Статтю опубліковано на с. 53-61
Вступ
На сьогодні переломи проксимального відділу стегнової кістки (ПВСК) залишаються важливою медико-соціальною проблемою, особливо в населення старших вікових груп [1–5]. Ці переломи досить рідко зустрічаються в молодих осіб, 80 % випадків виникають саме в жінок і 90 % — у пацієнток старше від 50 років. Переломи ПВСК тісно пов’язані з розвитком системного остеопорозу та є одним із його найтяжчих ускладнень [3–6]. Оскільки чисельність населення старших вікових груп протягом останніх десятиріч стрімко зростає, передбачають, що й кількість переломів ПВСК буде прогресивно збільшуватись [7–11]. Щорічно в країнах Європи реєструється близько 70 тис. переломів ПВСК, а за прогнозами, до 2040 року кількість хворих із переломами даної локалізації досягне 500 тис. на рік [4, 10]. Незважаючи на значний прогрес у лікуванні хворих з ПВСК, 20 % із них помирають протягом 6 місяців, 50 % пацієнтів потребують сторонньої допомоги, третина втрачає здатність до самообслуговування [3, 6].
У даний час доведено, що показник мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), визначений за допомогою двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (ДРА), є важливим, проте не єдиним критерієм у визначенні ризику остеопоротичних переломів, і зокрема переломів ПВСК, і що в деяких хворих вони можуть виникати на тлі остеопенії чи нормальних показників МЩКТ. Останнім часом все більшу увагу приділяють вивченню впливу різних факторів ризику остеопорозу, що дозволило накопичити велику доказову базу щодо їх ролі в розвитку остеопоротичних переломів [3, 11–15]. Так, доведеними факторами ризику переломів ПВСК вважають вік старше від 65 років, належність до жіночої статі, попередні переломи в анамнезі, схильність до падінь, сімейний анамнез переломів ПВСК, тривалий прийом глюкокортикоїдів, зловживання алкоголем, дефіцит вітаміну D та наявність деяких соматичних захворювань, зокрема паркінсонізму, цукрового діабету ІІ типу, ревматоїдного артриту та ін. [3, 13–20].
Останніми десятиріччями створено різні опитувальники (FRAX, FRAMO, FRISC, FRISK, GARVAN-GRX, QFracture та ін.) [21–24], які активно використовують для оцінки ризику остеопоротичних переломів. Вони містять різну кількість факторів ризику, необхідних для розрахунку (від 4 у FRAMO до 31 в оновленому QFracture (2012)), деякі з них включають показники МЩКТ як фактор ризику, інші прогнозують ризик переломів лише в жіночій популяції. Деякі інструменти доступні в Інтернеті, інші були опубліковані в статтях, а деякі доступні тільки за запитом у авторів. Алгоритм оцінки 10-річної ймовірності основних остеопоротичних переломів і переломів стегнової кістки (FRAX) останнім часом використовується найбільш широко [23, 24]. Він передбачає кількісну оцінку сумарного ризику остеопоротичних переломів на підставі математичного аналізу вже наявних факторів ризику остеопорозу, проте комбінація цих факторів — не проста сумація їх впливу, оскільки кожен фактор має своє клінічне значення, і його включення в алгоритм обчислення може мати значний вплив на результати. Проте на сьогодні продовжуються дискусії щодо впливу різних чинників остеопоротичних переломів в окремих популяціях, зважаючи на те, що один і той самий фактор ризику переломів ПВСК впливає різною мірою не тільки в одній і тій самій популяції залежно від статі [24], але й виявляє різний вплив в обстежених залежно від регіону (країни) проживання. В Україні існують лише поодинокі дослідження [25, 26] щодо факторів ризику переломів ПВСК у хворих старших вікових груп, що вимагає їх подальшого вивчення.
Метою даного дослідження була оцінка факторів ризику в осіб старших вікових груп з переломами проксимального відділу стегнової кістки.
