Газета «Новости медицины и фармации» 2(233) 2008

Каждый врач-практик обязан обладать теоретическими знаниями в таком объеме, без которого практическая работа невозможна.

А.П. Мешков

Инструкция по медицинскому применению препарата иллюзол

Общая характеристика

Международное и химическое название: эффект плацебо.

Состав: сахар, мел, глюконат кальция, физиологический раствор, вазелин и т.п. индифферентные вещества.

Форма выпуска

Таблетки, раствор для инъекций, мази, суппозитории и др.

Фармакотерапевтическая группа

Средство для системного и местного применения при различных заболеваниях.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. В целой серии публикаций было сделано заключение, что в плацебо-индуцированной анальгезии существенную роль играют естественные опиоиды (эндорфины). Установлено, что плацебо-индуцированная анальгезия частично снижается после назначения антагониста опиоидов налоксона. Исследователи из Мичиганского университета измерили активность μ-опиоидной системы мозга, входящей в состав естественной обезболивающей системы организма и участвующей в передаче болевых сигналов от одной нервной клетки к другой. Обследовали 14 здоровых мужчин-добровольцев, которым производили инъекции солевого раствора в челюсть. В течение 20 мин участники каждые 15 с должны были фиксировать, насколько сильна боль, оценивая ее по стобалльной шкале. Они записывали свои ощущения боли, а затем суммировали проставленные баллы. В процессе рандомизированных испытаний некоторые добровольцы принимали болеутоляющие средства (анальгетики), в то время как другим назначали плацебо. У всех участников эксперимента, которые ожидали получить лекарство, однако получили «пустышку», повысилась активность эндорфинной системы организма. Наблюдалась активность четырех постоянных областей мозга, тем не менее активность других областей мозга также соответствовала описанию боли добровольцами. Например, активность дорсолатеральной префронтальной коры хорошо коррелировала с ожиданиями обезболивающего действия лекарства. Испытуемые, применяющие плацебо, отмечали уменьшение боли. С помощью позитронно-эмиссионной томографии было показано, что после приема таблетки-плацебо мозг человека начинал вырабатывать больше натуральных опиоидов. Авторы выдвинули гипотезу, что в формирование эффекта плацебо вовлечена опиоидная система головного мозга: «Эти данные наносят серьезный удар идее, что эффект плацебо — чисто психологический, лишенный физического основания. Мы воочию увидели, как в связанных с болью областях мозга активизировалась эндорфинная система. Подобная активность отмечалась, когда добровольцу говорили, что он получил обезболивающее». Однако реакция людей, которым настоящие лекарства заменяли на плацебо, не всегда была одинаковой. Исследователи разделили пациентов на «малореактивных» и «очень реактивных» (у которых боль снижалась более чем на 20 %). «От чего зависит такая разная реакция, пока неясно, это станет предметом дальнейших исследований, в ходе которых необходимо будет выявить изменения, связанные с возрастом, полом и другими факторами, такими как наличие заболеваний», — отмечают ученые. По мнению ряда специалистов, у пациентов, реагирующих на плацебо, имеется врожденное качество мозга — саморегуляция, которая, вероятнее всего, является кратковременной. В другом исследовании сотрудники Техасского университета доказали существование эффекта плацебо у мужчин, страдавших депрессией и принимавших на протяжении 6 недель препарат прозак или плацебо. Сравнивая сканограммы головного мозга пациентов, полученные с помощью позитронно-эмиссионной томографии, они обнаружили, что в обеих группах возрастала активность в коре головного мозга — в «мыслящей» части, тогда как в управляющей эмоциями лимбической части наблюдалось ее снижение. У 15 человек отмечалось улучшение неврологической симптоматики, причем 8 из них принимали плацебо. Имевшие место различия в ответных реакциях сравниваемых групп пациентов состояли в том, что у принимавших прозак наблюдались изменения и в стволе мозга, и в гиппокампе. Авторы полагают, что снижение метаболической активности ствола и гиппокампа, вероятно, поддерживает позитивные корковые или лимбические изменения, способствуя более длительному эффекту лекарственного препарата. Плацебо активизирует функцию коры головного мозга, а это в свою очередь стимулирует эндокринную систему и выработку гормонов коры надпочечников, которые обладают выраженным антистрессорным и противовоспалительным действием. Как известно, болезнь Паркинсона связана с пониженным уровнем допамина в крови, а для ее лечения используют препараты, стимулирующие выработку этого вещества. Однако когда вместо лекарства шестеро больных стали получать инъекции простого физиологического раствора, их самочувствие, как и прежде, продолжало улучшаться. Как показали анализы, в результате процедуры уровень допамина в крови этих больных повысился в два с лишним раза. Разумеется, сами пациенты об этом ничего не знали и по привычке ожидали, что сделанный медсестрой укол принесет им облегчение. Эти исследования были проведены профессором Джоном Стойслом и его коллегами из Университета Британской Колумбии. Британские рентгенологи изучили влияние апоморфина и плацебо на выброс допамина у больных, страдающих паркинсонизмом. Выяснилось, что введение физраствора вызывает тот же эффект, что и введение лекарственного препарата. С помощью позитронно-эмиссионной томографии установлено, что плацебо стимулирует биосинтез допамина в стриатуме. Ожидание облегчения играет ключевую роль в создании эффекта плацебо независимо от вида заболевания. Как только появляется ожидание, мозг запускает другие механизмы, которые прицельно бьют по очагу болезни. Это подтверждает тот факт, что больной способен трансформировать надежду на исцеление в осязаемые биохимические реакции. Под воздействием плацебо в крови человека появлялся излишек лейкоцитов и понижался уровень белков и липидов.

