Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 8 (79) 2016

Респіраторна терапія при політравмі

Авторы: Підгірний Я., Туркевич О., Яєчник О., Закотянський О.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Стан пацієнта з політравмою ускладнюється розвитком поліорганної дисфункції, одним із головних компонентів якої є гостра дихальна дисфункція (ГДД). Причина виникнення ГДД — розвиток респіраторного дистрес-синдрому (РДС). Летальність у хворих із РДС досягає від 27 до 45 %. Мета даної роботи: обговорення показань до респіраторної терапії і технології її проведення у хворих із політравмою та переводу хворих до самостійного дихання після тривалої механічної вентиляції легень (МВЛ). Матеріал та методи. Протягом лише 2015 року на дві клінічні бази кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (Львівська комунальна міська клінічна лікарня швидкої медичногої допомоги та 8-ма міська клінічна лікарня м. Львова) надійшли 32 пацієнти з приводу тяжкої політравми. Тяжкість травми оцінювалась у 18 ± 1 бал за шкалою ISS, тяжкість стану хворих — у 21–23 бали за шкалою АРАСНЕ ІІ, а тяжкість поліорганної дисфункції — у 5–7 балів за шкалою SOFA. Результати. У всіх хворих наявність (чи відсутність) респіраторного дистрес-синдрому встановлювали згідно з Берлінськими дефініціями цього патологічного стану (Тhe ARDS Definition Task Force, 2012). Протезування дихальної дисфункції проводили методом «крок за кроком» (step by step): інгаляція О2 — неінвазивна МВЛ — інвазивна МВЛ. Усім хворим інвазивну МВЛ проводили за технологією PCV (pressure control ventilation). Обговорено тактику корекції вихідних параметрів МВЛ за умови незадовільних показників оксигенації крові, а також тактику відлучення хворих від тривалої МВЛ. Усі технології відлучення хворих від тривалої МВЛ проходять через один із примусово-допоміжних режимів (SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV) на допоміжний PSV CPAP з подальшим відлученням від респіратора. Висновки. На наш погляд, найбільш вагомим параметром, що вказує на необхідність проведення МВЛ, є РаО2 ≤ 65–70 мм рт.ст. при FiO2 0,4–0,45. Протезування дихальної дисфункції у хворих із політравмою доцільно проводити методом «крок за кроком» (step by step ): інгаляція О2 — неінвазивна МВЛ — інвазивна МВЛ. Відлучення хворих із політравмою від тривалої МВЛ доцільно проводити через один із примусово-допоміжних режимів: SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV на допоміжний PSV CPAP з подальшим відлученням від респіратора, контролюючи перебування хворого в респіраторному комфорті: ДО — 7–9 мл/кг; f — 12–15/хв; SaO2 > 94 %; РаО2 > 65–70 мм рт.ст.

