Газета «Новости медицины и фармации» 16 (596) 2016
Вернуться к номеру
Конгрес словацьких та чеських остеологів: міжнародний обмін досвідом
Авторы: Наталія Купріненко
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статья опубликована на с. 3-4 (Мир)
Ми неодноразово розповідали про наукову співпрацю Української асоціації остеопорозу та Словацького товариства остеопорозу й метаболічних захворювань кісток: українські та словацькі науковці, які вивчають проблеми остеопорозу та інших захворювань опорно-рухового апарату, проводять спільні конференції, президент Словацького товариства остеопорозу й метаболічних захворювань кісток професор Juraj Payer неодноразово виступав із лекціями на наукових заходах, організованих Українською асоціацією остеопорозу. Черговим свідченням тісної співпраці українських та словацьких колег є 19-й Конгрес словацьких та чеських остеологів, що відбувся 8–10 вересня 2016 року в словацькому місті Жиліна. Протягом трьох днів роботи цього масштабного наукового заходу учасники мали можливість відвідати 15 робочих засідань, на яких розглядалися питання діагностики та лікування остеопорозу, профілактики остеопоротичних переломів, було приділено увагу гінекологічним аспектам остеопорозу та вторинному остеопорозу, окреме засідання було присвячене дефіциту та недостатності вітаміну D.
Більш докладно слід зупинитися на одному із секційних засідань, яке привернуло увагу доповідями запрошених поважних закордонних гостей — відомих у світі спеціалістів із питань остеопорозу та захворювань кістково-м’язової системи та з питань дефіциту та недостатності вітаміну D, серед яких президент Української асоціації остеопорозу, керівник українського підрозділу Наукового товариства Європейської асоціації з вітаміну D (EVIDAS) проф. В.В. Поворознюк та секретар українського підрозділу EVIDAS д.м.н. Н.І. Балацька, що, безумовно, є великою честю для Української асоціації остеопорозу.
Основні моменти доповідей провідних науковців із США, Австрії, Швейцарії та України пропонуємо до уваги наших читачів.
Наукову частину секційного засідання розпочав своєю доповіддю професор Neil Binkley (University of Wisconsin Osteoporosis Clinical Research Program, Madison, Wisconsin, США).
Він зупинився на питаннях ефективності та безпеки довготривалого лікування бісфосфонатами. Незважаючи на численні дослідження, актуальність цієї теми не зменшується. Немає сумнівів, що в перші 3–5 років прийому бісфосфонатів їх користь переважає можливі ризики. Але в більш тривалий термін можливе виникнення ризику остеонекрозу щелепи та атипових переломів стегнової кістки. За даними S.L. Ruggiero et al. (2014), у пацієнтів, які приймають пероральні бісфосфонати з метою лікування остеопорозу, частота остеонекрозу щелепи збільшується від 0 % на початку лікування до 0,21 % за 4 роки лікування. Згідно з даними шведського дослідження (Schilcher V. et al., 2014), після 4 років лікування бісфосфонатами абсолютний ризик виникнення атипового перелому стегнової кістки становить 110 випадків на 100 000 осіб на рік. Патофізіологія вищезазначених ускладнень довготривалої терапії бісфосфонатами є багатофакторною, і принаймні частково на розвиток цих факторів впливає суттєве пригнічення ремоделювання кісткової тканини.
Більш докладно професор N. Binkley зупинився на характеристиці двох клінічних досліджень довготривалого використання бісфосфонатів — FLEX, у якому призначався щоденний пероральний прийом алендронату (5/10 мг) протягом перших 5 років, після чого учасники дослідження були розподілені на групи прийому алендронату або плацебо протягом наступних 5 років, та HORIZON, у якому протягом перших трьох років пацієнти отримували лікування золедроновою кислотою в/в (3 мг щорічно), після чого були розподілені на групи продовження лікування золедроновою кислотою або плацебо протягом наступних 3 років; після закінчення цього періоду пацієнти основної групи були розподілені на групи продовження лікування золедроновою кислотою або плацебо протягом наступних 3 років. В обох цих дослідженнях було продемонстроване статистично вірогідне підвищення мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) на рівні хребта й шийки стегнової кістки в пацієнтів основної групи, які продовжували лікування бісфосфонатом протягом всього періоду дослідження. Стосовно остеопоротичних переломів, за даними обох досліджень, можна зробити висновок, що довготривале лікування бісфосфонатами знижує рівень вертебральних переломів, але не впливає на даний показник щодо невертебральних переломів.