Фармакокинетика. Биодоступность плацебо сильно зависит от психики человека. «Лица, реагирующие на плацебо, склонны верить в чудеса, социально активны, менее честолюбивы и самоуверенны, остро ощущают свою индивидуальность и более невротичны, чем не реагирующие на плацебо», — пишет учебник фармакологии. Люди, как известно, делятся на фармакофобов и фармакофилов. Первые не доверяют лекарствам: «Зачем мне глотать всякую гадость?! Организм сам справится». Фармакофилы же хватаются за таблетки, когда у них где-то «кольнуло». Естественно, они в большей степени подвержены эффекту плацебо. Доказано, что приборы или тщательно разработанные процедуры были более эффективными, чем прием таблеток. Считается, что наиболее выраженный эффект плацебо возникает при инъекционном пути его введения. Пролонгированность действия индивидуально вариабельна. Благодаря психосоматическому виду действия проницаемость через гистогематические барьеры значения не имеет. Механизм метаболизации и выведения препарата не изучался.

Показания к применению

Иммунодепрессия, псориаз, крапивница, остеохондроз, ревматоидный артрит, аритмия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, рак, атеросклероз, гипертония, язва, мигрень, пищевые расстройства (анорексия или булимия), депрессии, алкоголизм (особенно методы лечения алкоголизма кодированием), а также болезни щитовидной железы. Выраженный эффект плацебо был описан при хроническом болевом синдроме, головной боли, аллергии, астме, тревожных состояниях, болезни Паркинсона, ожирении и пременопаузе. Особое место эффект плацебо занимает в лечении психосоматических заболеваний и в наркологии.

Способ применения и дозы

Плацебо может выступать не только как индифферентное, инертное в фармакологическом плане вещество, но и как лечебная процедура и даже словесное воздействие. Все, что мобилизует ожидания и убеждения пациента о здоровье, может действовать как плацебо. Часто эффект плацебо обнаруживается при хирургическом лечении, поскольку оно более явное для больных. Так, в одном из исследований, проведенном в Дании, 15 человек в ходе эксперимента были прооперированы в связи с заболеванием внутреннего уха (болезнью Меньера), другие 15 перенесли плацебо-операцию. Через три года в каждой группе 10 человек (одинаковое количество) почти полностью избавились от симптомов болезни. В другом описанном случае пациентам, перенесшим оперативное стоматологическое вмешательство, была назначена ультразвуковая терапия. В результате отмечалось уменьшение выраженности болевых ощущений и отека не только среди подвергшихся воздействию ультразвука, но и среди тех, кому была проведена имитация процедуры при выключенном аппарате. Интересные результаты удалось получить еще в одном исследовании. Группе лиц с болезнью Паркинсона была сделана операция по пересадке в мозг особых нервных клеток — так называемых допаминовых нейронов, 20 другим лицам сообщили о том, что им произвели ту же операцию, в то время как на самом деле их не подвергали никаким хирургическим вмешательствам. При этом осуществляли двойной слепой контроль, то есть ни больные, ни медицинский персонал не знали, кому действительно имплантировали новые клетки. Через год в обеих группах пациентов обнаружились как те, кто считал, что после операции стал чувствовать себя лучше, так и те, у кого врачи нашли явные объективные признаки улучшения состояния. Доказан эффект плацебо и при иглорефлексотерапии в случае, когда иглоукалывание врачи производили с использованием точек, не являющихся биологически активными. При этом положительный эффект от лечения наблюдался у 35–50 % пациентов, а воздействие на истинно биологические точки было эффективно в 55–85 % случаев. В перекрестном рандомизированном исследовании 44 больных с хроническим шеным остеоартритом применяемые лечебные методы (акупунктура, ложная акупунктура и диазепам) оказались эквивалентными. Наиболее выраженный результат был получен после применения плацебо. Несомненно, эффект плацебо присутствует при назначении гомеопатических препаратов, так же как и при других видах лечения. Некоторые исследователи после проведения ряда лабораторных тестов не нашли никакого свидетельства о том, что гомеопатия чем-то эффективнее плацебо (швейцарские и британские ученые опубликовали в авторитетном медицинском журнале The Lancet статью, в которой приравняли гомеопатические средства к лекарствам-пустышкам, то есть к плацебо. Профессор Маттиас Эггер (Matthias Egger) из Университета Берна (Universit ä t Berne), его коллеги из Университета Цюриха (Universit ä t Z ü rich) и британская группа ученых из Университета Бристоля (University of Bristol) провели 110 лабораторных тестов и не нашли никакого свидетельства о том, что гомеопатия чем-то лучше плацебо). Авторы считают, что некоторые люди чувствуют себя лучше после принятия гомеопатических средств, однако связывают этот эффект с психологическим фактором, опытом терапии в целом, временем и вниманием, которые гомеопат уделяет человеку. Необходимо отметить, что исследователи не были гомеопатами и не владели принципами назначения гомеопатических препаратов. Однако и плацебо плацебо рознь. Проанализировав 71 контролируемое исследование лечения пациентов с язвенной болезнью, в котором применяли эндоскопию, антрополог из Мичиганского университета пришел к выводу, что плацебо эффективно примерно у трети пациентов (D.E. Moerman, 2000). Хотя ни в одном из исследований не наблюдали пациентов, не получавших лечения, количество индифферентных таблеток, назначаемых пациентам, было разным. Результаты последующего метаанализа показали, что эффект лечения был статистически более значимым среди тех, кому назначали 4, а не 2 таблетки (A.J. De Craen et al., 1999).