Актуальность. Состояние пациента с политравмой осложняется развитием полиорганной дисфункции, одним из главных компонентов которой является острая дыхательная дисфункция (ОДД). Причина развития ОДД — респираторный дистресс-синдром (РДС). Летальность у больных с РДС достигает 27–45 %. Цель данной работы: обсуждение показаний к респираторной терапии, технологии ее проведения у больных с политравмой и переводу больных на самостоятельное дыхание после длительной механической вентиляции легких. (МВЛ). Материал и методы. Только в 2015 году на две клинические базы кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого (Львовская коммунальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи и 8-я городская клиническая больница г. Львова) были госпитализированы 32 пациента по поводу тяжелой политравмы. Тяжесть травмы оценивали в 18 ± 1 бал по шкале ISS, тяжесть состояния больных — в 21–23 балла по шкале АРАСНЕ II, а тяжесть полиорганной дисфункции — в 5–7 баллов по шкале SOFA. Результаты. У всех больных наличие или отсутствие РДС определяли согласно Берлинским дефинициям этого патологического состояния (Тhe ARDS Definition Task Force, 2012). Протезирование дыхательной дисфункции проводили методом «шаг за шагом» (step by step): ингаляция О2 — неинвазивная МВЛ — инвазивная МВЛ. Всем больным инвазивную МВЛ проводили по технологии PCV (pressure control ventilation). В статье обсуждена тактика коррекции исходных параметров МВЛ при условии неудовлетворительных показателей оксигенации крови и тактика отлучения больных от длительной МВЛ. Все технологии отлучения больных от длительной МВЛ сводятся к отлучению через один из принудительно-вспомогательных режимов: SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV на вспомогательный PSV CPAP с дальнейшим отлучением больного от респиратора. Выводы. На наш взгляд, наиболее существенным параметром, который указывает на необходимость проведения МВЛ у больных с тяжелой политравмой, является РаО2 ≤ 65–70 мм рт.ст. при FiO2 0,4–0,45. Протезирование дыхательной дисфункции у больных с политравмой целесообразно проводить методом «шаг за шагом» (step by step): ингаляция О2 — неинвазивная МВЛ — инвазивная МВЛ. Отлучение больных с политравмой от длительной МВЛ целесообразно проводить через один из принудительно-вспомогательных режимов: SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV на вспомогательный PSV CPAP с дальнейшим отлучением от респиратора под контролем пребывания больного в респираторном комфорте: ДО — 7–9 мл/кг; f — 12–15/хв; SaO2 > 94 %; РаО2 > 65–70 мм рт.ст.
Актуальность. Состояние пациента с политравмой осложняется развитием полиорганной дисфункции, одним из главных компонентов которой является острая дыхательная дисфункция (ОДД). Причина развития ОДД — респираторный дистресс-синдром (РДС). Летальность у больных с РДС достигает 27–45 %. Цель данной работы: обсуждение показаний к респираторной терапии, технологии ее проведения у больных с политравмой и переводу больных на самостоятельное дыхание после длительной механической вентиляции легких. (МВЛ). Материал и методы. Только в 2015 году на две клинические базы кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого (Львовская коммунальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи и 8-я городская клиническая больница г. Львова) были госпитализированы 32 пациента по поводу тяжелой политравмы. Тяжесть травмы оценивали в 18 ± 1 бал по шкале ISS, тяжесть состояния больных — в 21–23 балла по шкале АРАСНЕ II, а тяжесть полиорганной дисфункции — в 5–7 баллов по шкале SOFA. Результаты. У всех больных наличие или отсутствие РДС определяли согласно Берлинским дефинициям этого патологического состояния (Тhe ARDS Definition Task Force, 2012). Протезирование дыхательной дисфункции проводили методом «шаг за шагом» (step by step): ингаляция О2 — неинвазивная МВЛ — инвазивная МВЛ. Всем больным инвазивную МВЛ проводили по технологии PCV (pressure control ventilation). В статье обсуждена тактика коррекции исходных параметров МВЛ при условии неудовлетворительных показателей оксигенации крови и тактика отлучения больных от длительной МВЛ. Все технологии отлучения больных от длительной МВЛ сводятся к отлучению через один из принудительно-вспомогательных режимов: SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV на вспомогательный PSV CPAP с дальнейшим отлучением больного от респиратора. Выводы. На наш взгляд, наиболее существенным параметром, который указывает на необходимость проведения МВЛ у больных с тяжелой политравмой, является РаО2 ≤ 65–70 мм рт.ст. при FiO2 0,4–0,45. Протезирование дыхательной дисфункции у больных с политравмой целесообразно проводить методом «шаг за шагом» (step by step): ингаляция О2 — неинвазивная МВЛ — инвазивная МВЛ. Отлучение больных с политравмой от длительной МВЛ целесообразно проводить через один из принудительно-вспомогательных режимов: SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV на вспомогательный PSV CPAP с дальнейшим отлучением от респиратора под контролем пребывания больного в респираторном комфорте: ДО — 7–9 мл/кг; f — 12–15/хв; SaO2 > 94 %; РаО2 > 65–70 мм рт.ст.

