Резюме
Мета дослідження. Вивчити результати лікування пацієнтів з гострими низхідними медіастинітами залежно від етіології і поширення нагноєнь. Матеріали та методи. Дослідженням було охоплено 137 хворих з глибокими флегмонами шиї, серед яких гострий низхідний медіастиніт був встановлений у 67 (48,9 %). Результати. Найчастішою причиною нагноєнь в середостінні були одонтогенні флегмони шиї (34 пацієнти, або 50,8 %). При перфораціях шийного відділу стравоходу і гортаноглотки гнійні запливи утворювалися у задніх відділах середостіння (17 випадків, або 25,4 %). Для нагноєнь в медіастинумі на фоні паратонзилярних і ретрофарингеальних абсцесів (13 спостережень, або 19,4 %) було характерне поширення частіше в задні (10 з 13), ніж у передні (3 з 13) медіастинальні відділи. Щодо шляхів поширення в середостінні, то у 56 (82 %) із 67 спостережень медіастиніт обмежився верхніми його поверхами і майже однаково вразив як передньоверхній (27, або 40,3 %), так і задньоверхній (28, або 41,7 %) відділ. Опускання в нижнє середостіння було виявлено у 7 (10,5 %) хворих. Одночасне нагноєння в передньо- і задньоверхньому поверхах медіастинума виявлялося у 5 (7,5 %) пацієнтів. Розкриття флегмон шиї завжди завершувалося ревізією середостіння через цервікомедіастинотомії. Під час втручань проводився цілеспрямований пошук запливів по ймовірних напрямках поширення нагноєнь залежно від їх походження. Висновки. Гострі низхідні медіастиніти одонтогенного походження зустрічаються найчастіше — в половині спостережень (50,8 %), вдвічі рідше розвиваються нагноєння в середостінні на фоні перфорацій шийного відділу стравоходу (25,4 %) і тонзилогенних абсцесів (19,4 %). Розкриття і дренування глибокої флегмони шиї повинні завжди включати цілеспрямовану ревізію гнійних запливів у медіастинум залежно від причинного її фактора.
Цель исследования: изучить результаты лечения пациентов с острыми нисходящими медиастинитами в зависимости от этиологии и распространения нагноения. Материалы и методы. Исследованием было охвачено 137 больных с глубокими флегмонами шеи, среди которых острый нисходящий медиастинит был установлен у 67 (48,9 %). Результаты. Частой причиной нагноений в средостении были одонтогенные флегмоны шеи (34 пациента, или 50,8 %). При перфорациях шейного отдела пищевода и гортаноглотки гнойные затеки образовывались в задних отделах средостения (17 случаев, или 25,4 %). Для нагноений в медиастинуме на фоне паратонзиллярных и ретрофарингеальных абсцессов (13 наблюдений, или 19,4 %) было характерно распространение чаще в задние (10 из 13), чем в передние (3 из 13) медиастинальные отделы. Если говорить о путях распространения в средостении, то в 56 (82 %) из 67 наблюдений медиастинит ограничился верхними его этажами и почти одинаково поразил как передневерхний (27, или 40,3 %), так и задневерхний (28, или 41,7 %) отделы. Опускание в нижнее средостение было обнаружено у 7 (10,5 %) больных. Одновременное нагноение в передне- и задневерхнем этажах медиастинума наблюдалось у 5 (7,5 %) пациентов. Вскрытие флегмон шеи всегда завершалось ревизией средостения через цервикомедиастинотомии. В ходе вмешательств проводился целенаправленный поиск заплывов по вероятным направлениям распространения нагноения в зависимости от их происхождения. Выводы. Острые нисходящие медиастиниты одонтогенного происхождения встречаются чаще всего в половине наблюдений (50,8 %), вдвое реже развиваются нагноения в средостении на фоне перфораций шейного отдела пищевода (25,4 %) и тонзилогенных абсцессов (19,4 %). Вскрытие и дренирование глубокой флегмоны шеи должно всегда включать целенаправленную ревизию гнойных затеков в медиастинум в зависимости от причинного ее фактора.