Побочное действие

Негативные эффекты плацебо носят название ноцебо. Если пациент знает, какие побочные действия имеются у препарата, то в 77 % случаев они возникают у него, когда он принимает плацебо. Вера в тот или иной эффект может обусловить появление побочного действия. При сравнении плацебо и флуоксетина у женщин эффект ноцебо был выражен несколько больше, чем у мужчин. Доказано, что эффект ноцебо имеет не только психологическую природу, а гипералгезия, вызванная плацебо, обусловлена холецистокинином и устраняется его антагонистом — проглумидом. Например, если участников испытаний предупреждают, что изучаемое средство может в качестве побочного эффекта вызывать тошноту, то многие потом на нее и жалуются, в том числе и члены контрольной группы. А в исследованиях химиотерапевтических средств у пациентов, получавших плацебо, неоднократно отмечалось выпадение волос — иногда почти столь же интенсивное, как и у получавших настоящий препарат.

Противопоказания

В первые десятилетия многие ученые полагали, что плацебо изменяет только субъективные ощущения и не может вызывать материальные изменения в организме. Однако реальные лекарства или процедуры могут оказаться неэффективными из-за отношения к ним пациента. Причем этот эффект может проявляться в разных формах. «Есть люди, настороженно относящиеся к лекарствам как таковым, воспринимающие их как средство манипуляции или «вредную химию, — говорит сотрудник Центра психического здоровья РАМН Маргарита Морозова. — У них отрицательный эффект плацебо — это бесконечные аллергии, непереносимости, панические атаки... А есть другой тип — те, кто на самом деле не хочет выздоравливать, кому болезнь дает что-то важное: право на внимание близких, индульгенцию на бездействие или еще что-нибудь. Такие аккуратно выполняют все назначения, а на следующем приеме со счастливой улыбкой сообщают: «Знаете, доктор, совершенно не подействовало!»

Передозировка

Психосоматическое воплощение индукционного материала (заданной установки на выздоровление) — это направление грезящих в мир грез. Трансовые состояния вынуждают человека искать и находить то, чего не существует, страдать там, где не должно быть страдания, и наоборот — принимать иллюзии за реальность. Используя плацебо, мы находим интеллектуальные возможности применения индуцирующих подмен. Механизм индуцирования предельно прост. Вообразим некую концепцию изменения качества жизни — самочувствие пациента. Очень обстоятельно раскрываем ему механизм предполагаемых изменений. Концепция обретает актуальность, а факторы ее воплощения (назначенные им вымышленные свойства) — целебную для здоровья новизну. Индуцированные концептуальной значимостью становятся объектами индукции. Индуцирование вряд ли могло стать неотъемлемой частью действительности, если бы не замечательная способность концептуанта соотносить концепцию (доминантный очаг возбуждения коры (см. законы индукции)) к своим ощущениям. Причина — психосоматическая проводимость. И здесь его ожидает то, что изменяет жизнь. Концептуант получает соответствующий доминанте психосоматический ответ. Зачастую именно он, диссоциативный ответ, — мерило точности и правильности концептуальной оценки, основа верификационной достоверности. Как он формируется, что собой представляет, какому реальному фактору мог бы соответствовать? Мы знаем о доминанте, ее значении в эффекте плацебо и физиологической основе психосоматического ответа организма на подмену-пустышку, но не видим в нем аналога индуцированных реагирований, сопровождающих нас в повседневности. А значит, не видим их последствий. Не замечаем, что различие в полярности эффекта плацебо отражает продолжительность отторжения доминантной реакции, разлучившей индуцированного с физиологией его адаптации. Когнитивно-соматические провокации в виде эффекта плацебо ускоряют процессы соматогенной, тканевой дезадаптации, оставляют за собой соматический отпечаток индукции. Соматические параллели индуцированных подмен могут существенно потеснить этиопатогенетический ряд общей патологии.

