Вступ
Переломи дистального епіметафіза (ДЕМ) плеча трапляються з частотою 5,7 випадку на 100 000 населення [9]. Переломи головки плечової кістки становлять 0,5–1 % від усіх переломів ділянки ліктьового суглоба й 6 % від усіх переломів дистального епіметафіза плечової кістки [10]. Переломи capitulum humeri виникають як альтернатива переломам головки променевої кістки при падінні на відведену руку, проте трапляються значно рідше (на 1 перелом головки плечової кістки припадає 6 переломів головки променевої кістки) [3]. У 20 % пацієнтів з переломами головки плечової кістки спостерігаються також супутні переломи головки променевої кістки [6].
Переломи головки плечової кістки виникають у фронтальній площині внаслідок дії дотичних сил, що призводять до зсуву головки, центр ротації якої розташований на 12–15 мм наперед від діафіза плечової кістки. Переломи даної локалізації з більшою частотою спостерігаються в жінок, ніж у чоловіків; це, як вважають, пов’язано із підвищеним ризиком розвитку остеопорозу у жінок [8].
Унаслідок рідкості переломів головки плечової кістки існують суперечки щодо найбільш оптимального методу їх лікування. Перелом внутрішньосуглобовий, і тому виникає необхідність у відновленні анатомії суглобових поверхонь, для того щоб максимально швидко й у повному обсязі відновити рухи в ліктьовому суглобі. Цього особливо складно досягти при багатоуламкових переломах, субхондральному сколюванні та руйнуванні малих фрагментів. Проте консервативне лікування цих пацієнтів з неадекватною репозицією уламків може призвести до дисконгруентності суглобових поверхонь і внаслідок цього до розвитку артрозу, хронічного больового синдрому, контрактури чи нестабільності ліктьового суглоба [8].
Сучасна ортопедія може запропонувати пацієнтам з ізольованими переломами головки плечової кістки закриту репозицію та іммобілізацію в гіпсовій лонгеті [7], видалення фрагментів невеликого розміру [8], а також відкриту репозицію та малоінвазивний остеосинтез (МОС) спицями Кіршнера [1], стандартними пластинами й 2,8–3,5-мм гвинтами [1], мікрогвинтами 1,7–2,3 мм з головкою або без неї [11] чи гвинтами Герберта [5].
У даній роботі подано досвід авторів у лікуванні пацієнтів з цією рідкісною патологією шляхом остеосинтезу ізольованих переломів головки плечової кістки мікрогвинтами та гвинтами Герберта.
Матеріали та методи
У відділі мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ «ІТО НАМН України» в період з 2007 по 2012 рік спостерігали 18 хворих з переломами capitulum humeri. У 17 пацієнтів було виконано малоінвазивний остеосинтез ізольованих переломів головки плечової кістки мікрогвинтами та гвинтами Герберта, а також в одному випадку було здійснено видалення фрагмента головки. Серед прооперованих було 8 чоловіків та 10 жінок. Вік хворих коливався від 12 до 78 років та у середньому становив 36,23 ± 22,25 року. Хворі надходили у різні строки після травми — від 3–4 діб до 6 міс. Час надходження після травми має велике значення, оскільки впливає на спосіб хірургічного лікування та кінцевий результат.
Найбільш поширеною класифікацією переломів головки плечової кістки є класифікація Bryan — Morrey в модифікації McKee (рис. 1) [8]:
— тип 1 (перелом Hahn — Steinthal) — перелом з великим фрагментом спонгіозної кістки головки плеча, що вкрита суглобовим хрящем і може включати в себе частину, як правило латеральну третину, блока плечової кістки. У нашому спостереженні ці пацієнти становили найбільшу групу (11 хворих — 61,15 %);
— тип 2 (перелом Kocher — Lorenz) — перелом з фрагментом хрящової суглобової поверхні плеча і з невеликим фрагментом субхондральної кістки, іноді даний перелом описують як зняття «шапки» з головки плечової кістки (1 пацієнтка — 5,55 %);
— тип 3 (перелом Broberg — Morrey) — це багатоуламковий, розтрощений перелом головки плечової кістки (2 хворі — 11,1 %);
— тип 4 (модифікація McKee) — це перелом обох виростків (головки та блока) плечової кістки, якщо перелом поширюється за латеральну половину блока (4 хворі — 22,2 %).
Відповідно до класифікації АО переломи даної локалізації будуть входити до груп B3.1 (переломи головки), В3.2 (переломи блока) і B3.3 (переломи головки й блока).