Матеріали і методи
Нами обстежено 122 хворих віком 50 років і старше (88 жінок віком 53–92 роки та 34 чоловіки віком 50–89 років), які знаходились на стаціонарному лікуванні в Комунальній міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова з приводу перелому ПВСК (внутрішньосуглобовий — 15 чоловіків і 44 жінки, позасуглобовий — 19 чоловіків і 44 жінки). Частка жінок серед обстежених становила 72,1 %, чоловіків — 27,9 %. Середній вік обстежених — 74,3 ± 8,7 року, середній зріст — 162,5 ± 7,4 см, маса тіла — 77,9 ± 9,1 кг. Показники зросту були вірогідно вищими в чоловіків (F = 44,35; p = 0,000001), вірогідних відмінностей між показниками маси тіла залежно від статі не встановлено (F = 3,02; p = 0,08). Відповідно, показник індексу маси тіла (ІМТ) був вірогідно меншим у чоловіків порівняно з відповідним у жінок (F = 5,57; p = 0,02). Нормальні показники ІМТ (20–24,9 ум.од.) мали 9,1 % жінок, 90,9 % — доклінічне й клінічне ожиріння. Відповідні показники в чоловіків становили 14,7 та 85,3 %. Середній показник віку менархе у жінок — 13,4 ± 0,6 року, менопаузи — 51,6 ± 1,2 року (жінок із пізнім менархе, ранньою чи пізньою менопаузою в даному дослідженні не виявлено). Клінічна характеристика обстежених наведена в табл. 1.
/54.jpg)
Оцінку факторів ризику остеопорозу та переломів проводили за допомогою опитувальника FRAX®, доповненого авторами. Усі пацієнти заповнювали опитувальник самостійно під контролем лікаря. Десятирічну ймовірність основних остеопоротичних переломів (FRAX-all) і переломів стегнової кістки (FRAX-hip) визначали з використанням української версії опитувальника без вимірювання показника МЩКТ [24]. Антропометричне обстеження включало визначення маси тіла та зросту. За загальноприйнятою формулою вираховували індекс маси тіла. Статистичний аналіз проводили з визначенням параметричних і непараметричних критеріїв. Відмінності показників вважали вірогідними за р < 0,05. При аналізі використовували пакети програм Statistiсa 10.0 та Statgraphics.
Результати
При аналізі факторів ризику переломів ПВСК в осіб із внутрішньо- та позасуглобовими переломами ПВСК встановлено, що в 79,4 % чоловіків і 73,9 % жінок були клінічно діагностовані переломи в минулому. В 1,5 % жінок і 3,7 % чоловіків при опитуванні виявлено два переломи (табл. 2).
Віковий аналіз розподілу пацієнтів із переломами ПВСК, які мали переломи різної локалізації в анамнезі, встановив їх найбільшу кількість в осіб віком 70–79 років. Попередні переломи в пацієнток віком 50–59 років зареєстровано не було, проте їх виявлено у 20 % жінок віком 60–69 років, 47,7 % осіб віком 70–79 років, 26,2 % обстежених віком 80–89 років та 6,2 % жінок віком 90 років і старше. На відміну від вищезазначеного при віковому розподілі чоловіків із переломом ПВСК та іншими переломами в анамнезі 14,8 % обстежених були віком 50–59 років, 29,6 % — 60–69 років, 51,9 % — 70–79 років і 3,7 % — 80–89 років.
Вивчення структури переломів різної локалізації в анамнезі у жінок з переломом ПВСК (рис. 1А) виявило найбільшу частоту перелому кісток передпліччя (39,4 %). У 25,8 % хворих встановлено попередні переломи тіл хребців та в 12,1 % — переломи плечової кістки. Слід зазначити, що у 3 жінок (4,5 %) зареєстровано повторний перелом ПВСК (контралатеральної кінцівки).
Дещо інший розподіл виявлено при аналізі показника переломів в анамнезі у чоловіків (рис. 1Б). Найчастіше (25 %) зустрічали переломи плечової кістки та кісток гомілки, на другому місці (17,9 %) — переломи кісток передпліччя та клінічно чи морфометрично діагностовані переломи тіл хребців.