Особенности применения

В § 29 Хельсинкской декларации о применении плацебо сказано следующее: «Успех, риск и эффективность нового метода должны тестироваться по сравнению с лучшими современными профилактическим, диагностическим или терапевтическим методами. Контролируемые плацебо-исследования допускаются только при отсутствии доказанного эффективного лечения» (World Medical Association Declaration of Helsinki (2004): Ethical principles for medical research involving human subjects. http://www.wma.net/).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Эффект плацебо обычно идентифицируется со всей совокупностью условий, сопровождающих предоставление лечения. Проведено исследование значимости так называемых положительных и отрицательных консультаций у лиц с функциональной патологией. В первом случае больному сообщали, что у него нет серьезного заболевания и в ближайшее время ему станет лучше; во втором — что характер болезни не совсем ясен. В обеих группах одним пациентам назначали плацебо, другим прием лекарств не рекомендовали. Выздоровление наступало значительно чаще и быстрее в первой группе; в обеих группах не было различий в эффекте лечения между участниками, принимавшими плацебо и не получавшими никаких препаратов. Из этого следует, что в повседневной практике эффект плацебо встречается довольно часто и во многом зависит от личности врача. Мы постоянно вольно или невольно используем эффект плацебо при любом врачебном вмешательстве. Таким образом, только при активном лечении, основанном на принципах доказательной медицины и использующем препараты, эффективность которых доказана, максимально задействован весь спектр возможностей медицины: доказанный эффект вмешательства, эффект взаимоотношений «врач — пациент» и эффект ожидания улучшения — наиболее эффективный способ лечения в настоящее время. В этом случае эффект плацебо всегда добавляется к истинному фармакологическому эффекту. Было высказано мнение, что эффект плацебо проявляется и при использовании обычной терапии. Так, состояние пациентов с депрессией, получавших фармакотерапию, по истечении определенного времени улучшилось на 33 % по сравнению с теми, которым назначали плацебо. В то же время у тех, кто принимал плацебо, оно было на 200 % лучше по сравнению с пациентами, числившимися в листе ожидания и не получавшими вообще никакого лечения. По оценкам авторов, около 25 % выраженности эффекта антидепрессантов обусловлено спонтанной ремиссией, 50 % — эффектом плацебо и только 25 % — фармакологическим действием препаратов. Неужели можно предположить, что фармакодинамические эффекты просто накладываются на все остальные или суммируются с ними? Очевидно, что фармакотерапия в ее лучших проявлениях вливается в общий ход процессов адаптации, усиливает их, дополняет, поскольку она — карлик, стоящий на плечах гигантов. Разве не об этом свидетельствуют результаты плацебо-контролируемых исследований?

Условия и сроки хранения

Хранить в недоступном месте.

Условия отпуска

Строго по рецепту!

Упаковка

Марка лекарства — тоже не последнее дело. Влияет и название лекарства, обаяние врача или авторитетность клиники. Важен даже цвет таблетки. И еще. Рекламу принято не любить. Особенно это касается всего, что связано со здоровьем. Но хороший видеоряд увеличивает силу плацебо.

Производитель

«Опыт энд интеллект Корпорэйшн».

