможности формирования функциональных и органических нарушений пищевода (варианты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)) очень важно, потому что удельный вес этих заболеваний в патологии детского возраста постоянно растет. Данные о распространенности ГЭРБ у детей незначительны и разноречивы (от 0,2 до 25 % в структуре заболеваний органов ЖКТ) [2–4]. Внимание к ГЭРБ, несомненно, связано с долговременным прогнозом болезни, выходящим за рамки компетенции только лишь педиатра, так как высок риск развития аденокарциномы пищевода в ее исходах [2, 4, 11].
Как известно, при развитии хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения в той или иной степени страдает механизм кислотообразования. В то же время изменение продукции соляной кислоты в желудке может служить пусковым механизмом развития различных патологических изменений органов ЖКТ. Нарушение механизмов кислотообразования влияет на развитие воспалительных процессов не только в желудке, но и в пищеводе. Этим можно объяснить тот факт, что в спектре хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения изолированные эзофагиты занимают чуть меньше 1,5 %, при гастритах сочетанное поражение пищевода определяется у 15 % детей, при гастродуоденитах — у 38,1 %, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эзофагит встречается практически у всех детей [2, 4].
Развитию патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) способствуют несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, снижение клиренса пищевода и резистентности слизистой оболочки, увеличение частоты и продолжительности эпизодов рефлюкса, а также дисфункция вегетативной нервной системы, быстрый рост, слабость соединительнотканных структур организма, психосоматические нарушения [3, 4, 11]. Такие особенности у детей младшего возраста способствуют возникновению в первую очередь функциональных расстройств пищевода и желудка (при этом ГЭР становится и ведущим механизмом, и основой клинических проявлений функциональной диспепсии (ФД)), а у детей старшего возраста на фоне возрастной физиологической активизации кислотно-пептического фактора, вегетативной дисфункции и разнообразных моторных нарушений верхних отделов ЖКТ формируются более глубокие (органические, воспалительно-деструктивные) нарушения в виде сочетанных заболеваний пищевода (ГЭРБ) и гастродуоденальной зоны (хронические гастродуодениты (ХГД) и язвенная болезнь) [2, 3, 8].
При сочетанных функциональных нарушениях пищевода и желудка, которые сопровождаются множеством разнообразных жалоб, представленных субъективными диспептическими и болевыми ощущениями без органических нарушений, особенно у детей младшего возраста, целесообразно использовать комплексные растительные препараты многовекторного действия, которые дают хороший эффект при монотерапии [1, 5, 7]. Как известно, у детей младшего возраста с сочетанными функциональными нарушениями верхних отделов ЖКТ нецелесообразно применять синтетические антисекреторные препараты, в том числе блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП), о чем свидетельствуют и данные литературы [1, 5].
Значительной проблемой в лечении детей старшего возраста становится взаимоотягощающее влияние сочетанной патологии пищевода (ГЭРБ) и гастродуоденальной зоны (ХГД и ЯБ), при которых возникают длительные обострения, варианты торпидного течения с возникновением ранних рецидивов и прогрессирование болезни. Согласно современным рекомендациям [10, 12, 13], лечение таких категорий пациентов осуществляется в рамках протоколов национальных стандартов [6] и включает использование кислотосупрессивных препаратов (прежде всего ИПП), прокинетиков, антацидов, схем эрадикационной антихеликобактерной (анти-НР) терапии и др. Главной целью лечения таких больных является уменьшение выраженности клинических проявлений, улучшение качества жизни, предупреждение развития осложнений, рецидивов и прогрессирования болезни. При этом на этапе стихания обострения целесообразно усиливать терапию в направлении активизации цитопротекции, репарации, микроциркуляции, нормализации моторики, в также вегетативных механизмов регуляции, избегая полипрагмазии и обеспечивая возможность безопасного и длительного использования препарата. Таким критериям вполне отвечает многокомпонентный фитопрепарат Гастритол.
