Газета «Новости медицины и фармации» 2(233) 2008

Известно, что атеросклероз (от греч. athere — кашица и sklerosis — уплотнение, затвердение) — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов. Отложения формируются в виде атероматозных бляшек. Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до облитерации [1, 7, 5].

История открытия общего заболевания организма — атеросклероза — имеет длинный путь. Заслуга открытия холестерина всецело принадлежит французским химикам. В 1761 году Морганьи, а несколько позже, в 1829 году, Cruveilher описывают характерные уплотнения артерий при аутопсии. Но известно, что в 1769 году Пулетье де ла Саль получил из желчных камней плотное белое вещество (жировоск), обладавшее свойствами жиров. Впервые термин «атерома» вводит Геллер для описания поражения сосудов в 1755 году. В чистом виде холестерин был выделен химиком, членом национального Конвента и министром просвещения А. Фуркруа в 1789 году. И лишь в 1815 году Мишель Шеврель, также выделивший это соединение, неудачно окрестил его холестерином («холе» — желчь, «стерол» — жирный). В 1833 году Lobstein вводит понятие «артериосклероз». В 1859 году Пьер Бертло доказал, что холестерин принадлежит к классу спиртов. Это обязывало иметь в химическом названии вещества суффикс -ол, поэтому в 1900 году холестерин был переименован в холестерол. Но еще в 1892 году Вирхов предлагает термин endarteriitis deformans nodosa, а в 1904 году Marchand впервые вводит понятие «атеросклероз» для обозначения особого вида артериосклероза.

В 1915 году группа русских ученых во главе с Н.Н. Аничковым расценила отложения на стенках коронарных артерий, которые содержали сгустки жира, холестерина и солей кальция, как атероматозные бляшки. Была создана инфильтрационная теория патогенеза атеросклероза (инфильтрация интимы холестерином) и провозглашен принцип: «Без холестерина не может быть атеросклероза».

Итак, на сегодняшний день всем известно, что атеросклероз — заболевание сосудов, которое сопровождается их уплотнением и стенозированием просвета. Развитие атеросклероза ведет к образованию в интиме сосуда липидно-фиброзных бляшек, которые уменьшают просвет и ограничивают кровоток к сердцу, головному мозгу, почкам, нижним конечностям. При разрыве покрышки атеросклеротической бляшки в просвете сосуда образуется тромб, что ведет к внезапному прекращению кровотока в жизненно важных органах и сопровождается развитием либо инфаркта миокарда, либо инсульта, либо острой ишемии нижних конечностей [2].

В наиболее крупных эпидемиологических исследованиях (Фремингемское, MRFIT, 7 стран) была обнаружена отчетливая корреляция между концентрацией холестерина в крови и уровнем смертности от ИБС. Дальнейшие исследования показали, что не только гиперхолестеринемия, но и другие нарушения липидного обмена играют важную роль в развитии атеросклероза.

Какие имеются теории развития атеросклероза?

На данный момент единой теории возникновения данного заболевания нет. Выдвигаются следующие варианты, а также их сочетания:

— теория липопротеидной инфильтрации — первично накопление липопротеидов в сосудистой стенке;

— теория дисфункции эндотелия — первично нарушение защитных свойств эндотелия и его медиаторов;

— аутоиммунная — первично нарушение функции макрофагов и лейкоцитов, инфильтрация ими сосудистой стенки;

— моноклональная — первично возникновение патологического клона гладкомышечных клеток;

— вирусная — первично вирусное повреждение эндотелия (герпес, цитомегаловирус и др.);

— перекисная — первично нарушение антиоксидантной системы;

— генетическая — первичен наследственный дефект сосудистой стенки [1, 7, 5].

Что подразумевается под понятием «липидный дистресс-синдром»?

Понятие «липидный дистресс-синдром» включает в себя не только проблемы атеросклероза и его последствий (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, тромбоз, инсульт, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, абдоминальный ишемический синдром и т.д.). Данный синдром — это совокупное понятие, при котором заболевания, связанные с нарушением липидного обмена (атеросклероз, желчнокаменная болезнь, холестероз желчного пузыря, жировой гепатоз, липогенный панкреатит, эректильная дисфункция и т.д), рассматриваются с единой точки зрения для создания наиболее благоприятных условий для оказания своевременной медицинской помощи.

Термин «липидный дистресс-синдром» был предложен в результате многолетнего изучения нарушений липидного метаболизма в хирургии. Установленные закономерности не зависели от нозологии и касались общих для этих заболеваний патологических процессов, основу которых составляла дислипопротеинемия. При липидном дистресс-синдроме Савельева патологический процесс не ограничивается органом-мишенью [8].

Понятие «стресс» определил канадский физиолог Ганс Селье (1936). Понятие «дистресс» отражает системную реакцию в виде патологических процессов, выходящих за рамки одного органа и вовлекающих весь организм. Тяжесть состояния пациента обусловливается общими дисметаболическими процессами и нарушениями функций конкретного органа-мишени [5].

