Газета «Новости медицины и фармации» 2(233) 2008

Насколько эффективны и безопасны вмешательства, применяемые для профилактики внебольничной пневмонии (ВБП)?

Эффективность предполагается

Вакцинация против гриппа (у лиц пожилого возраста). РКИ (рандомизированное контролируемое испытаение), в которых бы оценивались эффективность и безопасность вакцинации против гриппа с целью профилактики ВБП, не найдены. Данные обсервационного исследования позволяют предположить, что применение вакцины против гриппа у пожилых лиц может снижать заболеваемость пневмонией и смертность.

Применение пневмококковой вакцины. В одном систематическом обзоре не выявлено статистически значимых различий в заболеваемости ВБП и общей смертности у взрослых лиц без иммунодефицита после применения пневмококковой вакцины по сравнению с отсутствием вакцинации. Получено небольшое количество данных о том, что у взрослых лиц без иммунодефицита вакцинация может приводить к снижению частоты пневмококковой инфекции.

Насколько эффективны и безопасны вмешательства, применяемые для амбулаторного лечения ВБП?

Эффективность доказана

Применение антибиотиков (амоксициллин, цефалоспорины, макролиды, пенициллин, фторхинолоны) в амбулаторных условиях. В одном систематическом обзоре показано, что в амбулаторных условиях прием разных антибиотиков (независимо от применяемого препарата) приводит к выздоровлению или улучшению состояния более чем у 90 % больных. В другом систематическом обзоре получено небольшое количество данных о том, что применение азитромицина по сравнению с другими макролидами, цефалоспоринами или пенициллином статистически значимо снижает частоту клинически неэффективного лечения через 6–21 сут. В третьем систематическом обзоре и одном позднее проведенном РКИ не выявлено статистически значимых различий в частоте выздоровления или улучшения состояния при применении фторхинолонов, амоксициллина, цефалоспоринов или макролидов. В одном РКИ не обнаружено статистически значимых различий в частоте клинического излечения на фоне приема телитромицина или кларитромицина. Однако структура большинства из этих РКИ позволяла выявить одинаковую эффективность, а не преимущество одного антибиотика перед другим.

Насколько эффективны и безопасны вмешательства, применяемые для лечения ВБП в условиях стационара?

Эффективность доказана

Применение антибиотиков (амоксициллин, цефалоспорины, макролиды, пенициллин, фторхинолоны) в условиях стационара. В нескольких РКИ показано, что прием или в/в введение различных антибиотиков приводит к выздоровлению или улучшению состояния у 73–96 % госпитализированных больных. В 4 РКИ не выявлено статистически значимых различий в частоте клинического излечения или улучшения состояния на фоне применения различных антибиотиков. Результаты 2 РКИ показали, что назначение фторхинолонов по сравнению с ко-амоксиклавом (комбинированный препарат, содержащий амоксициллин и клавулановую кислоту) или цефалоспоринами увеличивает частоту клинического излечения при ВБП. Однако большинство этих РКИ были небольшими, а их структура позволяла выявить одинаковую эффективность, но не преимущество одного антибиотика перед другим.

Эффективность предполагается

Раннее расширение двигательного режима. В одном РКИ показано, что у больных, получающих антибиотики и стандартную терапию, дополнительные занятия дыхательной гимнастикой (продувание воздуха через бутылку с водой для форсирования выдоха) в сочетании с ранним расширением двигательного режима и рекомендуемым регулярным глубоким дыханием в положении сидя статистически значимо снижают продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с одним только ранним расширением двигательного режима. В одном РКИ установлено, что раннее расширение двигательного режима по сравнению со стандартным подходом уменьшает длительность стационарного лечения.

Эффективность маловероятна

Внутривенное применение антибиотиков по сравнению с их приемом у госпитализированных лиц без иммунодефицита в отсутствие у них заболеваний, опасных для жизни. В одном систематическом обзоре не выявлено статистически значимых различий в частоте выздоровления и смертности при в/в или пероральном применении антибиотиков у госпитализированных больных без иммунодефицита при нетяжелом течении ВБП. В одном РКИ отмечено, что последовательное у госпитализированных больных в/в применение антибиотиков с дальнейшим переходом на прием по сравнению с их только в/в введением уменьшает продолжительность стационарного лечения.

Насколько эффективны и безопасны вмешательства, применяемые для лечения ВБП в отделениях интенсивной терапии?

Эффективность предполагается

Раннее применение антибиотиков в отделениях интенсивной терапии при внебольничной пневмонии по сравнению с их отсроченным применением. Не найдены систематические обзоры и РКИ, в которых бы сравнивалась эффективность раннего и отсроченного начала антибиотикотерапии. В 2 ретроспективных исследованиях показано, что раннее применение антибиотиков статистически значимо повышает выживаемость. Проведение РКИ, в которых бы оценивались преимущества и недостатки отсроченного применения антибиотиков, неэтично.

