Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология. Антимикробная терапия (593) 2016 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Тантум Верде® — рациональный выбор фармакотерапии тонзиллофарингитов
Авторы: Татьяна Чистик
Рубрики: Аллергология , Пульмонология
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статья опубликована на с. 8-11
Воспалительные заболевания глотки — тонзиллофарингиты — занимают одно из ведущих мест среди патологических состояний лор-органов по распространенности и числу обращений пациентов не только к оториноларингологу, но и к семейным врачам, терапевтам, педиатрам. Согласно исследованиям, проведенным в Великобритании, ежегодно диагноз острого тонзиллофарингита ставят девяти из каждых ста человек, обратившихся к врачу. В Соединенных Штатах Америки частота обращения к врачам первичного звена по поводу острого тонзиллофарингита составляет более 15 миллионов посещений в год, что в два раза превышает частоту обращений по поводу других инфекционных заболеваний.
Наиболее частыми возбудителями острого тонзиллофарингита являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус). Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А, с которым связано от 5 до 15 % случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 20–30 % — у детей.
Множественность этиологии тонзиллофарингитов диктует разнообразие терапевтических подходов к лечению данной патологии, успех которого во многом определяется своевременным и рациональным подбором лекарственных препаратов. Так, при остром тонзиллофарингите, вызванном β-гемолитическим стрептококком, целесообразно назначение антибактериальных средств, в остальных же случаях важное место отводится местной симптоматической терапии с применением топических препаратов, обладающих противовоспалительным и анальгезирующим действием.
6–7 октября 2016 года в Киеве состоялась III научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы детской отоларингологии», в рамках которой были рассмотрены актуальные вопросы клинического течения, дифференциальной диагностики и лечебной тактики тонзиллофарингитов, в том числе с применением лекарственных средств местного действия.
С докладом «Тонзиллофарингит: принципы эффективной терапии» выступил заведующий кафедрой детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии НМАПО им. П.Л. Шупика, главный детский отоларинголог МЗ Украины проф. А.Л. Косаковский.
Острый тонзиллофарингит — заболевание, широко распространенное во всех возрастных группах, однако чаще данная патология встречается в детском возрасте. Частота его в структуре острых респираторных инфекций составляет от 5 до 15 %, а среди часто болеющих детей заметно увеличивается, достигая 25–30 %.
Фарингит — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки. Тонзиллит — острое воспаление небных миндалин, обычно возникающее в результате стрептококковой, реже вирусной инфекции. Однако на сегодняшний день актуально использование термина «острый тонзиллофарингит», так как в большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций, за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию.
Установлено, что ведущая роль в патогенетическом развитии воспалительных заболеваний глотки и миндалин принадлежит бактериям и вирусам, меньшая отводится паразитам, эндотоксинам и аутоантигенам. В ответ на внедрение этих инфекционных агентов в организме запускается ряд защитных механизмов: тромбоциты в крови высвобождают белки свертывания; мастоциты — сосудорасширяющие и сосудосуживающие факторы, обеспечивают увеличение доставки плазмы и клеток в поврежденную ткань. Нейтрофилы, выделяя TNF, фагоцитируют патогены, а макрофаги секретируют цитокины, которые привлекают клетки иммунной системы для репарации ткани. Так формируется воспалительный ответ, сохраняющийся до тех пор, пока чужеродный материал не будет удален и не произойдет процесс заживления.
В настоящее время известно, что воспалительные стимулы, воздействуя на мембранные рецепторы, локализующиеся в клеточной мембране, стимулируют факторы активации, которые под действием фермента МАР-киназы превращаются в фосфорилированные факторы активации, в свою очередь увеличивающие синтез ЦОГ, TNF и PLA. Циклооксигеназы катализируют реакцию превращения арахидоновой кислоты в простагландины, простациклины и тромбоксаны — основные медиаторы воспаления. Простагландины приводят к расстройству микроциркуляции, развитию отека, повышению болевой чувствительности, гипертермии. Тромбоксан является мощным фактором агрегации тромбоцитов. Образующийся в сосудистой стенке простациклин, напротив, ослабляет агрегацию тромбоцитов и способствует расширению сосудов. Эффекты простагландинов усиливаются свободными радикалами гидроксильного типа, которые образуются при ферментативном окислении арахидоновой кислоты и повреждают клеточные мембраны, способствуют высвобождению агрессивных лизосомальных ферментов.
