Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 13 (589) 2016

Роль длительности артериальной гипертензии и возраста в развитии когнитивных нарушений у больных гипертонической болезнью

Авторы: Доценко Н.Я., Герасименко Л.В., Боев С.С., Шехунова И.А.
ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», г. Запорожье, Украина

Разделы: Клинические исследования

Когнитивная деятельность — одна из главных социальных составляющих человека. Степени развития памяти, внимания, интеллекта формируют личность, определяют успешность профессиональной деятельности, устанавливают социальный статус индивидуума [8, 9]. Нарушения когнитивных функций (КФ) являются одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем, что связано с тяжелой инвалидизацией больных, выраженным снижением качества жизни пациентов [1, 2, 7].

В последние годы многочисленные исследования продемонстрировали роль артериальной гипертензии (АГ) как независимого фактора риска развития и прогрессирования когнитивных расстройств в общей популяции, вплоть до деменции [1, 2, 7–9]. Существуют убедительные доказательства того, что факторами риска развития когнитивных нарушений (КН) у больных АГ могут быть: неконтролируемая АГ, гипертонические кризы, значительная вариабельность артериального давления (АД), возраст, высокая ночная гипертензия (night-peaker) либо чрезмерное снижение АД ночью (over-dipper) [3, 9].

Так, впервые I. Skoog и соавт. по результатам 15-летнего наблюдения за пациентами старше 70 лет пришли к выводу, что исходно высокое давление (180/100 мм рт.ст. и выше) достоверно коррелирует с риском развития КН и деменции [12]. Отрицательное влияние АГ на развитие и прогрессирование КН было показано в эпидемиологических исследованиях, таких как Systolic Hypertension in Europe trials, PROGRESS, LIFE, SCOPE, MOSES [3, 14, 17, 19]. В исследовании Honolulu Asia Aging study установлено, что повышение систолического АД (САД) на каждые 10 мм рт.ст. увеличивало риск развития КН на 7–16 % [15]. Также корреляция между уровнями систолического и диастолического АД и развитием КН у пожилых пациентов была установлена в роттердамском и гетенбергском исследованиях [12].

Следует отметить, что большинство исследований выполнено у больных АГ старшей возрастной категории с наличием перенесенного инсульта [3, 4, 12, 17, 19]. Также в ряде работ наиболее активно оценена крайне выраженная степень нарушения КФ — деменция [4, 7]. Существуют единичные работы, показавшие, что при начальных стадиях АГ структурные нарушения познавательных процессов еще отсутствуют, но уже появляются нарушения процессов нейродинамики [5, 9]. Состояние высших психических функций у пациентов с АГ молодого и среднего возраста остается малоизученным. При этом данные пациенты — это трудоспособный контингент, и нарушения КФ могут иметь для них серьезные последствия. В связи с этим проблема раннего выявления легких и умеренных КН у больных с АГ трудоспособного возраста еще до появления выраженных клинических признаков является актуальной.

Цель работы: определить роль возраста и длительности гипертонической болезни (ГБ) в развитии КН у больных ГБ II стадии.

Материалы и методы

Нами были обследованы 102 больных ГБ ІІ стадии без сопутствующих заболеваний, средний возраст которых 49,84 ± 0,83 года. Продолжительность заболевания в среднем составила 8,78 ± 0,60 года. Среди обследуемых пациентов было 72 мужчины (70,6 %) и 30 женщин (29,4 %). АГ 2-й степени была выявлена у 41 (40,2 %) пациента, АГ 3-й степени — у 61 (59,8 %) пациента. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц, средний возраст которых 52,20 ± 1,87 года. Все пациенты регулярно не получали антигипертензивную терапию (принимали препараты только при ухудшении самочувствия) или лечились не должным образом (без достижения целевых уровней АД). Диагноз ГБ устанавливался согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2013) [13] и приказу МЗ Украины № 384 от 2012 г. Уровень АД оценивался при офисном измерении и суточном мониторировании АД. Критериями исключения были перенесенные инсульт, транзиторные ишемические атаки, черепно-мозговые травмы с потерей сознания, тяжелые соматические заболевания.

