Газета «Новости медицины и фармации» 13 (589) 2016
Вернуться к номеру
Безпека та нормативно-правовий супровід лікарських засобів: від розробки до медичного застосування (пам’яті професора, д.м.н. Вікторова Олексія Павловича)
Авторы: Матвєєва О.В., Логвіна І.О., Струкова І.В., Васильєва В.А., Хоромська О.Л., Євко О.І., Євтушенко Н.М., Підлісна І.В., Борецька М.П.
ДП «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ, Україна
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статья опубликована на с. 3-4, 6-9 (Укр.)
Продовження. Початок у № 12, 2016
/3_u.jpg)
Третю частину секції 3 асистент кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Марта Ломіковська відкрила доповіддю «Сучасні підходи до діагностики алергії до нестероїдних протизапальних лікарських засобів».
Доповідач звернула увагу на епідеміологію й зазначила, що нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є другою за частотою поширеною причиною медикаментозних реакцій гіперчутливості. Поширеність гіперчутливості до НПЗП становить від 0,6 до 5,7 % у загальній популяції й залежить від популяції, типу реакції, методу аналізу. Поширеність підвищеної чутливості до НПЗП серед пацієнтів з астмою за анкетуванням або оцінкою медичних записів становить від 4,3 до 11 %. Серед пацієнтів із бронхіальною астмою та поліпами носа поширеність гіперчутливості до ацетилсаліцилової кислоти може досягати 25,6 %. Шкірні реакції на НПЗП зустрічаються в 3,5 % загальної популяції, поширеність гіперчутливості до АСК може досягати 27–35 % серед хворих із хронічною кропив’янкою. Реакції гіперчутливості до НПЗП належать до типу В-побічних реакцій, за визначенням ВООЗ. Згідно з номенклатурою EAACI/WAO, реакції гіперчутливості до НПЗП поділяються на алергічні (імунологічно опосередковані) та неалергічні. Оскільки не тільки АСК, але й інші НПЗП викликають реакції гіперчутливості, рекомендується використовувати термін «гіперчутливість до НПЗП».
Доповідач зазначила, що перехресні реакції — це прояви гіперчутливості до двох і більше НПЗП, що за хімічною будовою не належать до однієї групи. У доповіді було приділено увагу класифікації реакцій гіперчутливості до НПЗП з урахуванням типу реакції, клінічних проявів, часу розвитку реакції, супутніх захворювань, перехресної реактивності та передбачуваності.
Особливу увагу М.П. Ломіковська приділила проведенню шкірних проб для діагностики гіперчутливості до НПЗП (шкірний прик-тест, інтрадермальна проба, шкірна аплікаційна проба). Дуже важливо використовувати покроковий підхід до діагностики гіперчутливості до НППЗ за допомогою прик-тестів, шкірних проб, патч-тесту. У пацієнтів з обтяженим анамнезом проводяться провокаційні проби.
Зазначалося, що основне правило ведення пацієнтів із медикаментозною гіперчутливістю передбачає негайне припинення застосування підозрюваного препарату та суворе уникання його прийому в майбутньому. Діагностика та лікування повинні змінюватися залежно від підтверджених або підозрюваних механізмів реакції. Шкірні тести (прик-тест/інтрадермальний тест) та тестування in vitro мають бути обмежені підозрюваними IgE-опосередкованими реакціями (не перехресно-реактивними). При необхідності діагноз повинен бути підтверджений провокаційною пробою з підозрюваним препаратом. Рекомендується підтвердити безпечність альтернативних препаратів за допомогою провокаційного тесту.
Особливості ведення пацієнтів визначені тільки для перехресно-реактивної медикаментозної десенсибілізації (зазвичай АСК), що може проводитися, якщо діагностований специфічний тип гіперчутливості до НПЗП. Усі пацієнти з підтвердженим діагнозом НПЗП-гіперчутливості мають бути забезпечені інформацією про потенційні перехресно-реагуючі препарати, а також переліком альтернативних лікарських засобів. Ведення пацієнта повинне супроводжуватися наданням йому письмової інформації про альтернативний НПЗП.
Продовжила роботу третьої частину секції 3 уповноважена особа, відповідальна за фармаконагляд, начальник відділу фармаконагляду ПАТ «Фармак» Галина Кордеро з доповіддю «Менеджмент небезпечних наслідків застосування рентгенконтрастних засобів».
Акцент було зроблено на принципах безпеки використання контрастних препаратів, оцінці ризиків пацієнтів при проведенні контраст-дослідження. Була наведена докладна класифікація рентгенконтрастних засобів, висвітлені фізико-хімічні властивості рентгенконтрастних засобів (РКЗ), що впливають на проникність капілярів, зміну швидкості кровообігу, стан артеріального тиску, об’єм циркулюючої крові, ренального кровообігу, проникність гематоенцефалічного бар’єра, активність ферментів тощо.
У доповіді були висвітлені питання, пов’язані з переміщенням рідини за градієнтом осмотичного тиску, розглянуто вплив осмолярності на еритроцити людини, вплив осмолярності РКЗ на ендотелій та розвиток побічних реакцій. РКЗ з осмолярністю вищою, ніж у плазми крові, можуть викликати такі побочні реакції, як біль при ін’єкції, гіпотензію та ураження ендотелію (може призвести до тромбоутворення).
Клінічні прояви реакцій можуть бути різноманітними: від більш легких, що не потребують медикаментозного втручання, до дуже тяжких, що вимагають проведення реанімаційних заходів. Фактори ризику пов’язані з пацієнтом або осмолярністю розчину РКЗ.
Лікувальна тактика при виникненні ПР унаслідок застосування РКЗ доволі різноманітна. При тяжких реакціях доведеться вдаватись до широкого спектра реанімаційних заходів. З огляду на це в кожному рентгенівському кабінеті має бути все належне обладнання для невідкладної допомоги хворому в подібній ситуації. А найголовніше, персонал повинен знати правила та мати навики надання невідкладної допомоги хворому з ПР.
У своїх висновках доповідач зазначила, що індивідуальний підхід, детальний збір даних щодо анамнезу хвороби та анамнезу життя, алергологічного анамнезу, точне дотримання інструкції для медичного застосування, своєчасне проведення профілактичних заходів (премедикація) дозволяють запобігти розвитку небажаних побічних реакцій при проведенні контрастно-діагностичних заходів або звести їх ризик до мінімуму.
/3_u2.jpg)
На завершення секції з доповіддю «Проблеми безпеки при проведенні інфузійної терапії» виступила директор Департаменту фармаконагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.м.н. Олена Матвєєва.
На початку доповіді О.В. Матвєєва окреслила роль та місце інфузійної терапії в лікувальному процесі. Було зазначено, що при проведенні інфузійної терапії є ризик виникнення побічних реакцій.
Доповідач навела дані стосовно динаміки надходження спонтанних повідомлень до ДЕЦ з 2010 по 2015 рік про випадки побічних реакцій на лікарські засоби, зокрема на інфузійні розчини.
Окрему увагу було приділено причинам виникнення ПР, до яких належать: фармакологічні властивості ЛЗ, особливості відповідної реакції організму на ЛЗ, медичні помилки, недотримання положень інструкції для медичного застосування при проведенні інфузійної терапії, передозування, невідповідна якість ЛЗ (розчинів), вміст шкідливих речовин у засобах доставки інфузійних розчинів, порушення правил асептики та антисептики медичним персоналом тощо.