Цель работы: оценить клиническую эффективность и безопасность применения многокомпонентного фитопрепарата Гастритол при монотерапии сочетанных функциональных нарушений пищевода и желудка (ГЭР + ФД) у детей младшего возраста и в составе комплексной терапии при сочетанной патологии пищевода (ГЭРБ) и гастродуоденальной зоны (ХГД, ЯБДПК) у детей старшего возраста.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 60 детей с сочетанной патологией пищевода и гастродуоденальной зоны в возрасте от 5 до 18 лет (средний возраст 11,70 ± 2,51 года). Больные проходили стационарное обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении клинической базы (ГДКБ № 19 г. Харькова) кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии. По возрасту больные распределились так: 5–10 лет — 43,3 %, старше 10 лет — 56,7 % детей. Мальчиков — 55 %, девочек — 45 %. Для верификации диагноза детально изучали жалобы, анамнез заболевания и жизни, выполняли клинико-параклинические и инструментальные исследования согласно протоколу [6]. С целью диагностики, а также для оценки эффективности терапии у детей собирали жалобы и анамнез с помощью специально разработанной индивидуальной регистрационной карты пациента. Инструментальные методы исследования: фиброэзофагогастродуоденоскопия (фиброскоп Р10 Olympus, Япония), эндоскопическая интраэзофагогастральная рН-метрия (ацидогастрограф –АГ-1pH-M, ООО «Старт», г. Винница), дыхательный уреазный хелик-тест (ООО «Асоциация медицины и аналитики», г. Санкт-Петербург), стул-тест для определения антигенов НР в копрофильтрате (CITO TEST H.pylori Ag — Farmasco, Сer Test Biotec. S.L. — Испания).
В зависимости от характера сочетанной патологии и получаемого лечения дети были разделены на 2 группы: 1-я — 26 детей с функциональными нарушениями пищевода и желудка (диагноз ФД + ГЭР) в возрасте от 5 до 10 лет, которые получали монотерапию фитопрепаратом Гастритол с первого дня лечения; 2-я — 24 пациента старше 10 лет с сочетанной патологией ГЭРБ + ХГД/ЯБДПК, которые получали стандартную терапию согласно утвержденным протоколам данных нозологий (с включением эрадикационных схем анти-НР терапии, антисекреторных препаратов (ИПП/блокаторы Н2-гистаминорецепторов), прокинетиков, антацидов) в начале лечения обострения, а при стихании с 10-го дня для усиления комплексной терапии добавляли Гастритол. Для оценки клинической эффективности Гастритола в этой группе использовали группу сравнения — 10 пациентов с аналогичной сочетанной патологией, получавшие лишь комплексную стандартную терапию по протоколам.
Группы больных сопоставимы по диагнозу, возрасту и полу. Достоверных различий в жалобах не выявлено. Обязательным условием было соблюдение режимно-диетических мероприятий и рекомендаций по образу жизни. Пациентам 1-й группы назначали Гастритол с первого дня лечения в виде монотерапии по 1 капле/год жизни в три приема в небольшом количестве воды во время приема пищи на 3 недели. Пациенты 2-й группы получали Гастритол с 10-го дня лечения (с продолжением на амбулаторном этапе) для усиления комплексной терапии в течение 3 недель в дозе 15–20 капель в разведении в три приема во время еды.
Гастритол назначали в качестве средства, оказывающего прокинетическое, спазмолитическое, болеутоляющее, противовоспалительное, парасимпатолитическое, ульцеропротективное, бактерицидное действие, которое восстанавливает процессы репарации и микроциркуляции, способствует нормализации психоэмоционального состояния больных. Это многокомпонентный препарат с доказанной клинической эффективностью [1, 3, 5, 7], который содержит экстракты 7 растений: лапчатки гусиной (Potentilla anserina), ромашки аптечной (Matricaria chamomilla L.), чертополоха, или волчеца кудрявого (Carduus benedictus Aust.), зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum), солодки голой, или лакричника (Glycyrrhiza glabra), полыни горькой, или вдовьей травы (Artemisia absinthium L.), дягиля лекарственного, или дудника (Archangelica officinalis). Компоненты препарата, взаимодействуя и дополняя друг друга, оказывают выраженное комплексное терапевтическое действие.
