Газета «Новости медицины и фармации» 15 (595) 2016
Вернуться к номеру
Воспалительные заболевания кишечника: актуальные проблемы и современные пути их решения
Авторы: Лариса Ончул
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статья опубликована на с. 6-8 (Укр.)
14 декабря 2016 года в Киеве состоялся круглый стол «Внедрение современных методов диагностики и лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника с целью снижения нетрудоспособности и инвалидизации пациентов путем реализации междисциплинарного подхода». Мероприятие объединило в своей работе ведущих специалистов нескольких областей медицины: гастроэнтерологов, колопроктологов и врачей общего профиля. Также в работе круглого стола приняли участие представители МЗ Украины и Общественной организации пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника «Надежда на будущее».
/6_u.jpg)
Открыла заседание главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Гастроэнтерология», заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии НМАПО им. П.Л. Шупика, чл.-корр. НАМН Украины, д.м.н., профессор Харченко Наталья Вячеславовна.
Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) — наиболее распространенные формы воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Они имеют хроническое прогрессирующее течение, дебютируют чаще всего в молодом возрасте — от 15 до 25 лет. Основными клиническими проявлениями этих заболеваний являются выраженный диспептический синдром, боль в животе, наличие примеси крови в кале, снижение веса, лихорадка и слабость. В связи с неэффективностью консервативного лечения, частым развитием осложнений, развитием колоректального рака 25–30 % больных ЯК и почти 75 % пациентов с БК нуждаются в оперативном вмешательстве, приводящем к инвалидизации. Затрагивая вопросы эпидемиологии ЯК и БК, докладчик сделала акцент на неуклонном росте показателей заболеваемости данной патологией во всем мире. По данным ЕССО (European Crohn’s and Colitis Organization), около 2,2 млн людей в Европе и 5 млн в мире страдают ЯК. Распространенность воспалительных заболеваний кишечника в Европе составляет 0,3 %. В Украине же по данным 2015 года этот показатель равен 0,08 %. Однако более низкий уровень заболеваемости в нашей стране демонстрирует лишь недостаточную диагностику и отсутствие достоверных статистических данных, поскольку на сегодняшний день не проводилось эпидемиологических исследований данной патологии, отсутствует единый реестр пациентов. В то же время обращает на себя внимание, что число впервые выявленных больных ежегодно увеличивается. Учитывая молодой возраст пациентов, а средний возраст больных в странах Восточной Европы составляет 36 лет, проблема диагностики и лечения ВЗК имеет также серьезную экономическую составляющую.
/6_u2.jpg)
/6_u3.jpg)
Приводя к инвалидизации и нетрудоспособности, данная патология обусловливает значительные финансовые затраты на содержание, уход, лечение и реабилитацию пациентов трудоспособного возраста. Например, расходы на лечение ВЗК в США за 2014 год, по данным CCFA (Crohn’s & Colitis Foundation of America), составили до 31,6 млрд долларов. Таким образом, резкое снижение качества жизни пациентов, временная и постоянная потеря трудоспособности в комплексе с ростом заболеваемости ВЗК в целом — факторы, которые диктуют необходимость конкретных шагов в решении проблемы данной патологии.
Президент Ассоциации колопроктологов Украины, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Проктология», чл.-корр. НАМН Украины, д.м.н., профессор Захараш Михаил Петрович, говоря о проблеме ВЗК, сделал акцент на необходимости междисциплинарного подхода к ее решению.
Совместное участие терапевтов, семейных врачей, гастроэнтерологов, хирургов-колопроктологов, а также специалистов диагностической службы необходимо для выстраивания цепочки лечебно-диагностических мероприятий и ведения таких пациентов на каждом этапе. Необходимость взаимодействия различных специалистов очень остро прозвучала на съезде колопроктологов в октябре 2016 года, где были представлены клинические случаи крайне поздней диагностики ВЗК, едва не приведшей к смерти 24-летней пациентки из г. Житомира, а также ставшей причиной гибели молодой женщины в Ивано-Франковске.