Историческая справка

Прежде всего определимся с термином. Слово «плацебо» — от латинского placeo (нравиться, цениться, быть довольным). В русском языке правильнее произносить это слово с ударением на втором слоге — «плацЕбо», однако и «плАцебо» не является совсем грубой ошибкой, поскольку в изначальном латинском placeo ударение было именно на «а». Вот как определяет этот термин Большой энциклопедический словарь: «Лекарственная форма, содержащая нейтральные вещества. Применяют для изучения роли внушения в лечебном эффекте какого-либо лекарственного вещества, в качестве контроля при исследовании эффективности новых лекарственных препаратов». Более подробное определение дает Энциклопедический словарь медицинских терминов: «Фармакологически индифферентное вещество, по внешнему виду и вкусу имитирующее некоторое лекарственное средство. Применяется при исследовании фармакологического эффекта лекарственных веществ, а также в терапевтической практике». Плацебо определяется как «инертное вещество, которое действует благодаря ожиданиям пациента и не способно действовать непосредственно на те условия, ради изменения которых его выписывают». В медицинской практике плацебо бывает двух типов. В одних случаях используют индифферентные вещества с целью изучения эффекта плацебо, в других — специальные смеси, соответствующие составам лекарственных форм исследуемых препаратов. В этом случае плацебо применяют для дифференцированной оценки лечебного эффекта активной субстанции, содержащейся в фармакологическом препарате. Необходимо отметить, что абсолютно индифферентных для организма веществ не существует. Можно говорить лишь об относительной или абсолютной индифферентности по отношению к специфическому действию изучаемого объекта исследований. Явление, при котором ожидаемое действие вещества определяет реакцию на него организма, называется эффектом плацебо. Эта реакция проявляется изменением в физиологическом и психологическом состоянии человека после приема безвредного препарата, назначаемого под видом какого-либо эффективного лекарственного средства, по сравнению с контрольной группой, не получающей никаких препаратов. Существование эффекта плацебо может демонстрировать психотерапевтическое действие самого факта приема лекарства. Он не связан с теми специфическими эффектами, которые может вызывать вещество плацебо. Плацебо может быть фармакологическим (таблетки, растворы), физическим (манипуляции или оперативное вмешательство) или психологическим (беседа с больным). Большинство авторов слово «плацебо» в буквальном переводе с латыни понимают как «понравлюсь» и находят его уже в медицинской лексике XIX века (как официальный термин слово «плацебо» впервые зафиксировано в 1894 году — так назывались таблетки-пустышки, которые врачи того времени выдавали мнительным и капризным пациентам). Плацебо применялось в тех случаях, когда врач был уверен, что его подопечный лишь воображает себя больным, но не желал говорить ему об этом прямо: все равно не поверит, а от услуг неделикатного доктора может и отказаться. Вот тут таблетка, выглядящая совсем как настоящая, но не содержащая ничего, кроме нейтрального наполнителя (сахара, мела, глюконата кальция и т.д.), порой творила настоящие чудеса — важно было лишь убедить пациента, что ему дали эффективное средство от его болезни. Конечно, сами врачи к таким исцелениям всерьез не относились: что удивительного в том, что фиктивное лекарство победило фиктивную болезнь? Есть и другая точка зрения. Немало сведений можно почерпнуть из книги Дилана Иванса (Dylan Evans), исследователя из университета г. Бат (Великобритания), «Плацебо. Сознание берет верх над материей в современной медицине». В переводе с латыни placebo означает «я буду угоден» — так начинается заупокойное церковное песнопение. В XVIII в. слово вошло в медицинский лексикон и стало означать фальшивое лекарство. Если врач, пишет Д. Иванс, считал, что пациенту ничего не угрожает, то для того, чтобы тот был доволен, он мог под видом лекарственного средства предложить хлебные шарики или другое безвредное вещество. Таким путем больной, состояние которого не внушало опасений, избегал риска, связанного с настоящим лечением. В 1807 г. американский президент Томас Джефферсон (Thomas Jefferson) написал в дневнике, что один из самых успешных врачей, известных ему, признавался, что в своей практике «он применял больше хлебных шариков, капель из подкрашенной воды и порошка из ясеня, чем других средств вместе взятых». Ничуть не осуждая врача, третий президент США назвал такую практику «благая ложь». Серьезное начало изучению эффекта плацебо, как пишет Д. Иванс, положили американцы. Но были поиски еще глубже. Оглядываясь из наших времен на медицину былых веков, один из самых авторитетных исследователей эффекта плацебо Ховард Броди делает вывод: большинство лекарств, применявшихся медиками даже в середине просвещенного XIX столетия (не говоря уже о более ранних эпохах), в действительности являлись плацебо. Оказывается, те самые врачи, которые смеялись над чудодейственным исцелением мнимых больных таблетками-пустышками, настоящим больным чаще всего прописывали ничуть не более действенные снадобья, которые сегодня были бы признаны в лучшем случае чем-то вроде пресловутых биодобавок. И если люди все-таки выздоравливали и не отказывались от услуг врачей, то только благодаря эффекту плацебо. Еще большей была роль этого эффекта во всякого рода шаманских и знахарских практиках. Эффект плацебо известен медицине с тех времен, когда в качестве лекарств выступали акульи зубы, порошок из хряща летучей мыши или кровь врага. Несмотря на сомнительные фармакологические характеристики, данные субстанции благодаря силе внушения оказывали оздоравливающий эффект.