Оценку эффективности терапии по динамике клинических показателей проводили на 7, 14 и 21-й день от начала лечения. Проводилась статистическая обработка результатов исследования. Количественные и порядковые показатели представлялись как среднее значение ± стандартное отклонение. Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в процентах) от общего числа больных по выборке в целом или в соответствующей группе. Достоверность различий сравниваемых величин определяли по критерию Стьюдента, различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Основными жалобами у детей с функциональными нарушениями пищевода и желудка (1-я группа с ГЭР + ФД, возраст 5–10 лет) были диспептические: отрыжка, изжога и тошнота/подташнивание. Так, изжогу испытывали 18 детей (69 %), отрыжку — 26 (100 %), причем 14 детей (54 %) кроме отрыжки воздухом испытывали также и кислую отрыжку, тошноту — 16 (62 %). Достаточно часто у детей имели место такие неспецифические жалобы, как боль, тяжесть и ощущение дискомфорта в верхней части живота, ком за грудиной: у 18 (69 %), 17 (65 %) и 12 (46 %) детей соответственно. Часть пациентов жаловались на регургитацию (срыгивания) и кислый/горький привкус во рту. Разнообразные проявления астеноневротического синдрома (психоэмоциональная лабильность, слабость, раздражительность, тревожность и т.д.) отмечались у большинства детей данной группы (рис. 1).
/43.jpg)
Эти жалобы также являются признаками нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта (ГЭР и ФД). По результатам ФЭГДС был верифицирован функциональный характер сочетанной патологии включенных в исследование пациентов данной группы с диагнозом ФД. При ФЭГДС у 75 % детей отсутствовали признаки воспалительно-деструктивных изменений слизистой пищевода, желудка и ДПК, а у 25 % имела место очаговая эритематозная гастропатия. Нарушения моторики в области кардиоэзофагеального перехода в виде недостаточности кардии и ГЭР І–ІІ степени выявлялись по данным ФЭГДС у 9 (35 %) и 21 (81 %) ребенка соответственно. Нарушения моторики в пилородуоденальной зоне в виде дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) по данным ФЭГДС отмечались у 8 (31 %) обследованных детей.
При оценке основных клинических проявлений функциональных нарушений пищевода и желудка у детей 1-й группы (ФД + ГЭР) в динамике на фоне монотерапии Гастритолом (рис. 2) было отмечено статистически достоверное уменьшение выраженности симптомов: отрыжки (со 100 до 50 %), тошноты (с 62 до 23 %), ощущения тяжести/дискомфорта в животе (с 65 до 23 %), ощущения спазма/кома за грудиной (с 46 до 15 %), астеноневротических проявлений к концу 1-й недели лечения; изжоги (с 69 до 35 %), боли в верхней части живота (с 69 до 15 %) к концу 2-й недели; а к концу 3-й недели практически у всех пациентов отмечалось отсутствие самостоятельных жалоб, улучшение общего самочувствия и качества жизни, стабилизация психоэмоционального фона, улучшение настроения и работоспособности. Ни у одного из пациентов не было выявлено непереносимости или побочных действий препарата.
/44.jpg)
У пациентов 2-й группы (дети старше 10 лет с сочетанной кислотозависимой патологией пищевода (ГЭРБ) и гастродуоденальной зоны (ХГД/ЯБДПК)) изначально отмечали выраженную интенсивность и постоянство сочетанной болевой симптоматики и значительный акцент диспептических пищеводных жалоб (изжога, дисфагия, отрыжка, боль за грудиной и при глотании), которые становились ведущими у пациентов с эрозивно-язвенной ГЭРБ + ЯБДПК. У большинства пациентов (74 %) ГЭРБ диагностирована впервые, тогда как анамнез по заболеваниям ГДЗ (ХГД/ЯБДПК) составил в среднем 3,50 ± 1,51 года. Положительный НР-статус определялся у 43,5 % детей.
Основными жалобами у детей этой группы были боль в животе, изжога и отрыжка, имевшие место практически у всех больных: 24 (100 %), 22 (92 %) и 24 (100 %) соответственно. Причем 14 детей (58 %) кроме отрыжки воздухом испытывали и кислую отрыжку. Достаточно часто у детей имели место такие «пищеводные» жалобы, как дисфагия, боль за грудиной и при глотании, ощущение дискомфорта/кома в горле: у 10 (42 %), 12 (50 %) и 15 (62,5 %) детей соответственно. Часть пациентов жаловались на регургитацию (срыгивания) — 3 ребенка (12,5 %), тошноту — 15 детей (62,5 %) и горечь во рту — 6 (25 %). Эти жалобы также являются признаками нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта и ГЭРБ. Практически у всех пациентов (22 ребенка — 92 %) выявлялись разнообразные проявления астеноневротического синдрома (рис. 3).