Оперативне втручання виконували з латерального доступу за Капланом (у проміжку між коротким променевим розгиначем кисті та загальним розгиначем пальців; застосовували при переломах 1-го та 2-го типу за Bryan — Morrey) (рис. 2, 3) або ж із розширеного латерального доступу за Кохером у проміжку між ліктьовим м’язом та ліктьовим розгиначем кисті з мобілізацією плечепроменевого м’яза від плечової кістки та розсіченням латеральної колатеральної зв’язки ліктьового суглоба (застосовували при переломах 3-го та 4-го типу за Bryan — Morrey) (рис. 4). У цій групі хворих ми не користувались класичним заднім доступом з остеотомією ліктьового виростка, оскільки це ускладнює післяопераційну реабілітацію, а також у деяких випадках може відбуватися формування несправжнього суглоба ліктьового виростка.
Після виділення та ревізії перелому проводили дебридмент зони ушкодження, видалення гематоми та інтерпонованих м’яких тканин, репозицію відламків та остеосинтез (окрім 1 пацієнта з переломом 2-го типу за Bryan – Morrey, у якого малий чипсоподібний фрагмент (рис. 3) було видалено). Остеосинтез перелому головки плечової кістки виконували спеціальними мікрогвинтами діаметром 1,7–2,3 мм головкою (за наявності багатьох уламків або при виконанні додаткової кісткової пластики зони перелому, що доводилось робити в застарілих випадках) чи модифікованими гвинтами Герберта Twin-Fix діаметром 2,7 мм (які найчастіше застосовували при монофрагментарних переломах у взаємно перпендикулярних площинах). Остеосинтез фрагментів здійснювали через суглобовий хрящ, тому обов’язковим етапом операції було глибоке (на 1–2 мм нижче від суглобового хряща) занурення мікрогвинтів в уламок. Це дозволяло запобігти артрозним змінам у ліктьовому суглобі в післяопераційному періоді або набагато зменшити їх інтенсивність.
Латеральний доступ має переваги над заднім, оскільки дозволяє чітко контролювати репозицію уламків головки, що розвернута наперед на 30°, окрім того, уламки найчастіше локалізуються в передньому компартменті суглоба, і з латерального доступу їх зручно й легко мобілізувати. Оскільки пацієнтам не виконують остеотомію ліктьового відростка та його остеосинтез у подальшому, після завершення оперативного втручання можна починати активну реабілітацію пацієнтів. У нашій клініці застосовується методика змінних тильних гіпсових лонгет. Щодня, починаючи з другого дня після оперативного втручання, пацієнт під контролем методиста повільно згинає верхню кінцівку в ліктьовому суглобі до 100–120° на 1–2 години. Після цього хворому на день накладається тильна гіпсова лонгета на верхню кінцівку в положенні згинання в ліктьовому суглобі під кутом 90°. Увечері пацієнт знімає лонгету й повільно, протягом 1–2 годин, розгинає ліктьовий суглоб до 0° і на ніч одягає тильну гіпсову лонгету в положенні розгинання в ліктьовому суглобі. Згідно з нашими спостереженнями, така дозована лікувальна фізкультура (ЛФК), що починається з перших днів після оперативного втручання, дозволяє запобігти формуванню контрактур у ліктьовому суглобі в післяопераційному періоді.
Результати та обговорення
Результати лікування хворих були оцінені нами в 13 пацієнтів після консолідації переломів та завершення реабілітаційної програми. Слід зазначити, що консолідація фрагментів відбулась у всіх обстежених хворих, і в жодному випадку ми не спостерігали аваскулярного некрозу головки плечової кістки. У п’яти хворих, які звернулись до нас після тривалого та неефективного консервативного лікування (через 2, 3 і 6 місяців після первинної травми), яким було виконано відкриту репозицію відламків головки плечової кістки та остеосинтез із кістковою пластикою, реабілітацію проводили більш ощадливо. У зв’язку з цим через 10–12 місяців після оперативного втручання на фоні консолідації перелому в них розвинулась згинально-розгинальна контрактура ліктьового суглоба. Другим етапом лікування їм було проведено мобілізацію ліктьового суглоба та видалення металофіксаторів (лише в одного пацієнта). Кінцеві результати лікування були оцінені нами за Mayo Elbow Performance Score (МЕPS). Результати лікування (подані в табл. 1) були оцінені нами в 13 хворих із 18 прооперованих. Серед них 8 хворих із переломами 1-го типу (великий монофрагмент), 1 пацієнт (7,7 %) із субхондральним сколюванням головки (2-й тип перелому), 1 хворий (7,7 %) із багатоуламковим переломом головки плечової кістки (3-й тип ушкодження) та 3 пацієнти (23,06 %) з 4-м типом перелому (із залученням блока плечової кістки). У 2 хворих (15,4 %) спостерігались супутні переломи головки променевої кістки, а в 1 пацієнта (7,7 %) — супутній перелом вінцевого виростка ліктьової кістки.