При порівнянні частоти переломів різної локалізації в анамнезі у хворих з переломами ПВСК залежно від статі нами встановлено вірогідно вищі показники переломів кісток передпліччя в жінок (р = 0,046) та кісток гомілки (р = 0,02) у чоловіків. Вірогідних відмінностей в частоті інших переломів в анамнезі нами не виявлено.
При аналізі показника часу від попереднього перелому до моменту обстеження встановлено, що у 48,5 % обстежених жінок він становив більше 10 років, у 31,8 % — від 5 до 10 років і лише в 19,7 % — менше 5 років. Відповідні показники в чоловіків — 32,1; 46,4 та 21,4 %.
При аналізі інших факторів ризику в осіб з переломами ПВСК встановлено, що найбільш значущим фактором у цих хворих була наявність перелому шийки стегнової кістки в близьких родичів (матері або батька). Цей показник становив відповідно 52,3 % у жінок і 50 % у чоловіків. Підтвердили наявність у близьких родичів переломів іншої локалізації 79,4 % опитаних чоловіків і 71,6 % жінок з переломами ПВСК (табл. 2). Паління на момент опитування й вживання алкоголю в дозі не менше ніж 24–30 г/добу спирту виявлено в 35,3 та 29,4 % чоловіків, тоді як у жінок ці показники були вірогідно нижчими (відповідно 8 та 2,3 %, р = 0,001 та р = 0,0001). Діагноз вторинного остеопорозу чи ревматоїдного артриту було підтверджено лише в 0,59 % жінок, тоді як чоловіків з такими захворюваннями серед хворих із переломами ПВСК не виявлено.
Більшою серед жінок (13,6 %) відповідно була й частка осіб, що приймала глюкокортикоїди (у дозі 5 мг і більше протягом 3 місяців і більше) порівняно з відповідними показниками в чоловіків (2,9 %). Більшість пацієнтів (85,3 % чоловіків і 80,7 % жінок відповідно) вважали себе фізично активними перед настанням перелому ПВСК, лише 26,5 % чоловіків і 28,4 % жінок скаржились на низький рівень фізичної активності (менше 30 хвилин на добу) (табл. 2).
Аналіз показників наявності різних клінічних факторів ризику у хворих залежно від локалізації перелому ПВСК підтвердив попередньо отримані результати й не виявив вірогідних відмінностей у їх частоті (табл. 3). Важливими клінічними факторами, що були виявлені в більшості обстежених хворих, залишались наявність переломів різної локалізації в анамнезі та переломів у близьких родичів (матері й батька) і переломів стегнової кістки зокрема (табл. 3).
/57.jpg)
З метою вивчення 10-річної ймовірності основних остеопоротичних переломів і переломів стегнової кістки нами в подальшому проаналізовані показники FRAX-all і FRAX-hip в обстежених хворих на момент настання перелому (без його врахування). Встановлено їх вірогідне зростання з віком як у чоловіків, так і в жінок (табл. 4). У віковій групі 50–59 років показник FRAX-all становив для чоловіків 3,2 ± 0,9 %, тоді у осіб віком 80–89 років — 7,2 ± ± 3,9 %. Подібна тенденція виявлена й у жінок, хоча слід зазначити, що показники 10-річної ймовірності основних остеопоротичних переломів і переломів стегнової кістки в них були вірогідно вищими порівняно з відповідними в чоловіків у кожній віковій підгрупі. Розподіл показника 10-річної ймовірності переломів стегнової кістки в осіб до настання перелому ПВСК наведено на рис. 2.
/58.jpg)
Показники FRAX до перелому ПВСК у чоловіків із внутрішньосуглобовими (FRAX-all — 3,6 ± ± 1,6 % та FRAX-hip — 1,7 ± 1,7 %) та позасуглобовими переломами (FRAX-all — 3,9 ± 2,2 % та FRAX-hip — 1,6 ± 2,4 %) вірогідно не відрізнялись між собою. Відповідні показники в жінок були вищими за показники в чоловіків, проте не відрізнялись залежно від виду перелому й становили в жінок із внутрішньосуглобовими переломами: FRAX-all — 8,2 ± 3,5 % і FRAX-hip — 4,8 ± 3,8 %, позасуглобовими переломами: FRAX-all — 8,0 ± 3,9 % та FRAX-hip — 4,4 ± 4,1 % відповідно.
