Резюме
Актуальність. Техніка стандартної васкулярної ізоляції сегмента нижньої порожнистої вени (НПВ) при хірургічному лікуванні її тромбозу добре відома й широко застосовується на практиці. При поширенні пухлинного тромбу до рівня діафрагми й вище застосовується маневр Pringle після виконання piggyback-мобілізації печінки. Усі ці дії спрямовані на запобігання інтраопераційній кровотечі. Однак у клінічній практиці зустрічаються випадки виникнення важкоконтрольованих інтраопераційних кровотеч. Метою нашого дослідження було вивчення анатомічних особливостей впадіння вен у інфра- та супраренальному відділах нижньої порожнистої вени для розробки методів профілактики інтраопераційних ускладнень під час виконання каватомії й тромбектомії. Матеріали та методи. Особливості хірургічної анатомії нижньої порожнистої вени вивчені на 27 трупах осіб різної статі, які померли з причин, не пов’язаних з онкологічними захворюваннями або тромбозом нижньої порожнистої вени. Результати. Кількість задніх печінкових вен становить від 7 до 23, а їх середній діаметр — 4,8 ± ± 1,9 мм. У інфраренальному відділі нижньої порожнистої вени зустрічається від 2 до 8 парних поперекових вен, які в 92,6 % випадків мають один загальний стовбур і у 81,5 % випадків впадають в задньобічну ділянку лівого півкола нижньої порожнистої вени, при цьому їх середній діаметр становив 5,2 ± 2,14 мм. Висновки. Задні печінкові й загальні поперекові вени можуть бути джерелом важкоконтрольованої інтраопераційної кровотечі під час виконання венокаватромбектомії.
Актуальность. Техника стандартной васкулярной изоляции сегмента нижней полой вены (НПВ) при хирургическом лечении ее тромбоза хорошо известна и широко применяется на практике. При распространении опухолевого тромба до уровня диафрагмы и выше применяется маневр Pringle после выполнения piggyback-мобилизации печени. Все эти действия направлены на предупреждение интраоперационного кровотечения. Однако в клинической практике бывают случаи возникновения тяжелых, трудноконтролируемых интраоперационных кровотечений. Целью нашего исследования было изучение анатомических особенностей впадения вен в инфра- и супраренальном отделах нижней полой вены для разработки методов профилактики интраоперационных осложнений во время выполнения каватомии и тромбэктомии. Материалы и методы. Особенности хирургической анатомии нижней полой вены изучены на 27 трупах лиц разного пола, умерших по причинам, не связанным с онкологическими заболеваниями или тромбозом нижней полой вены. Результаты. Количество задних печеночных вен составляет от 7 до 23, а их средний диаметр — 4,8 ± 1,9 мм. В инфраренальном отделе НПВ встречается от 2 до 8 парных поясничных вен, которые в 92,6 % случаев имеют один общий ствол и в 81,5 % случаев впадают в левую заднебоковую полуокружность НПВ, при этом их средний диаметр составил 5,2 ± 2,14 мм. Выводы. Задние печеночные и общие поясничные вены могут быть источником трудноконтролируемого интраоперационного кровотечения во время выполнения венокаватромбэктомии.
Background. Technology of standard vascular isolation of a segment of the inferior vena cava (IVC) by the surgical treatment of it thrombosis is well known and widely used in practice. When spreading of tumor thrombus to the level of the diaphragm and above, Pringle maneuver is applied after the piggyback-mobilization of the liver. All these actions are aimed to prevent an intraoperative bleeding. However, in clinical practice, there are cases of massive, difficult controlled intraoperative bleeding. Objective. To study the anatomical features, how the veins falls into the infra- and suprarenal regions of the inferior vena cava for the development of preventive methods of intraoperative complications during the thrombectomy and cavatomy. Materials and methods. The features of the surgical anatomy of the inferior vena cava were studied at 27 corpses of different sexes, which have died of causes not associated with oncological diseases or thrombosis of the inferior vena cava. Results. The number of posterior hepatic veins ranges from 7 to 23, and their mean diameter is 4.8 ± 1.9 mm. In the infrarenal department of IVC, there are from 2 to 8 pairs of lumbar veins, which in 92.6 % of the cases have a common trunk and in 81.5 % of cases falls into the left posterior and lateral semicircle of IVC, thus their mean diameter was 5.20 ± 2.14 mm. Conclusions. Posterior hepatic and common lumbar veins could be the source of difficult controlled bleeding during the thrombectomy.