Background. State of polytrauma patients is usually complicated by the development of multiple organ dysfunction, one of the main components of which is the acute respiratory dysfunction (ARD). Respiratory distress syndrome is the cause of ARD. Mortality in patients with ARD reaches 27–45 %. The objective of this work is to discuss the indications for respiratory therapy, technology of its implementation in polytrauma patients and transferring patients to spontaneous breathing after prolonged mechanical ventilation (MV). Materials and methods. 32 polytrauma patients were admitted to two clinical bases of anesthesiology and intensive care department of Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi (Lviv municipal emergency clinical hospital and Lviv clinical hospital № 8) during 2015. The severity of trauma was assessed using ISS scale — 18 ± 1, the severity of patient’s condition was evaluated by APACHE scale — 21–23 points, and the severity of multiple organ dysfunction by SOFA scale — 5–7 points. Results. Determining the presence or absence of ARD was made using Berlin definitions (Тhe ARDS Definition Task Force, 2012). Therapy of respiratory dysfunction was performed using step by step method: O2 inhalation — noninvasive mechanical ventilation — invasive mechanical ventilation. Invasive MV was performed using pressure control ventilation (PCV) technology. We have discussed the tactics of correction of output MV parameters in case of poor blood oxygenation and the weaning tactics in patients with prolonged lung ventilation. All the weaning technologies were held using one of the forced-assisted regimes of ventilation: SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV trying to transfer patients to assist regimes (PSV CPAP) and then to wean from the respirator. Conclusions. In our opinion, the most important parameter, which indicates the need for MV, is PaO2 ≤ 65–70 mmHg at FiO2 — 0.4–0.45. Therapy of respiratory dysfunction should be made using step by step method: O2 inhalation — noninvasive mechanical ventilation — invasive mechanical ventilation. Weaning in polytrauma patients should be performed using one of the forced-assisted regimes: SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV trying to transfer patients to assist regimes (PSV CPAP) and then to spontaneous breathing, monitoring presence of patient’s «respiratory comfort» (Vt — 7–9 ml/kg, f = 12–15/min, SaO2 > 94 %, PaO2 ≤ 65–70 mmHg).

Ключевые слова

політравма; респіраторна терапія

политравма; респираторная терапия

polytrauma; respiratory therapy

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.8.79.2016.90374

Статтю опубліковано на с. 58-63

Вступ

При критичному стані внаслідок політравми виникає порушення життєво важливих функцій, без своєчасного протезування яких настає смерть або поглиблення критичного стану. Критичний стан при політравмі розвивається як наслідок гіповолемічного шоку, дискоагулемії, гіперметаболізму-–гіперкатаболізму, імунного дистрес-синдрому, синдрому загальної відповіді організму на запалення (SIRS). У результаті формується синдром поліорганної дисфункції (СПОД), який досить часто і приводить до смерті хворих.

Унаслідок шоку виникає тяжке порушення мікроциркуляції, стаз крові в мікроциркуляторному руслі, що призводить до розвитку циркуляторної гіпоксії, утворення сладжів з клітин крові, тканинної гіпоксії та лактат-ацидозу. При відновленні кровотоку і реперфузії ішемізованих ділянок у кровотік викидаються мікрозгустки, які провокують посилене утворення прозапальних медіаторів і прогресування SIRS. Унаслідок синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові виникає тромбоутворення в мікроциркуляторному руслі легень, що спричиняє розвиток легеневої гіпертензії, гіпоксії, яка, в свою чергу, стає двигуном поглиблення СПОД.

У подальшому виникає пошкодження недихальних функцій легень: порушення синтезу плазміну (посилення тромбоутворення), руйнування еластину (зниження податливості легень), внаслідок збільшення проникності альвеолокапілярної мембрани в альвеоли пропотіває з інтерстиціального простору рідина, яка багата білком і запальними медіаторами [2]. У результаті руйнується сурфактант і розвиваються ателектази [5, 6].

З наростанням гіпоксії прогресує поліорганна дисфункція.

Метою даної роботи є обговорення показань до респіраторної терапії у хворих з політравмою та переводу хворих до самостійного дихання після тривалої механічної вентиляції легень (МВЛ). Для більш ефективного використання матеріалу практичними лікарями в повсякденній роботі ми намагалися надати результати дослідження та їх обговорення у вигляді таблиць.

Матеріали та методи

Протягом лише 2015 року на дві клінічні бази кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (Львівська комунальна міська клінічна лікарня швидкої медичногої допомоги та 8-ма міська клінічна лікарня м. Львова) надійшли 32 пацієнти з приводу тяжкої політравми. Тяжкість травми оцінювалась у 18 ± 1 бал за шкалою ISS, тяжкість стану хворих — у 21–23 бали за шкалою АРАСНЕ ІІ, тяжкість поліорганної дисфункції — у 5–7 балів за шкалою SOFA.