Независимо от органа-мишени изменения метаболизма при липидном дистресс-синдроме носят системный характер, и главным органом-мишенью становится печень. Основную роль в развитии морфофункциональных изменений печени играет ее ретикулоэндотелиальная система, действующая в тесной кооперации с гепатоцитами и микрофлорой желудочно-кишечного тракта.

Наиболее часто выявляемые локализации генерализованного атеросклероза

Атеросклероз периферических сосудов

Поражение сосудов при генерализованном атеросклерозе происходит, как правило, неравномерно: у людей разного возраста в патологический процесс вовлекаются различные сосуды, и поражение имеет неодинаковую степень выраженности. На ранних этапах заболевания поражается аорта, в частности ее брюшной отдел — брюшная аорта. Атеросклероз этой локализации протекает наиболее тяжело. Выявление атеросклеротического повреждения аорты служит первым звонком о том, что вскоре процесс затронет и другие отделы сосудистого русла. Помимо брюшной аорты наиболее тяжело атеросклероз протекает при поражении участков отхождения от аорты ее ветвей (в частности, места отхождения венечных и межреберных артерий), дуги аорты, а также и участка бифуркации подвздошной артерии. Нижние конечности поражаются в большей степени, чем верхние. Частота поражения сосудов нижних конечностей уменьшается по мере удаления к периферии: в сосудах мышечно-эластического типа атеросклероз выражен больше, чем в крупных артериях мышечного типа; менее всего эти процессы выражены в еще более мелких сосудах, таких как подошвенные или пальцевые артерии. Бляшки и тромбы чаще всего локализуются в бедренной артерии, в гунтеровском канале, а в подколенной артерии — непосредственно выше коленного сустава. Передняя и задняя большеберцовые артерии нередко поражаются одновременно, но на разных уровнях: поражение задней большеберцовой артерии локализуется в той ее части, которая огибает внутреннюю лодыжку, а передней большеберцовой артерии — на участке ее поверхностного прохождения, где она переходит в тыльную артерию стопы. Малоберцовая артерия, окруженная мышцами, часто остается непораженной, в то время как другие сосуды уже вовлечены в атеросклеротический процесс. При этом она может являться основным источником кровоснабжения нижней конечности («малоберцовая нога»). Атеросклероз брюшных ветвей аорты, за исключением почечных и мезентериальных сосудов, вызывает меньше клинических проблем, чем атеросклероз венечных и церебральных артерий, но чаще всего протекает с негативным прогнозом [7].

Атеросклероз коронарных сосудов

Среди венечных артерий сердца чаще всего серьезно поражаются основные стволы кровоснабжения миокарда; бляшки, как правило, располагаются вблизи от устьев артерий. Признаки атеросклероза практически всегда можно обнаружить в эпикардиальных (экстрамуральных) отделах сосудов, в то время как интрамуральные венечные артерии остаются интактными. Коронарный атеросклероз носит диффузный характер. Степень сужения просвета сосуда может быть различна, но если процесс начался, то обычно он захватывает внутреннюю оболочку всех сосудов экстрамуральных отделов. Окклюзия в целом нормального сосуда единичной тонкой бляшкой встречается редко. Селективное поражение венечных артерий сердца может быть обусловлено какими-то конкретными гемодинамическими факторами, отличающимися от гемодинамических сил, возникающих в крупных артериях в большей степени в диастолу, чем в систолу. Значение интенсивности кровотока для атерогенеза в настоящее время не установлено. Типичные атероматозные фиброзные бляшки также возникают в венозных трансплантатах, использованных для создания обходного аортокоронарного сосудистого шунта [7].

Атеросклероз сосудов шеи и головного мозга

Распределение атеросклеротических поражений в артериях шеи и головного мозга имеет такой же неравномерный характер, как и в других отделах. Прежде всего они появляются в области основания мозга в сонных, базилярных и позвоночных артериях. Излюбленным местом локализации атеросклеротических бляшек в области шеи является проксимальная часть внутренней сонной артерии. Скопление бляшек можно обнаружить и в месте ее бифуркации. Атеросклероз легочных артерий не идет ни в какое сравнение по тяжести с поражением аорты или других системных артерий. Некоторые признаки атеросклеротического поражения легочных артерий можно обнаружить приблизительно у 50 % людей в возрасте старше 50 лет, у которых нет других видимых причин для появления легочной гипертензии. Однако сама по себе легочная гипертензия сопровождается гипертрофией средней оболочки артерии, утолщением внутренней оболочки и значительным ускорением образования атером [7].

Патогенез атеросклероза

Патогенез атеросклероза называют атерогенезом. Он происходит в несколько этапов. Развитие атеросклеротического поражения — это совокупность процессов поступления в интиму и выхода из нее липопротеидов и лейкоцитов, пролиферации и гибели клеток, образования и перестройки межклеточного вещества, а также разрастания сосудов и обызвествления. Эти процессы управляются множеством сигналов, часто разнонаправленных. Накапливается все больше данных о сложной патогенетической связи между изменением функции клеток сосудистой стенки и мигрировавших в нее лейкоцитов и факторами риска атеросклероза [1, 5, 7].

