Газета «Новости медицины и фармации» 11 (585) 2016
Вернуться к номеру
Актуальные вопросы лечения больных с коморбидной патологией внутренних органов. По материалам научно-практической конференции в г. Черновцы
Авторы: Колесникова Е.В., Рудык Ю.С., Серик С.А., Ярына Н.А., Колесникова Е.Н. - ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статья опубликована на с. 20-21 (Укр.)
26 мая 2016 г. в городе Черновцы в рамках Школы терапевтов имени Л.Т. Малой прошла научно-практическая конференция, посвященная Дню науки, которая была организована ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» совместно с Буковинским медицинским университетом и Департаментом здравоохранения Черновицкой облгосадминистрации. Институт терапии представляли: заместитель директора по научной работе доктор медицинских наук Елена Вадимовна Колесникова; заведующий отделом клинической фармакологии и фармакогенетики неинфекционных заболеваний доктор медицинских наук Юрий Степанович Рудык; заведующий отделом атеросклероза и ишемической болезни сердца доктор медицинских наук Сергей Андреевич Серик; научный сотрудник отдела кардиопульмонологии Елена Николаевна Колесникова, научный сотрудник отдела научно-организационной работы и медицинской информации Надежда Андреевна Ярына.
Конференцию открыла главный внештатный специалист по терапии Департамента здравоохранения Черновицкой облгосадминистрации Любовь Григорьевна Крикливец.
От деятелей науки с приветственной речью по случаю Дня науки выступили: заместитель директора по научной работе ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» доктор медицинских наук Елена Вадимовна Колесникова; проректор по научно-педагогической работе ВГУЗ Украины «Буковинский государственный медицинский университет» доктор медицинских наук Олег Васильевич Геруш; главный внештатный специалист по терапии Департамента здравоохранения Черновицкой облгосадминистрации, координатор группы специальностей по направлению «терапия», заведующий кафедрой внутренней медицины ВГУЗ Украины «Буковинский государственный медицинский университет» доктор медицинских наук, профессор Александр Иванович Федив.
/20_u2.jpg)
С докладом «Профилактика кардиоваскулярных событий у пациентов с неалкогольной –жировой болезнью печени» выступила д.м.н. Е.В. Колесникова.
Согласно современным представлениям, а также полученным собственным данным, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) позиционируется как независимый фактор риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Сопоставление метаболических показателей, традиционных факторов риска, генетической изменчивости с кардиоваскулярным риском (КВР) демонстрирует результирующее влияние персистирующего воспаления и метаболических изменений на формирование кардиоваскулярных нарушений у больных НАЖБП и представляет последнюю в качестве мультифакторной патологии. Более того, такие комплексные взаимодействия предполагают, что интерпретация факторов КВР при НАЖБП отличается от традиционной, что в некоторой степени объясняет причины значительной недооценки КВР у больных НАЖБП. Недостаточная эффективность традиционной оценки риска кардиоваскулярных заболеваний при НАЖБП, а также немногочисленные данные динамического наблюдения за этой категорией пациентов предопределяют необходимость пристального внимания к развитию кардиоваскулярных событий у больных НАЖБП. В связи с этим крайне важным для указанной категории пациентов с разным уровнем КВР является своевременное проведение как первичной, так и вторичной профилактики. Цель — динамическая оценка влияния профилактических мероприятий на основные метаболические показатели больных с неалкогольной жировой болезнью печени в сочетании с ожирением с низким и умеренным кардиоваскулярным риском.
/20_u.jpg)
Материал и методы
У 84 пациентов в возрасте 40–62 лет с НАЖБП и ожирением, с низким и умеренным КВР изучено влияние персонифицированной диеты с постепенным снижением суточной калорийности рациона (на 400 ккал каждые 2 недели) и дозированных физических нагрузок 250 минут и более в неделю в сочетании с силовыми тренировками 90 минут в неделю (по показаниям) на основные антропометрические, метаболические (липидный профиль) и гормональные (адипонектин, резистин) показатели и значение относительного КВР. Дополнительно всем пациентам был рекомендован прием урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в дозе 1000 мг/сут. Оценку данных проводили непосредственно перед лечением и через 12 месяцев. Уровень адипонектина, резистина, инсулина, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), С-реактивного протеина (СРП) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа. Оценка степени стеатоза печени и измерение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) общих сонных артерий проводились с помощью ультразвукового сканера Philips-IU (США).
На фоне модификации образа жизни у пациентов с НАЖБП и низким и умеренным КВР получено достоверное улучшение основных антропометрических показателей: снижение индекса массы тела и окружности талии (р = 0,0000), цифр систолического и диастолического артериального давления (р = 0,005 и р = 0,004 соответственно), достоверное улучшение гормонально-метаболических показателей.
Более того, у 50 % (n = 42) исследуемых пациентов, которые снизили массу тела на 10 % от исходной, получены оптимальные результаты этих показателей. Отмечалась существенная тенденция к снижению значения ТКИМ (р = 0,02). Клинически значимым результатом в динамике наблюдения в течение 12 месяцев стало перераспределение в группах исследуемых больных уровня КВР — увеличение доли пациентов с низким КВР (54,76 %) по сравнению с лицами с умеренным КВР (45,23 %) (р = 0,01), достоверное уменьшение медианы относительного КВР (р = 0,03).