Представленная работа выполнена в соответствии с запланированной научно-исследовательской работой на тему «Методы прямой и непрямой профилактики тромбоэмболии легочной артерии» (государственная регистрация темы: ДБ 852 ф № 0115U001104).
Введение
Хирургическое лечение тромбоза нижней полой вены (НПВ) — довольно непростая задача даже при современных возможностях и уровне обеспечения. В клинической практике уже несколько десятилетий широко применяется техника стандартной васкулярной изоляции сегмента НПВ с тромбом, что достигается наложением трех сосудистых зажимов или турникетов на участки НПВ ниже (под почечными венами), выше тромба и на контралатеральную почечную вену [6, 7]. При распространении опухолевого тромба до уровня диафрагмы и выше применяется маневр Pringle, позволяющий выполнить ротацию влево уменьшенной в размерах печени после ее piggyback-мобилизации за счет прекращения притока венозной крови, что, в свою очередь, значительно уменьшает кровотечение из просвета вскрытой НПВ [5]. Васкулярная изоляция НПВ преследует несколько целей: во-первых, это предупреждение интраоперационного кровотечения во время каватомии, во-вторых, это профилактика эмболии легочной артерии тромботическими массами во время извлечения тромба из НПВ. Но на практике случается, что во время наложения сосудистых зажимов или после каватомии, выполненной в условиях васкулярной изоляции НПВ, возникает сильное кровотечение, которое трудно остановить. Почему это происходит? Очевидно, следует пересмотреть известные анатомические данные о венах, особенно поясничных и печеночных, впадающих в соответствующие сегменты НПВ.
В литературе встречаются единичные работы, посвященные изучению анатомии главных и коротких печеночных вен, а также поясничных вен и особенностей их впадения в НПВ. Часть работ выполнялась более 20 лет назад. Так, J. Baniel и соавторы [4] опубликовали в 1995 году результаты изучения хирургической анатомии поясничных вен инфраренального сегмента НПВ. Авторы обнаружили значительную вариабельность локализации поясничных вен с правой и левой стороны, при этом преобладал левосторонний тип их впадения в НПВ. Выводы в этих работах базировались на исследовании небольшого числа объектов, а анатомическая зона была ограничена отдельным сегментом НПВ, но их результаты обозначили перспективы последующего поиска.
Результаты анатомического исследования притоков на всем сегменте НПВ — от диафрагмы и до места слияния подвздошных вен — недавно были опубликованы Д.В. Щукиным [2, 3]. На основании исследования 35 трупов автор пришел к выводу, что у 30 % пациентов встречаются вариантные поясничные вены, которые редко являются источником кровотечения при выполнении каватомии из-за их маленького диаметра (1,5 мм). Вместе с тем Д.В. Щукин подчеркивает, что верхние поясничные вены инфраренального сегмента НПВ при их среднем диаметре 4 мм могут играть ведущую роль в возникновении кровотечения после вскрытия просвета НПВ и во время извлечения тромба.
Поэтому следует продолжать изучение анатомии притоков НПВ в ее инфра- и супраренальном отделах для улучшения результатов хирургического лечения тромбоза НПВ и предотвращения интраоперационного кровотечения.
Целью нашего исследования было изучение анатомических особенностей впадения вен в инфра- и супраренальном отделах НПВ для разработки методов профилактики интраоперационных осложнений во время выполнения каватомии и тромбэктомии.
Материалы и методы
Было проведено прецизионное анатомическое –изучение НПВ на материале 27 трупов лиц, умерших по разным причинам, не связанным с онкологическими заболеваниями или тромбозом НПВ. Данное исследование выполнено на базе патологоанатомического отделения Закарпатской областной клинической больницы им. А. Новака. После наступления смерти прошло не более 48 часов. Среди умерших было 17 мужчин и 10 женщин в возрасте от 40 до 76 лет. Рост умерших варьировал в пределах от 163 до 178 см, а вес тела — от 53 до 75 кг.