Результати та обговорення

У всіх хворих наявність (чи відсутність) респіраторного дистрес-синдрому встановлювали згідно з Берлінськими дефініціями цього патологічного стану (Тhe ARDS Definition Task Force, 2012) [3–5].

Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов (2014) вказують на те, що на даний час відсутні універсальні методи діагностики РДС у дітей, тому в клінічній практиці необхідно використовувати Берлінські критерії РДС, які застосовують у дорослих, з урахуванням вікових особливостей дитячого віку. Враховуючи фізіологічні особливості дитячого віку, у 2013 році було розроблено особливості діагностики РДС для даної категорії хворих (Khemani R.G. et al., 2013) (табл. 2).

Усі показання до МВЛ можна розділити на клінічні та лабораторно-інструментальні.

Клінічні показання до МВЛ:

1. Апное /брадипное (≤ 8 в 1 хв).

2. Тахіпное (≥ 35 в 1 хв).

3. Гіпоксична енцефалопатія.

4. Поверхневе дихання, аускультативне поширення ділянок «німих» легень у хворих з тяжкою рестриктивною чи обструктивною патологією.

5. Надлишкова робота дихання, виснаження дихальної мускулатури.

6. Наростання ціанозу, вологість шкіри.

7. Кома з порушенням глоткового і кашльового рефлексів.

8. Наростання частоти серцевих скорочень гіпоксичного генезу.

9. Тривалий судомний синдром.

10. Альвеолярний набряк легень.

11. Асистолія.

Лабораторно-інструментальні показання до МВЛ:

1. Наростання гіпоксемії, рефрактерної до кисневої терапії.

2. РаО₂ ≤ 60 мм рт.ст. (≤ 65 при потоці кисню ≥ 5 л/хв).

3. SaO₂ ≤ 90 %.

4. РaCO₂≥ 55 мм рт.ст. (у хворих із хронічними обструктивними захворюваннями легень) ≥ 65 мм рт.ст.

5. Життєва ємність легень ≤ 15 мл/кг.

На наш погляд, найбільш вагомим параметром, що вказує на необхідність проведення МВЛ, є РаО₂ ≤ 65–70 мм рт.ст. при FiO₂ 0,4–0,45.

Поряд із тим, що за допомогою МВЛ вдається протезувати дихальну дисфункцію у хворих з політравмою, вона має і ряд суттєвих недоліків.

Негативний вплив штучної вентиляції на легені, 4 можливих механізми:

1. Баротравма (при Рпік ≥ 35 і Рплат ≥ 30 см вод.ст.).

2. Волюмотравма (при V_t ≥ 11–12 мл/кг).

3. Ателектотравма (при V_t≤ 5–6 мл/кг, низькому РЕЕР, FiO₂ ≥ 0,8).

4. Біотравма (прозапальні цитокіни, пошкодження сурфактанта).

Враховуючи певний негативний вплив МВЛ на легені, технологію протезування дихальної дисфункції доцільно проводити методом «крок за кроком» (step by step).

Стратегічні напрямки респіраторної підтримки (step by step):

1. При SpO₂ < 90 % — інгаляція зволоженого кисню від 4–6 до 10–15 л/хв.

2. При неефективності і подальшому SpO₂ < 90 % — неінвазивна МВЛ (СРАР або BIPAP).

3. При SpO₂ < 90 %, участі в акті дихання допоміжної мускулатури та/або появі ознак церебральної дисфункції — інвазивна штучна вентиляція легень (ШВЛ).

4. При SpO₂ < 90 % — інвазивна ШВЛ + РЕЕР + IVR.

5. При SpO₂ < 90 % — інвазивна ШВЛ + РЕЕР + IVR + FiO₂ 0,6.

6. При SpO₂ < 90 % — інвазивна ШВЛ + РЕЕР + IVR + FiO₂ 0,6 + фуросемід 0,5–1 мг/кг.

7. При SpO₂ < 90 % — інвазивна ШВЛ + РЕЕР + IVR + FiO₂ 1,0 (не більше 24 год).