Накопление и модификация липопротеидов

В норме интима артерий образована одноклеточным эндотелиальным слоем, под которым находятся гладкомышечные клетки, погруженные в межклеточное вещество. Первые проявления болезни — так называемые липидные пятна. Их появление связано с местным отложением липопротеидов в интиме. Атерогенными свойствами обладают не все липопротеиды, а только низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП). Изначально они накапливаются в интиме преимущественно за счет связывания с компонентами межклеточного вещества — протеогликанами. В местах образования липидных пятен большую роль играет преобладание гепарансульфатов над двумя другими гликозаминогликанами — кератансульфатами и хондроитинсульфатами. В интиме липопротеиды, особенно связанные с протеогликанами, могут вступать в химические реакции. Основную роль играют две: окисление и неферментативное гликозилирование. В интиме в отличие от плазмы содержится мало антиоксидантов. Образуется смесь окисленных ЛПНП, причем окисляются как липиды, так и белковый компонент. При окислении липидов образуются гидроперекиси, лизофосфолипиды, оксистерины и альдегиды (при перекисном окислении жирных кислот). Окисление апопротеинов ведет к разрыву пептидных связей и соединению боковых цепей аминокислот (обычно β-аминогруппы лизина) с продуктами расщепления жирных кислот (4-гидроксиноненалем и малоновым диальдегидом). Стойкая гипергликемия при сахарном диабете способствует неферментативному гликозилированию апопротеинов и собственных белков интимы, что тоже нарушает их функции и ускоряет атерогенез [1, 5, 7].

Миграция лейкоцитов и образование ксантомных (пенистых) клеток

Миграция лейкоцитов (в основном моноцитов и лимфоцитов) — вторая стадия развития липидного пятна. Их миграцию в интиму обеспечивают расположенные на эндотелии рецепторы — молекулы адгезии. Особого внимания заслуживают молекулы VCAM-1 и ICAM-1 (из суперсемейства иммуноглобулинов) и Р-селектины. Синтез молекул адгезии могут увеличивать цитокины. Так, интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухолей (ФНО-α) вызывают или усиливают синтез эндотелиальными клетками VCAM-1 и ICAM-1. В свою очередь, выброс цитокинов клетками сосудистой стенки стимулируется модифицированными липопротеидами. Образуется порочный круг. Играет роль и характер тока крови. В большинстве участков неизмененной артерии кровь течет ламинарно, и возникающие при этом силы снижают экспрессию (проявление) на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии. Также ламинарный кровоток способствует образованию в эндотелии окиси азота (NO). Кроме сосудорасширяющего действия в низкой концентрации, поддерживаемой эндотелием, NO обладает противовоспалительной активностью, снижая, например, синтез VCAM-1. Но в местах ветвления ламинарный ток часто нарушен, именно там обычно возникают атеросклеротические бляшки. После адгезии лейкоциты проходят через эндотелий и попадают в интиму. Липопротеиды могут непосредственно усиливать миграцию: окисленные ЛПНП способствуют хемотаксису лейкоцитов. К дальнейшему образованию липидного пятна причастны моноциты. В интиме моноциты становятся макрофагами, из которых за счет опосредованного рецепторами эндоцитоза липопротеидов возникают заполненные липидами ксантомные (пенистые) клетки. Раньше предполагали, что в эндоцитозе участвуют хорошо известные рецепторы ЛПНП, но при дефекте этих рецепторов как у экспериментальных животных, так и у больных (например, при семейной гиперхолестеринемии) все равно имеются многочисленные ксантомы и атеросклеротические бляшки, заполненные ксантомными клетками. Кроме того, экзогенный холестерин тормозит синтез этих рецепторов, и при гиперхолестеринемии их мало. Теперь предполагается, что велика роль скэвенджер-рецепторов макрофагов (связывающих в основном модифицированные липопротеиды) и других рецепторов для окисленных ЛПНП и мелких атерогенных ЛПОНП. Некоторые ксантомные клетки, поглотившие липопротеиды из межклеточного вещества, покидают стенку артерии, препятствуя тем самым накоплению в ней липидов. Если же поступление липопротеидов в интиму преобладает над их выведением с макрофагами (или другими путями), липиды накапливаются, и в итоге образуется атеросклеротическая бляшка. В растущей бляшке некоторые ксантомные клетки подвергаются апоптозу или некрозу. В результате в центре бляшки образуется полость, заполненная богатыми липидами массами, что характерно для поздних стадий атерогенеза [1, 5, 7].