Обговорення
На сьогодні у зв’язку з істотним постарінням населення переломи ПВСК мають важливе медико-соціальне й економічне значення, збільшуючи рівень захворюваності й смертності в популяції [3, 6, 7]. Поряд із переломами плечової кістки, переломами кісток передпліччя та тіл хребців переломи ПВСК відносять до основних остеопоротичних переломів, що виникають переважно в осіб старших вікових груп і є низько енергетичними. Первинна та вторинна профілактика даних переломів має першочергове значення, тому надзвичайно важливою є модифікація їх факторів ризику. Дослідженнями останніх років підтверджено негативний вплив на ризик переломів ПВСК як деяких модифікованих (тривалий прийом глюкокортикоїдів, зловживання алкоголем, паління, дефіцит кальцію та вітаміну D), так і немодифікованих факторів ризику (вік, належність до жіночої статі, сімейний анамнез переломів ПВСК та ін.), проте встановлено, що негативний вплив цих факторів відрізняється, зокрема й у різних популяціях, що потребує їх подальшого вивчення. Тому метою даного дослідження була оцінка факторів ризику переломів ПВСК в осіб старших вікових груп із переломами проксимального відділу стегнової кістки.
Аналіз факторів ризику в осіб із внутрішньо- та позасуглобовими переломами ПВСК виявив, що в пацієнтів даної категорії одним із найбільш частих факторів ризику є наявність переломів в анамнезі, які були встановлені в 79,4 % чоловіків і 73,9 % жінок. Наші результати підтверджують дані літературних джерел [5, 7] про те, що переломи ПВСК є пізніми остеопоротичними переломами. На відміну від цього в жінок молодших вікових груп більш часто зустрічаються переломи кісток передпліччя, зокрема переломи Колліса, а переломи тіл хребців більш характерні для осіб літного віку. Обидва види переломів у декілька разів збільшують частоту повторних переломів, а також інших остеопоротичних переломів [16–19].
Вивчення структури переломів різної локалізації в анамнезі у жінок з переломом ПВСК виявило найбільшу частоту перелому кісток передпліччя (39,4 %). У 25,8 % хворих встановлено попередні переломи тіл хребців, 12,1 % — переломи плечової кістки, а в 3 хворих (4,5 %) — повторний перелом ПВСК контралатеральної кінцівки. Подібні результати виявлені й у інших дослідженнях [16–19], що підтверджують гіпотезу щодо каскаду остеопоротичних переломів у жінок старших вікових груп.
Дещо інший розподіл виявлено при аналізі показника переломів в анамнезі у чоловіків, у яких найчастіше зустрічали переломи плечової кістки та кісток гомілки (25 %), на другому місці — переломи кісток передпліччя та клінічно діагностовані переломи тіл хребців (17,9 %). Подібний розподіл узгоджується з даними літературних джерел про особливості частоти переломів у чоловіків [5, 7, 10]. Переломи плечової кістки, кісток передпліччя та тіл хребців є важливими ускладненнями системного остеопорозу й часто передують перелому ПВСК, тоді як переломи кісток гомілки, за думкою деяких авторів, не є типовими остеопоротичними переломами, а їх частота переважає саме у молодих чоловіків та пов’язана з іншими факторами ризику.