Доповідач повідомила про те, що пластикові інфузійні системи містять полівінілхлорид (ПВХ), поліуретан або латекс. Були відзначені основні позитивні якості ПВХ та його недоліки. На підставі огляду більшості опублікованих досліджень, звітів та аналізів було з’ясовано: ПВХ — біологічно інертний матеріал, він не вступає у взаємодію з біологічними об’єктами. Натомість фталати (DEHP), що входять до складу ПВХ, хімічно з ним не з’єднані, тому можуть переміщуватися в структурі молекулярної матриці поліхлорвінілу, вимиватися з матеріалу. Тому ПВХ-вмісні інфузійні системи здатні зменшувати активність деяких ЛЗ, що містяться в контейнері, за рахунок їх абсорбції на стінках контейнера з ПВХ. Деякі ЛЗ посилюють вимивання фталатів із ПВХ.
При цьому було зазначено, що при невідкладних ситуаціях, які становлять загрозу життю й здоров’ю пацієнта, не слід зосереджуватися на тому, які витратні матеріали використовуються (ПВХ + DEHP чи інші полімери). Однак у найбільш вразливих до впливу DEHP верств населення (новонароджені, діти першого року життя, яким проводиться гемодіаліз, екстракорпоральна мембранна оксигенація; діалізозалежні дорослі пацієнти, пацієнти, яким тривалий термін проводяться в/в вливання тощо) необхідно використовувати витратні матеріали з альтернативних полімерів. Також був поданий перелік практичних рекомендацій щодо зменшення ризику розвитку ПР при застосуванні інфузійних розчинів.
У висновку доповідач зазначив, що сучасну медицину неможливо уявити без інфузійної терапії. Внутрішньовенний спосіб введення лікарських препаратів є, безумовно, найбільш дієвим, проте існує досить високий ризик розвитку ускладнень. Адже препарати надходять у кровоносне русло, минаючи захисні бар’єри організму. Тому для внутрішньовенного введення важливо використовувати тільки високоякісну продукцію, що відповідає міжнародним вимогам.
У першій частині секції 4 «Раціональна фармакотерапія» виступила к.х.н., експерт з регуляторних питань, доцент кафедри промислової фармації Київського національного університету технологій та дизайну, радник міністра охорони здоров’я Ольга Петрівна Баула з доповіддю «Значення стандартизації у сфері обігу лікарських засобів, зокрема фармаконагляду, як важливої складової цього процесу».
Ольга Петрівна у доповіді висвітлила проблеми, що потребують вирішення при впровадженні системи стандартизації у сфері обігу ЛЗ:
- відсутні управління та координація діяльності щодо стандартизації обігу ЛЗ;
- не сформовані технічні комітети стандартизації у сфері обігу ЛЗ;
- відсутня програма робіт зі стандартизації у сфері обігу ЛЗ та не визначені основні критерії включення розробки проектів нормативних документів (НД) до цієї програми;
- не визначені вимоги до розробки, затвердження та перегляду НД у сфері стандартизації обігу ЛЗ.
Також вона зазначила, що стандартизація — це діяльність, що полягає в установленні положень для загального та неодноразового використання щодо наявних чи потенційних завдань і спрямована на досягнення оптимального ступеня впорядкованості в певній сфері.
Концепція розвитку фармацевтичного сектора галузі охорони здоров’я України на 2011–2020 рр. затверджена наказом МОЗ України від 13.09.2010 р. № 769. Вона визначає засади, виходячи з яких забезпечується дієвість та ефективність стандартів, формуються вимоги до кожної ланки обігу лікарських засобів — хіміко-фармацевтичної, технологічної, випробування, допуску їх з метою застосування та вимоги до забезпечення відтворюваності й незмінності визначених при створенні та випробуванні властивостей ліків під час зберігання та доставки їх до пацієнта.
Стандартизація — незамінний і практично єдиний дієвий інструмент забезпечення якості, ефективності, безпеки ЛЗ та досягнення оптимального ступеня впорядкованості у сфері обігу ЛЗ.
Розвиток стандартизації нерозривно пов’язаний з удосконаленням управління якістю виробництва, зокрема з упровадженням систем менеджменту якості, систем екологічного керування та інтегрованих систем, що активно реалізуються у фармацевтичному секторі.
/4_u.jpg)
Валентин Дмитрович Парій, д.м.н., професор, заслужений лікар України, академік Академії наук вищої освіти України, завідувач кафедри менеджменту охорони здоров’я Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, виступив з доповіддю «Сучасний стан та перспективи раціональної фармакотерапії».
Доповідач зазначив, що раціональну фармакотерапію пацієнти, державне управління та суспільство оцінюють з різних точок зору.
Лікарські засоби повинні бути прийнятної якості, а також бути наявними й доступними за найнижчою вартістю, безпечними, ефективними, безоплатними.
З точки зору управління фармакотерапія вважається раціональною з огляду на раціональність у використанні ресурсів і дотримання норм і правил. Постійно піднімаються питання, чи раціонально використовуються ресурси (АВС-аналіз), який ступінь дотримання галузевих стандартів (VEN-аналіз), комплайєнс фармакотерапії, які шляхи оптимізації медикаментозної терапії.
З точки зору суспільства раціональна фармакотерапія передбачає:
- ефективний реєстраційний та післяреєстраційний нагляд;
- ефективну політику щодо генеричних лікарських засобів;
- ефективну фармакоекономічну політику на індивідуальному, державному й міждержавному рівнях, оцінку медичних технологій (ОМТ);
- ефективну інформаційну політику;
- моніторинг національної політики щодо лікарських засобів.
Також Валентин Дмитрович відзначив перспективи розвитку раціональної фармакотерапії:
- подальше проведення організаційно-методичних, освітніх заходів із запровадження стандартизації та ОМТ в Україні;
- забезпечення моніторингу, клінічного аудиту дотримання принципів раціональної фармакотерапії;
- розробка й запровадження мотиваційних механізмів дотримання принципів раціональної фармакотерапії в системі охорони здоров’я України;
- раціональна фармакотерапія має бути для всіх одна (!) — відсутність подвійних стандартів;
- персоніфікована фармакотерапія.
Доповідь д.фарм.н., професора кафедри організації та економіки фармації з курсом технології ліків Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, голови Українського відділення Міжнародного товариства фармакоекономічних досліджень Ольги Миколаївни Заліської «Система оцінки технологій охорони здоров’я та безпека ліків» прочитала Ореста Богданівна Піняжко, к.фарм.н. Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Оцінка технологій охорони здоров’я (ОТОЗ; Нealth Technology Assesment — HTA) — це мультидисциплінарний процес, що узагальнює інформацію про медичні, соціальні, економічні та етичні аспекти при використанні медичної технології (схеми профілактики, діагностики, лікування) у cистемній, прозорій, неупередженій формі.
Метою оцінки медичних технологій є надання керівникам системи охорони здоров’я даних про безпечні, ефективні лікарські засоби для досягнення вищої цінності — здоров’я.
Використання результатів ОТОЗ на рівні держави сприятиме:
- раціональному використанню коштів на охорону здоров’я населення,
- перегляду Національного переліку основних ЛЗ, Державного формуляру;
- наданню рекомендацій фармацевтичним виробникам щодо розробки ефективних, безпечних ліків.
Використання результатів ОТОЗ на регіональному рівні матиме таке значення:
- для лікувальних закладів — планування постачання, утворення локальних формулярів;
- для лікарів, пацієнтів — інформаційне забезпечення раціональної фармакотерапії.