Про- и антиатерогенные факторы

При поглощении модифицированных липопротеидов макрофаги выделяют цитокины и факторы роста, способствующие развитию бляшки. Одни цитокины и факторы роста стимулируют деление гладкомышечных клеток и синтез межклеточного вещества, которое накапливается в бляшке. Другие цитокины, особенно интерферон-γ из активированных Т-лимфоцитов, тормозят деление гладкомышечных клеток и синтез коллагена. Такие факторы, как ИЛ-1 и ФНО-α, вызывают выработку в интиме тромбоцитарного фактора роста и фактора роста фибробластов, которые играют роль в дальнейшей судьбе бляшки. Таким образом, происходит сложное взаимодействие факторов как ускоряющих, так и тормозящих атерогенез. Велика роль и небелковых медиаторов. Активированные макрофаги и клетки сосудистой стенки (эндотелиальные и гладкомышечные) вырабатывают свободные радикалы кислорода, которые стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток, усиливают синтез цитокинов, а также связывают NO. С другой стороны, активированные макрофаги способны к синтезу индуцируемой NO-синтазы. Этот высокоактивный фермент вырабатывает NO в высоких, потенциально токсичных концентрациях в отличие от небольшой концентрации NO, создаваемой конститутивной формой фермента — эндотелиальной NO-синтазой. Помимо макрофагов в удалении холестерина из пораженной интимы участвуют липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), обеспечивающие так называемый обратный транспорт холестерина. Доказана четкая обратная зависимость между концентрацией холестерина ЛПВП и риском ИБС. У женщин детородного возраста концентрация холестерина ЛПВП выше, чем у сверстников-мужчин, и во многом благодаря этому женщины реже страдают атеросклерозом. В эксперименте показано, что ЛПВП способны удалять холестерин из ксантомных клеток [1, 5, 7].

Участие гладкомышечных клеток

Атеросклеротическая бляшка развивается из липидного пятна, но не все пятна становятся бляшками. Для липидных пятен характерно накопление ксантомных клеток, для бляшек — фиброз. Межклеточное вещество в бляшке синтезируют в основном гладкомышечные клетки, миграция и пролиферация которых, вероятно, — критический момент в образовании фиброзной бляшки на месте скопления ксантомных клеток. Миграцию в липидное пятно гладкомышечных клеток, их пролиферацию и синтез межклеточного вещества вызывают цитокины и факторы роста, выделяемые под влиянием модифицированных липопротеидов и других веществ макрофагами и клетками сосудистой стенки. Так, тромбоцитарный фактор роста, выделяемый активированными эндотелиальными клетками, стимулирует миграцию гладкомышечных клеток из медии в интиму. Образуемые локально факторы роста вызывают деление как собственных гладкомышечных клеток интимы, так и клеток, пришедших из медии. Один из мощных стимуляторов синтеза этими клетками коллагена — трансформирующий фактор роста р. Кроме паракринной (факторы поступают от соседних клеток) происходит и аутокринная (фактор вырабатывается самой клеткой) регуляция гладкомышечных клеток. В результате происходящих с ними изменений ускоряется переход липидного пятна в атеросклеротическую бляшку, содержащую много гладкомышечных клеток и межклеточного вещества. Как и макрофаги, эти клетки могут подвергаться апоптозу: его вызывают цитокины, способствующие развитию атеросклероза [1, 5, 7].

Развитие осложненной бляшки

Кроме обычных факторов риска и описанных выше цитокинов на поздних стадиях развития атеросклероза важная роль принадлежит изменениям в свертывающей системе крови. Для появления липидных пятен не требуется повреждения или слущивания эндотелия. Но в дальнейшем в нем могут возникать микроскопические разрывы. На обнаженной базальной мембране происходит адгезия тромбоцитов, и в этих местах образуются мелкие тромбоцитарные тромбы. Активированные тромбоциты выделяют ряд веществ, ускоряющих фиброз. Кроме тромбоцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста р на гладкомышечные клетки действуют низкомолекулярные медиаторы, например серотонин. Обычно эти тромбы растворяются, не вызывая никаких симптомов, и целость эндотелия восстанавливается. По мере развития бляшки в нее начинают обильно врастать vasa vasorum (сосуды сосудов). Новые сосуды влияют на судьбу бляшки несколькими путями. Они создают обширную поверхность для миграции лейкоцитов как внутрь бляшки, так и из нее. Кроме того, новые сосуды — источник кровоизлияния в бляшку: как и при диабетической ретинопатии, они ломкие и склонны к разрыву. Возникающее кровоизлияние ведет к тромбозу, появляется тромбин. Он не только участвует в гемостазе, но и влияет на клетки интимы: стимулирует деление гладкомышечных клеток и выработку ими цитокинов, а также вызывает синтез эндотелием факторов роста. В результате кровоизлияний бляшки часто содержат фибрин и гемосидерин. Атеросклеротические бляшки часто обызвествляются. В бляшках содержатся кальцийсвязывающие белки остеокальцин и остеопонтин и некоторые другие белки, характерные для костной ткани (в частности, белки — регуляторы морфогенеза кости) [1, 5, 7].