Таким чином серед 13 пацієнтів нам вдалося досягнути відмінних результатів лікування (за МЕPS) у 6 хворих (46,16 %) і в 7 пацієнтів (53,84 %) — добрих результатів. У нашій групі спостереження не було жодного випадку розвитку асептичного некрозу синтезованих фрагментів кістки та жодного випадку незрощення кісток. Слід зазначити, що на кінцевий функціональний результат лікування дуже сильно впливав час, що минав від травми до оперативного втручання. Серед 7 пацієнтів із добрими результатами лікування (зменшення кількості балів за МЕPS було переважно пов’язане із згинально-розгинальною контрактурою в ліктьовому суглобі) у 4 хворих (57 %) час до оперативного втручання перевищував 3 місяці, а в одного з них становив 6 місяців.
Супутня патологія також погіршує функціональні результати лікування хворих. В усіх трьох пацієнтів з наявними супутніми переломам головки променевої кістки та вінцевого виростка ліктьової кістки не було отримано відмінних результатів лікування. Також слід зазначити, що у хворої після видалення фрагмента головки плечової кістки, незважаючи на добру стабільність ліктьового суглоба та пристойний обсяг згинально-розгинальних рухів (у межах 100°), спостерігався хронічний ниючий больовий синдром, а на контрольних рентгенограмах було виявлено ознаки початкових стадій остеоартрозу.
Загалом найкращі найближчі та віддалені результати лікування спостерігались у пацієнтів із переломами 1-го типу за класифікацією Bryan — Morrey.
Ізольовані переломи головки плечової кістки — рідкісна патологія, що виникає в пацієнтів віком старше від 12 років. Механізм травми — переважно падіння на витягнуту руку (оскільки максимальне навантаження на дистальний епіметафіз плечової кістки передається при кутах згинання в ліктьовому суглобі від 0° до 30°), коли головка променевої кістки вдаряється об головку плечової кістки [8].
Згідно з даними літератури, пацієнтів із 2-м і 3-м типом перелому за класифікацією Bryan — Morrey можна успішно лікувати консервативно. Проте в нашій групі хворих троє пацієнтів були прооперовані після невдалої спроби консервативного лікування. Неадекватна та неповна закрита репозиція уламків може спричинити ранній розвиток деформівного артрозу ліктьового суглоба, на той час як видалення великих фрагментів дистального епіфіза плечової кістки може спричинити нестабільність ліктьового суглоба [8]. У зв’язку з чим ми рекомендуємо дотримуватись активної хірургічної тактики лікування всіх хворих із внутрішньосуглобовими переломами дистального епіфіза плечової кістки. Поза всяким сумнівом, у випадку ідеальної репозиції уламків суглобової поверхні плечової кістки потреба в оперативному втручанні відпадає. Проте у випадках невдалої репозиції відстрочення оперативного втручання лише погіршує стан ліктьового суглоба, сприяючи розвитку артрозних змін та контрактури.
Оперативне лікування переломів 2–3-го типів за Bryan — Morrey можна розподілити на висічення дрібного(-их) фрагмента(-ів) та остеосинтез. Без сумніву, у виборі тактики хірургічного лікування важливу роль відіграє розмір фрагментів. Немає сенсу ганятись за тонкою пластинкою хряща із субхондральною кісткою (перелом 2-го типу за Bryan — Morrey), оскільки спроба його остеосинтезу може бути вкрай травматичною для ліктьового суглоба та може не завершитись консолідацією. У той же ж час видалення малих фрагментів дистального виростка плечової кістки може супроводжуватись швидким клінічним одужанням за відсутності ознак нестабільності ліктьового суглоба [2]. У нашому спостереженні після видалення тонкого фрагмента суглобового хряща з субхондральною кісткою вдалось отримати добрий результат лікування за МЕПС (бали) в межах 2 років після оперативного втручання. Проте при повному видаленні або видаленні великих фрагментів головки плечової кістки ризик розвитку нестабільності в ліктьовому суглобі значно зростає [8]. Незважаючи на складність анатомічної репозиції таких уламкових переломів, ми рекомендуємо досягати максимальної адаптації уламків суглобової поверхні дистального плеча із використанням мікрогвинтів (рис. 5).
Відкрита репозиція та стабільний металоостеосинтез дозволяють розпочати ранні навантаження на прооперований ліктьовий суглоб, уникнути тугорухомості й контрактур або різко зменшити їх, а також скоротити час непрацездатності травмованого [4]. У кінцевому підсумку анатомічна репозиція уламків дозволить уникнути розвитку посттравматичного артрозу ліктьового суглоба.