Перспективи ОТОЗ в Україні — об’єктивна необхідність інтеграції фармакоекономічних досліджень та оцінки соціальних, етичних аспектів нових технологій (препаратів) для оптимізації забезпечення хворих безпечними, ефективними, економічно доступними лікарськими засобами.
Другу частину четвертої секції відкрила к.м.н., в.о. директора Державного експертного центру МОЗ Тетяна Михайлівна Думенко з доповіддю «Роль оцінки медичних технологій у національній політиці лікарських засобів».
Тетяна Михайлівна зазначила, що існує об’єктивна необхідність інтеграції фармакоекономічних досліджень та оцінки соціальних, етичних аспектів нових технологій (препаратів) у систему охорони здоров’я для оптимізації забезпечення хворих безпечними, ефективними, економічно доступними ЛЗ.
Очікуваний результат реалізації національної політики: зниження цін на основні лікарські засоби; збільшення обсягів споживання основних ліків; підвищення доступності основних ліків; зменшення соціального напруження, пов’язаного з доступністю ліків; зниження витрат у рамках обмеженого фінансування; покращання постачання ліків; раціональне використання наявних бюджетів та ліків.
Із доповіддю «Національний перелік лікарських засобів: проблеми та перспективи впровадження в Україні» виступила професор, завідувач кафедри фармакології з клінічною фармакологією Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського Олександра Михайлівна Олещук.
Олександра Михайлівна доповіла про цілі національної політики щодо лікарських засобів:
- забезпечити справедливу доступність та наявність ліків, їх якість, безпечність та ефективність;
- терапевтично обґрунтоване та економічно ефективне використання ліків фахівцями охорони здоров’я та пацієнтами.
О.М. Олещук охарактеризувала проблемні питання/виклики в Україні, до яких належать:
- обмежене фінансування;
- поява нових дорогих технологій;
- заміна старих технологій новими;
- наявність подвійних стандартів щодо регуляторних переліків за умови невизначеності критеріїв відбору, процесу відбору та механізму відбору ЛЗ до них;
- відсутність вірогідних даних щодо призначення та споживання лікарських засобів.
Доповідач наголосила, що основними є ті лікарські засоби, які задовольняють пріоритетні потреби населення в рамках системи охорони здоров’я.
В умовах функціонування систем охорони здоров’я основні ЛЗ повинні бути доступні в будь-який час в адекватних кількостях, у відповідних лікарських формах, гарантованої якості й за ціною, прийнятною для пацієнта та громади.
Основні лікарські засоби визначаються з урахуванням поширеності хвороб, даних щодо ефективності та безпеки, а також порівняльної cost-effectiveness.
Найбільш прийнятним є ті ЛЗ, що на одиницю ефективності потребують менше витрат (мають менше значення коефіцієнта ІCER).
У кінцевому результаті визначається не найбільш дешевий метод лікування захворювання, а оптимальний за ефективністю та витратами.
/6_u.jpg)
Із доповіддю «Застосування лікарських засобів у період гестації: як зменшити ризики» виступила завідувач кафедри фармакології, д.м.н., професор Ганна Володимирівна Зайченко, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, Україна.
Ганна Володимирівна у своїй доповіді наголосила на тому, як можуть ліки вплинути на розвиток дитини при вагітності. Вона розповіла:
- про особливості ліків (ліпо-, гідрофільність, зв’язок з білками, розмір молекули), дозу, шлях введення, терапевтичний індекс;
- залежність від дози: зростають ризики токсичності, у тому числі ембріотоксичності.
Ушкоджувальна дія ЛЗ може бути такою:
- пряма дія на плід, що призводить до пошкодження, порушення розвитку або смерті;
- порушення функції плаценти, найчастіше шляхом звуження судин і зменшення обміну газами й поживними речовинами між матір’ю і дитиною;
- скорочення міометрію, що приводить до порушення кровопостачання плода.
Також слід зважати:
- на фізіологічні особливості жінки у період вагітності;
- ступінь зрілості плаценти, стан плацентарного кровотоку, плацентарний бар’єр (25 мкм у I триместрі, 5 мкм у III триместрі, 2 мкм до моменту пологів);
- видові, генетичні особливості організму;
- стадію розвитку;
- наявність додаткових факторів ризику (екологія, харчування, шкідливі звички);
- стан органів метаболізму й детоксикації у вагітної;
- поліпрагмазію або фармакологічну агресію (!).
Посилення тенденції до самолікування, висока прихильність до фітопрепаратів, лікування неіснуючих хвороб («аналізів»), те, що понад 50 % лікарських помилок пов’язані із застосуванням ліків, необґрунтоване призначення ліків з недоведеною ефективністю та безпекою, перевищення доз і термінів лікування, призначення нераціональних комбінацій, проліків, застарілих лікарських форм, неселективних, неочищених ізомерів, слабка підготовка сучасних лікарів з клінічної фармакології — усе це фактори ризику, які збільшують імовірність того, що застосування ЛЗ під час вагітності буде небезпечним.
Також доповідач зупинилася на питанні фармацевтичної опіки при призначенні ліків вагітним:
- ретельно зважувати потенційну користь застосування лікарського засобу та його потенційну шкоду (в обох випадках, як щодо матері, так і щодо плода);
- по можливості уникати застосування ЛЗ у першому триместрі;
- не використовувати комбінації ЛЗ, віддавати перевагу монотерапії;
- використовувати найменшу ефективну дозу (яка з огляду на зміни фармакокінетики у вагітних може перевищувати середньотерапевтичну) мінімальним курсом лікування;
- якщо є можливість, віддавати перевагу місцевим лікарським формам (не всмоктуються!);
- інформувати вагітних жінок про необхідність консультації з лікарем з приводу прийому будь-яких препаратів (при вагітності немає безрецептурних ліків!), включаючи анальгетики, вітаміни, БАДи, рослинні препарати та інші засоби, що застосовуються для самолікування;
- контролювати прийом вагітною усіх ЛЗ;
- контролювати в період фармакотерапії стан матері та плода;
- усі призначення й курс лікування фіксувати в медичній документації.
/6_u2.jpg)
Д.м.н., професор, завідувач кафедри фармакоекономіки Національного фармацевтичного університету Лариса Василівна Яковлєва виступила з доповіддю «Значення вивчення споживання антимікробних лікарських засобів».
Вона розповіла про важливість та необхідність вивчення даного питання. По-перше, це необхідно, щоб зрозуміти, які антимікробні ЛЗ найширше використовуються. По-друге, дані щодо споживання антимікробних ЛЗ дозволять розробити адекватну стратегію й тактику протидії антибактеріальній резистентності. По-третє, розуміння проблеми споживання антимікробних ЛЗ певною мірою сприятиме виявленню та усуненню прогалин антибактеріальної терапії. Доповідач зазначила, що в Україні процес вивчення споживання антимікробних ЛЗ триває з 2011 року під егідою ВООЗ.
Наталія Миколаївна Нізова, д.м.н., професор, заслужений лікар України, директор ДЗ «Український центр з контролю та моніторингу захворювань МОЗ України», Київ, Україна, виступила з доповіддю «Проблеми антибіотикорезистентності та підходи до їх вирішення в Україні».
Наталія Миколаївна наголосила, що основними розділами Національної стратегії є:
- політика використання антибіотиків, у тому числі у ветеринарії;
- епіднагляд за протимікробною резистентністю;
- епіднагляд за інфекціями, що пов’язані з наданнями медичної допомоги;
- лабораторна діагностика.