Своевременная индивидуальная профилактика кардиоваскулярных заболеваний у больных НАЖБП способствует достоверному улучшению основных метаболических показателей и снижает степень кардиоваскулярного риска, что является необходимым для предупреждения развития осложнений и улучшения качества жизни.
/21_u.jpg)
О проблеме профилактики преждевременного старения сосудов, месте ингибиторов АПФ и статинов рассказал д.м.н. Ю.С. Рудык.
Риск развития сердечно-сосудистых событий определяется не только самими факторами риска, которым подвергается человек во взрослом возрасте, но и программой, заложенной во время внутриутробного развития, которая часто сопровождается вовлечением новых, возникающих при жизни факторов. Их часто называют эволюционными корнями кардиоваскулярных заболеваний, которые, согласно гипотезе несоответствия, представляют собой несоответствие между условиями, в которых обмен веществ плода программировался при внутриутробном развитии, и факторами окружающей среды, под влияние которых ребенок попадает в ранние сроки после рождения. Одним из последствий этого процесса является повышенный риск развития артериальной гипертензии, что было показано в многочисленных наблюдениях. Это сопровождается тенденцией к развитию ранних изменений в артериях, которое включается в концепцию раннего старения сосудов (так называемый Early Vascular Aging — EVA-синдром).
Одним из признаков раннего старения сосудов является повышение жесткости сосудов. Этот процесс обусловлен снижением содержания эластина и увеличением коллагена в стенках сосудов, а также качественными изменениями артериальной стенки в связи с нарушением эндотелий-опосредованной вазодилатации. Этот процесс может быть ускорен воздействием других факторов риска, например повышенным артериальным давлением (АД), нарушениями углеводного и липидного обмена, что и стало основанием для разработки концепции преждевременного (ускоренного) старения сосудистого русла. Одним из показателей жесткости сосудов является повышение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), известное также как предиктор развития сердечно-сосудистых осложнений. Старение — это основной фактор, определяющий СРПВ. Анализ контура центральной пульсовой волны получил в последнее время популярность, особенно после публикации данных исследования CAFÉ, в котором было показано, что сочетание блокатора кальциевых каналов и ингибитора АПФ может быть более эффективным для снижения аортального систолического давления, чем комбинация диуретика и бета-блокатора, несмотря на одинаковый эффект препаратов в отношении артериального давления, измеренного на плечевой артерии.
Контроль факторов риска с использованием немедикаментозных и медикаментозных подходов представляется обоснованным воздействием на патофизиологические процессы преждевременного старения сосудов. Благодаря классическим ассоциациям этот подход получил название ADAM — Aggressive Decrease of Atherosclerosis Modifiers (агрессивная коррекция факторов риска и прогрессирования атеросклероза), его наиболее изученными компонентами на сегодняшний день являются антигипертензивные препараты и статины. Не все антигипертензивные препараты обладают одинаковой эффективностью в отношении снижения центрального АД и параметров артериальной ригидности. Важное значение в терапевтическом режиме принадлежит блокаторам РААС. Благоприятные эффекты сочетанного приема аторвастатина и ингибиторов АПФ могут быть связаны с торможением процессов преждевременного старения сосудов.
Таким образом, синдром EVA является полезной концепцией для повышения информированности врачей о патофизиологических последствиях определения важных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и разработки медикаментозных стратегий, направленных на предупреждение раннего старения сосудов.
На современных аспектах лечения дислипидемий у больных с коморбидной патологией остановился д.м.н. С.А. Серик.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущее место в структуре общей смертности в мире. Морфологической основой большинства сосудистых катастроф является атеротромбоз, поэтому антитромбоцитарная терапия стала обязательным компонентом профилактики и лечения осложнений атеросклероза. Из более чем 20 лекарственных средств, способных угнетать агрегацию тромбоцитов, в современных рекомендациях в основном представлена ацетилсалициловая кислота (аспирин) и ее комбинации с ингибиторами P2Y12-рецепторов.
Применение антитромбоцитарных препаратов — это всегда балансирование между пользой в снижении частоты сердечно-сосудистых событий и риском кровотечений. При вторичной профилактике, т.е. у пациентов с уже имеющимися ССЗ, польза низких доз аспирина (≤ 100 мг один раз в день) убедительно доказана: так, в метаанализе Antithrombotic Trialists’ Collaboration показано снижение при применении аспирина риска нефатальных инфаркта миокарда и инсульта, смерти от сосудистых причин на 22 %. И количество предотвращенных сердечно-сосудистых событий значительно больше числа возникших кровотечений (соотношение «польза/риск» 10 : 1).