Патогенез липидного дистресс-синдрома

Известно, что основой холестеринового гомеостаза является энтерогепатическая циркуляция холестерина. Холестерин, синтезируемый гепатоцитами, в составе желчных кислот поступает в кишечник, где вместе с холестерином пищи подвергается обработке ферментами поджелудочной железы. В дистальной части подвздошной кишки холестерин ресинтезируется и всасывается как в свободном виде, так и в составе хиломикронов. В кровоток поступают также триглицериды, образовавшиеся в результате расщепления пищевых жиров. Холестерин и триглицериды в кровотоке находятся в составе липопротеидов, выполняющих транспортную функцию. Липопротеиды низкой плотности осуществляют транспорт холестерина и триглицеридов в периферическую клетку, липопротеиды высокой плотности переносят холестерин из клетки в печень для катаболизма [8].

Липидный состав крови всегда изменен на фоне глубоких микроэкологических нарушений в кишечнике. Эти нарушения проявляются в виде повышенного количества анаэробов, гемолитических кишечных палочек, стафилококков, грибов с одновременным снижением числа лактобацилл и бифидобацилл в фекалиях.

Микроорганизмы желудочно-кишечного тракта вмешиваются в холестериновый метаболизм, воздействуя непосредственно на ферментные системы клеток пациента, синтезирующие эндогенный холестерин. Так, бифидобактерии, ингибируя активность ГМГ-КоА-редуктазы, уменьшают выход холестерина из гепатоцитов. Некоторые штаммы кишечных стрептококков усиливают катаболизм холестерина в желчные кислоты. Различные компоненты микробной клетки (эндотоксин, мурамилдипептиды, зимозан), альфа-интерферон и другие соединения микробного происхождения, синтез которых связан с микроорганизмами, способны индуцировать повышенный синтез холестерина в различных клетках организма человека, особенно у лиц, склонных к гиперхолестеринемии [8].

Усиленное размножение бактерий в тощей кишке (особенно анаэробов с их повышенной способностью деконъюгировать связанные желчные кислоты и формировать токсичные эндогенные соли желчных кислот, нарушая природный механизм холестеринового гомеостаза — энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот) способствует развитию в последующем большинства патологических изменений в печени. При микробном обсеменении тонкой кишки происходит ее повреждение, повышаются концентрации холестерина, триглицеридов и других жиров. Развивается стеатоз печени.

Помимо патогенного влияния самой микрофлоры к настоящему времени достаточно хорошо изучена роль микробных эндотоксинов в патогенезе повреждений печени и дислипопротеинемии.

Клетки кишечника не только синтезируют холестерин, но и продуцируют соединения, регулирующие его синтез в печени. Эти соединения (преимущественно белковой природы) могут воздействовать на клеточный синтез холестерина как прямо, так и опосредованно, влияя на образование в печени желчных кислот. Вследствие этого снижение в просвете кишечника холестерина и желчных кислот индуцирует образование различных гормонов, которые через энтерогепатическую циркуляцию стимулируют печеночный холестериногенез или превращение холестерина в другие биологически активные стерины, прежде всего в желчные кислоты.

Кишечные микроорганизмы, проявляя протеинолитическую, гидролитическую или иную биохимическую активность, способны либо модифицировать синтез регуляторных соединений, либо деградировать их, косвенно изменяя образование в печени холестерина и желчных кислот.

Таким образом, накоплено много доказательств того, что резидентная и транзиторная микрофлора пациента, синтезируя, трансформируя или разрушая экзогенные и эндогенные стерины, активно участвует в холестериновом метаболизме и является важнейшей метаболической и регуляторной системой, кооперирующей органы и клетки хозяина в поддержании гомеостаза холестерина. При нарушении этих процессов микробиота способствует развитию гиперхолестеринемии [8].

Имеется ли разница в патогенезе данных патологий?

Наверное, данный вопрос уместнее было бы задать патофизиологу. Но и клиницисту видно, что представленные механизмы данных патологических процессов протекают одновременно и взаимосвязаны в человеческом организме.

Нарушения липидного метаболизма и связанные с ними заболевания на протяжении последних 50 лет стали объектом пристального внимания врачей различных специальностей, главным образом терапевтов и кардиологов. Вследствие продолжающегося процесса разделения в медицине по отдельным специальностям, что, несомненно, имеет свои преимущества в оказании высококвалифицированной помощи, мы теряем пациента как единый организм, который требует многофакторного подхода. Возможно, что даже диагноз 60-х годов, который ставил П.Е. Лукомский, — атеросклероз (и только затем следовало уточнение локализации пораженного органа или системы) не решал вопроса подхода к проблеме нарушений в липидном обмене всего организма.

Хирурги решили внести свой вклад в разработку этой проблемы, так как на практике повсеместно сталкиваются с различными проявлениями дислипопротеинемий, которые считают вполне самостоятельными нозологическими формами [8]. Парадокс состоит в том, что при воздействии на пораженный орган (операции), как принято в хирургии, упускается из виду первопричина патологического процесса. Оставаясь неустраненной, она приводит к рецидиву заболевания (рестенозы и реокклюзии после вмешательств на артериях, синдром нарушенного пищеварения после холецистэктомии либо экстракорпоральной литотрипсии при желчнокаменной болезни и т.д.).