Но вернемся в наше время. Что сегодня известно об эффекте плацебо? Во время Второй мировой войны фронтовым госпиталям серьезно не хватало обезболивающих и наркотических средств. Убедившись в который раз, что инъекция физиологического раствора обладала эффектом практически такой же выраженности, что и у морфина, анестезиолог Генри Бичер (Henry Beecher), вернувшись на родину, с группой коллег по Гарвардскому университету начал изучать этот феномен. Примерно в то же время к эффекту плацебо начали проявлять интерес другие ученые. Независимо от Г. Бичера Гарри Голд (Harry Gold) из Корнеллского университета (штат Нью-Йорк) пришел к выводу, что плацебо обладает мощным терапевтическим эффектом при стенокардии. В 1954 г. в журнале Lancet появилась статья, описывающая представления того времени о плацебо, которое считалось средством, дающим надежду больным, которым больше ничем нельзя помочь (Anonymous, 1954). Вместе с тем Г. Бичер с коллегами, Г. Голд и другие ученые накапливали все больше фактов о том, что неактивные субстанции могут проявлять эффекты, подобные эффектам алкоголя или кофеина, у людей, считавших, что они принимают именно эти вещества. В 1955 г. Г. Бичер подытожил свое видение проблемы в статье «Сильнодействующее плацебо», опубликованной в JAMA (H. Beecher, 1955). Ученый утверждал, что плацебо может «вызывать значительные физиологические изменения», включая «объективные эффекты в органах-мишенях, которые могут быть более выраженными, чем в результате сильного фармакологического воздействия». Еще в 1946 году Корнеллский университет провел первый симпозиум по влиянию плацебо на больного. А в 1955 году бостонский врач Генри Бичер опубликовал статью о результатах 15 клинических испытаний, в которых обнаружилось, что примерно трети пациентов «пустышки» приносили заметное улучшение. В своей статье Бичер и назвал этот феномен эффектом плацебо. Иными словами, плацебо обладало реальными эффектами у реальных людей. Подобные явления отмечали примерно у 30 % пациентов. Статья, пишет Д. Иванс, оказалась очень влиятельной. Полвека спустя ее продолжают регулярно цитировать практически в любой публикации, посвященной этой теме. Однако, как подчеркивает Д. Иванс, по всей видимости, мало кто потрудился непосредственно ознакомиться с работой Г. Бичера, иначе энтузиазма у цитирующих поубавилось бы. Во-первых, круг расстройств, при которых эффект плацебо был подтвержден результатами исследований, ограничен прежде всего различными видами болевых синдромов: послеоперационной, головной болью и стенокардией. Нашлось только по одному исследованию в поддержку эффективности плацебо при кашле, простуде, морской болезни и тревожности. Во-вторых, в большинстве описанных исследований не использовали группу контроля, не получавшую вовсе никакого лечения; следовательно, о наличии эффекта плацебо по их результатам нельзя было судить с уверенностью. В одном из исследований часть пациентов лечения не получала, и разницы между ними и группой плацебо выявлено не было. Между тем статью Г. Бичера снова и снова цитировали в поддержку плацебо-контролируемых клинических исследований. Решающим стало решение FDA, принятое в 1962 г., о том, что новые препараты следует подвергать клиническим испытаниям перед началом их широкого применения. Доказательства эффективности впоследствии стали получать путем проведения рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Наконец, в последние десятилетия широкое признание получил подход к принятию решений в клинической практике на основании данных доказательной медицины, которые объединяют индивидуальный опыт с результатами клинических исследований. Опубликованные результаты исследований свидетельствуют о высокой частоте случаев излечения с применением плацебо: головной боли — 62 %, простудных заболеваний — 45 %, ревматизма — 49 %, морской болезни — 58 %, кишечных расстройств — 58 % случаев. Однако имели место и низкие показатели излечения: нарушения сна — 7 %, бронхиальной астмы — 5 %, эпилепсии — 0 %, психических расстройств — 0 % случаев. Чем чаще проводились такие испытания, тем чаще исследователи замечали, что состояние больных в контрольной группе в ходе «лечения» почти всегда улучшалось — не всегда, не у всех и обычно гораздо слабее, чем у тех, кого лечили настоящим лекарством, но заметно и достоверно. Выяснилось, что улучшать состояние больного могут не только таблетки-пустышки, но и любые процедуры и манипуляции: от инъекций, вводящих в организм чистый физиологический раствор или не вводящих вообще ничего, до хирургических операций по принципу «разрезали, посмотрели, зашили». Таким же действием обладали и чисто диагностические процедуры вроде простого измерения температуры (особенно у тех больных, которые не знали, для чего им под мышку вставляют эту странную стеклянную палочку). Есть даже исторический анекдот: пациент, умиравший от непонятной болезни, пошел на поправку после того, как знаменитый терапевт, остановившись на мгновение у его койки, произнес вслух: «Exitus letalis». Хочется вспомнить знаменитого терапевта ХIX века М.Я. Мудрова, который лечил «специальными» порошками с названиями «Золотой», «Серебряный», «Простой». Названиям соответствовал цвет бумаги, в которую было завернуто средство. Эти порошки оказывали чудодейственные эффекты, излечивали многие болезни. После смерти врача выяснилось, что в их состав входил хорошо перемолотый мел. Восхищение и радость, с которыми пациенты принимали эти «лекарства», были полезнее самих медикаментов. Великий практик плацебо-терапии писал: «Искусство врача заключается в создании «душевного» лекарства, которое утешало бы сердитого, успокаивало нетерпеливого, останавливало бешеного, пугало дерзкого, делало смелым робкого, откровенным — скрытного, благонадежным — отчаянного».