Також доповідач висвітила питання державної політики використання антибіотиків, такі як:
- поетапна заборона відпуску без рецепта лікаря;
- нові освітні програми для лікарів, ветеринарів, населення;
- актуалізація клінічних протоколів;
- фармменеджмент у лікарнях.
Викликало зацікавленість питання епіднагляду за протимікробною резистентністю. Станом на сьогодні він здійснюється, і Національна стратегія впровадження моніторингу резистентності ВІЛ в Україні створена:
- у рамках наукового співробітництва між ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМНУ» та ДУ «Український центр контролю за соцхворобами МОЗ України»;
- за ініціативи та при фінансуванні Всеукраїнської благодійної організації «Всеукраїнська мережа людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом» за рахунок коштів Глобального фонду 10-го раунду;
- за сприяння Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань.
Тетяна Георгіївна Глушкевич, завідувач бактеріологічної лабораторії ДЗ «Український центр з контролю та моніторингу захворювань МОЗ України», Київ, Україна, виступила з доповіддю «Сучасні європейські практики (EUCAST) у вивченні та оцінці чутливості мікроорганізмів до антимікробних препаратів».
Тетяна Георгіївна висвітлила проблему антимікробної резистентності:
- неухильний ріст інфекційних захворювань, викликаних резистентними штамами мікроорганізмів, та зниження ефективності їх лікування антимікробними препаратами (АМП) є надважливою проблемою сучасної медицини;
- розвиток резистентності збудників потребує використання альтернативних, у частині випадків менш безпечних та ефективних АМП, що негативно відбивається на якості медичної допомоги;
- одна з головних причин зростання резистентності — нераціональне використання антибіотиків;
- за даними світової статистики, приблизно в 75 % випадків призначення АМП невиправдане. У багатьох випадках антибіотики призначають, не замислююсь про вид збудника, спектр дії АМП, або неправильними курсами й схемами.
Цікавою була така інформація. Емпірична неадекватна терапія антибіотиками викликає більше ніж двократне зростання смертності. А таке лікування отримують 32 % з 23 000 пацієнтів із сепсисом.
При невідповідному лікуванні середня тривалість госпіталізації збільшується з 9 до 11 днів. Кожна година затримки старту адекватної терапії призводить до зростання смертності на 7,6 %.
Діагностика без бактеріологічного підтвердження й призначення лікування виправдані, тільки якщо інфекція проявляється симптомами, характерними для конкретного збудника, і не може бути викликана іншими патогенами.
Є група інфекційних захворювань, при яких клінічна картина дозволяє встановити діагноз, при цьому спектр патогенів невеликий і є науково обґрунтовані рекомендації проведення емпіричної антибіотикотерапії.
У всіх інших випадках відсутність етіо–тропної антибіотикотерапії збільшує час перебування в стаціонарі, сприяє розвитку внутрішньолікарняних інфекцій і, як наслідок, поширенню антибіотикостійкості.
Завершився перший день конференції доповіддю Валентини Яновської, к.м.н., завідувача Референс-центру молекулярної діагностики інфекційних хвороб МОЗ України ДЗ «Український центр з контролю та моніторингу захворювань МОЗ України» «Значимість вивчення резистентності мікроорганізмів до антимікробних препаратів для практикуючих лікарів. Перспективи впровадження WHONET (міжнародна комп’ютерна програма для моніторингу антибіотикорезистентності) в Україні».
Доповідач розповіла, як працює програма для моніторингу антибіотикорезистентності WHONET, і показала переваги її використання для лікарів.
Завдання Українського центру з контролю та моніторингу захворювань МОЗ України та ВООЗ — співпраця у сфері нагляду за антибактеріальною резистентністю: створення та підтримка спільноти, що необхідна для стеження за мікробними популяціями у світі, та забезпечення інформаційної бази, необхідної для ефективного стримування їх поширення та контролю за ним.
Робота секції «Підходи до здійснення фармаконагляду» розпочалася доповіддю заступника директора з клінічних питань ДП «ДЕЦ МОЗ України», к.м.н Людмили Ковтун «Загальні вимоги до проведення клінічних випробувань в Україні. Види, фази, дизайн дослідження».
Значна увага була приділена таким питанням, як етапи підготовки та технологія проведення клінічних досліджень. Були висвітлені основні законодавчі засади проведення клінічних досліджень в Україні.
Людмила Іванівна також висвітлила основні пункти проекту змін до Належної клінічної практики (GCP), що набирають чинності у 2016 році. Вона розповіла про ті фактори, що обмежують виявлення ПР ЛЗ при проведенні клінічних досліджень.
Доповідач розповіла про сумний досвід клінічного дослідження препарату TGN 1412 (моноклональне антитіло) із залученням здорових волонтерів, що став вагомою підставою для розробки вимог та заходів з удосконалення системи запобігання потенційним ризикам для життя та здоров’я осіб, які беруть участь у таких дослідженнях.
Людмила Іванівна розповіла про міжнародні документи (Директива 2001/20 Європейського парламенту та Ради ЄС від 04.04.2001 р. «Про подібність законів, правил та адміністративних норм держав-членів стосовно виконання належної клінічної практики при проведенні клінічних випробувань лікарських засобів з метою застосування в людини», Настанова ICH (Е2А) (Настанова щодо поводження з даними клінічної безпеки: Визначення та стандарти експрес-звітності), Настанова ІСН (Е2F) (Оновлюваний звіт з безпеки лікарських засобів, які перебувають на стадії розробки), Настанова зі збору, перевірки та надання повідомлень про побічні реакції при проведенні клінічних випробувань засобів медичного призначення з метою вживання їх людиною), що покладені в основу проведення клінічних вопробувань.
Значну увагу в доповіді було приділено основним питанням періодичної звітності про безпеку лікарських засобів під час клінічних випробувань.
З доповіддю «Особливості регулювання післяреєстраційних досліджень» виступив начальник відділу клінічного аудиту Департаменту експертизи матеріалів доклінічних та клінічних випробувань ДП «ДЕЦ МОЗ України», к.м.н. Сергій Распутняк. Особливу увагу доповідач приділив клінічним дослідженням лікарських засобів у післяреєстраційний період.
Було розглянуто такі аспекти післяреєстраційних досліджень: вивчення ефективності та безпеки лікарських засобів, загальні визначення та законодавча база проведення інтервенційних та неінтервенційних досліджень. Доповідач охарактеризував Постанову ЄС № 536/2014 від 16.04.2014 р. щодо клінічних досліджень лікарських засобів для людини, Директиву 2001/83/ЄС «Міжнародні рекомендації для етичного розгляду епідеміологічних досліджень (CIOMS)», Гельсінську декларацію ВМА «Етичні принципи проведення медичних досліджень за участю людини», міжнародні керівні принципи етики для біомедичних досліджень за участю людини, Закон України «Про захист персональних даних», наказ МОЗ від 27.12.2006 № 898, наказ МОЗ від 21.05.2015 № 299 «Належні практики фармаконагляду. Настанова. СТ-Н МОЗУ 42-8.5:2015».
Сергій Сергійович розповів про зміст, різновиди та законодавче регулювання неінтервенційних досліджень.
З доповіддю «Статистичні методи при плануванні постмаркетингових досліджень і обробка їх результатів» виступив консультант зі статистичних методів дослідження Департаменту експертизи матеріалів доклінічних та клінічних випробувань ДП «Державний експертний центр МОЗ України» Павло Бабич.
Доповідь було присвячено таким питанням, як визначення та завдання фармакоепідеміології, класифікація післяреєстраційних досліджень, дизайн та планування фармакоепідеміологічних досліджень.