Заболевания, требующие хирургического наблюдения и лечения (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и органов брюшной полости, липогенный панкреатит, холестероз желчного пузыря, жировой гепатоз), в настоящее время рассматриваются с позиции липидного дистресс-синдрома Савельева.

Остановимся на диагностике липидного дистресс-синдрома.

Диагностика липидного дистресс-синдрома

Диагностика липидного дистресс-синдрома включает в себя определение каскада нарушений липидного гомеостаза и патологии в органе-мишени.

Диагностика нарушений липидного гомеостаза включает:

— биохимические исследования: липидограмму, перекисное окисление липидов (ПОЛ) и антиоксидантную активность крови;

— исследование ретикулоэндотелиальной системы печени;

— исследование микробиосферы желудочно-кишечного тракта: копрограмму, бактериологический и биохимический анализы.

Диагностика патологии в органе-мишени основана:

— на ультразвуковом исследовании (УЗИ) артерий (гистограмма, степень эластичности), печени и желчного пузыря;

— радионуклидных исследованиях печени: сцинтиграфии, гепатобилисцинтиграфии;

— радионуклидных исследованиях внепеченочных желчных путей: гепатобилисцинтиграфии с холекинетическим тестом, рентгеноконтрастной артериографии.

Биохимическая диагностика

Диагностика липидного дистресс-синдрома складывается из определения морфологических и функциональных нарушений органа-мишени и оценки основных звеньев гомеостаза, в большей или меньшей степени вовлеченных в патогенез липидного дистресс-синдрома. Биохимические методы исследования, собственно, и позволяют оценить вторую составляющую, в которой наиболее важными считаются метаболизм липидов и система ПОЛ.

Диагностика дисбиоза толстой кишки

Диагностика дисбиоза толстой кишки при липидном дистресс-синдроме предусматривает микробиологическое определение состава микроорганизмов в содержимом толстой кишки, микробных метаболитов в нем и копрологическое исследование, позволяющее оценить функционирование многочисленных ферментных систем пищеварительного тракта в процессе микробного пищеварения [9, 10].

Ультразвуковые методы диагностики липидного дистресс-синдрома

К главным задачам, стоящим перед УЗИ при липидном дистресс-синдроме, следует отнести установление типичных для липидного дистресс-синдрома поражений органов-мишеней: артерий, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и т.д., а также регистрацию структурных и функциональных изменений в процессе липидокорригирующей терапии. Первое контрольное исследование необходимо проводить не ранее чем через 2 мес. непрерывного лечения, поскольку в более ранние сроки оценить результат лечения даже при нормализации липидограммы не удается.

Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения

Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения возникает при нарушении кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты — чревному стволу, верхней и нижней брыжеечным артериям и встречается почти у 73,5 % больных (А.В. Покровский, 1982). Подобные нарушения обнаруживаются у 30 % пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца (R.J. Valentine, 1991). Наиболее частой причиной хронической ишемической болезни органов пищеварения является атеросклероз на фоне нарушений липидного обмена, в связи с этим она включена в липидный дистресс-синдром. Органом-мишенью при этом заболевании являются непарные висцеральные артерии.

Клинические симптомы хронической ишемической болезни органов пищеварения неспецифичны, в связи с чем основную роль в верификации диагноза играют методы, непосредственно выявляющие окклюзионно-стенотические изменения в артериях — рентгеноконтрастная аортоартериография.

В последнее время широко используют неинвазивный метод исследования кровотока — ультразвуковую допплерографию (УЗДГ). УЗДГ позволяет определить локализацию и степень атеросклеротического поражения артерий при липидном дистресс-синдроме (стеноз или окклюзия). Для получения достоверных результатов важно соблюдение четких правил, в основе которых лежит хорошая визуализация исследуемого сосуда. Установлены большие возможности УЗДГ в диагностике хронической ишемической болезни органов пищеварения, а также высокая корреляция получаемых результатов с данными ангиографии.

При УЗДГ непарные висцеральные ветви брюшной аорты даже у здоровых людей выявляются всего в 60 % случаев. У больных с хронической ишемической болезнью органов пищеварения на фоне значительной пневматизации кишечника локация артерий брюшной полости, а тем более снятие с них допплерограмм представляются достаточно сложными задачами [10].

Поражения артерий нижних конечностей

Известно, что регресс атеросклеротических изменений в артериях зависит от тяжести атеросклероза. При легком атеросклерозе выявляется жировая полоска на интиме артерий, при среднетяжелом образуются жировые капли на мембранах эндотелиоцитов, при тяжелом атеросклерозе диагностируют кристаллизацию холестерина и образование атеросклеротической бляшки [16].

Патоморфологические критерии регресса атеросклероза:

— сморщивание бляшки в результате рассасывания липидов и слущивания клеток;

— лизис и ретракция тромбов;

— инкорпорация тромбов в артериальную стенку;

— разрешение (уменьшение) спазма артерии и ее дилатация;

— уменьшение атеросклеротической бляшки и повышение ее плотности из-за увеличения содержания коллагена в ее фиброзной капсуле.