Исследование КФ проводилось в первой половине дня и оценивалось при помощи опросника самооценки памяти McNair и Монреальской шкалы оценки КФ (MoCA-тест) [6, 16]. Опросник самооценки памяти McNair заполнялся пациентом самостоятельно и демонстрировал субъективное восприятие состояния памяти самим пациентом. Основываясь на шкале McNair, исследуемые отмечали, как часто они проявляли забывчивость в повседневных ситуациях, выбирая категории: никогда (0), редко (1), иногда (2), часто (3) или всегда (4). Результаты опросника выражались в баллах, где при сумме, равной или более 43 баллов, предполагалось наличие КН.

С помощью MoCA-теста оценивали следующие составляющие КФ: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, речь, оптико-пространственную деятельность, концептуальное мышление, счет и ориентированность. Результат теста определяли путем суммирования баллов по каждому из пунктов. Максимально возможное количество баллов — 30; норма — 26 и больше; наличие КН определяли при показателях меньше 26 баллов.

Уровень реактивной тревожности оценивали по тесту Спилбергера. В соответствии с общепринятыми параметрами, показатели реактивной тревожности, не превышающие 30 баллов, расценивали как низкий уровень, от 31 до 45 баллов — умеренный уровень тревожности, более 45 баллов — высокий уровень тревожности [6].

Выраженность симптомов депрессии определялась по шкале Бека (Beck Depression Inventory). Результат оценивался по сумме баллов: нормальное значение составляло от 0 до 9 баллов, легкий уровень депрессии — 10–15 баллов, умеренная степень — 16–19 баллов, сильная степень — 20–29 баллов, выраженная депрессия — 30 баллов и выше [6].

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью компьютерной программы IBM SPSS Statistics 22.

Результаты

Для изучения роли возраста у больных ГБ ІІ стадии в развитии додементных КН обследуемые пациенты были поделены нами на 3 группы. В первой группе было 27 больных в возрасте до 45 лет, во второй группе — 52 пациента в возрасте от 46 до 55 лет, в третью группу включено 23 пациента в возрасте старше 56 лет, что составляет 26,5; 51 и 22,5 % соответственно (табл. 1).

Длительность заболевания достоверно больше у лиц старшей возрастной категории — на 46,9 % (p < 0,05 в сравнении с 1-й группой). Индекс массы тела (ИМТ), длительность образования, показатели среднесуточного систолического (ср. САД) и диастолического (ср. ДАД) давления у больных разного возраста были сопоставимы. Показатели ИМТ и длительность образования контрольной группы были сопоставимы с аналогичными показателями всех 3 групп пациентов. Средний возраст контрольной группы был сопоставим только с пациентами 2-й группы.

Анализ результатов шкалы Бека (табл. 1) показал, что у обследуемых нами больных имеется легкий уровень депрессии, существенно не отличающийся в зависимости от возраста и показателей контрольной группы. Наблюдается лишь тенденция к увеличению показателей шкалы Бека с возрастом.

Средние показатели реактивной тревожности по трем возрастным группам относятся к умеренному уровню тревожности и достоверно не отличаются в зависимости от возраста. При этом у обследованных пациентов регистрируется разница уровня тревожности относительно контрольной группы, достигающая достоверной величины относительно 1-й и 3-й групп пациентов.

Анализируя данные теста MoCA, следует отметить тенденцию к снижению показателей КФ с увеличением возраста. Так, у пациентов 1-й группы КН отсутствуют. У пациентов 2-й группы отмечается некоторое снижение — на 3,2 % в сравнении с 1-й группой. Достоверное снижение показателей MoCA-теста на 6,1 % отмечается в группе пациентов старше 56 лет относительно лиц до 45 лет. Доля пациентов, показавших наличие КН в возрастных группах до 45 лет, от 46 до 55 лет и старше 56 лет, составила 29,6; 53,8 и 56,5 % соответственно, что еще раз подтверждает нарастание КН с возрастом. Относительно показателей контрольной группы у пациентов наблюдается снижение КФ по шкале MoCA-теста, достигающее достоверной величины уже относительно 2-й группы пациентов и еще более выраженное у 3-й группы. Проведенный корреляционный анализ показал наличие взаимосвязи между возрастом обследуемых пациентов и состоянием КФ. Так, показатель MoCA-теста достоверно коррелировал с возрастом больных ГБ (r = –0,41; р < 0,05).