Доповідач зупинився на таких статистичних аспектах проведення та інтерпретації результатів фармакоепідеміологічних досліджень, як систематична помилка, репрезентативність та розмір вибірки у фармакоепідеміологічних дослідженнях, методи відбору (формування вибірки), фактори, що впливають на оцінку розміру вибірки, головна змінна та розмір вибірки, основні статистичні показники, що використовуються для аналізу фармакоепідеміологічних досліджень, шанси, логістична регресія, точкові/інтервальні оцінки.
/7_u2.jpg)
Велику зацікавленість в учасників конференції викликало засідання у вигляді круглого столу «Питання здійснення фармаконагляду в країнах пострадянського простору. Взаємодія між заявником і регуляторними/експертними органами в контексті здійснення фармаконагляду», що відбувся в рамках секції «Підходи до здійснення фармаконагляду».
З доповіддю на тему «Відображення даних фармаконагляду в матеріалах реєстраційного досьє» виступила заступник директора Департаменту фармаконагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України» Ірина Логвіна.
У доповіді було зосереджено увагу на Порядку проведення експертизи реєстраційних матеріалів на лікарські засоби, що подаються на державну реєстрацію (перереєстрацію), а також експертизи матеріалів про внесення змін до реєстраційних матеріалів протягом дії реєстраційного посвідчення, а також на нормативних документах, що його регламентують.
Доповідач розповіла про документи, що надає заявник при реєстрації, перереєстрації, внесенні змін до матеріалів реєстраційного досьє протягом дії реєстраційного посвідчення на ЛЗ. Також вона продемонструвала ті недоліки/помилки, що виявляються при експертній оцінці в Департаменті фармаконагляду, і наголосила на відповідальності та зобов’язаннях власника реєстраційного посвідчення.
З доповіддю на тему «Проблемні питання при наданні оцінки співвідношення користі/ризику лікарських засобів заявником» виступила заступник начальника відділу експертизи реєстраційних, перереєстраційних матеріалів та змін Департаменту фармаконагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України» Надія Савченко.
Доповідачем були висвітлені такі питання: обов’язковість аналізу співвідношення користь/ризик при проведенні процедури перереєстрації, загальні помилки, виявлені при аналізі співвідношення користь/ризик, аналіз співвідношення користь/ризик в первинних матеріалах реєстраційного досьє.
Під час виступу було зазначено, що співвідношення користь/ризик залежить від багатьох факторів, аналіз співвідношення користь/ризик слід проводити за кожним показанням до застосування лікарського засобу окремо. Вона охарактеризувала методики, що використовуються заявниками, проаналізувала помилки.
/7_u.jpg)
Світлана Сєткіна, заступник завідуючого Республіканською клініко-фармакологічною лабораторією УП «Центр експертиз і випробувань у охороні здоров’я», Мінськ, Республіка Білорусь, у доповіді «Настанова з Належної практики фармаконагляду та нормативно-правові акти, що регулюють здійснення фармаконагляду» зазначила, що законодавча база фармаконагляду в Республіці Білорусь включає:
- Закон Республіки Білорусь від 20.06.2006 № 61-З «Про лікарські засоби» (№ 203-3 від 17.11.2014), ст. 11 «Система фармаконагляду», згідно з якою виробники ЛЗ зобов’язані забезпечити організацію й функціонування системи фармаконагляду відповідно до вимог Належної практики фармаконагляду, що затверджена МОЗ РБ. Медичні й фармацевтичні робітники подають інформацію про виявлені ПР у порядку, що визначає МОЗ РБ; Міністерство охорони здоров’я визначає порядок контролю виробників ЛЗ на предмет відповідності системи фармаконагляду вимогам Належної практики фармаконагляду;
- Постанова МОЗ РБ № 75 від 20.05.2015 «Про затвердження інструкції про порядок організації системи фармаконагляду й порядок контролю виробників ЛЗ на предмет відповідності організації й функціонування системи фармаконагляду вимогам Належної практики фармаконагляду»; Постанова включає загальні положення про порядок організації системи фармаконагляду виробниками ЛЗ/утримувачами реєстраційного посвідчення (УРП) і МОЗ РБ; визначає необхідність відповідності систем фармаконагляду вимогам Належної практики фармаконагляду; встановлює порядок контролю МОЗ за відповідністю організації й функціонування системи фармаконагляду УРП вимогам Належної практики фармаконагляду, визначає заходи, які вживає МОЗ при виявленні невідповідності системи фармаконагляду УРП вимогам Належної практики фармаконагляду, заходи щодо підтвердження профілю безпеки/ефективності, заходи із забезпечення прийому ЛЗ при перевищенні користі над ризиком;
- ТКП 564-2015(33050) «Належна практика фармаконагляду» (затверджений і введений у дію постановою МОЗ РБ від 04.06.2015 № 80), що включає 12 розділів (модулів) з організації системи й роботи з фармаконагляду;
- Постанова МОЗ РБ № 48 від 17.04.2015 «Про затвердження Інструкції про порядок подання інформації про виявлені небажаних реакцій на лікарські засоби», що визначає порядок надання інформації про ПР зі сторони медичних і фармацевтичних робітників.
Основними напрямками діяльності «Центру експертиз і досліджень в охороні здоров’я» Республіки Білорусь є локальний моніторинг безпеки, моніторинг даних міжнародної системи фармаконагляду, інформаційна, організаційно-методична діяльність.
На завершення доповіді Світлана Сєткіна подала план упровадження нового стандарту практики фармаконагляду, основними напрямками якого є:
- забезпечення збору ключової інформації щодо ЛЗ;
- удосконалення аналізу й розуміння даних та інформації;
- оптимізація регуляторних органів із захисту здоров’я суспільства;
- забезпечення взаємодії з усіма дотичними сторонами.
З доповіддю «Спільні вимоги і відмінності законодавства, що регулює здійснення фармаконагляду в країнах пострадянського простору» виступила Шинар Байдуллаєва, РДП «Національний центр експертизи лікарських засобів, виробів медичного призначення та медичної техніки» Міністерства охорони здоров’я та соціального розвитку Республіки Казахстан, Алмати, Республіка Казахстан.
На початку доповіді було згадано про еволюцію законодавства щодо регулювання обороту ЛЗ та фармаконагляду.
Першим етапом в розвитку фармаконагляду до 2009 року було:
- упровадження системи спонтанного повідомлення про ПР ЛЗ, у якому основну роль відіграють медичні робітники;
- запровадження періодичного звіту з безпеки (PSUR) — перереєстрація (реєстрація).
Як зазначила доповідач, законодавча база фармаконагляду в Республіці Казахстан включає: Кодекс про здоров’я народу й систему охорони здоров’я (ст. 85); Наказ Міністерства охорони здоров’я та соціального розвитку (МОЗСР) № 421 від 29.05.2015 «Правила проведення фармаконагляду й моніторингу побічних дій лікарських засобів»; Наказ МОЗСР № 392 від 27.05.2015 «GVP».
У доповіді Шинар Байдуллаєва зупинилась на структурі системи фармаконагляду в Казахстані.
Вона розповіла про те, у який спосіб відповідальна особа забезпечує надання в Національний центр експертиз лікарських засобів (НЦЕЛЗ) інформації про побічні дії, побічні реакції і/або відсутність ефективності лікарських засобів, виробів медичного призначення, медичної техніки шляхом:
- заповнення карти-повідомлення за формами відповідно до додатків 1 і 2;
- своєчасної передачі в уповноважену організацію;
- занесення інформації про побічну дію в медичну карту пацієнта;
- ведення статистики за виявленими випадками побічних дій у медичній організації;
- надання звіту про ПД в уповноважений орган.