У всех детей 2-й группы при проведении ФЭГДС были выявлены воспалительные/воспалительно-деструктивные изменения разной степени выраженности в пищеводе, желудке и ДПК. Воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода у большинства больных были представлены катаральным эзофагитом — у 18 детей (75 %), эрозивным эзофагитом — у 6 (25 %). У двух детей с эрозивным эзофагитом морфологически был подтвержден диагноз «пищевод Барретта, желудочная метаплазия». Эндоскопические признаки гастродуоденита выявлены у всех детей — 24 (100 %), причем у трети — эрозивный вариант ГД (9 пациентов — 37,5 %); у 6 (25 %) пациентов выявлена дуоденальная язва (ЯБДПК). Нарушения моторики в области кардиоэзофагеального перехода в виде недостаточности кардии и ГЭР выявлялись по данным ФЭГДС у 9 (37,5 %) и 21 (87,5 %) ребенка соответственно. Нарушения моторики в пилородуоденальной зоне в виде ДГР отмечались у 15 (52,5 %) обследованных детей.
Пациенты из группы сравнения (n = 10) имели сопоставимые показатели по клиническим проявлениям, длительности заболеваний, эндоскопической картине и соотношению диагнозов при сочетанной патологии (ГЭРБ + ХГД/ЯБДПК).
При анализе динамики основных клинических показателей на фоне терапии у больных 2-й группы и группы сравнения отмечено достоверное улучшение к концу наблюдения в обеих группах, независимо от получаемой терапии (р < 0,05). Однако у пациентов 2-й группы, получавших в дополнение к стандартной терапии Гастритол, выявлены определенные положительные особенности. Так, отмечена достоверно более высокая эффективность лечения в группе больных с Гастритолом по сравнению со стандартной терапией в отношении регресса болевого синдрома (от 100 до 12,5 % во 2-й группе и от 100 до 30 % в группе сравнения соответственно), отрыжки (от 100 до 4,2 % и от 90 до 20 % соответственно), изжоги (от 92 до 12,5 % и от 90 до 20 % соответственно), тошноты (от 62,5 до 0 % и от 70 до 30 % соответственно). Особенно хороший эффект терапия с Гастритолом оказывала на нивелирование проявлений астеноневротического синдрома (от 92 до 0 % и от 90 до 30 % соответственно). При этом все пациенты 2-й группы отмечали значительное улучшение общего самочувствия, качества жизни, стабилизацию психоэмоционального фона, повышение работоспособности.
Все пациенты данной группы отмечали хорошую переносимость Гастритола, удобство дозирования. Ни у кого не было отмечено побочных эффектов или реакций. Препарат показал себя вполне безопасным для приема у детей различных возрастных групп, что было отмечено и предыдущими исследователями [1, 3, 5].
Таким образом, многокомпонентный фитопрепарат Гастритол за счет активных веществ, как вызывающих местный эффект в ЖКТ, так и оказывающих центральное действие на секреторную и моторную функции пищевода, желудка и ДПК, положительно влияет на клиническую картину сочетанной патологии верхних отделов ЖКТ и может быть рекомендован в качестве монотерапии для пациентов младшего возраста с сочетанными функциональными нарушениями пищевода и желудка (ФД + ГЭР), а также для успешного усиления стандартной комплексной терапии у пациентов старшего возраста с сочетанной патологией (ГЭРБ + ХГД/ЯБ) в периоде стихания обострения и на этапах реабилитации.
Выводы
1. Препарат Гастритол достоверно клинически эффективен в терапии сочетанной патологии верхних отделов пищеварительного канала у детей разных возрастных групп. При оценке основных клинических проявлений функциональных нарушений пищевода и желудка у детей 1-й группы (ФД + ГЭР) в динамике на фоне монотерапии Гастритолом было отмечено статистически достоверное уменьшение выраженности симптомов: отрыжки (со 100 до 50 %), тошноты (с 62 до 23 %), ощущения тяжести/дискомфорта в животе (с 65 до 23 %), ощущения спазма/кома за грудиной (с 46 до 15 %), астеноневротических проявлений к концу 1-й недели лечения; изжоги (с 69 до 35 %), боли в верхней части живота (с 69 до 15 %) к концу 2-й недели; к концу 3-й недели практически у всех пациентов отмечалось отсутствие самостоятельных жалоб, улучшение общего самочувствия и качества жизни, стабилизация психоэмоционального фона, улучшение настроения и работоспособности. У пациентов 2-й группы, получавших в дополнение к стандартной терапии Гастритол, отмечена достоверно более высокая эффективность лечения по сравнению со стандартной терапией в отношении регресса болевого синдрома (от 100 до 12,5 % во 2-й группе и от 100 до 30 % в группе сравнения соответственно), отрыжки (от 100 до 4,2 % и от 90 до 20 % соответственно), изжоги (от 92 до 12,5 % и от 90 до 20 % соответственно), тошноты (от 62,5 до 0 % и от 70 до 30 % соответственно). Особенно хороший эффект терапия с Гастритолом оказывала на нивелирование проявлений астеноневротического синдрома (от 92 до 0 % и от 90 до 30 % соответственно).