Віковий аналіз розподілу пацієнтів з переломами ПВСК, які мали переломи різної локалізації в анамнезі, встановив їх найбільшу кількість в осіб віком 70–79 років. Переломи різної локалізації в анамнезі не зареєстровано у пацієнток віком 50–59 років, проте встановлено зростання їх частоти у віковій групі 70–79 років — 47,7 %. Крім того, у 26,2 % обстежених віком 80–89 років та 6,2 % віком 90 років і старше також виявлено переломи різної локалізації в анамнезі. На відміну від вищезазначеного при віковому розподілі чоловіків із переломом ПВСК та супутніми переломами іншої локалізації в анамнезі 14,8 % обстежених були віком 50–59 років, 29,6 % — 60–69 років, 51,9 % — 70–79 років і 3,7 % — 80–89 років. Серед обстежених не було пацієнтів старше від 90 років, і подібний розподіл показників підтверджує існуючі літературні дані щодо більшої частоти переломів різної локалізації в молодих чоловіків порівняно з показниками в жінок. Відсутність чоловіків вікової групи 90–99 років у даному дослідженні може відображати існуючі тенденції в показниках середньої тривалості життя хворих та рівня смертності в осіб старших вікових груп.
При аналізі показника часу від попереднього перелому до моменту обстеження встановлено, що у 80,3 % обстежених жінок він становив більше 5 років і лише 19,7 % — менше цього терміну. Відповідні показники в чоловіків — 78,6 та 21,4 %. Очевидно, що переважна більшість хворих з переломами ПВСК мають тривалий (більше 5 років) анамнез попередніх переломів, що повинно бути врахованим в оцінці ризику остеопоротичних переломів і плануванні профілактичних заходів.
Важливим фактором, що був виявлений у 52,3 % жінок і 50 % чоловіків з переломами ПВСК, була наявність перелому шийки стегнової кістки в близьких родичів (матері або батька). Очевидно, що це показник має високу прогностичну значущість і повинен враховуватись при плануванні профілактичних заходів. Крім того, 79,4 % чоловіків і 71,6 % жінок із переломами ПВСК підтвердили наявність переломів іншої локалізації в своїх близьких родичів, що підтверджує важливу роль генетичних факторів у розвитку остеопорозу та його ускладнень [3, 6, 24].
При аналізі впливу інших факторів ризику переломів ПВСК встановлено, що частота паління на момент опитування й вживання алкоголю в дозі не менше ніж 24–30 г/добу спирту у чоловіків була вірогідно вищою порівняно з відповідними показниками в жінок (відповідно р = 0,001 та р = 0,0001), що свідчить про їх важливу роль у ризику переломів саме в чоловіків. Діагноз вторинного остеопорозу чи ревматоїдного артриту було підтверджено лише в 0,59 % жінок, тоді як чоловіків з такими захворюваннями серед хворих з переломами ПВСК не виявлено на тлі підтвердженого прийому глюкокортикоїдів (2,9 та 13,6 % у чоловіків та жінок відповідно), що може свідчити про складності при відповіді на ці питання, про що зазначають й інші дослідники [11, 12].
При аналізі показників 10-річної ймовірності основних остеопоротичних переломів та переломів стегнової кістки (FRAX-all і FRAX-hip) у чоловіків і жінок на момент настання перелому встановлено їх вірогідне зростання з віком, при чому показники 10-річної ймовірності переломів у жінок були вірогідно вищими порівняно з відповідними в чоловіків у кожній віковій підгрупі, що підтверджує гіпотезу про більш високий ризик остеопоротичних переломів саме в жінок.
На сьогодні у різних рекомендаціях щодо профілактики й лікування остеопорозу є різні підходи. Якщо в Україні, як і в багатьох інших країнах, у даний час межа для початку лікування остеопорозу найбільш часто визначається за допомогою ДРА (показник Т = –2, 5 SD або Z= –2, 0 SD), то згідно з рекомендаціями Клінічного керівництва щодо остеопорозу (NOF, 2013) визначають три наступні підходи: наявність остеопорозу (Т-критерій –2,5 SD і нижче) у шийці стегнової кістки, загальному показнику стегнової кістки або хребці після ретельної оцінки і виключення вторинних причин; перелом стегнової кістки або хребця (клінічний чи асимптоматичний); наявність низької МЩКТ за даними ДРА (Т-критерій у межах між –1 і –2,5 SD) та 10-річна ймовірність основних остеопоротичних переломів 20 й більше чи переломів стегнової кістки 3 й більше.