Необхідно повідомляти:
- про всі побічні дії на ЛЗ;
- низьку ефективність або відсутність терапевтичного ефекту ЛЗ;
- підозру щодо передозування лікарського засобу або зловживання;
- випадки застосування лікарських препаратів поза затвердженими показаннями.
Відповідальними за управління ризиками є:
1) уповноважений орган;
2) уповноважена організація;
3) власник реєстраційного посвідчення.
Оцінка системи фармаконагляду власника реєстраційного посвідчення:
- делегування керування майстер-файлом системи фармаконагляду;
- власник РП, який раніше не мав посвідчення про державну реєстрацію ЛЗ у Республіці Казахстан;
- призначення додаткових заходів з управління ризиками;
- великі обсяги продажів ЛЗ у Республіці Казахстан.
З метою підтвердження дотримання власниками реєстраційних посвідчень вимог і виконання зобов’язань з фармаконагляду (нагляду) відповідно до законодавства Республіки Казахстан уповноважений орган та уповноважена організація проводять інспекцію або оцінку системи фармаконагляду УРП або інших організацій, залучених власником реєстраційного посвідчення для виконання зобов’язань із фармако–нагляду.
Під час дискусій Шинар Байдуллаєва уточнила, що консультації заявникам надаються один раз на тиждень.
Далі з доповіддю «Розвиток системи і законодавчої бази у сфері фармаконагляду регіону СНД» виступила Анна Погодаєва, ТОВ «Фармагейт», Київ, Україна.
Доповідач наголосила на значенні розвитку фармацевтичних технологій та інноваційних підходів у розробці сучасних ЛЗ, а також фармаконагляду. Це набуває актуальності не тільки в розвинутих країнах Європейського регіону, Американського континенту, а також і в країнах пострадянського простору — СНД.
У період з 1991 до 2000 року кожна країна СНД стала окремим політичним і економічним гравцем у світовій економіці. Це було й періодом пошуку тенденцій фармацевтичної галузі відповідно до її стандартів. Виникає поняття ринку СНД на світовій і політичній карті. У кожній країні формується власна державна політика, у тому числі у сфері охорони здоров’я в цілому й у фармацевтичній галузі як його частині.
За визначенням ВООЗ, фармаконагляд є наукою й галуззю практичної діяльності, що пов’язана з виявленням, оцінкою, інтерпретацією й профілактикою несприятливих наслідків фармакотерапії або будь-яких інших проблем, пов’язаних з медичним втручанням.
Компанія Pharmagate має професійну команду підготовлених спеціалістів, які мають відповідний досвід і навики, отримані за роки співпраці в міжнародній фармацевтичній галузі з уповноваженими органами ЄС, України, Молдови, Білорусі, країн Закавказзя — Азербайджану, Грузії, Вірменії, Середньої Азії — Казахстану, Киргизстану, Узбекистану. З 2008 року компанія активно бере участь у підготовці спеціалістів з фармаконагляду, розробивши власну програму навчання у співробітництві з ДЕЦ МОЗ України. Вона пропонує широкий спектр експертних знань у цій сфері, бере участь у розробці й розвитку законодавчої бази всіх країн регіону, імплементації кращих міжнародних практик у сфері фармаконагляду для великої кількості компаній, що виводять і маркетують свою продукцію в СНД, сприяючи підвищенню моніторингу безпеки ЛЗ, ефективності й раціональності їх прийому для широкого кола пацієнтів. Компанія на локальних рівнях забезпечує здійснення фармаконагляду в усіх країнах регіону для понад 10 компаній — виробників ЛЗ.
Наприкінці доповіді Анна Валеріївна звернула увагу на те, що політичні проекти та регіональні тенденції повинні бути нейтральними щодо галузі й науки, пов’язаної зі здоров’ям людей.
Більш детально доповідач зупинилась на цілях та задачах фармаконагляду та регулювання ЛЗ на найближчий час:
- WHO (ВООЗ) — основний вектор розвитку сфери регулювання ЛЗ, зокрема фармаконагляду, в усьому світі, також і в регіонах СНД;
- EU guidelines, як основний стандарт галузі й принципів фармаконагляду, реалізований найбільш успішно — дані щодо смертності й виживання популяції говорять самі за себе;
- продовження розвитку законодавства регіону за допомогою експертизи фарміндустрії й широкої комунікації професійної спільноти із залученням міжнародного досвіду й накопичених знань;
- постійне навчання персоналу й підготовка кваліфікованих кадрів як для регуляторних органів, так і для організацій компаній — розробників ЛЗ і власників прав на них, які представляють продукцію в регіонах країн.
У секції «Раціональна фармакотерапія» з доповіддю виступив Ігор Зупанець, д.м.н., професор, заслужений діяч науки й техніки України, завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного фармацевтичного університету, Харків, Україна.
Ігор Альбертович розповів про особливості національного фармацевтичного ринку, а саме проблеми реєстрації ЛЗ: за повним досьє, за результатами порівняльних клінічних досліджень на обмеженому контингенті, за біовейвером, за літературною довідкою («добре вивчене медичне застосування»), за біоеквівалентністю.
Професор зазначив, що вивчення біоеквівалентності — це питання національної безпеки.
Недостатня концентрація препарату в крові призводить: до зниження ефективності терапії соціально-значущих захворювань (туберкульоз, СНІД, онкопатологія, ішемічна хвороба серця тощо), поширення резистентності бактеріальних і вірусних патогенів, росту випадків тяжких ускладнень та інвалідності, збільшення витрат системи охорони здоров’я, зниження якості й тривалості життя населення. Доповідач цікаво розповів про вітчизняні підходи до реєстрації ЛЗ та міжнародні принципи їх реєстрації.
Надія Олександрівна Жукова, Державний експертний центр МОЗ, Київ, Україна, виступила з доповіддю «Практичні аспекти вивчення біодоступності при розробці лікарських засобів. Важливість правильного вибору референтного препарату з метою виключення біодрейфу при доказі взаємозамінності лікарських засобів».
Доповідач зазначила, що проводяться дослідження біодоступності:
- оригінальних препаратів;
- генеричних препаратів;
- гібридних препаратів;
- препаратів фіксованої комбінації;
- коли зміни вимагають нової реєстрації;
- якщо зміни відбулися протягом дії РС.
Основні тези доповіді:
- дослідження біодоступності не обов’язково виявляють біоеквівалентність гібридного й референтного препаратів або препаратів фіксованої комбінації й референтних препаратів;
- результат небіоеквівалентності не повинен бути випадковим;
- повинна бути обґрунтована дослідженнями і/або літературними даними нова властивість/характеристика гібридного препарату, препарату фіксованої комбінації;
- нехай якість править бал;
- гарантією підтримки якості є препарати порівняння;
- неприпустимо потрапляти в біодрейф.
З доповіддю «Відсутність ефективності лікарських засобів: причини та підходи до вирішення проблеми» виступила Катерина Андріївна Посохова, д.м.н., професор кафедри фармакології з клінічною фармакологією Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України.
Катерина Андріївна зазначила, що відсутність ефективності лікарських засобів є одним з результатів фармакотерапії, про який усі медичні та фармацевтичні працівники, причетні до призначення чи відпуску ЛЗ, повинні повідомляти до Департаменту фармакологічного нагляду ДЕЦ МОЗ України у визначені терміни за формою 137/о.