Оказывается, на эффективность терапии может влиять цвет таблеток. Так, согласно исследованию, проведенному в 1970-х годах, у пациентов с тревожными расстройствами наиболее эффективными были таблетки диазепама зеленого цвета, менее эффективными — красного, еще менее — желтого (S. Schapira et al., 1970). Напротив, при депрессии более эффективными были таблетки желтого цвета, менее эффективными — зеленого, еще менее — красного. Исследователи тогда не смогли сделать какой-либо вывод по результатам работы и призвали к дополнительным исследованиям. За примерами массового и устойчивого эффекта плацебо в эпидемиологии инфекций далеко ходить не надо. С легкой руки знаменитого биохимика Лайнуса Полинга за витамином С закрепилась слава эффективного средства профилактики гриппа. Миллионы людей во всем мире применяют его в этом качестве и вроде бы действительно реже заболевают. Однако строгие исследования показывают: спасительное действие витамина в данном случае — не более чем эффект плацебо.

Как часто врачи используют эффект плацебо? Как оказалось, достаточно часто. В одном из исследований выявлено, что до 60 % врачей в своей практике используют эффект плацебо. В большинстве случаев (43 %) это ответ на «необоснованное» требование пациента. В 38 % случаев плацебо назначают с целью успокоить пациента и так же часто — с целью достижения анальгетического эффекта (U. Nitzan, P. Lichtenberg, 2004). Это свидетельствует о том, что современные медики любят использовать плацебо.

Но есть и заболевания, вовсе нечувствительные к этому эффекту. Никому еще не удалось с помощью плацебо сделать что-нибудь с раковой опухолью: само ее существование означает, что организм утратил возможность контроля над переродившимися клетками, и плацебо тут бесполезно (встречающиеся иногда в литературе упоминания об успешном применении плацебо в онкологии основаны на недоразумении: плацебо используется в ней в качестве вспомогательного средства — болеутоляющего или антидепрессанта). «Пустышки» вообще оказываются бесполезными в случае перерождения тканей (цирроза печени и т. д.) — эти процессы практически не подвержены нервному влиянию.

Ожидание пациентов оказывает влияние на действие плацебо и активной субстанции. Больные-астматики, которые верили, что инертная субстанция является бронходилататором или бронхоконстриктором, реагировали соответственно. Продемонстрировано, что ожидание больных изменяет или даже искажает действие некоторых фармакологических агентов. В книгах Джеймса Фрэзера «Золотая ветвь» и Гарри Райта «Свидетель колдовства» можно найти множество ярких примеров о психологической силе воздействий плацебо в первобытных племенах. «Однажды, например, случилось так, что новозеландский вождь высокого ранга и великой святости оставил на обочине дороги остатки своей пищи. После его ухода подоспел раб, дюжий голодный малый, увидел оставшуюся еду и, не спросив, съел ее. Не успел он покончить с обедом, как ему с ужасом сообщили, что съеденная им пища принадлежала вождю. Я хорошо знал несчастного преступника. Это был человек замечательного мужества, покрывший себя славой в межплеменных войнах, — рассказывал путешественник. — Но как только роковая весть достигла его ушей, у него начались исключительной силы судороги и спазмы в животе, которые не прекращались до самой смерти, последовавшей на закате того же дня...»