/21_u2.jpg)
Преимущества аспирина в первичной профилактике менее очевидны, так как риск сердечно-сосудистых событий у пациентов без ССЗ ниже, чем при вторичной профилактике, тогда как риск кровотечений остается таким же. Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов по тромбозам (2014 г.), использование аспирина для первичной профилактики инфаркта миокарда и других атеротромботических событий должно основываться на оценке сердечно-сосудистого риска. Назначение аспирина показано пациентам очень высокого риска и должно рассматриваться у пациентов высокого риска при отсутствии повышенного риска кровотечений (желудочно-кишечное кровотечение или язвенная болезнь в анамнезе, применение других медикаментов, увеличивающих риск кровотечений). Весомым аргументом для применения аспирина в первичной профилактике является его способность предотвращать рак желудочно-кишечного тракта, и в первую очередь колоректальный рак (КРР). В апреле 2016 г. были опубликованы финальные рекомендации Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (U.S. Preventive Services Task Force), которые так и называются — «Использование аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и колоректального рака». Согласно этим рекомендациям, для первичной профилактики ССЗ и КРР назначение аспирина в низких дозах рекомендуется лицам в возрасте от 50 до 59 лет с высоким сердечно-сосудистым риском без повышенного риска кровотечений. Решение о применении аспирина у пациентов в возрасте от 60 до 69 лет должно быть индивидуальным: у лиц без повышенного риска кровотечений и с ожидаемой продолжительностью жизни по крайней мере 10 лет применение аспирина будет очень полезным.
У пациентов низкого и умеренного сердечно-сосудистого риска эффективность аспирина продолжает изучаться. Окончательно целесообразность применения аспирина для первичной профилактики в этих группах будет установлена после завершения исследований ASCEND, ACCEPT-D, ARRIVE, ASPREE.
Колесникова Е.Н. доложила о современных подходах к диагностике и лечению хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ).
ХОЗЛ — распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризуется персистирующей бронхиальной обструкцией, которая прогрессирует и связана с усиленным хроническим воспалительным ответом легких на воздействие вредных частиц или газов. Обострения и сопутствующая патология и вносят свой вклад в общую тяжесть заболевания у каждого отдельного пациента.
В настоящее время портрет классического пациента с ХОЗЛ несколько изменился. Наблюдается повышение распространенности ХОЗЛ среди лиц более молодого возраста, особенно у женщин. Старение — всего лишь одна из причин роста ХОЗЛ
При формулировке диагноза необходима комбинированная оценка течения ХОЗЛ, которая включает в себя оценку симптомов, уровня ограничения воздушного потока, риска обострений и оценку сопутствующих заболеваний. Необходимо активное выявление сопутствующих заболеваний и их лечение. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являются сердечно-сосудистые заболевания, депрессия, остеопороз. Когда оценивается риск, выбирается наибольший риск согласно степени тяжести по GOLD или истории обострений.
Были обсуждены причины гиподиагностики ХОЗЛ в мире и в Украине, среди которых: позднее обращение к врачу (одышка — основной симптом ХОЗЛ — появляется через 8–10 лет от начальных проявлений), недостаточное восприятие пациентами тяжести своего состояния, недооценка врачом факторов риска у пациента (курение активное и пассивное, приготовление еды на газе, промышленные и профессиональные вредности и т.д.), отсутствие спирометрической диагностики. Также были рассмотрены последствия низкого качества диагностики ХОЗЛ: низкое качество жизни больных, частые госпитализации, избыточные затраты, побочные эффекты от ненужного лечения у лиц с неправильно диагностированным ХОЗЛ.
Особое внимание было уделено лечению ХОЗЛ. Основные задачи лечения ХОЗЛ — уменьшение симптоматики и снижение рисков. Прекращение курения как основного фактора риска замедляет снижение легочной функции. Бронходилататоры — основа лечения ХОЗЛ. При этом ингаляционная терапия является приоритетной по сравнению с пероральной, при недостаточной эффективности монотерапии целесообразно использование терапевтических комбинаций с добавлением бронходилататора другого класса, ИФДЭ-4, ИКС. Применение фиксированных комбинаций БДДД/ИКС четко ограничено группами пациентов С и D с высоким риском обострений. Раннее назначение поддерживающей терапии БДДД у пациентов группы А. Простые режимы терапии с быстрым купированием симптомов увеличивают приверженность к лечению пациентов с ХОЗЛ. Удобство применения доставочного устройства способствует повышению приверженности к лечению. Были рассмотрены преимущества и недостатки разных доставочных устройств.
Одной из основных целей лечения ХОЗЛ является профилактика обострений, так как одно-единственное обострение негативно влияет на течение болезни, после второго тяжелого обострения уже значительно уменьшается время между обострениями и увеличивается их тяжесть, а более высокая смертность связана с более частыми тяжелыми обострениями ХОЗЛ.
Были рассмотрены схемы лечения обострений ХОЗЛ, показания для применения антибактериальной терапии и муколитиков.
Важным направлением деятельности института является внедрение научных разработок в практическое здравоохранение. Так, для врачей практического здравоохранения г. Черновцы и Черновицкой области было рекомендовано для внедрения 42 научные разработки института в виде методических рекомендаций, патентов, информационных писем, нововведений.
В работе конференции приняли участие 136 врачей из Харькова, Киева, Черновцов и Черновицкой области.