Разом із явними перевагами неінвазивна МВЛ має і суттєві застереження до застосування її у критичних хворих. При проведенні неінвазивної МВЛ пацієнт має бути у свідомості, добре контактувати з апаратом МВЛ та розуміти ситуацію. Пацієнти з політравмою, як правило, мають ознаки токсично-гіпоксичної енцефалопатії, а якщо до цього додати те, що такі хворі перебувають під дією седативно-анальгетичних середників, то стає зрозуміло, що проведення неінвазивної МВЛ, особливо у гострий період травми, є малоймовірним.

Усім хворим МВЛ проводили за технологією PCV (pressure control ventilation) [1]. Орієнтовними початковими (стартовими) параметрами МВЛ у хворих із тяжкою поєднаною травмою ми вважали показники, наведені у табл. 3, 4.

При незадовільних показниках оксигенації крові проводили корекцію параметрів МВЛ.

При незадовільній оксигенації: ↑ РЕЕР до 10–14 см вод.ст.; ↑ Tі до 1,7–2,5 с (І : Е = 1 : 1).

Якщо і це не приводить до бажаного ↑ SaO₂ i PaO₂: ↑ Pcontrol до 28–30 см вод.ст.; ↑ FiO₂ до 65–70 %. У подальшому доцільно Pcontrol утримувати в межах 20–25 см вод.ст.

Не меншою проблемою, ніж проведення МВЛ, є відлучення пацієнтів з політравмою від МВЛ. D.R. Hess et al. (2009) вказують, що відлучення пацієнта від респіратора відразу після того, як зникне причина, що призвела до МВЛ, може бути виконане в 75 % випадків. При тривалій МВЛ час від початку відлучення хворого від респіратора до повного самостійного дихання займає 30–40 % від усього періоду МВЛ, а у хворих із тяжким загостренням хронічних обструктивних захворювань легень — до 50–60 % (Сатішур О.Є., 2006). Слід також зауважити, що ідеального єдиного параметра, який вказував би на те, що хворий готовий до відлучення від МВЛ, на даний час не існує. Певним орієнтиром того, що пацієнт готовий до відлучення від МВД, є тетрада Гейла (хворий за командою показує язик, стискає руку в кулак, згинає ногу в коліні та піднімає голову). Ліпшим орієнтиром є оцінка передумов від’єднання хворого від МВЛ (табл. 5).

Обов’язковим завданням лікаря є оцінити здатність пацієнта захищати дихальні шляхи: наявність свідомості, кашльового та рвотного рефлексу (збереження рефлексів з 9-ї та 10-ї пари черепно-мозкових нервів), порожнього шлунка перед екстубацією (припинити ентеральне харчування за 6 год до екстубації). Скид по назогастральному зонду > 1500 мл/добу — протипоказання до екстубації.

Параметри для оцінки можливості відлучення хворого від МВЛ наведені в табл. 6.

Існує декілька технологій поступової відміни МВЛ. Усі вони сходяться у відлученні від МВЛ через один із примусово-допоміжних режимів (SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV) на допоміжний PSV CPAP з подальшим відлученням від респіратора.

Схема відлучення пацієнта від МВЛ:

1. Зменшують fSIMV у режимі SIMV(PSIMV) або періоди Phigh у режимі ВІРАР.

2. V_TE при цьому повинен = 7–8 мл/кг (при обст. патол. — 8–9 мл/кг).

3. Час fSIMV в середньому становить 1,4–1,6 с. І : Е = 1 : 1,5 – 1 : 2.

4. Pcontrol (при PISMV) або Phigh (при ВІРАР) ставлять індивідуально залежно від Ct і бажаного V_TE = 7–9 мл/кг.

5. Psupport треба підтримувати достатньо високим — 20–24 см вод.ст. Рівень Psupport зменшують при високому V_TE (> 9 мл/кг).

6. Швидкість наростання керованого чи підтримуючого тиску (Рramp) = 50–70 мc.

7. PEEP/CPAP — 5–6.

8. FiO₂ = 0,35–0,4.

9. Чутливість тригера = 3–3,5 л/хв/2,5–3 см вод.ст.

Реальний дихальний об’єм (V_TE) треба вимірювати під час видиху і якомога ближче до хворого.

При РаО₂ ≥ 70 мм рт.ст., SaO₂ ≥ 92 % і задовільному стані хворого (достатній рівень свідомості, адекватна екскурсія грудної клітки і відсутність «вентиляційного голоду») можна зменшувати кількість примусових вдихів. Зменшення частоти примусових вдихів проводити поступово.