Нещодавно у своєму звіті робоча група Американського товариства досліджень кісткової тканини та мінерального обміну (Adler A. et al., 2016) наголосила, що ризик атипових переломів стегнової кістки підвищується зі збільшенням часу застосування бісфосфонатів, але ці рідкісні випадки нівелюються зниженням імовірності виникнення вертебральних переломів у пацієнтів із високим ризиком їх виникнення. З огляду на це жінкам із високим ризиком вертебральних переломів, наприклад особам літнього віку, із низьким показником Т на рівні стегнової кістки, які мали остеопоротичний перелом до початку лікування або в процесі лікування, рекомендовано проведення терапії бісфосфонатами для перорального прийому про тягом 10 років або протягом 6 років (в/в) із періодичною оцінкою показників метаболізму кісток та визначенням ризику побічних ефектів. Жінкам, у яких немає високого ризику остеопоротичних переломів після 3–5 років застосування бісфосфонатів, рекомендується призначити 2–3-річні «канікули» (робити перерву в лікуванні).
Завершуючи доповідь, професор Neil Binkley поділився своїми думками щодо тактики призначення бісфосфонатів на тривалий період. Необхідно інформувати пацієнта щодо його хвороби та серйозності її наслідків (переломи, погіршення якості життя), наполегливо рекомендувати лікування пацієнтам групи високого ризику (остеопоротичні переломи в анамнезі, 10-річна ймовірність переломів за оцінкою FRAX дорівнює 20 % або більше), планувати термін лікування бісфосфонатами 4–5 років (для пероральних форм препаратів) або 3 роки (для внутрішньовенних форм). У разі стабільної МЩКТ або її підвищення та при відсутності переломів протягом вищезазначеного терміну лікування призначити «канікули» в прийомі бісфосфонатів. У разі збереження високого ризику переломів потрібно призначити терипаратид. Під час «канікул» у лікуванні бісфосфонатами необхідно проводити щорічний моніторинг стану кісткової тканини (МЩКТ, маркери метаболізму кісткової тканини).
/4_m.jpg)
Президент Австрійського товариства досліджень кісток і мінеральної щільності кісткової тканини професор Heinrich Resch (м. Відень, Австрія) приділив увагу деяким аспектам впливу цукрового діабету на стан кісткової тканини.
По-перше, він підкреслив, що кісткову тканину слід розглядати як частку ендокринної системи; порушення балансу кальцію та фосфору в ній призводить до змін матриксу та підвищення ризику переломів. По-друге, згідно з епідеміологічними даними, цукровий діабет (ЦД) 1-го типу сприяє зниженню МЩКТ та більшою мірою асоціюється з ризиком переломів, ніж ЦД 2-го типу. Водночас у проспективних досліженнях продемонстрований підвищений ризик переломів у хворих на ЦД 2-го типу за оцінкою FRAX та з рівнем показника Т на рівні шийки стегнової кістки. Тобто вищий рівень МЩКТ у хворих на ЦД 2-го типу недостатньо захищає від переломів, і на підвищений ризик виникнення остеопоротичних переломів у цих пацієнтів впливають інші фактори, у тому числі зміни якості кісткової тканини, які неможливо виявити тільки за показником МЩКТ. Згідно з даними Neumann et al. (2016), Trabecular Bone Score (TBS, метод оцінки якості кісткової тканини) може бути альтернативою МЩКТ, більш точним методом оцінки стану кісткової тканини та ризику переломів у хворих на ЦД 2-го типу.
Ще одним фактором, що впливає на якість кісткової тканини у пацієнтів із ЦД, є прийом певних протидіабетичних препаратів. Наприклад, доведено (Loke Y.K., 2009), що довготривале застосування тіазолідиндіонів удвічі збільшує ризик переломів у жінок, хворих на ЦД 2-го типу, без його вірогідного підвищення в чоловіків із ЦД 2-го типу.
Завершуючи доповідь, проф. H. Resch зазначив, що призначення антирезорбтивних препаратів позитивно впливає на структурні дефекти кісткової тканини та ризик переломів у хворих на ЦД, але окремих настанов щодо лікування остеопорозу в осіб із ЦД на даний час немає.
Світовий експерт з питань використання методу оцінки якості кісткової тканини професор Didier Hans (м. Лозанна, Швейцарія) розповів про шлях, що пройшла ця методика від відкриття та вивчення до застосування в клінічній практиці, зосередивши увагу на тому, що TBS визначає ризик переломів незалежно від рівня мінеральної щільності кісткової тканини та наявності факторів ризику, що встановлюються клінічно.