К сожалению, нередкими бывают ситуации, когда больные до постановки верного диагноза наблюдаются у врачей различных специальностей в течение нескольких лет, а иногда БК или ЯК впервые диагностируется уже при развитии тяжелых осложнений. Наиболее частыми причинами развития осложнений ЯК и БК являются поздняя диагностика и, соответственно, несвоевременное начало консервативной терапии, неадекватность или неэффективность консервативного лечения, неправильно или не вовремя проведенные диагностические исследования, длительная гормональная терапия, а также фульминантное течение болезни. Развитие острых и хронических локальных кишечных осложнений, включая малигнизацию процесса, приводит к неблагоприятному исходу заболевания. Больные с тяжелыми и осложненными формами ВЗК должны быть госпитализированы в специализированные проктологические отделения и центры. Недопустимым, отметил докладчик, является лечение таких больных в условиях общехирургических и терапевтических отделений, и решение о тактике лечения пациента должно приниматься коллегиально в составе группы различных специалистов.
Несмотря на существующую в последние 5 лет тенденцию комплексно подходить к вопросам ВЗК, реализация такого подхода пока находится на начальном этапе и требует активного развития и согласованной работы мультидисциплинарной команды специалистов, что позволит перевести решение проблемы ВЗК на качественно новый уровень. Профессор М.П. Захараш подчеркнул, что только объединение усилий врачей терапевтического и хирургического профиля позволит достичь положительного эффекта и даст уверенность, что каждому конкретному больному проведено все необходимое правильно назначенное лечение.
Участники круглого стола говорили о сегодняшних достижениях в решении актуальных вопросов ВЗК в Украине. За последние 8 лет специалистами нашей страны проведена огромная работа в контексте сотрудничества с международными организациями по заболеваниям кишечника, в частности с Европейским обществом по изучению язвенного колита и болезни Крона (ЕССО), полноправным членом которого Украина стала в 2008 году.
В 2010 году состоялась масштабная конференция с участием не только Украинской гастроэнтерологической ассоциации, Украинской ассоциации колопроктологов, но и руководства международной организации ЕССО, на которой было принято решение о взаимодействии в ведении пациентов с ВЗК. С 2013 года ведется статистический учет пациентов с ЯК и БК, что очень важно в свете необходимости создания единого реестра таких больных.
/6_u4.jpg)
Заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 ВГУЗ Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», д.м.н., профессор Скрипник Игорь Николаевич сообщил, что в 2016 году были созданы и утверждены Национальные адаптированные клинические рекомендации и Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи при ВЗК, в основу которых легли консенсусные документы и рекомендации ЕССО.
Основными целями в лечении ВЗК являются контроль над течением заболевания, достижение и поддержание ремиссии, профилактика осложнений и повышение качества жизни пациентов для благоприятного жизненного и социального прогноза.
В протоколе указаны критерии БК и ЯК, которые необходимо учитывать при определении тактики ведения пациентов. Важным аспектом в свете реализации мультидисциплинарного подхода является то, что лечение назначается гастроэнтерологом в лечебных учреждениях вторичной специализированной медицинской помощи.
На врачей первичного звена возложена функция контроля за выполнением пациентом рекомендаций гастроэнтеролога и других узких специалистов, а также мониторинг развития побочных действий назначенных лекарственных препаратов. Семейный врач должен полноценно информировать больного о возможных методах лечения согласно адаптированным клиническим рекомендациям и не реже одного раза в год направлять пациента с удовлетворительно контролируемым ВЗК на консультацию к гастроэнтерологу для контроля течения заболевания, оценки эффективности и безопасности лечения. Роль врача общего профиля в отношении первичных больных и пациентов группы риска заключается в обеспечении ранней диагностики и направлении больных на лечение в специализированные лечебные учреждения, а также разъяснительной работе относительно факторов риска в развитии ВЗК.