2. Гастритол, как препарат с высокой эффективностью, безопасностью и хорошей переносимостью, рекомендуется в качестве монотерапии для лечения пациентов младшего возраста (с 5 лет) с сочетанными функциональными нарушениями пищевода и желудка (функциональная диспепсия + ГЭР).
3. Целесообразно рекомендовать препарат Гастритол для усиления эффективности стандартной терапии пациентам старшего возраста с сочетанными воспалительно-деструктивными заболеваниями пищевода и ГДЗ (ГЭРБ + ХГД/ЯБ) в периоде стихания обострения и на этапах реабилитации.
Список литературы
1. Белоусов Ю.В. Гастритол в коррекции клинических проявлений и нарушений желудочной секреции при функциональной диспепсии у детей / Ю.В. Белоусов, Е.Б. Ганзий // Здоровье ребенка. — 2013. — № 1(44). — С. 21-23.
2. Белоусова О.Ю. Сочетанная патология верхних отделов пищеварительного канала у детей: современные тенденции / О.Ю. Белоусова, Н.В. Павленко, Л.Г. Волошина [и др.] // Лікарська справа. — 2014. — № 11. — С. 85-88.
3. Боярская Л.Н. Клиническая эффективность фитопрепарата Гастритол в комплексной терапии детей и подростков с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.Н. Боярская, Е.И. Иванова, Г.Н. Дмитрякова [и др.] // Запорожский медицинский журнал. — 2012. — № 3 (72). — С. 19-22.
4. Опарин А.Г. Патогенетические механизмы формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у студентов с учетом психосоматического статуса / А.Г. Опарин, А.А. Опарин // Сучасна гастроентерологія. — 2010. — № 1 (51). — С. 21-24.
5. Нагорна Н.В. Порушення психоемоційного стану у дітей з функціональною диспепсією та його корекція препаратом Гастритол / Н.В. Нагорна, О.В. Бордюгова, Г.В. Дубова [та ін.] // Міжнародний вісник медицини. — 2008. — Т. 1, № 1–2. — С. 17-23.
6. Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення: Наказ МОЗ України від 29.01.2013 р. № 59 [Електронний документ]. — Режим доступу: http: www.moz.gov.ua. — Назва з екрана.
7. Харченко Н.В. Применение препарата гастритол в лечении больных с функциональной диспепсией / Н.В. Харченко, Е.В. Радонежская // Сучасна гастроентерологія. — 2006. — № 3. — С. 1-4.
8. Шадрин О.Г. Нelicobacter рylori у детей: современные подходы к диагностике и пути оптимизации терапии / О.Г. Шадрин // Современная педиатрия. — 2014. — № 5 (61). — С. 119-127.
9. Boeckxstaens G., El-Serag H.B., Smout A., Kahrilas P. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future // BMJ. — 2014. — 63 (7). — 1185-1193. http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl‑2013-306393.
10. Chey W.D., Wong B.C. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection // Am. J. Gastroenterol. — 2007. — 102. — 1808-1825.
11. Lim C.H., Choi M.G., Baeg M.K., Moon S.J., Kim J.S., Cho Y.K. еt al. Symptom characteristics and psychosomatic profiles in different spectrum of gastroesophageal reflux disease // Gut. Liver. — 2014. — 8 (2). — 165-9. http://dx.doi.org/10.5009/gnl.2014.8.2.165.
12. Malfertheiner P. et al. The European Helicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV. Florence Consensus Report // Gut. — 2012. — 61. — 646-664.
13. Sugano K., Tack J., Kuipers E.J. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis // Gut. — 2015. — 64. — 1353-67.
14. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — 101. — 1900-1920. http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.2006.00630.x
15. Yuan Y., Ford A.C., Khan K.J. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication // Cochrane Data base Syst. Rev. — 2013. — 12. — CD008337.
/45.jpg)