При погіршенні загального стану хворого:

— проводили санацію трахеобронхіального дерева;

— збільшували Psupport до 22–27 см вод.ст.;

— збільшували швидкість наростання підтримуючого тиску (знижували Pramp до 25–50 мс);

— збільшували чутливість тригера до 2,5 л/хв, або 2 см вод.ст.;

— збільшували FiO₂ до 0,4–0,5;

— збільшували fSIMV до 15–17/хв.

При одночасному погіршенні показників РаО₂ ≥ 70 і SaO₂ та податливості легень збільшували час вдиху (1,7–2 с), РЕЕР (до 7–9 см вод.ст.).

Ми слідкували за тим, що при від’єднанні хворого від МВЛ хвилинна вентиляція легень (ХВЛ) повинна = 100–140 мл/хв. Якщо хворому необхідна ХВЛ ≥ 140 мл/кг, то у хворого є підвищена вентиляційна потреба (сепсис, ендотоксемія, метаболічний ацидоз, гіпоксемія тощо). Відлучення хворого від МВЛ ми вважали недоцільним!

Порівняно високий Psupport є необхідним у хворих із низькою податливістю легень. Надмірно високий Psupport призводить до перерозтягнення легень у хворих із нормальною податливістю легень.

Psupport знижували поступово, не більше ніж на 2 см вод.ст. і одночасно контролювали перебування хворого в респіраторному комфорті: ДО — 7–9 мл/кг; f — 12–15/хв; SaO₂ > 94 %; РаО₂ > 65–70 мм рт.ст.

При Psupport < 11–12 см вод.ст. пацієнт повністю контролює свій ДО і готовий до відлучення його від апарату МВЛ.

Знижувати Psupport менше 8 см вод.ст. є недоцільним, бо хворому може бути тяжко перебороти опір ендотрахеальною трубки та дихального контуру.

У випадку негативної динаміки зі сторони пацієнта переходили на SIMV, PSIMV або ВІРАР.

Причини невдач: втома хворого, авто-РЕЕР, надлишкова робота дихання, надмірне харчування, лівошлуночкова недостатність, гіпомагніємія і гіпофосфатемія, інфекція/лихоманка, СПОД, механічні обмеження.

Висновки

Протезування дихальної дисфункції у хворих із політравмою доцільно проводити методом «крок за кроком» (step by step ): інгаляція О₂ — неінвазивна МВЛ — інвазивна МВЛ.

Відлучення хворих з політравмою від тривалої МВЛ доцільно проводити через один з примусово-допоміжних режимів (SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV) на допоміжний PSV CPAP з подальшим відлученням від респіратора, контролюючи перебування хворого в респіраторному комфорті: ДО — 7–9 мл/кг; f — 12–15/хв; SaO₂ > 94 %; РаО₂ > 65–70 мм рт.ст.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Горячев А.С. Основы ИВЛ. — Донецк: ЛАНДОН-ХХІ, 2014. — 254 с.

2. Касиль В.Л., Сапичева Ю.Ю., Хапий Х.Х. Острый респираторный дистресс-синдром и гипоксемия. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 142 с.

3. Мальцева Л.А., Месенцев Н.Ф., Базиленко Д.В., Билан О.М., Куник Л.В. Респираторный дистресс-синдром: современные вопросы дефиниций, клинической картины, алгоритма диагностики // Медицина неотложных состояний. — 2016. — № 4(75). — С. 108-110.

4. Мальцева Л.А., Месенцев Н.Ф., Гришин В.И., Базиленко Д.В., Билан О.М. Международные рекомендации по проведению интенсивной терапии при остром респираторном дистресс-синдроме // Медицина неотложных состояний. — 2016. — № 4(75). — С. 111-113.

5. Raniery V.V. et al. Acute respiratory distress-syndrome: Berlin definition // JAMA. — 2012. — № 307(23). — Р. 2526-2533.

6. Karen E.A. Burns, Maureen O. Meade, Martin R. Lessard, Lori Hand, Qi Zhou, Sean P. Keenan, and Francois Lellouche Wean Earlier and Automatically with New Technology (the WEAN Study) A Multicenter, Pilot Randomized Controlled Trial // American journal of respiratory and critical care medicine. — 2013. — Vol. 187. — Р. 1204-1212.