Газета «Новости медицины и фармации» 2(233) 2008

Взаимоотношения между старением и болезнью являются камнем преткновения для современной медицины. Упорное желание некоторых пациентов списать некоторые свои недуги на возраст находит отклик у медицинских работников, и нередко можно услышать от них: «Что вы хотите, возраст».

На самом деле старость — неизбежный этап развития организма, а болезнь — нарушение его жизнедеятельности, которое может возникнуть в любом возрастном периоде. Такая точка зрения на соотношение старения и болезни в настоящее время наиболее правомочна.

Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного больного), — одна из проблем гериатрической практики. Необходимо учитывать обычную для людей пожилого и старческого возраста множественность патологии. Как правило, при тщательном обследовании больных этих возрастных групп в различных физиологических системах находят патологические изменения. Они обусловлены различными причинами, обычно тесно связанными с изменениями возрастного характера. Патологию людей преклонного возраста нередко сравнивают с айсбергом, большая часть которого скрыта под водой. Жалобы больного направляют внимание врача только на его вершину, между тем для правильного лечения необходимо увидеть весь айсберг.

Взаимовлияние заболеваний (не так уж редко условно разделяемых на нозологические формы), инволютивные процессы естественного старения и лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Бытует мнение, что возраст человека является основным условием полиморбидности. Сроки начала заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, и их хронизация приходятся на молодой (30–45 лет) и средний (46–60 лет) возраст, а результат их суммарного накопления, период яркой клинической демонстрации начинают проявляться в пожилом (61–75 лет) возрасте; дальнейшие прожитые годы лишь увеличивают количество болезней.

Данное предположение верно лишь отчасти. Опыт показывает, что люди преклонного возраста (76–90 лет) и долгожители (старше 91 года) более активны, реже обращаются за медицинской помощью, меньше страдают хроническими заболеваниями, которые протекают у них менее агрессивно, с более мягкими осложнениями.

В основу дальнейших заключений положено одномоментное пилотное обследование 564 пациентов в возрасте старше 60 лет (мужчин — 21 %, женщин — 79 %), проведенное нами в ноябре 2000 г. в терапевтических отделениях геронтологического стационара (ГКБ № 60 Комитета здравоохранения г. Москвы). Был проведен подсчет верифицированных нозологических форм у каждого больного (показатель — число заболеваний/один больной) в различных возрастных группах с пятилетним шагом.

С целью уточнения количества заболеваний были прицельно опрошены больные и проанализированы истории болезней.

Оказалось, что показатель «число заболеваний/один больной» недостоверно возрастает от 60 к 85 годам, составляя соответственно 5,1 и 5,8, но оказывается достоверно меньшим в старейших группах (4,7 в группе пациентов в возрасте 86–90 лет и 2,9 в группе 91–95 лет).

Это наблюдение подтверждает предположение о том, что у большинства людей формирование полиморбидности завершается к 60 годам и старение человека само по себе практически не приводит к увеличению арифметического числа заболеваний.

Наиболее часто в разных сочетаниях и с разной степенью выраженности клинической симптоматики наблюдаются: атеросклеротическое поражение сосудов сердца и мозга (ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклеротическая энцефалопатия), артериальная симптоматическая гипертензия, гипертоническая болезнь, эмфизема легких, неопластические процессы в легких, органах пищеварения, коже, хронический гастрит с секреторной недостаточностью, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), хронический пиелонефрит, аденома предстательной железы, сахарный диабет, остеохондроз позвоночника, артрозы; часто (до 10 % людей старческого возраста) психическая депрессия, болезни глаз (катаракта, глаукома), тугоухость (в результате неврита слухового нерва или отосклероза) и др.

Анализ семиотики составляющих полиморбидность заболеваний в зависимости от возраста и пола показал, что некоторые заболевания у мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой в любом возрастном периоде. Их встречаемость в зависимости от возраста и пола достоверно не изменяется. Отдельные нозологические формы встречаются достоверно чаще, другие в зависимости от пола и возраста встречаются с различной частотой.

В различных возрастных периодах у мужчин частота случаев ИБС, ХНЗЛ достоверно не изменяется. Увеличивается число больных с остеоартрозом, катарактой, хроническим пиелонефритом и заболеваниями щитовидной железы. Больных с сахарным диабетом II типа, гипертонической болезнью, аденомой простаты, циррозом печени, колитами становится достоверно меньше.