Objective: to study the results of treatment in patients with descending necrotizing mediastinitis, depending on the etiology and spread of suppuration. Materials and methods. 137 patients with deep neck phlegmons have been included. Descending necrotizing mediastinitis was diagnosed in 67 (48.9 %) of them. Results. In most cases, suppuration in the mediastinum arose from odontogenic neck phlegmons (34 patients, or 50.8 %). In 17 (25.4 %) cases of perforation of cervical esophagus and hypopharynx, pus extended downward into the posterior mediastinum. Paratonsillar and retropharyngeal abscesses were complicated by descending necrotizing mediastinitis in 13 (19.4 %) patients, and in 10 cases pus spread into the posterior mediastinum. In 56 (82 %) of the 67 observations, mediastinitis limited to the upper parts, and it was the same lesion of anterior-upper (27 persons, or 40.3 %) and posterior-upper (28, or 41.7 %) mediastinum. Spread to the inferior mediastinum was found in 7 (10.5 %) patients. Synchronous suppuration in the anterior-upper and posterior-upper parts of mediastinum was observed in 5 (7.5 %) cases. Surgical debridement of deep neck phlegmons has been always finished with the revision of the mediastinum through cervicomediastinotomy. During the surgery, a target search for directions of pus spread was performed according to their origin. Conclusions. Among the descending necrotizing mediastinitis, odontogenic neck phlegmons are the most common — a half of the cases (34 patients, or 50.8 %). Perforations of cervical esophagus are observed in 25.4 % of cases of descending necrotizing mediastinitis, and paratonsillar abscesses — in 19.4 %. Incision and drainage of deep neck phlegmons would always include a target revision of suppurations in the mediastinum, depending on their origin.
Вступ
Гострий низхідний медіастиніт (ГНМ) — життєво небезпечна інфекція середостіння, що залишається найважчим і найнебезпечнішим для життя ускладненням флегмон шиї (ФШ) [1, 3, 6]. ГНМ, або Descending necrotizing mediastinitis в англомовній літературі, вперше був описаний Pearse у 1938 році. Найчастішою його причиною є одонтогенна і перитонзилярна інфекції [2, 3, 5, 8]. Частота виявлення такого ускладнення у різних дослідженнях хворих із ФШ варіює від 9 [4] до 69,8 % [1]. Смертність у цій групі пацієнтів, за різними джерелами, становить від 40 до 85 % [5, 8]. Особливістю глибоких запальних процесів у ділянці шиї є відсутність тенденції до спорожнення назовні, навпаки, гній продовжує поширюватися на оточуючі клітковинні простори, поступово опускаючись в напрямку середостіння. Розташування медіастинальних і шийних фасціальних утворень фактично не перешкоджають поширенню інфекту по передньому і задньому середостінню. Також швидкому розвитку гнійно-некротичних змін клітковини сприяє значна рухливість структур даних анатомічних зон, обумовлена функціонуванням гортаноглотки, серця, легенів і великих судин, а також негативним тиском внаслідок присмоктуючої дії плевральних мішків [3, 7]. Серед збудників ГНМ переважають високопатогенні мікроорганізми, відмінними особливостями яких є тропність до сполучної тканини і висока гістолітична активність продуктів їх життєдіяльності. В силу останнього вторинний медіастиніт найчастіше має перебіг за типом некротизуючого фасциїту, при якому захисна роль фасціальних утворень зводиться нанівець, а патологічний процес у середостінні часто з самого початку набуває тотального характеру. Загальноприйнятим методом хірургічного лікування гострих запальних процесів шиї і середостіння є оперативне невідкладне розкриття гнійного вогнища. Затримка загрожує не тільки поширенням патологічного процесу на суміжні ділянки та збільшенням некротичних змін тканин, а й генералізацією процесу, що може спричинити розвиток сепсису, арозивних кровотеч, тромбофлебіту вен обличчя і синусів головного мозку, менінгіту, менінгоенцефаліту [1, 5, 6].