Изучение особенностей печеночных и поясничных вен, впадающих в НПВ, выполняли по следующей методике: проводили эвисцерацию органокомплекса по методу Шора. Изъятый органокомплекс переворачивали кверху передней поверхностью и осуществляли мобилизацию печени путем рассечения всех ее связок. После этого органокомплекс переворачивали кверху задней поверхностью и осуществляли мобилизацию НПВ и аорты. С целью улучшения визуализации НПВ и вен, которые в нее впадают, выполняли отсечение аорты на поддиафрагмальном уровне и полностью ее изымали. Определяли степень охвата НПВ печенью по отношению к длине окружности НПВ. Проводили измерения длины НПВ от диафрагмы до места слияния общих подвздошных вен (при этом отдельно определяли расстояние до места впадения в нее главных печеночных, почечных и поясничных вен) и ширины НПВ в поддиафрагмальном, супра-, интер- и инфраренальном отделах. Идентифицировали и подсчитывали все печеночные и поясничные вены, определяли расстояние их расположения от почечных вен и пространственную ориентацию (слева, справа или по центру) относительно поверхности НПВ. Для главных печеночных вен определяли расстояние до места их впадения в НПВ от диафрагмы. Обращалось внимание на наличие участков НПВ, лишенных впадающих вен. Вены исследовались в нативном варианте без применения каких-либо наполнителей. После этого (с учетом пространственной ориентации поясничных вен) выполняли продольный разрез НПВ от общих подвздошных вен до уровня диафрагмы. Вскрытие стенки НПВ осуществляли по правой (3 часа условного циферблата) или левой (9 часов условного циферблата) ее боковой поверхности (вид сзади). После вскрытия заднюю стенку НПВ отводили в сторону и приступали к тщательному планиметрическому изучению устьев и участков печеночных, поясничных и других вен, впадающих в переднюю или заднюю поверхность НПВ.
Статистический анализ полученных результатов исследования выполняли на персональном компьютере с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA).
Результаты и обсуждение
В результате измерения длины НПВ на разных ее отрезках были получены следующие данные: длина участка от главных печеночных вен до места слияния общих подвздошных вен колебалась в пределах 143–210 мм (в среднем 182,6 ± 29,3 мм). При этом длина НПВ от поддиафрагмального уровня до места впадения главных печеночных вен составила 13–18 мм (в среднем 15,2 ± 1,7 мм). Значительные колебания длины НПВ наблюдались на отрезке от главных печеночных до почечных вен: от 45 до 120 мм, что в среднем составило 82,5 ± 25,6 мм. Колебания длины НПВ на отрезке от почечных вен к слиянию общих подвздошных вен было менее выраженным и составило 90–130 мм (в среднем 107,6 ± 13,3 мм). Диаметр НПВ в инфраренальном отделе был наименьшим и составлял 20–27 мм (в среднем 22,5 ± 2,4 мм), в интерренальном отделе был самым большим и составил 26–38 мм (в среднем 31,4 ± 4,9 мм), а в супраренальном отделе несколько уменьшался, хотя был больше, чем в инфраренальном отделе (24–30 мм, в среднем 27,8 ± 2,7 мм).
В ретропеченочном отделе НПВ были выявлены различные варианты пространственного окружения печенью. НПВ была полностью окружена печенью в 1 (3,7 %) наблюдении, на 2/3 длины окружности — в 11 (40,7 %), на 1/2 — в 13 (48,1 %) и на 1/3 — в 2 (7,4 %) случаях.
Количество печеночных вен существенно варьировало. Участки впадения различных печеночных вен локализовались по всей передней стенке НПВ, и их количество составляло от 7 до 23 (рис. 1, 2). Главные печеночные вены (правая, средняя и левая) впадали в НПВ справа, по центру и слева соответственно. Диаметр главных печеночных вен в участках их слияния с НПВ в среднем составил 12,3 ± 1,8 мм. Диаметр зад–них печеночных вен в участках их впадения в НПВ был значительно меньше и в среднем составил 4,8 ± 1,9 мм. Непосредственно под главными печеночными венами впадали задние печеночные вены в количестве 1–3, что наблюдалось в 4 (14,8 %) случаях. Хаотическое впадение разного количества задних печеночных вен имело место в 6 (22,2 %) наблюдениях. В остальных (63 %) случаях между главными и задними печеночными венами наблюдался участок НПВ длиной 10–18 мм (в среднем 13,1 ± 2,7 мм) без признаков впадения каких-либо вен.
Что касается пространственной ориентации, то поясничные вены впадали в заднюю стенку НПВ чаще всего слева, что обнаружено нами в 22 (81,5%) наблюдениях (рис. 3, 4). Правосторонний тип впадения поясничных вен в НПВ имел место в 2 (7,4 %) случаях, по центру — в 3 (11,1 %) случаях.
Участок впадения поясничных вен в НПВ был представлен одним общим стволом, что выявлено нами в 25 (92,6 %) наблюдениях (рис. 3–6). Только в 2 (7,4 %) случаях мы обнаружили парный характер впадения поясничных вен в НПВ. Диаметр поясничных вен на участках их впадения в НПВ был разным и в среднем составил 5,20 ± 2,14 мм. Первая (верхняя) общая поясничная вена впадала в НПВ на расстоянии 23–35 мм от левой почечной вены в случаях с левосторонней пространственной ориентацией поясничных вен и на расстоянии 13–25 мм от правой почечной вены в случаях с правосторонней пространственной ориентацией поясничных вен.