УЗИ артерий нижних конечностей при липидном дистресс-синдроме выполняют для объективной оценки атеросклеротических изменений артериальной стенки, определения стабилизации или регресса атеросклеротического процесса.

Кроме того, для диагностирования поражения артерий нижних конечностей целесообразно:

— определение упруго-эластических свойств артериальной стенки (их изменения являются количественным и качественным отражением процессов, происходящих в артериях при атеросклерозе);

— проведение ультразвуковой денситометрии артериальной стенки.

Холестероз желчного пузыря

Выявление холестероза желчного пузыря — предстадии желчнокаменной болезни, с одной стороны, является диагностически довольно сложным, но, с другой стороны, необходимо для проведения профилактических мероприятий по предотвращению камнеобразования [11]. С внедрением в клиническую практику ультрасонографии как основного метода диагностики заболеваний печени и желчных путей открылись дополнительные возможности в распознавании холестероза желчного пузыря. Этот метод прост, безвреден, высокоинформативен, не требует специальной подготовки больного, его можно многократно применять у одного пациента, хотя выявление признаков липидной инфильтрации стенки желчного пузыря остается достаточно трудной задачей. Например, если диффузную форму холестероза желчного пузыря характеризуют утолщение и неровность его стенки с пристеночными фиксированными включениями, то при очаговых формах также могут выявляться участки эхопозитивных включений, локально увеличивающих толщину стенки [12].

Хронический стеатогепатоз

Стеатогепатоз считается полиэтиологическим заболеванием, основу патогенеза которого составляют разнообразные первичные или вторичные нарушения липидного метаболизма. Основные морфологические перестройки, возникающие в печени при липидном дистресс-синдроме, соответствуют жировому гепатозу, а изменения печени теоретически могут быть состоянием, не приводящим к каким-либо нарушениям в деятельности гепатоцитов и самостоятельно исчезающим после устранения этиологического фактора, то есть при нормализации липидного обмена.

Частота встречаемости жирового гепатоза достаточно велика и достигает, по некоторым данным, 30 %, а у тучных людей — 50 %. Важно отметить, что при липидном дистресс-синдроме развитие жирового гепатоза происходит у 42,8 %, а при ожирении — только у 25 % больных.

Жирная печень по результатам радиографических методов исследования обнаруживается более чем у 75 % больных с ожирением [19], около половины из них имеют гистологические изменения, представленные воспалением или фиброзом [21], что является патоморфологической субстанцией для развития стеатогепатита.

Инсулинонезависимый сахарный диабет и увеличение содержания глюкозы в крови отмечено у 34–75 % больных с хронический стеатогепатитом [17–20]. Сочетание ожирения и сахарного диабета 2-го типа резко увеличивает возможность развития хронического стеатогепатита.

Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия или их сочетание) тоже часто наблюдается при хроническом стеатогепатите — в 20–81 % случаев [17–20]. Хотя данное заболевание обычно протекает доброкачественно и бессимптомно, прогрессирование отмечается почти в половине случаев, а не менее чем у одной шестой части больных развивается цирроз.

Следует отметить, что больные с хроническим стеатогепатозом представляют собой группу повышенного риска по артериальной гипертензии. У 60 % больных было выявлено повышение артериального давления [15]. При исследовании функционального состояния ЛЖ у больных со стеатогепатозом было выявлено ремоделирование ЛЖ, сопровождающееся эксцентрическим типом гипертрофии ЛЖ, которое прогрессировало в течение 2-летнего наблюдения. У больных хроническим стеатогепатозом наблюдается преимущественно диастолическая дисфункция ЛЖ по типу нарушения релаксации, сопровождающаяся повышенной жесткостью миокарда [15].

Диагностика стеатогепатоза не представляет трудности, включает диагностику методом УЗИ, но верификация диагноза проводится с помощью пункционной биопсии печени.

Липидный дистресс-синдром беременных

Хронические заболевания печени и желчного пузыря обнаруживаются у 3–5 % беременных [14], иногда заболевания органов пищеварительного тракта диагностируются после нормальных родов.

Пик камнеобразования у женщин совпадает с репродуктивным периодом, и физиологическая беременность служит пусковым механизмом патологических процессов в желчевыводящей системе. В определенной степени это объясняется тем, что изменения гормонального фона во время беременности инициируют разные адаптационные механизмы, в том числе «переключают» энергетический обмен с углеводного на липидный [14]. Значительно трансформируется холестериновый гомеостаз. Возникающая во время гестации физиологическая гиперлипидемия представляет собой метаболическую основу для развития холестероза желчного пузыря. Между тем желчный пузырь во время беременности является типичным органом-мишенью липидного дистресс-синдрома (главным органом-мишенью в данном случае становится печень), а одним из наиболее важных звеньев его патогенеза является нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот [14]. Независимо от органа-мишени эти изменения при липидном дистресс-синдроме носят системный характер.