Результаты опросника McNair демонстрируют такую же тенденцию, как и тест MoCA: у пациентов 2-й и 3-й группы величина показателей на 39,2 и 44,9 % выше относительно 1-й группы. Следует отметить, что доля пациентов, набравших 43 балла и более по опроснику McNair, в 1, 2 и 3-й группах составила 3,7; 11,5 и 17,4 % соответственно. Относительно показателей контрольной группы наблюдается точно такая же тенденция, как и по –МоСА-тесту.

Таким образом, с увеличением возраста больных ГБ отмечается нарастание КН. В старшей возрастной группе КН более выраженные. Достоверное снижение КФ регистрировалось у пациентов ГБ 2-й группы при сравнении с группой здоровых лиц, которые были сопоставимы по возрасту между собой.

Для изучения роли длительности ГБ в развитии додементных КН и состояния психоэмоциональной сферы обследуемые пациенты были поделены на 3 группы (табл. 2). ИМТ, длительность образования и показатели ср. САД и ср. ДАД были сопоставимы у больных с различной продолжительностью АГ.

Нами установлено достоверное снижение КФ у обследуемых пациентов с увеличением длительности заболевания. Так, показатели MoCA-теста в 3-й группе больных достоверно меньше в сравнении с 1-й и 2-й группами — на 9,9 и 4,9 % соответственно. При индивидуальной оценке показателей MoCA-теста доля пациентов, показавших наличие КН, в группах 1–3 составила 18,8; 52,5 и 83,3 % соответственно.

Результаты опросника McNair у обследуемых больных демонстрируют такую же последовательность. Доля пациентов, набравших 43 балла и более по опроснику McNair, во 2-й и 3-й группах составила 5 и 30 % соответственно, а в 1-й группе таких больных не было. Полученные результаты указывают на наличие определенной зависимости КН от длительности заболевания у больных ГБ.

При оценке симптомов депрессии по результатам шкалы Бека мы не выявили достоверных различий между группами с различной длительностью заболевания. Средние показатели в группах соответствовали легкому уровню депрессии. Также мы не выявили достоверных отличий между группами больных с разной продолжительностью заболевания, анализируя показатели теста Спилбергера. По мере увеличения длительности ГБ наблюдается лишь тенденция к увеличению уровня тревожности. Средние показатели реактивной тревожности по трем группам длительности ГБ относятся к умеренному уровню тревожности. При проведении корреляционного анализа нами не установлены существенные связи между результатами тестов на КФ и тестами, характеризующими уровень депрессии и тревожности.

Таким образом, наличие АГ длительностью более 5 лет способствовало развитию КН у обследуемых пациентов. Большее снижение КФ наблюдалось у больных с большей длительностью заболевания.

Обсуждение

Известно, что длительное течение АГ приводит к различной степени выраженности КН [2, 3, 7, 10, 18, 19] и является широко распространенным патогенетическим фактором формирования деменции.

По результатам проведенного нами исследования было установлено, что КН у пациентов с ГБ выявляются уже с длительностью АГ более 5 лет и встречаются достоверно чаще у больных с длительностью АГ более 10 лет, чем у пациентов с длительностью АГ от 5 до 10 лет. Полученные данные согласуются с результатами аналогичных исследований. Так, например, в Фремингемском исследовании в течение 12–15 лет наблюдали 1695 пациентов c АГ в возрасте от 55 до 88 лет, без инсульта в анамнезе, и установили достоверную отрицательную обратную связь между уровнями САД, ДАД, длительностью АГ и показателями слуховой и зрительной памяти по данным нейропсихологических тестов [3]. В другом исследовании было также показано, что по мере увеличения длительности АГ отмечается рост числа и выраженности КН. КН выявляются у 73 % пациентов как среднего, так и пожилого возраста с длительностью АГ более 5 лет, причем в виде умеренных КН — 26,5 % и легких КН — 46,5 % [15]. Однако наши результаты не согласуются с рядом ранее проведенных работ, в которых была выявлена зависимость длительности анамнеза ГБ и КН U-образного характера [5]. При этом менее благоприятные показатели КФ выявлены у пациентов с длительностью заболевания менее 1 года и более 10 лет. Авторы работы объясняют полученные результаты несовершенством адаптационных возможностей организма в эти периоды заболевания.