При аналізі розподілу показника 10-річної ймовірності перелому ПВСК у хворих до перелому (без його врахування) було продемонстровано, що 85,3 % чоловіків і 52,1 % жінок до перелому мали показники FRAX-hip 3 й більше, що свідчить про те, що, згідно з критеріями NOF, вони повинні були отримувати лікування остеопорозу ще до перелому. Своєчасна оцінка 10-річній ймовірності основних остеопоротичних переломів і переломів ПВСК є надзвичайно важливим і цінним інструментом в оцінці ризику переломів.
За даними нашого дослідження, показники FRAX до перелому ПВСК у чоловіків із внутрішньосуглобовими та позасуглобовими переломами ні в чоловіків, ні в жінок, що свідчить про наявність інших важливих факторів у їх розвитку.
Висновки
Таким чином, проведений нами аналіз факторів ризику в чоловіків і жінок старших вікових груп з переломами ПВСК засвідчив високу частоту попередніх переломів в анамнезі, переломів стегнової кістки та інших переломів у батьків, що необхідно враховувати при оцінці ризику остеопоротичних переломів. Згідно з отриманими результатами, 85,3 % чоловіків і 52,1 % жінок до перелому ПВСК мають показники FRAX-hip 3 і більше, що свідчить про необхідність їх оцінки для своєчасного лікування остеопорозу. Все вищезазначене необхідно враховувати для планування профілактичних заходів щодо остеопорозу та його ускладнень у пацієнтів старших вікових груп.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Климовицкий В.Г., Канзюба М.А., Канзюба А.И. Внутрисуставные переломы шейки бедренной кости у пациентов в возрасте до 50 лет (особенности механогенеза и лечения) // Травма. — 2008. — № 3 (Т. 9). — http://www.mif-ua.com/archive/article/20383.
2. Лоскутов А.Е., Дегтярь А.В. Эндопротезирование больных с медиальными переломами шейки бедренной кости и их последствиями // Травма. — 2011. — № 3 (T. 12). — http://www.mif-ua.com/archive/article/23254.
3. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., Орлик Т.В. и др. Остеопороз в практике врача-интерниста. — К., 2014. — 198 с.
4. Поворознюк В.В., Григор’єва Н.В., Корж М.О. та ін. Епідеміологія переломів проксимального відділу стегнової кістки в Україні: результати дослідження СТОП (Система реєстрації остеопоротичних переломів) // Травма. — 2016. — № 5 (Т. 17). — С. 14-20. — doi: 10.22141/1608-1706.5.17.2016.83870.
5. Ström O., Borgström F., Kanis J.A. et al. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EUA reportpreparedin collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA) // Arch. Osteoporos. — 2011. — № 6. — Р. 59-155. — doi: 10.1007/s11657-011-0060-1.
6. Kanis J.A., Oden A., McCloskey E.V. et al. IOF Working Group on Epidemiology and Quality of Life A systematic review of Hip Fracture incidence and probability of fracture worldwide // Osteoporos. Int. — 2012. — № 23. — Р. 2239-2256.
7. Cooper C., Cole Z., Holroyd C.R. et al. IOF CSA Working Groupon Fracture Epidemiology Secular trends in the incidence of hip and other osteoporotic fractures // Osteoporos. Int. — 2011. — № 22. — Р. 1277-1288.
8. Filipov O. Epidemiology and social burden of the femoral neck fractures // Journal of IMAB — Annual Proceeding (Scientific Papers). — 2014. — № 20(4). — Р. 516-518.
9. Dhanwal D.K., Dennison E.M., Harvey N.C., Cooper C. Epidemiology of hip fracture: worldwide geographic variation // Indian J. Orthop. Jan. — 2011. — № 45(1). — P. 15-22. — doi: 10.4103/0019-5413.7365.
10. Sambrook P., Cooper C. Osteoporosis // Lancet. — 2006. — № 367(9527). — P 2010-2018.
11. Vosoughi A.R., Emami M.J., Pourabbas B., Mahdaviazad H. Factors increasing mortality of the elderly following hip fracture surgery: role of body mass index, age, and smoking // Musculoskelet. Surg. — 2016 Oct 20. [Epub ahead of print]
12. Holm J.P., Hyldstrup L., Jensen J.B. Time trends in osteoporosis risk factor profiles: a comparative analysis of risk factors, comorbidities, and medications over twelve years // Endocrine. — 2016. — № 54(1). — P. 241-255.