Мета дослідження: вивчити результати лікування пацієнтів із ГНМ залежно від етіології і поширення нагноєнь.
Матеріали та методи
У клініці хірургії № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова на базі відділення торакальної хірургії Вінницької обласної клінічної лікарні протягом 2005–2016 рр. на стаціонарному лікуванні перебували 137 хворих із глибокими ФШ. Усього ГНМ був встановлений у 67 (48,9 %) серед 137 хворих. У групі пацієнтів із ФШ одонтогенного походження (47 хворих) ГНМ зустрічався найчастіше — 34 (72,3 %) випадки. На другому місці за частотою ураження середостіння — прогресуючі паратонзилярні та ретрофарингеальні абсцеси — серед 23 хворих у 13 (56,2 %) був виявлений ГНМ. На третьому — глибокі шийні нагноєння внаслідок перфорації шийного відділу стравоходу і гортаноглотки сторонніми предметами (38 хворих), у 17 (44,7 %) з яких розвинувся задній медіастиніт. Решта — три випадки верхніх передніх ГНМ — сталася на фоні прогресування ФШ, дві з яких були посттравматичного походження, одна викликана запаленням глибоких шийних лімфовузлів.
Аналіз вікового та статевого складу досліджених пацієнтів виявив характерну схильність до переважного ураження осіб працездатного віку (в середньому 48,23 ± 16,76 року), при цьому незначно переважали чоловіки (38, або 56,7 %) від 19 до 85 років, з віковою медіаною 47 років. Відповідно жінок віком від 22 до 83 років було 29 (43,3 %) з віковою медіаною 55 років. Строки від початку захворювання до звернення за допомогою частіше тривали від 2 до 5 діб (51 хворий серед 67, або 76,1 %). Для оцінки ступеня тяжкості загального стану досліджуваних були використані шкали, запропоновані М.М. Морозовою (2014), згідно з якими всі хворі при надходженні мали ознаки тяжкої гнійної інтоксикації. Токсичний міокардит спостерігався в усіх пацієнтів, токсичний нефрит — у 56 (83,6 %), серед інших ускладнень ГНМ найчастіше зустрічався сепсис (10, або 15 %), пневмонія (9, або 13,4 %), емпієма плеври або піопневмоторакс (9, або 13,4 %), ексудативний плеврит (8, або 12 %), інфекційно-токсичний шок (3, або 4,5 %), арозивні кровотечі з судин шиї (3, або 4,5 %), перикардит (3, або 4,5 %), ерозивний гастродуоденіт із кровотечею (3, або 4,5 %), причому більшість хворих мали не одне, а декілька ускладнень. Як випливає з наведених даних, переважали стани, пов’язані з генералізацією гнійно-запального процесу. У 58 (86,6 %) осіб відзначалися супутні нозології, основне місце серед яких належало серцевій патології.
Усі пацієнти були прооперовані ургентно. Розкриття та дренування глибоких гнійних вогнищ шиї і середостіння проводилось під багатокомпонентним ендотрахеальним наркозом зі штучною вентиляцією легень. Інтубація трахеї здійснювалась оротрахеально за допомогою ларингоскопа, бронхоскопа (21, або 31,3 % хворих) або через трахеостому (6, або 9 %). Показаннями до трахеостомії були виражений набряк дихальних шляхів і наростання гострої дихальної недостатності, при цьому двом хворим трахеостома була виконана на етапі евакуації з центральних районних лікарень, одному — після невдалої спроби інтубації на бронхоскопі. У післяопераційному періоді проводили місцеве лікування гнійних ран залежно від фаз перебігу ранового процесу, а також адекватну протизапальну, антибактеріальну, детоксикаційну, симптоматичну терапію.
Результати та обговорення
Найчастішою причиною виникнення медіастиніту були одонтогенні флегмони дна порожнини рота і підщелепні флегмони (34 хворі, або 50,8 %, з 67), які в більшості (31 випадок із 34) призводили до передньоверхнього гнійного запалення середостіння, звідки агресивний процес у п’яти спостереженнях охоплював весь передній його відділ. Причинними зубами завжди були нижні моляри і премоляри, що підлягали видаленню.