Таким образом, при беременности возникают физиологические изменения желчевыводящей системы, обусловленные комплексом сложных метаболических сдвигов. В их основе лежит гормональная перестройка в организмах матери и плода. Однако у части женщин после беременности эти физиологические изменения переходят в патологические состояния — заболевания желчного пузыря, которые обращают на себя внимание спустя много лет после родов.

Липидный дистресс-синдром в нефрологии

Актуальность изучения метаболизма липидов в нефрологии обусловлена доказанным участием почек в липидном обмене, увеличением удельного веса атеросклероза среди причин инвалидизации и смерти пациентов с заболеваниями почек, возможностью отрицательного воздействия на обмен липидов ряда препаратов (глюкокортикоидов, цитостатиков, диуретиков, гипотензивных лекарственных средств и др.), используемых для лечения нефрологических больных [1]. Как известно, развившаяся дислипопротеинемия приводит к повреждению эндотелия капилляров клубочков и отложению липидов в мезангиальных клетках, которые связывают и окисляют липопротеиды низкой плотности, что стимулирует пролиферацию мезангия и развитие гломерулосклероза. Помимо этого, фильтрующиеся в клубочках липопротеиды осаждаются в канальцах, индуцируют тубулоинтерстициальные процессы, склероз интерстиция и развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) [2]. Активация перекисного окисления липидов в мембранах эндотелиальных структур клеток, приводящая к потере их функциональной активности, изменению состава фосфолипидных (ФЛ) фракций, также является одним из механизмов развития заболеваний почек и определяет степень уремической интоксикации при ХПН [3]. Необходимо отметить, что при нефропатиях страдают и энергетические потребности почек, покрываемые в основном за счет окисления липидов, где основным источником энергии для цельной перфузируемой почки являются свободные жирные кислоты (ЖК) [3]. Очевидно, что основные почечные синдромы (нефротический, гипертензивный) определяют формирование и течение липидного дистресс-синдрома, однако таковые часто диагностируются на поздних стадиях заболевания, когда имеются проявления ХПН [3]. У больных хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии сохраняются нарушения липидного обмена, характеризующиеся интенсивностью процессов пероксидации, повышением атерогенного потенциала сыворотки крови, плотности фосфолипидного бислоя эритроцитов за счет перераспределения мембранных ФЛ и увеличением уровней отдельных представителей насыщенных ЖК (пальмитиновая, стеариновая), суммарного содержания ω6-ПНЖК и снижением ω3-ПНЖК (докозагексаеновая). Исследование метаболитов липидного обмена в сыворотке крови, процессов липопероксидации и выявление структурно-функциональных дефектов фосфолипидного матрикса эритроцитов позволяет оценить глубину липидных нарушений у больных хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии.

Липидный дистресс-синдром в психиатрии

В рамках Роттердамского исследования, в котором участвовали пациенты в возрасте 55 лет и старше, было показано, что генотип аполипопротеида Е (апоЕ) ассоциируется с болезнью Альцгеймера (БА). Кроме того, была получена информация о наличии сердечно-сосудистых факторов риска, об индикаторах атеросклероза и апоЕ-генотипе. Индикаторы атеросклероза включали толщину сосудистой стенки и наличие бляшек каротидных артерий, определяемые ультрасонографически, и соотношение лодыжечно-брахиального систолического давления как показателя генерализованного атеросклероза. Обнаружилось, что все индикаторы атеросклероза были статистически значимо связаны с деменцией и ее основными подтипами — БА и сосудистой деменцией. Аллель апоЕ также был связан со всеми видами деменции, с БА и сосудистой деменцией. Частота всех видов деменции, БА и сосудистой деменции возрастала по мере увеличения степени атеросклероза [22].

Таким образом, из исследования видно, что атеросклероз связан не только с сосудистой (мультиинфарктной) деменцией, но и с основным подтипом деменции — БА. Полученные данные подтверждают также наличие взаимосвязи атеросклероза и апоЕ, отмечено увеличение распространенности БА при атеросклерозе, особенно в случае генотипа апоЕ4 [22].

Лечение липидного дистресс-синдрома

Именно на этапе лечения особенно важно сотрудничество врачей разных специальностей. Во-первых, для избежания полипрагмазии в лечении данной категории больных, а во-вторых, для рационального подбора гиполипидемической многофакторной терапии, включая хирургические и немедикаментозные методы лечения.

Общая стратегия лечения как генерализованного атеросклероза, так и липидного дистресс-синдрома требует строгого соблюдения следующих принципов:

— в основе лечения лежит коррекция нарушений липидного метаболизма;

— лечение дислипопротеинемии должно быть длительным (иногда пожизненным);

— лечение дислипопротеинемии должно быть безопасным для пациента;

— лечение дислипопротеинемии может быть самостоятельным и/или сочетаться с каким-либо вмешательством на органе-мишени.

При любом органе-мишени липидного дистресс-синдрома важно длительное и безопасное лечение, так как нормализация липидного гомеостаза приводит к закономерному восстановлению функций органа-мишени.

Журнал «Медицина неотложных состояний», № 6(13), 2007 г.