Поэтому на основании патогенеза воспалительной реакции в качестве стартовой терапии небактериального тонзиллофарингита нередко используют топические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибирующие циклооксигеназу и выработку простагландинов. Однако структурно топические НПВП отличаются от местных анестетиков, что выражается в их недостаточном обезболивающем эффекте. Кроме того, применение НПВП нередко чревато развитием таких побочных эффектов, как ульцерогенез, бронхоспазм и задержка воды в тканях.
В связи с этим значительный интерес представляет препарат Тантум Верде® (бензидамина гидрохлорид) — производное индазола, который, в отличие от остальных нестероидных противовоспалительных средств, не имеет карбоксильной группы, что и обу-словливает ряд особенностей препарата. Механизм действия Тантум Верде® связан с подавлением продукции провоспалительных цитокинов, преимущественно туморнекротического фактора α (TNF-α) и в меньшей степени интерлейкина-1b (IL-1b). Мощное угнетение синтеза провоспалительных цитокинов приводит к снижению выработки и высвобождения ферментов (ЦОГ, ЛОГ) и медиаторов воспаления (простагландинов), при этом бензидамин не оказывает влияния на их синтез. Благодаря этому механизму действия Тантум Верде® прерывает воспалительный процесс на самых ранних этапах развития и не вызывает побочных эффектов, присущих аспириноподобным препаратам. Структурные особенности Тантум Верде® подобны местным анестетикам, что проявляется быстрым купированием боли, причем это действие начинается с первых минут применения и длится до 1,5 часа.
В исследовании, проведенном в 1996 году M. Sironi et al., изучалось влияние бензидамина на синтез провоспалительных цитокинов и хемокинов в мононуклеарных клетках периферической крови. Его результаты показали, что бензидамин уменьшает выброс простагландинов за счет ингибирования синтеза TNF-α и IL-1β.
Сравнительное исследование 1997 года, проведенное M. Sironi et al., было посвящено изучению влияния различных концентраций напроксена, ибупрофена и бензидамина на уровень TNF-α в Candida albicans-стимулированных мононуклеарных клетках периферической крови. Результаты исследования продемонстрировали в два раза лучшую противовос-палительную эффективность бензидамина в мягких тканях ротоглотки, которая основана на снижении уровня TNF-α и IL-1β, в сравнении с такими же концентрациями напроксена и ибупрофена.
Кроме того, Тантум Верде® активирует противовоспалительную реакцию эпителия и повышает местный иммунитет дыхательных путей, предупреждает активацию условно-патогенной флоры ротоглотки, стимулирует фагоцитоз.
Клинические преимущества Тантум Верде® перед плацебо были доказаны в исследовании N. Cazdan et al. (1997) с участием 60 пациентов с фарингитами и тонзиллитами, предъявляющих жалобы на спонтанную боль в горле, боль при глотании и оталгию. Было установлено, что применение Тантум Верде® в виде раствора для ротовой полости (по 15 мл каждые 1,5–3 часа в течение 7 дней) приводит к уменьшению боли и жжения в горле начиная со 2-го дня терапии, превосходя плацебо. Кроме того, уменьшение гиперемии и отека глотки, а также гипертрофии лимфатических узлов наблюдалось с 1-го дня лечения при назначении бензидамина.
В сравнительном исследовании Тантум Верде®, гексетидина хлорбутанола + холина салицилат и фенола у 67 пациентов с тонзиллофарингитами было продемонстрировано более быстрое устранение симптомов заболевания при применении бензидамина гидрохлорида. Так, уменьшение сухого кашля и гипертрофии миндалин отмечалось уже на 2-й день приема, увеличенных лимфатических узлов — на 4-е сутки, тогда как использование гексетидина хлорбутанола + холина салицилат и фенола — на 3-й и 6–7-й день соответственно.
При этом отмечалась отличная переносимость препарата Тантум Верде: лишь у 2 % пациентов возникли аллергические и побочные реакции, тогда как эти показатели для фенола и гексетидина хлорбутанола + холина салицилат составили 10 и 15 % соответственно.
Также в ряде клинических исследований было установлено, что применение Тантум Верде® у пациентов с острыми тонзиллофарингитами обеспечивает профилактику таких осложнений, как бронхит, трахеит, синусит, и может потенцировать антибактериальное действие при системной терапии острых тонзиллитов.