Как показывают эпидемиологические исследования, имеются тесные, связанные с возрастом взаимоотношения АГ со снижением КФ и деменцией [3, 14, 15, 17, 19]. В кросс-секционном исследовании COGNIPRES, в котором приняли участие 1579 человек, показано, что худшие показатели выполнения нейропсихологических тестов были ассоциированы с возрастом старше 80 лет, неконтролируемой АГ и плохим ответом на антигипертензивную терапию [11]. Анализ проспективных наблюдений за пациентами с АГ демонстрирует, что наблюдаемое в среднем возрасте высокое АД (особенно САД) в последующем в позднем возрасте сопровождается высоким риском развития КН и деменции [15]. Почти все представленные в научной литературе данные получены на популяции лиц старшей возрастной группы. В результате проведенного нами исследования было выявлено нарастание КН по мере увеличения возраста, то есть пациенты старше 56 лет демонстрировали достоверно более низкие результаты нейропсихологического тестирования.

Согласно данным литературы КН часто сочетаются с эмоциональными расстройствами или носят вторичный характер по отношению к эмоциональным расстройствам [6]. Наличие выраженной депрессии позволяет заподозрить вторичный характер КН. При цереброваскулярных заболеваниях депрессия и КН представляют собой единый клинический симптомокомплекс, при этом депрессия и когнитивный дефект усиливают друг друга [4]. В нашем исследовании не выявлено статистически значимых различий между показателями как депрессии, так и реактивной тревожности на фоне нарастания КН с увеличением длительности заболевания и возраста. Это может быть связано с преобладанием легкой степени депрессии у большинства пациентов с КН, в меньшей мере ухудшающей КФ, чем умеренная или выраженная депрессия.

Следует отметить, что в нашей работе опросник самооценки памяти McNair значительно в меньшей степени выявлял КН у обследуемых больных. Вероятно, этот факт можно объяснить тем, что опросник McNair заполнялся пациентом самостоятельно и показывал субъективное восприятие состояния памяти самим пациентом. Метод МоСA-теста у пациентов с ГБ II стадии в нашей работе показал более высокую чувствительность к додементным КН. Полученные данные вполне сопоставимы с результатами современных исследований. Так, Монреальская шкала оценки КФ, рекомендованная большинством зарубежных экспертов для определения додементных КН, имеет высокую чувствительность и специфичность к додементным КН — 87 и 90 % соответственно [16].

С учетом высокой распространенности, прогрессирования, значительной частоты осложнений диагностику начальных, додементных, КН рассматривают как приоритетное направление первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений [20].

Выводы

1. У пациентов с ГБ II стадии нами установлено снижение КФ. Причем с увеличением возраста обследуемых больных и длительности анамнеза ГБ отмечается достоверное нарастание КН, достоверно отличающееся от показателей здоровых лиц.

2. КН у больных ГБ II стадии старше 56 лет выявляются достоверно чаще, чем у больных до 45 лет и от 46 до 55 лет.

3. КН встречаются достоверно чаще у больных с длительностью АГ более 10 лет, чем у пациентов с длительностью АГ от 5 до 10 лет и с длительностью анамнеза ГБ до 5 лет.

4. Неотъемлемой частью комплексного обследования больных ГБ должно быть выявление КН, ранняя диагностика которых является мерой профилактики деменции в будущем.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

Список литературы находится в редакции