Коли йдеться про відсутність ефективності ЛЗ, перше, що спадає на думку пацієнтові та лікареві, це неналежна якість ЛЗ, що прийнято визначати як контрафактний ЛЗ. Серед пересічних людей та й серед медичного загалу частина використовує термін «фальсифікований ЛЗ». Проте частка контрафактних препаратів в Україні, за даними Державної служби України з лікарських засобів та контролю за наркотиками МОЗУ, невелика. Слід зазначити, що при виявленні фальсифікованого ЛЗ відповідний суб’єкт притягується до відповідальності згідно із ст. 321-1 КК України «Фальсифікація лікарських засобів або обіг фальсифікованих лікарських засобів». Для виявлення таких ЛЗ важливою є співпраця представників регіональних відділень ДЕЦ з обласним підрозділом Державної служби України з лікарських засобів.
Що ж у переважній більшості спричинює відсутність ефективності ЛЗ?
Причиною ВЕ фармакотерапії може бути багато факторів, на які обов’язково слід звертати увагу при аналізі подібних випадків. На жаль, не останнє місце в цьому переліку посідають лікарські помилки — неналежне призначення ЛЗ: застосування не при тій патології, порушення схем дозування та тривалості лікування, неврахування впливу коморбідних патологічних процесів, індивідуальних особливостей пацієнта, взаємодії ЛЗ при їх комбінованому введенні в організм, особливо за наявності поліпрагмазії, тощо.
ВЕ ЛЗ може виникнути в результаті фармакокінетики та фармакодинаміки ЛЗ під впливом таких факторів, як шлях введення в організм, повторне застосування ЛЗ (толерантність та тахіфілаксія), наявність певних захворювань (алкоголізм, ожиріння, серцево-судинна недостатність), тютюнопаління, генетично обумовлені особливості активності мікросомальної ферментної системи тощо. Явище фізичного, хімічного чи фізіологічного антагонізму може бути підґрунтям ВЕ ЛЗ при їх призначенні в комбінації з іншими ліками, прийомі з продуктами харчування, біологічно активними добавками. Причиною зниження чи ВЕ ЛЗ у таких випадках також може бути індуктивний вплив різноманітних чинників на активність печінкових ферментів з подальшим прискоренням швидкості метаболізму ЛЗ.
На окрему увагу заслуговує ВЕ антиінфекційних препаратів, зокрема антибіотиків, що в більшості випадків пов’язана з високим рівнем резистентності мікроорганізмів (природною чи набутою) до препаратів.
Остаточний висновок про ВЕ ЛЗ при поданні інформації за формою 137/о можна зробити лише за наявності зв’язку в часі між ВЕ та застосуванням підозрюваного ЛЗ, неможливістю пояснення ВЕ існуючими захворюваннями, впливом інших, перелічених вище, факторів. При цьому необхідно використовувати адекватні щодо ситуації об’єктивні критерії оцінювання (клінічні, лабораторні, інструментальні тощо). Важливим є також порівняння результатів призначення підозрюваного ЛЗ та ефективності його торговельного аналога або ж аналогічного брендового препарату.
/9_u.jpg)
З презентацією «Парацетамол: нові аспекти безпечного застосування» виступила Ольга Олександрівна Яковлева, д.м.н., професор, академік, завідувач кафедри клінічної фармації й клінічної фармакології Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова.
У своїй доповіді Ольга Олександрівна торкнулась дуже важливої теми — передозування та частоти випадків побічних реакцій парацетамолу. Розпочала вона презентацією словами Парацельса: «Будь-яка хімічна речовина — це отрута. Лише доза відрізняє лікарський засіб від отрути». Безконтрольний прийом препаратів може викликати отруєння організму. Несприятливі наслідки застосування парацетамолу зустрічаються досить часто, при гіпертермії побічні реакції зустрічались у 73,5 %, при больовому синдромі — у 26,20 %, досить часто — 0,3 % — відбувається застосування парацетамолу як анальгетика та антипіретика. За гендерним розподілом ПР частіше відмічаються в жінок (61,9 %). Основні ПР парацетамолу — свербіж шкіри, висип, гіперемія шкіри, гостра кропив’янка, набряк Квінке, анафілактичний шок.
Як же з’явився парацетамол?
Через помилку фармацевта в 1893 р. у хворого з хронічним больовим синдромом до складу ЛЗ потрапила стороння хімічна сполука, але пацієнт не тільки не постраждав, але й відзначив суттєве зменшення болю. Так згодом з’явився парацетамол.
Парацетамол має різні форми випуску: таблетки, супозиторії, сироп, порошки, він є одним з препаратів, дозволених ВООЗ для терапії лихоманки в дітей.
Максимальна доза для дорослих — 4 г/добу, у похилому віці — 3 г/добу. Тому парацетамол не можна призначати людям із хронічним алкоголізмом, особам, які приймають такі препарати: антиконвульсанти, карбамазепін, фенітоїн, фенобарбітал, антитуберкульозні ЛЗ: рифампіцин, ізоніазид, бексаметазон, звіробій, макроліди (еритроміцин, азитроміцин), протигрибкові, аміодарон, інгібітори протеаз HIV, циклоспорин, а також грейпфрутовий сік.
Якщо кількість прийнятого препарату в багато разів перевищує максимально рекомендовану дозу, це може спричинити токсичну дію на печінку, що супроводжується сонливістю, блідістю шкірних і видимих слизових покривів, нудотою, блюванням і запамороченням.
Більшість із цих симптомів розвиваються в першу добу.
При появі таких симптомів слід терміново звернутися по медичну допомогу, показана термінова госпіталізація. Також рекомендоване дезінтоксикаційне та симптоматичне лікування.
Заступник директора з питань організації протитуберкульозних заходів ДЗ «Український центр з контролю та моніторингу захворювань МОЗ України» Яна Сергіївна Терлєєва виступила з презентацією «Перспективи здійснення фармаконагляду у сфері протидії туберкульозу».
Яна Сергіївна наголосила, що проблема ускладнень фармакотерапії в усьому світі стає все більш актуальною. Основними цілями фармаконагляду є підвищення рівня медичної допомоги та безпеки пацієнтів у зв’язку з використанням лікарських засобів, а також сприяння реалізації державних програм охорони здоров’я за рахунок надання надійної та збалансованої інформації для ефективної оцінки співвідношення користь/ризик лікарських засобів.
Профілактика туберкульозу вимагає призначення найбільш ефективних і безпечних ЛЗ.
Останнім часом кількість побічний реакцій на протитуберкульозні препарати (ПТП) збільшилась. За даними ДЕЦ, вона збільшується з кожним роком. На думку дослідників, це зумовлено, з одного боку, активною позицією лікарів щодо реагування на ПР ПТП, а з іншого — втручанням факторів ризику в процес лікування. Побічні реакції залежать від багатьох факторів. Особливо треба відзначити пацієнтів, які належать до групи ризику: це люди похилого віку, хворі, які мають надмірну вагу, мають в анамнезі алергічні реакції, хронічні захворювання печінки та нирок, а також це хворі на алкоголізм.
Велику роль у лікуванні та контролі ПР ПТП у хворих на туберкульоз відіграють відповідальні особи, це можуть бути родичі хворого, куратор ДОТ (Directly Observed Treatment — лікування пацієнта під безпосереднім наглядом), особа, яка надає соціальний супровід (соціальний працівник), лікар первинної медико-санітарної допомоги, фельдшер фельдшерсько-акушерського пункту, лікар-фтизіатр, спеціалісти вузького профілю.