/7_u2.jpg)
Таким образом, отметил докладчик, должна осуществляться преемственность между специалистами отдельных звеньев оказания медицинской помощи при лечении таких пациентов. Наиболее эффективной тактикой ведения больных с данной патологией является создание мультидисциплинарных групп, включающих гастроэнтеролога, хирурга-проктолога, семейного врача, психолога и др.
/7_u4.jpg)
Постоянный доступ пациентов к членам такой команды обеспечивает регулярный контроль влияния заболевания на качество жизни больных и помогает им контролировать свое состояние.
/7_u.jpg)
Остановившись на вопросах терапии ВЗК, критериях неэффективности консервативной терапии, показаниях к госпитализации пациентов, профессор И.Н. Скрипник выделил несколько проблем лечения ЯК и БК, которые требуют решения. Несомненным препятствием на пути к качественному оказанию медицинской помощи таким пациентам является недостаточная квалификация семейных врачей, а иногда и гастроэнтерологов, касательно ранней диагностики ВЗК, недостаточное обеспечение лечебных учреждений эндоскопической аппаратурой, а также неполное или некачественное проведение диагностических исследований.
Обсуждая проблему проведения диагностических исследований, члены круглого стола пришли к выводу о необходимости проведения обучающих семинаров, курсов, мастер-классов по данной патологии, на которых рентгенологи, специалисты эндоскопических методов исследования смогут повышать свою квалификацию в вопросах диагностики ВЗК. Это является крайне важным аспектом, так как на основании эндоскопической, рентгенологической картины, результатов биопсии необходимо определять тактику дальнейшего лечения пациента.
Профессор кафедры хирургии № 1 НМУ им. А.А. Богомольца Пойда Александр Иванович предложил также внести уточнения в Унифицированный клинический протокол медицинской помощи при ВЗК, касающиеся стандартов оценки эндоскопической картины ЯК и БК.
/7_u3.jpg)
Профессор кафедры внутренней медицины № 1 НМУ им. А.А. Богомольца, национальный представитель Украины в ЕССО, д.м.н. Дорофеев Андрей Эдуардович в своем докладе отметил, что, несмотря на большой объем уже проведенной работы, есть дополнительные шаги, которые необходимо предпринять на пути усовершенствования оказания медицинской помощи больным с ЯК и БК с учетом последних современных достижений медицины в этой области.
Докладчик поделился со слушателями некоторыми тезисами недавно принятого III консенсуса международной организации ЕССО.
Возвращаясь к мультидисциплинарному подходу в лечении ВЗК, выступающий акцентировал внимание на том, что кроме вышеуказанных специалистов в команду должны входить рентгенологи, морфологи, ревматологи, дерматологи, и такой подход реализован во многих странах мира в специализированных центрах, создание которых должно стать первоочередной задачей и в нашей стране. Руководители таких зарубежных центров готовы оказывать поддержку нашему государству в виде консультаций, стажировки специалистов, что позволит использовать опыт иностранных коллег в этом вопросе. С другой стороны, конечно, необходимо выделение государственных средств на финансирование такого проекта.
Докладчик осветил новые направления, принятые и активно обсуждаемые в мире, относительно лечения и диагностики ВЗК. Концепция глубокой ремиссии, появившаяся около пяти лет назад, на сегодняшний день стала жесткой рекомендацией в ведении больных ВЗК. Целью терапии уже не является минимизация симптоматики или профилактика инвалидизации. В вопросах консервативного лечения БК и ЯК в настоящее время на первое место выходит болезньмодифицирующая терапия, которая позволяет добиться полного контроля над воспалением благодаря использованию иммунобиологических препаратов — антител к фактору некроза опухоли (адалимумаб, инфликсимаб); блокаторов или конкурентных ингибиторов интерлейкина-6; препаратов, которые влияют на интегрины — новый класс молекул, обеспечивающих адгезию и проникновение иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления непосредственно в кишечнике, что является ключевым моментом в эффективной терапии и достижении контроля над воспалением. Сейчас готовится к выходу на украинский рынок препарат ведолизумаб — новый представитель антиинтегриновых препаратов, который в отличие от предыдущих препаратов этой группы действует селективно в кишечнике, что предопределяет существенное снижение количества системных побочных эффектов.