Генетически по физическим, физиологическим и всем другим параметрам индивидуальность проявляется и в неравномерном развитии различных органов и систем, что приводит к рождению если не с дефектами, то с предрасположенностью к фиксации различных нежелательных для организма изменений в них в последующей жизни. У каждого, таким образом, есть свое слабое звено, которое в первую очередь отзывается на неблагоприятные воздействия любого происхождения. Роль психоэмоционального фактора при этом трудно переоценить. Известно, что в экстремальных условиях при психической ориентации на разрешение проблемы активизируются все виды жизнедеятельности, в том числе иммунная система. Специальные тренировочные школы выживания позволяют многократно, порой фантастически повысить устойчивость личности во внешней среде за счет улучшения прежде всего процессов саморегуляции в организме, обеспечивающих безукоризненную динамичную корелляцию функциональных систем и подсистем. Главное в этих тренировках — воспитание психоэмоциональной устойчивости. Ее недостаток может приводить к печальным результатам даже у тренированных людей наподобие случая из периода Второй мировой войны, описанного В.И. Лебедевым: «В Баренцевом море 2–5 июня 1942 года немецкой авиацией и подводными лодками был разгромлен большой конвой наших союзников по войне. Экипаж торпедированного английского судна «Халтбюри» высадился на два спасательных плота и полузатонувшую шлюпку. Все они были разбросаны ветром в разные стороны. К первому плоту, на котором находился второй помощник Гарольд Спенс, подошла всплывшая немецкая лодка для того, чтобы узнать название потопленного судна и какой груз на нем находился. Получив информацию, немцы указали потерпевшим бедствие направление к ближайшему берегу, сообщили, что до берега всего три мили. Морякам же, находившимся на втором плоту и в шлюпке, немецкие подводники ничего не сообщили. И они довольно быстро стали умирать. Вот что записал в своем дневнике третий помощник Форт, находившийся в шлюпке: «Ребята умирали один за другим... Все они умерли в течение первых двух часов... Все умирали одинаково: сначала становились сонными, постепенно теряли сознание, затем стекленели глаза, и наступал конец. Смерть, слава Богу, наступала без мучений... Джефри Диксон (он умер одним из первых) примерно после часа пребывания в шлюпке начал сходить с ума: он все время бессвязно бормотал, что никакой надежды на спасение нет и что все должны умереть... Сиббим был следующим. Внешне он вел себя спокойно, большее время молчал, просто потерял всякую надежду на спасение. Он сидел на самом носу и меньше других находился в воде, но все равно умер. Сначала стал сонным, а через несколько минут я заметил, что он уже мертв». Когда через двадцать часов шлюпку прибило к берегу, из 20 моряков в живых осталось 5. На втором плотике из 14 — 4. На первом же плотике, экипажу которого было известно расстояние до берега и курс, не умер никто».

Заключение

Проблема плацебо кажется несколько шире, чем собственно клинические испытания. В позитивном действии того или иного лекарства, по-видимому, всегда есть компонент ожидания пациентом эффекта, как и от приема плацебо. Этот компонент ожидания, надежды на эффект зависит не только от того, похоже ли внешне инертное, индифферентное вещество на настоящее лекарство по цвету, форме, запаху. В ожидании эффекта большая роль принадлежит и самому врачу, его взаимоотношениям с больным. В механизме действия плацебо до настоящего времени больше вопросов, чем ответов. Хотя общепризнанно, что секрет плацебо кроется в самовнушении, это предположение не объясняет многих странностей его действия. Уже сейчас существует очень много систем, которые основываются только на эффекте веры. Однако задача ученых — научиться использовать механизмы самоисцеления без приема плацебо. Исследования в этой области еще впереди.

Плацебо — чрезвычайно интересный медицинский феномен. Вполне вероятно, что суть плацебо в будущем позволит понять, каким образом организм человека, поверившего в лекарство, излечивает себя сам. «Единственное, что мы твердо знаем об эффекте плацебо, — это то, что он вызывается не сахарными таблетками, поскольку они инертны», — пишет Даниел Моэрман, специалист в области изучения эффекта плацебо с тридцатилетним стажем. За последние годы интерес к изучению проблемы плацебо несколько возрос. Так, решением Национальных институтов здоровья США в бюджетном году одобрено 14 новых клинических исследований, направленных на изучение механизмов воздействия плацебо на организм больного. На основании данных, накопленных к настоящему времени, можно полагать, что эффект плацебо присутствует при любом лечебном вмешательстве и его значение не следует недооценивать. Это утверждает Энн Арренгтон, профессор Гарвардского университета, автор книги «Эффект плацебо». «По-видимому, ошибаются все, — прокомментировал ситуацию Ирвинг Кирш, психиатр из Университета Коннектикута. — Плацебо не обладает лечебным эффектом, поэтому результаты его использования не могут быть разными при разных заболеваниях. Совершенно точно можно сказать только одно: мы о нем ничего не знаем».

Какой эффект оказывает имитация лечебного воздействия — «пустышка», на сегодняшний день практически неизвестно, потому что исследований, в которых бы сравнивали состояние тех, кто принимает плацебо, и тех, кто не получает ничего, кроме диагностики и наблюдения, проведено крайне мало. Тем более невозможно изучить в современных условиях естественное течение болезни без вмешательств, поскольку на проведение подобных исследований не согласится ни один этический комитет.