Местноанестезирующее действие препарата изучалось в сравнительном исследовании тетракаина и бензидамина, проведенном S. Simard-Savoie et al. в 1978 году. В ходе его было установлено, что потенциал местноанестезирующего действия Тантум Верде® составляет 50 % от 100 % потенциала тетракаина. В другом исследовании S. Simard-Savoie et al. (1978) с участием 87 здоровых добровольцев, в котором сравнивался местноанестезирующий эффект Тантум Верде® с эффектом раствора антисептика 0,05% цетилпиридиния гидрохлорида, было продемонстрировано выраженное преимущество бензидамина как по скорости наступления, так и по продолжительности местноанестезирующего эффекта.
В исследовании с участием 60 пациентов после тонзиллэктомии, проведенном Ю.А. Молочеком, была сделана сравнительная оценка эффективности Тантум Верде®, препарата на основе гексетидина и препарата на основе фенола в устранении боли в горле. Результаты исследования оценивались по шкале улучшения, показав значительное преимущество Тантум Верде — 5 баллов, 2 балла для гексетидина и 1 балл для фенола.
Также доказано противоотечное действие препарата Тантум Верде® (Silvestrini B.,1987), которое напрямую связано с его мембраностабилизирующими свойствами, причем при очень низких концентрациях (1–10 мг/мл).
Таким образом, Тантум Верде® благодаря мощному противовоспалительному, местноанестезирующему и противоотечному действию является неотъемлемым компонентом лечения симптомов тонзиллофарингитов, состояний после тонзиллэктомии, стоматитов, афтозных язв, гингивитов, предотвращая осложнения и обеспечивая быстрое выздоровление пациентов.
В 1998 году бензидамин был добавлен в список лекарств, одобренных FDA для профилактического лечения мукозита в результате лучевой терапии рака головы и шеи. В 2004 году Американским онкологическим обществом бензидамин был рекомендован для профилактики и лечения радиоиндуцированных мукозитов полости рта и желудочно-кишечного тракта (уровень доказательности IА).
В 2007 году бензидамин вошел в обновленную редакцию руководства по профилактике и лечению пациентов с радиомукозитами. Причем хлоргексидин и антибактериальные леденцы не рекомендованы к применению.
Четыре исследования по применению Тантум Верде® у детей и взрослых пациентов с тонзиллэктомией — Ciacomelli (1984), Raj (1986), Young (1987), Valijan (1989) — показали эффективность и безопасность данного препарата и вошли в Кохрановский обзор 2013 года.
В 2004 году бензидамин был внесен в руководство по устранению боли в горле после тонзиллэктомии в Новой Зеландии, в 2010 году — в Шотландии.
Тантум Верде® обеспечивает этиотропное и патогенетическое лечение. Благодаря непревзойденному противовоспалительному эффекту и быстрому устранению боли в горле важно назначать Тантум Верде® на начальном этапе появления первых симптомов воспаления в горле, чтобы предотвратить распространение инфекции и генерализацию процесса.
Тантум Верде® представлен двумя лекарственными формами — раствором для ротовой полости и спреем для полости рта.
Тантум Верде® в форме раствора для ротовой полости 1,5 мг/мл может назначаться взрослым пациентам, больным пожилого возраста и детям с 12 лет, умеющим полоскать горло, по 15 мл раствора 2–3 раза в день. Неразведенный раствор используют для полоскания при воспалительных процессах, разведенный (15 мл препарата и 15 мл воды смешать в мерном стаканчике) — для гигиенических полосканий рта и горла.
Спрей Тантум Верде® для ротовой полости 1,5 мг/мл (0,255 мг в 1 дозе) взрослым пациентам и больным пожилого возраста назначается по 4–8 доз от 2 до 6 раз в день. Детям в возрасте 4–6 лет — по 1–4 дозы (максимально 4 дозы) 2–6 раз в день; детям в возрасте 6–12 лет — по 4 дозы 2–6 раз в день.
Тантум Верде® обладает приятным мятным вкусом, отличной переносимостью и отстутствием системного действия, что наряду с высокой противовоспалительной, анальгезирующей и антибактериальной активностью делает его оптимальным топическим нестероидным противовоспалительным препаратом не только для взрослых, но и для детей и увеличивает приверженность пациентов к лечению.