/7_u5.jpg)
Использование современного лечения позволяет не только сохранить жизнь больным, но и в ряде случаев избежать операции, инвалидизации, сохранить трудоспособность и качество жизни. Наша страна должна стремиться применять те новые современные методики, которые используют мир и Европа в контексте ВЗК. Однако иммунобиологическая терапия является дорогостоящим лечением и зачастую недоступна пациентам. В этой связи необходимы разработка и внедрение государственных программ, обеспечивающих больных такими препаратами.
В своем выступлении главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «общая практика — семейная медицина», заведующая кафедрой семейной медицины и амбулаторно-поликлинической помощи НМАПО им. П.Л. Шупика, президент Ассоциации семейных врачей, д.м.н., профессор Матюха Лариса Федоровна рассказала собравшимся о реализуемом в настоящий момент проекте создания протоколов для врачей первичного звена.
В основу таких протоколов легла Международная классификация первичного здравоохранения, второе издание (ICPC-2), которая компилируется с МКБ- 10. Создаваемые протоколы представляют собой адаптированные «топики», разработанные в Великобритании, в которые включен алгоритм действий врача первичного звена при выявлении у пациента какого-либо синдрома (кашель, диарея, лихорадка и т.д.). На основании этих протоколов («топиков») семейный врач может правильно скоординировать действия по оказанию помощи пациенту — его дальнейшее обследование, направление на консультацию узкими специалистами. В настоящее время такие «топики» адаптируются представителями нескольких кафедр семейной медицины для различных синдромов. По предложению участников круглого стола принято решение присоединиться врачам различных специальностей (проктолог, гастроэнтеролог) к созданию «топиков» по синдромам, наблюдающимся при ВЗК.
/7_u6.jpg)
Одним из пунктов национальных рекомендаций по ВЗК является необходимость тесного сотрудничества и контакта непосредственно с пациентами, страдающими данной патологией. Участие в работе круглого стола главы Общественной организации пациентов с ВЗК «Надежда на будущее» Петрова Юрия Анатольевича говорит о стремлении в Украине соблюдать данный механизм взаимодействия.
Исходя из личного опыта, Ю.А. Петров поделился социальными проблемами, с которыми сталкиваются пациенты, страдающие ВЗК, и напомнил, насколько важно врачам подходить к решению этих проблем с учетом потребностей пациентов. Как представитель организации пациентов Юрий Анатольевич был приглашен в мультидисциплинарную команду по созданию «топиков» для ВЗК.
Подводя итоги круглого стола, начальник отдела организации специализированной медицинской помощи управления оказания медицинской помощи взрослым Медицинского департамента МЗ Украины Острополец Наталья Андреевна отметила несколько ключевых моментов.
Необходимо, подчеркнула она, активно освещать тематику ВЗК в средствах массовой информации. Такие мероприятия важны в первую очередь для пациентов, страдающих данной патологией, и помогут им ориентироваться в имеющихся у них возможностях лечения, участия в исследовательских программах. Как представитель МЗ Украины Н.А. Острополец гарантировала в 2017 году поддержку обучающих мультидисциплинарных семинаров и программ. Она предложила в рамках реализации усовершенствования помощи пациентам с ВЗК создание межрегиональных специализированых (координационных) центров на базе уже существующих высокооснащенных крупных областных клиник, а также рекомендовала рассмотреть возможность привлечения в эту программу частных медицинских учреждений, ориентируясь на предстоящие изменения государственного финансирования в системе здравоохранения. Кроме этого, Н.А. Острополец сделала акцент на необходимости создания актуального реестра пациентов, который позволит осуществлять мониторинг за их состоянием и определять необходимый объем финансирования медикаментозного обеспечения. Докладчик констатировала факт поступления большого количества просьб от пациентов, народных депутатов обеспечить государственную поддержку именно этой категории больных. Это вселяет большие надежды на то, что пациенты с ВЗК действительно получат необходимые им современные дорогостоящие препараты для лечения ЯК и БК, что позволит сохранить трудоспособность и улучшить качество жизни этих больных.