TBS є інструментом оцінки ризику переломів та визначення ефективності лікування не тільки при первинному, але й при вторинному остеопорозі (внаслідок цукрового діабету, первинного гіперпаратиреозу, ревматоїдного артриту, хронічних захворювань нирок тощо). Показник TBS знижується при анкілозуючому спондиліті та покращується після лікування ендокринних захворювань, що супроводжуються втратою кісткової тканини, наприклад хвороби Кушинга та первинного гіперпаратиреозу. Зниження показника TBS спостерігається навіть при лікуванні низькими дозами глюкокортикоїдів (5 мг/добу), коли ще не виявляються зміни в МЩКТ.
На даний час метод TBS включений до міжнародних настанов, а також до моделі FRAX як додатковий інструмент для визначення та характеристики пацієнтів із ризиком остеопоротичних переломів та потребою в лікуванні. Так, показник TBS береться до уваги при калькуляції ризику переломів на сайті http://www.shef.ac.uk/FRAX
У прес-релізі International Osteoporosis Foundation (McCloskey E., 2015) зазначено: «TBS робить результати FRAX більш точними та допомагає лікарям під час клінічного обстеження приймати обґрунтовані рішення щодо лікування».
Доповідь президента Української асоціації остеопорозу, керівника українського підрозділу EVIDAS, керівника Українського наукового центру проблем остеопорозу проф. В.В. Поворознюка (Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України, м. Київ, Україна) була присвячена проблемі дефіциту вітаміну D у населення України.
Згідно з результатами епідеміологічних досліджень, останніми роками проведених в Україні, дефіцит вітаміну D (нижче від 20 нг/мл) в українській популяції діагностується у 81,8 % (було обстежено 1575 дорослих осіб із різних регіонів України), недостатність вітаміну D (20–29 нг/мл) — у 13,6 %, лише 4,6 % осіб мають нормальний рівень вітаміну D (30 нг/мл і більше). Вторинний гіперпаратиреоз діагностовано в 11,9 % осіб. Найвищий рівень вітаміну D зареєстровано у віковій групі 20–34 роки, найнижчий — у віковій групі 35–44 роки. Серед обстеженого населення віком понад 50 років найвищий рівень вітаміну D відзначався у віковій групі 50–59 років, найнижчий — в осіб 80–89 років. Нещодавно завершилося дослідження щодо вивчення статусу вітаміну D у населення Буковини та Прикарпаття залежно від розміщення населених пунктів над рівнем моря (Поворознюк В.В., Паньків І.В., 2016). У результаті обстеження 353 осіб віком від 18 до 86 років нормальний рівень вітаміну D встановлений тільки в 7,9 % чоловік. Дефіцит вітаміну D зареєстровано в 44,8 % обстежених, недостатність — у 47,3 %. Рівень вітаміну D був вірогідно вищим у жителів населених пунктів, розташованих на висоті понад 450 м над рівнем моря, порівняно з жителями інших населених пунктів.
У практично здорових дітей віком 10–18 років, які проживають у різних регіонах України, нормальний рівень вітаміну D встановлено тільки в 1,4 % випадків. Дефіцит вітаміну D діагностовано в 92,2 % обстежених дітей, недостатність вітаміну D — у 6,4 %.
На завершення доповіді проф. В.В. Поворознюк навів алгоритм тактики ведення пацієнтів із захворюваннями кістково-м’язової системи та дефіцитом вітаміну D (Поворознюк В., Балацька Н., Муц В., 2015), у якому зазначені рекомендації щодо призначення та дозування препаратів вітаміну D та кальцію залежно від наявності первинного остеопорозу, остеоартриту, перебування пацієнта в групі ризику або наявності дефіциту/недостатності вітаміну D.
Доповідь д.м.н. Н.І. Балацької (Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України, Український науковий центр проблем остеопорозу, м. Київ, Україна) була присвячена оцінці показників кісткової тканини в дітей із тяжкими хронічними захворюваннями.
У доповіді були наведені діагностичні критерії системного остеопорозу в дітей, особливості інтерпретації денситометрії в дітей із затримкою росту, надано сучасний алгоритм ведення дітей із вторинним системним остеопорозом.
Секційне засідання завершилося приємним урочистим моментом. Від Словацького товариства остеопорозу й метаболічних захворювань кісток професори N. Binkley, H. Resch, D. Hans та В.В. Поворознюк отримали почесні медалі за особистий внесок у розвиток медицини в галузі остеопорозу та метаболічних захворювань кісткової тканини. Нагороди вручав президент Словацького товариства остеопорозу й метаболічних захворювань кісток професор Juraj Payer.
Колектив Видавничого дому «Заславський» вітає професора Владислава Володимировича Поворознюка з почесною відзнакою його професійної міжнародної діяльності з боку світової медичної спільноти та бажає йому та всій команді науковців очолюваного ним Українського наукового центру проблем остеопорозу подальших творчих успіхів у міжнародному медичному науковому світі!