У женщин с увеличением возраста чаще встречаются мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, глаукома, ХОЗЛ, анемии. Число случаев ИБС, ХНЗЛ практически одинаково в любой возрастной период. Гипертоническая болезнь, ожирение, ЖКБ, катаракта, сахарный диабет II типа у женщин с увеличением возраста встречаются реже.

Динамика количества нозологических форм в зависимости от возраста может свидетельствовать о том, что больные с более выраженным синдромом полиморбидности (с наличием большего числа заболеваний) умирают, не доживая до преклонного возраста, и заболевания, встречаемость которых ниже у больных старше 80 лет, являются теми компонентами полиморбидности, которые способствуют уменьшению продолжительности жизни.

Изменение семиотики заболеваемости в зависимости от возраста и клинические наблюдения за больными в течение десятков лет позволяют предположить наличие факторов, влияющих на развитие полиморбидности и различные пути ее формирования.

Одним из путей развития полиморбидности можно считать появление группы заболеваний, объединенных одним патогенетическим механизмом. Примером такого формирования полиморбидности является развитие заболеваний, связанных с атеросклерозом сосудов, хронической инфекцией (рис. 1).

Другой путь развития полиморбидности — причинно-следственная трансформация. В этом случае развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и к органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, и последовательному развитию ряда нозологических форм.

Характерным примером являются заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при которых начало процесса с поражения одного органа приводит к развитию заболеваний в других органах (рис. 2).

Цепь таких неблагоприятных событий приводит к формированию у пожилых людей нескольких гастроэнтерологических заболеваний одновременно при наличии и общесоматических болезней. По нашим данным, у больных пожилого возраста, находящихся в гастроэнтерологических отделениях, диагностируется от 5 до 8 нозологических форм одновременно. Чаще всего гастроэнтерологическим заболеваниям сопутствуют ИБС, артериальная гипертензия и дисциркуляторная энцефалопатия.

На формирование полиморбидности с наличием заболеваний ЖКТ и общесоматических заболеваний могут влиять одни и те же факторы. Так, нарушение обмена холестерина способно привести к развитию холестероза желчного пузыря, ЖКБ, жирового гепатоза и является безусловным фактором риска развития атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга, артериальной гипертензии.

Третий путь развития полиморбидности — ятрогенный, при котором длительное применение медикаментозных препаратов приводит к возникновению побочных осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы.

Полипрагмазия вследствие полиморбидности приводит к резкому возрастанию вероятности развития системных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Нежелательные побочные эффекты, дающие новую клиническую симптоматику, далеко не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов полиморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов.

Диагностирование и анализ сочетанной патологии при полиморбидности требуют от врача-гериатра обширных знаний не только возрастных изменений органов и систем, но и симптоматики некоторых заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой сферы, особенностей течения хирургических заболеваний, онкологической настороженности и др.

Итак, причинами полиморбидности являются анатомическая близость, единый патогенетический механизм, причинно-следственная взаимосвязь, случайное сочетание. Поэтому прежде чем назначить больному лекарство, нужно убедиться в необходимости назначения, рассмотреть возможные альтернативы. Как повлияет данный лекарственный препарат на качество жизни пожилого больного? Какова должна быть начальная доза? Как часто должен больной принимать данный препарат? Как регулярно больной должен посещать врача? Какие нежелательные эффекты могут развиться у пациента? Обо всем этом нужно подумать, прежде чем назначить даже безобидный препарат пожилому больному с явлениями полиморбидности.

Полиморбидность делает обязательным обучение больных приемам лечения и контроля эффективности, а также проявлений побочных эффектов лечения. Задача гериатрической фармакотерапии — продление жизни при сохранении ее качества у индивидуума — особенно трудна при наличии полиморбидности. Возможны следующие пути ее реализации:

— исключение одновременного применения нескольких однонаправленных, взаимоисключающих или необязательных препаратов;

— обоснованная политерапия — необходимость и/или возможность одновременного применения нескольких лекарственных средств или форм при условии их максимальной биологической совместимости (направленная политерапия для воздействия на различные звенья патогенеза одного заболевания, вынужденная политерапия для одновременного лечения нескольких синхронно протекающих заболеваний);

— идеальное решение — многоцелевая монотерапия, то есть применение лекарственных препаратов и форм с возможностями использования системных эффектов одного лекарства для одновременной коррекции нарушенных функций нескольких органов или систем.

Необходимо всегда помнить о том, что врачебная специальность требует постоянного размышления над тем, с кем мы работаем, что мы собираемся дать больному, какой результат мы собираемся получить и с помощью какого инструмента.