В заключение хочется отметить, что мероприятие прошло в дружественной рабочей атмосфере, были освещены многие проблемы диагностики и лечения ВЗК. Участники продемонстрировали крайнюю озабоченность проблемой и намерение активно участвовать в ее решении своими силами, а также привлекая зарубежных коллег и, конечно, государственные структуры, так как без финансового и законодательного участия последних движение на пути усовершенствования помощи пациентам с ВЗК будет крайне сложным и малоэффективным.
В завершение работы участниками круглого стола была подписана резолюция, в которую были внесены все основные позиции, обсуждаемые в процессе мероприятия, а также намечен план действий по реализации современного подхода к диагностике и лечению ЯК и БК.
UA/EYV/0117/002
При содействии
ООО «Такеда Украина»
Резолюция круглого стола
«Внедрение современных методов диагностики и лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника
с целью снижения нетрудоспособности и инвалидизации больных путем реализации междисциплинарного подхода»
По результатам работы круглого стола отмечена необходимость в проведении следующих мероприятий:
- Разработать и утвердить государственную программу по совершенствованию помощи больным язвенным колитом и болезнью Крона.
- Изучить возможность организации и проведения национального эпидемиологического исследования, создания национального реестра больных ЯК и БК.
- Обеспечить мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению больных ВЗК, что предусмотрено Адаптированными клиническими рекомендациями и Унифицированным клиническим протоколом. Больные ВЗК с тяжелым клиническим течением подлежат обязательной госпитализации в гастроэнтерологические отделения. Лечение таких больных должно осуществляться с обязательным участием гастроэнтерологов, проктологов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов диагностических служб.
- Рассмотреть вопрос создания координационного и межрегиональных мультидисциплинарных центров по оказанию помощи больным ВЗК.
- Больные осложненными формами ВЗК подлежат госпитализации в проктологические отделения и центры.
- Хирургическое лечение больных ВЗК должно проводиться исключительно в специализированных колопроктологических отделениях, имеющих подготовленных специалистов.
- В связи с обновлением консенсусных документов ЕССО рабочей группе по разработке Адаптированных клинических руководств и Унифицированных клинических протоколов рассмотреть целесообразность внесения изменений по ведению больных ВЗК в соответствующие документы с уточнением критериев и алгоритма назначения препаратов биологической терапии.
- Рассмотреть вопросы обеспечения доступности для пациентов с ЯК и БК современной дорогостоящей иммунобиологической терапии, что значительно сократит расходы национального бюджета, в том числе на дальнейшее лечение и выплату пенсий инвалидам за счет «расходов, которых удалось избежать».
- Обеспечить непрерывное повышение квалификации специалистов — как первичного звена, так и гастроэнтерологов и колопроктологов — относительно качества оказания медицинской помощи больным ВЗК и исполнения положений локальных протоколов.
- Мультидисциплинарной команде с привлечением врачей общей практики — семейной медицины, гастроэнтерологов, проктологов, пациентов приобщиться к адаптации клинических руководств и протоколов для первичной медицинской помощи по воспалительным заболеваниям кишечника на основе системы CKS (Clinical Knowledge Summaries), которая является электронным ресурсом ПМСП Великобритании.
- Наладить тесное сотрудничество с обществами больных ВЗК.
- Резолюцию круглого стола довести до сведения всех заинтересованных сторон, сотрудничество которых позволит реализовать положения данной резолюции.