/32-1.gif)
/32-2.gif)
В клинической практике встречаются случаи, когда очень сложно выполнить мобилизацию печени в варианте piggyback-мобилизации или она вообще невыполнима. Почему это происходит? Различные варианты пространственного окружения печенью ретропеченочного отдела НПВ, которые были выявлены в данном анатомическом исследовании, позволяют понять причины неудач при выполнении piggyback-мобилизации печени. В случае полного окружения печенью ретропеченочного отдела НПВ выполнить рiggyback-мобилизацию печени не представляется возможным из-за отсутствия визуального контроля за этим сегментом НПВ и возможности осуществить ротацию печени влево. Вариант окружения печенью ретропеченочного отдела НПВ на 2/3 длины ее окружности следует считать условно неподходящим для выполнения рiggyback-мобилизации печени. В то же время самыми благоприятными для осуществления рiggyback-мобилизации печени следует считать варианты окружения печенью ретропеченочного отдела НПВ на 1/2 или 1/3 длины ее окружности. Кроме того, наличие большого количества задних печеночных вен независимо от их диаметра может быть потенциальным источником интраоперационного кровотечения вследствие их повреждения во время выполнения рiggyback-мобилизации печени.
Наличие безопасного бессосудистого окна в ретропеченочном отделе НПВ под устьями главных печеночных вен может быть использовано для наложения сосудистого зажима. О наличии такой аваскулярной зоны и возможности ее использования сообщает Д.В. Щукин [3]. Мы разделяем его точку зрения относительно эффективного использования этого окна при выполнении «сдаивания» тромба ниже главных печеночных вен с последующим наложением сосудистого зажима выше верхушки тромба. Результаты нашего исследования показывают, что только у 63 % пациентов есть такое безопасное окно, поэтому выполнить безопасное наложение сосудистого зажима в ретропеченочном отделе возможно не у всех больных. По данным Д.В. Щукина [3], создание поперечного тоннеля под устьями главных печеночных вен возможно у 80 % пациентов. Эти анатомические особенности ретропеченочного отдела НПВ нужно учитывать на этапах планирования операции.
Результаты нашего исследования продемонстрировали, что в 81,5 % случаев устья поясничных вен находятся на левой заднебоковой стенке НПВ и представлены не парными их стволами, а одним общим стволом, что в целом встречается в 92,6 % случаев. Другие варианты впадения поясничных вен встречаются значительно реже. Подобные результаты мы нашли в монографии под редакцией академика В.С. Савельева [1] и работе J. Baniel и соавт. [4].
Не вызывает сомнения факт, что участок НПВ на расстоянии 2–2,5 см ниже места впадения почечных вен лишен каких-либо впадающих венозных сосудов [1]. Поэтому рекомендуется выполнять все основные этапы мобилизации НПВ непосредственно в этой анатомической области, которая считается самой безопасной. Несмотря на это, клинический опыт показывает, что неосторожные действия хирурга в этом так называемом безопасном окне могут привести к повреждению поясничных вен и стать причиной трудноконтролируемого интраоперационного кровотечения. На основании собственного исследования мы считаем, что безопасное окно инфраренального отдела НПВ несколько короче и вариабельнее и находится на расстоянии 13–25 мм дистальнее устьев почечных вен, а поясничные вены при среднем диаметре 5,2 мм могут быть потенциальным источником интраоперационного кровотечения.
Выводы
1. В ретропеченочный отдел НПВ впадают 3 главные печеночные вены и множественные (до 23) непарные задние печеночные вены.
2. В инфраренальном отделе НПВ встречается от 2 до 8 парных поясничных вен, которые в 92,6 % случаев имеют один общий ствол и в 81,5 % случаев впадают в левую заднебоковую полуокружность НПВ.
3. Задние печеночные и общие поясничные вены могут быть источником трудноконтролируемого интраоперационного кровотечения во время выполнения венокаватромбэктомии.
4. Участки ретропеченочного и инфраренального отделов НПВ, свободные от впадения печеночных и поясничных вен, следует активно использовать для наложения верхнего и нижнего сосудистых зажимов при выполнении венокаватромбэктомии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
/31-1.gif)
/32-1.gif)
/32-2.gif)