Эффективность не установлена

Применение различных комбинаций антибиотиков в отделениях интенсивной терапии. РКИ, в которых бы сравнивалась эффективность применения различных комбинаций антибиотиков в отделениях интенсивной терапии, не найдены.

Насколько эффективно и безопасно применение клинических рекомендаций по лечению ВБП?

Эффективность не установлена

Применение клинических рекомендаций по лечению ВБП (влияние на клинические исходы). В одном систематическом обзоре сравнивалась эффективность применения клинических рекомендаций (включающих ранний переход от в/в к пероральному применению антибиотиков и раннюю выписку из стационара или сочетание этих вмешательств) и обычной тактики ведения больных с ВБП; статистически значимых различий в клинических исходах не выявлено. В одном позднее проведенном РКИ не обнаружено статистически значимых различий в клинических исходах у больных с ВБП в случае применения врачами клинических рекомендаций в сочетании со стратегией многопрофильного подхода или только клинических рекомендаций по данному заболеванию.

Определение/общая характеристика заболевания

К ВБП относят все случаи пневмонии, возникшей вне стационара. Диагноз, который устанавливают на основании клинических проявлений (кашель, отделение мокроты, боль в грудной клетке, обусловленная плевритом), должен быть подтвержден рентгенологически.

Заболеваемость/распространенность

В Северном полушарии заболеваемость ВБП составляет примерно 12 на 1000 человек в год; этот показатель выше в зимний период, а также среди лиц младенческого и старческого возраста (в возрастной группе младше 1 года он составляет 30–50 на 1000 человек в год, в возрастной группе от 15 до 45 лет — 1–5 на 1000 человек в год, в возрастной группе от 60 до 70 лет — 10–20 на 1000 человек в год, а в возрастной группе от 71 до 85 лет — 50 на 1000 человек в год).

Этиология/факторы риска

Известно более 100 микроорганизмов, которые могут вызывать ВБП, однако чаще всего ее вызывает Streptососсиs рпеитоniае. Вероятно, важным фактором риска развития ВБП можно считать курение. Результаты одного крупного когортного исследования, проведенного в Финляндии (4175 лиц в возрасте 60 лет и старше), позволили предположить, что факторами риска развития пневмонии у пожилых служат алкоголизм (ОР = 9,0 при 95% ДИ от 5,1 до 16,2), бронхиальная астма (ОР = 4,2 при 95% ДИ от 3,3 до 5,4), иммунодефицит (ОР = 3,1 при 95% ДИ от 1,9 до 5,1), заболевания легких (ОР = 3,0 при 95% ДИ от 2,3 до 3,9), заболевания сердца (ОР = 1,9 при 95% ДИ от 1,7 до 2,3), пребывание в интернатах и/или домах престарелых (ОР = 1,8 при 95% от 1,4 до 2,4) и более старший возраст (при сравнении лиц в возрасте 70 лет и 60–69 лет ОР = 1,5 при 95% ДИ от 1,3 до 1,7).

Прогноз

ВБП может протекать в легкой форме, но иногда в течение нескольких дней состояние ухудшается настолько, что это заболевание становится опасным для жизни. В одном систематическом обзоре (поиск данных в 1995 г., 33 148 больных), посвященном оценке прогноза при ВБП, было показано, что общая смертность составляет в среднем 13,7 % (от 5,1 % среди больных, получавших лечение в амбулаторных условиях, до 36,5 % среди больных, которые нуждались в проведении интенсивной терапии). Статистически значимая связь с уровнем смертности была выявлена для следующих прогностических факторов: мужской пол (ОШ = 1,3 при 95% ДИ от 1,2 до 1,4); боль в грудной клетке, обусловленная плевритом (ОШ = 0,5 при 95% ДИ от 0,3 до 0,8, то есть снижение уровня смертности); отсутствие лихорадки (ОШ = 5,0 при 95% ДИ от 2,4 до 10,4); пониженное систолическое артериальное давление (ОШ = 4,8 при 95% ДИ от 2,8 до 8,3); тахипноэ (ОШ = 2,9 при 95% ДИ от 1,7 до 4,9); сахарный диабет (ОШ = 1,3 при 95% ДИ от 1,1 до 1,5); онкологические заболевания (ОШ = 2,8 при 95% ДИ от 2,4 до 3,1); неврологические заболевания (ОШ = 4,6 при 95% ДИ от 2,3 до 8,9); бактериемия (ОШ = 2,8 при 95% ДИ от 2,3 до 3,6); лейкопения (ОШ = 2,5 при 95% ДИ от 1,6 до 3,7); инфильтраты, выявляемые при рентгенологическом исследовании в нескольких долях легкого (ОШ = 3,1 при 95% ДИ от 1,9 до 5,1).

«Доказательная медицина», выпуск № 4, 2004

Перевод на русский язык, Медиа Сфера, 2006