13. Cavalli L., Guazzini A., Cianferotti L. et al. Prevalence of osteoporosis in the Italian population and main risk factors: results of Bone Tour Campaign // BMC Musculoskelet. Disord. — 2016. — № 17(1). — P. 396. — doi: 10.1186/s12891-016-1248-8.
14. Cauley J.A., Cawthon P.M., Peters K.E. et al. Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study Research Group. Risk Factors for Hip Fracture in Older Men: The Osteoporotic Fractures in Men Study (MrOS) // J. Bone Miner. Res. — 2016. — № 31(10). — Р. 1810-1819. — doi: 10.1002/jbmr.2836.
15. Looker A.C. Femur neck bone mineral density and fracture risk by age, sex, and race or Hispanic origin in older US adults from NHANES III // Arch. Osteoporos. — 2013. — № 8. — Р. 141. — doi: 10.1007/s11657-013-0141-4.
16. Sadat-Ali M., Hussain Gullenpet A., Azam M.Q., Al-Omran A.K. Do osteoporosis-related vertebral fractures precede hip fractures? // World J. Orthop. — 2012. — № 3(12). — Р. 235-238. — doi: 10.5312/wjo.v3.i12.235.
17. Chitragar D.D., Shaikh S.I. Association of vertebral fractures and hip fractures in patients with osteoporosis natio-nal // Journal of medical research. — 2014. — № 4(4). — P. 306.
18. Ryg J., Rejnmark L., Overgaard S. et al. Hip fracture patients at risk of second hip fracture: a nationwide population-based cohort study of 169,145 cases during 1977–2001 // Journal of bone and mineral research. — 2009. — № 24(7). — Р. 1299-1307. — doi: 10.1359/jbmr.090207.
19. Berry S.D., Samelson E.J., Hannan M.T. et al. Second Hip Fracture in Older Men and WomenThe Framingham Study // Arch. Intern. Med. — 2007. — № 167(18). — Р. 1971-1976. — doi: 10.1001/archinte.167.18.1971.
20. Søgaard A.J., Holvik K., Omsland T.K. et al. Age and Sex Differences in Body Mass Index as a Predictor of Hip Fracture: A NOREPOS Study // Am. J. Epidemiol. — 2016. — № 184(7). — Р. 510-519.
21. Marques A., Ferreira R.J.O., Santos E. et al. The accuracy of osteoporotic fracture risk prediction tools: a systematic review and meta-analysis // Ann. Rheum. Dis. — 2015. — № 74. — Р. 1958-1967. — doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207907.
22. Rotondi N.K., Beaton D.E., Elliot-Gibson V. et al. Compa-rison of CAROC and FRAX in Fragility Fracture Patients: Agreement, Clinical Utility, and Implications for Clinical Practice // J. Rheumatol. — 2016. — № 43(8). — Р. 1593-1599. — doi: 10.3899/jrheum.151409.
23. McCloskey E.V., Harvey N.C., Johansson H., Kanis J.A. FRAX updates 2016 // Curr. Opin. Rheumatol. — 2016. — № 28(4). — Р. 433-41. — doi: 10.1097/BOR.0000000000000304.
24. Поворознюк В.В., Григор’єва Н.В., Kanis J.A. та співавт. Українська версія FRAX — від створення до валідизації // Біль. Суглоби. Хребет. — 2016. — № 3(23). — C. 5-14.
25. Поворознюк В.В., Форосенко В.С. Епідеміологія остеопоротичних переломів стегнової кістки // Проблеми остеології. — 2004. — № 7(3/4). — С. 14-22.
26. Поворознюк В.В., Вайда В.М., Дзерович Н.І. Вікові та статеві особливості частоти переломів стегнової кістки у населення Закарпатської області // Проблемы старения и долголетия. — 2011. — № 20(1). — С. 99-104.
/55.jpg)
/56.jpg)