Основними проблемними питаннями при здійсненні фармаконагляду у веденні випадку туберкульозу є такі:
- невиконання Україною як країною — учасницею Міжнародної програми ВООЗ моніторингу ЛЗ зобов’язань щодо надання якісної інформації про випадки ПР ЛЗ у повному обсязі;
- неповною мірою забезпечений доступ до ПТП гарантованої якості;
- недостатній рівень використання потенціалу фармаконагляду в Україні;
- потреба в проведенні аналізу інформації про ПР на регулярній основі;
- неповною мірою забезпечена можливість проведення моніторингу проявів ПР (відсутність реактивів, обладнання, безкоштовного консультування вузьких спеціалістів);
- низький рівень знань та мотивації щодо виявлення та реєстрації ПР;
- неповною мірою забезпечений доступ до симптоматичних препаратів для купірування ПР;
- відсутні програми навчання щодо побічних реакцій для пацієнтів.
Представник проекту РАТН Тамара Іваненко виступила з презентацією на тему «Участь партнерів у процесі розвитку фармаконагляду».
Міжнародний благодійний фонд «Організація оптимальних технологій у сфері охорони здоров’я» (РАТН) відіграє значну роль у сфері охорони здоров’я в усьому світі завдяки своїм новаторським підходам до проблем охорони здоров’я. На конференції був представлений проект Challenge TB. Основна мета проекту — підвищення якості заходів з протидії мультирезистентному туберкульозу з розширеною резистентністю (МР/РР ТБ) шляхом покращення результатів лікування пацієнтів з МР ТБ завдяки зниженню показників смертності та відривів від лікування, покращення виявлення та діагностики випадків МР ТБ та розширення доступу до отримання послуг та лікування.
Проект стартував у 2015 р. і триватиме до 2020 р. за підтримки організацій — партнерів РАТН, KNCV, МОЗ, Українського центру контролю за соціально-небезпечними хворобами, Національного інституту фтизіатрії і пульмонології (НІФП) ім. Ф.Г. Яновського за фінансової підтримки агенції США з міжнародного розвитку (USAID).
Роль проектів міжнародної технічної допомоги РАТН у покращенні системи фармаконагляду:
- технічна допомога на центральному рівні в проведенні всеукраїнських вебінарів з управління ПР та фармаконагляду (на базі НІФП із залученням фахівця ДЕЦ);
- навчання управління ПР (для фахівців 3 пілотних областей);
- проведення кураторських візитів з навчанням на робочому місці щодо управління ПР (у 3 пілотних областях);
- закупівля витратних матеріалів для своєчасної діагностики ПР під час амбулаторного лікування (для 2 пілотних областей);
- профілактика ПР, їх моніторинг і усунення, постійне навчання та надання психологічної підтримки в 95 % випадків дозволяють проводити повноцінну хіміотерапію при лікуванні хворих на мультирезистентний туберкульоз.
Фармаконагляд дає корисну інформацію щодо безпеки лікарських засобів, що дозволяє оцінити співвідношення користь/ризик.
Фармаконагляд визначає й кількісно оцінює небажані явища, а також дає життєво важливу інформацію щодо безпечного застосування лікарських засобів.
Фармаконагляд відіграє важливу роль у реагуванні на повідомлення про безпеку, подальшій роботі над практичними посібниками в програмах суспільної охорони здоров’я й покращанні виявлення невизначеностей та їх зменшенні стосовно безпеки лікарських засобів і вакцин.
Рушійною силою PATH є непохитна впевненість у тому, що всі люди повинні мати однаковий доступ до медичних послуг, віра в силу інновацій, що допомагають зміцнювати здоров’я та рятувати життя.
К.м.н. Наталія Литвиненко, Національний інститут фтизіатрії й пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України, виступила з презентацією «Підходи до менеджменту побічних реакцій протитуберкульозних препаратів».
У своїй доповіді Наталія Анатоліївна зупинилась на таких аспектах протитуберкульозних препаратів: запобігання ПР (їх профілактика), реєстрація, лікування ПР, аналіз виконаних дій щодо ведення випадків ПР за фіксований термін, виявлення слабких місць, розробка плану дій щодо їх усунення, вплив на слабкі місця, аналіз результату.
Запобігання ПР здійснюють таким чином:
- лікарі-фтизіатри, лікарі первинної медико-санітарної допомоги вивчають види ПР та принципи їх моніторингу й лікування під контролем обласного координатора з туберкульозу;
- куратори ДОТ під керівництвом дільничних фтизіатрів вивчають симптоми можливих ПР та необхідні дії у разі їх виникнення, основи надання першої невідкладної допомоги, календар моніторингу лікування;
- лікарі та куратори ДОТ навчають хворих щодо можливих симптомів ПР;
- застосовується піридоксин протягом основного курсу хіміотерапії у всіх хворих на ТБ.
Проведення реєстрації ПР. Доповідач змістовно доповіла, як потрібно заповнити та надіслати карту-повідомлення — Форму № 137/о; відмітила можливість зворотного зв’язку з ДЕЦ, що необхідно не лише для кінцевого результату лікування хворого, а й для розуміння причин певного перебігу захворювання.
Лікування ПР сприяє правильному виконанню пацієнтом всіх призначень щодо лікування ПТП та досягненню ефективного результату, запобігає відриву від лікування та перешкоджає поширенню резистентності мікобактерій туберкульозу.
Правильний підхід до менеджменту побічних реакцій є запорукою успіху в лікуванні хворих на туберкульоз.
Після цього була виголошена спільна доповідь заступника директора з питань організації медичної допомоги ВІЛ-інфікованим ДЗ «Український центр з контролю та моніторингу захворювань МОЗ України» Лариси Гетьман та лікаря-інфекціоніста інфекційного відділення для хворих на ВІЛ/СНІД Київського міського центру профілактики та боротьби зі СНІДом Сергія Рябоконя.
Вони продемонстрували презентації «Досвід моніторингу безпеки та ефективності антиретровірусних препаратів при лікуванні ВІЛ/СНІДу» та «Оцінка використання лікарських засобів для лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів».
Доповідачі зосередили увагу на проблемах, що виникають при лікуванні ВІЛ-інфікованих пацієнтів, впровадженні антиретровірусної терапії (АРТ) в Україні: фактори впливу на прихильність до АРТ, адекватність лабораторних досліджень, що передували призначенню АРТ, правомірність та вчасність призначення АРТ, кількість та комбінація ЛЗ АРТ, заходи контролю прихильності, оцінка ефективності АРТ за допомогою систематичного контролю ВН, моніторинг побічних реакцій та взаємодії препаратів, що призначаються для профілактики опортуністичних інфекцій та лікування, оцінка АРТ за допомогою систематичного контролю.
Основною стратегією та основними завданнями на майбутнє є:
- посилення прихильності до дотримання національних клінічних протоколів лікування;
- мінімізація процедурних відмінностей, що призводять до негативних результатів використання антиретровірусних препаратів (АРВП);
- стандартизація процесу використання АРВП;
- подальша постійна оцінка ефективності режимів АРТ;
- стимулювання покращання процесу використання АРВП;
- запобігання помилкам та побічним реакціям, поява яких пов’язана з фармакотерапією;
- забезпечення додаткової інформації та освіти для фахівців охорони здоров’я;
- упровадження електронного документообігу (обліково-звітні медичні форми).
Закінчення у наступному номері