На остеосинтезі та прецизійній репозиції також наполягає й S. Collert, який спостерігав 20 пацієнтів із переломами головки плечової кістки. У 8 хворих було проведено видалення фрагментів, у 7 — відкриту репозицію, МОС спицями, у 5 — відкриту репозицію, МОС мікрогвинтами [3]. Результати автор оцінював за власною, достатньо вимогливою, шкалою, у якій відмінними були результати лікування з абсолютно нормальною мобільністю суглоба без будь-яких суб’єктивних скарг із боку пацієнта. Добрі результати — обмеження згинально-розгинальних рухів, що не перевищувало 30° при нормальній пронації та супінації. Погані результати характеризувалися обмеженням згинання та розгинання в ліктьовому суглобі, що перевищували 30°, дискомфортом та обмеженням пронаційно-супінаційних рухів. Результати лікування при видаленні фрагмента головки плечової кістки були добрими лише в 62,5 % хворих, а поганими — в 37,5 % пацієнтів, відмінних результатів лікування пацієнтів у цій групі не спостерігалось. У той час як після відкритої репозиції уламків відмінні та добрі результати відмічені були у 84 % постраждалих, а погані результати лікування були лише в 16 %. З огляду на те, що гірші функціональні результати відмічались у групі пацієнтів, у яких перевагу надавали видаленню фрагментів capitulum humeri, автор рекомендує виконувати відкриту репозицію та остеосинтез головки плечової кістки [3].
Висновки
1. Ізольовані переломи головчастого підвищення належать до тяжких внутрішньосуглобових переломів, потребують прецизійної репозиції та активної післяопераційної реабілітації.
2. Найбільш оптимальним способом остеосинтезу ізольованих переломів головчастого підвищення плечової кістки є застосування мікрогвинтів різних конструкцій.
3. Порівняння функціональних результатів у 2 підгрупах з остеосинтезом самокомпресуючими гвинтами Герберта та мікрогвинтами не виявило суттєвих відмінностей у строках консолідації та функціональних результатах.
4. Застосування дозованої ЛФК ліктьового суглоба з поступовим збільшенням циклів активно-пасивних рухів дозволяє отримати відмінні та добрі функціональні результати лікування згідно з МЕPS у 46,16 та 53,84 % хворих у 1-й та 2-й підгрупах відповідно (рис. 6).
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Королев С.Б., Носов О.Б., Кленин А.А., Вешуткин В.Д. Сравнение стабильности различных способов остео-синтеза при переломах головчатого возвышения плечевой кости методом математического моделирования // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 9–3. — С. 375-379.
2. Alvarez E., Patel M.R., Nimberg G., Pearlman H.S. Fractures of the capitulum humeri // J. Bone Joint Surg. Am. — 1975. — Vol. 57. — Р. 1093-1096.
3. Collert S. Surgical management of fracture of the capitulum humeri // Acta orthop. scand. — 1977. — Vol. 48. — Р. 603-606.
4. Dubberley J.H., Faber K.J., Macdermid J.C., Patterson S.D., King G.J. Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar and trochlear fractures // J. Bone Joint Surg. Am. — 2006. — Vol. 88. — Р. 46-54.
5. Lambert S.M., Pike J., Railton G.T. Fractures of the humeral capitellum: Herbert screw fixation // J. R. Coll. Surg. –Edinb. — 1994. — Vol. 39. — Р. 321-323.
6. Nalbantoglu U., Gereli A., Kocaoglu B., Aktas S., Turkmen M. Capitellar cartilage injuries concomitant with radial head fractures // J. Hand. Surg. Am. — 2008. — Vol. 33, № 9. — Р.1602-1607.
7. Ochner R.S., Bloom H., Palumbo R.C. et al. Closed reduction of coronal fractures of the capitellum // J. Trauma. — 1996. — Vol. 40, № 2. — P. 199-203.
8. Patil S., Magdum P., Phadake V. Evaulation of Surgical Treatment of Fracture Capitullum (Review Report) // IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. — 2013. — Vol. 9, № 6. — P. 73-79.
9. Robinson C.M., Hill R.M., Jacobs N., Dall G., Court-Brown C.M. Adult distal humeral metaphyseal fractures: epidemiology and results of treatment // J. Orthop. Trauma. — 2003. — Vol. 17, № 1. — P. 38-47.
10. Ruchelsman D.E., Tejwani N.C., Kwon Y.W., Egol K.A. Coronal plane partial articular fractures of the distal humerus: current concepts in management // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2008. — Vol. 16, № 12. — Р. 716-728.
11. Ruchelsman D.E., Tejwani N.C., Kwon Y.W., Egol K.A. Open reduction and internal fixation of capitellar fractures with headless screws // J. Bone Joint Surg. Am. — 2008. — Vol. 90, № 6. — Р. 1321-1329.