При ГНМ, викликаних перфораціями стравоходу і гортаноглотки, спостерігалася чітка тенденція до утворення гнійних запливів у задніх відділах середо–стіння (17 випадків, або 25,4 %, із 67), частіше праворуч уздовж стравоходу.
Для ГНМ на фоні паратонзилярних і ретрофарингеальних абсцесів (13 спостережень, або 19,4 %, із 67) характерна глибока локалізація на шиї з імовірним поширенням частіше в задні (10 із 13), ніж у передні (3 із 13), медіастинальні відділи.
Щодо шляхів поширення нагноєння в середостінні в цілому, то у 56 (82 %) із 67 спостережень медіастиніт обмежився верхніми його поверхами і майже однаково вразив як передньоверхнє (27, або 40,3 %), так і задньоверхнє середостіння (28, або 41,7 %). Опускання в нижні відділи медіастинума було виявлено у 7 (10,5 %) хворих із переважною позадугрудинною локалізацією на фоні одонтогенної інфекції. Одночасне нагноєння в передньо- і задньоверхньому середостінні виявлялося у 5 (7,5 %) пацієнтів (табл. 1).
При розвитку гострого переднього медіастиніту, коли гнійно-запальний процес досягав другого ребра, дренування переднього середостіння закінчувалося сліпо шляхом шийної медіастинотомії в яремній вирізці. У випадках розташування нагноєння у верхніх задніх (до Th4 хребця ззаду) відділах середостіння сліпого трансцервікального дренування спареними трубками також у більшості виявлялось достатнім.
При поширенні медіастиніту від рівня другого до четвертого ребра спереду дренажні трубки проводилися через над’яремний розріз чи надключичні доступи і виводилися через потрібне міжребер’я парастернальним розрізом.
При поширенні гнійно-запального процесу у передньому середостінні нижче четвертого ребра було використане наскрізне ретростернальне дренування комбінацією шийного та субксифоїдального доступів.
Варто зауважити, що не завжди сліпа цервікомедіа–стинотомія може дати гарантію зупинки поширення ГНМ у напрямку нижнього поверху медіастинума. Так, повторні оперативні втручання знадобилися 5 (7,5 %) з 67 досліджених, причому найчастіше таких операцій потребували хворі з одонтогенними ГНМ — 4 з 5 (80 %), далі розмістилися прогресуючі медіастиніти після операцій з приводу інфекцій лор-органів — 1 з 5 (20 %). Для наочності наводимо клінічне спостереження.
Хворий І., чоловік віком 30 років, надійшов у клініку 06.11.2009 р. зі скаргами на виражену неможливість відкрити рот, одинофагію й утруднене ковтання, обмежені та болючі рухи шиєю, біль у ділянці шиї, дисфагію, задишку в спокої, виражену загальну слабкість. Був доставлений до торакального хірургічного відділення каретою швидкої медичної допомоги на п’яту добу від початку захворювання, коли захворіли зруйновані кутні зуби нижньої щелепи зліва, у тяжкому стані з температурою тіла 40 °С. У підщелепних і підборідних ділянках, більше зліва, визначався щільний болючий гіперемований набряк, що опускався до рівня яремної вирізки і надключичних ямок. Зміщення гортані і трахеї різко посилювало біль. У параклінічних дослідженнях визначалися такі відхилення: помірний лейкоцитоз (16,2 • 109/л) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво (п/я — 21 %), швидкість осідання еритроцитів — 54 мм/год. На боковій рентгенограмі шиї — розширення передхребтової клітковини на рівні С3 до 12 мм, на рівні С6 — до 27 мм із включенням вертикальних прошарків повітря. На оглядовому знімку органів грудної клітки (ОГК) — розширення і втрата чіткості контурів верхнього середостіння, більше по лівому краю. Встановлено діагноз «Одонтогенна флегмона дна порожнини рота. Глибока ФШ. Гострий передньоверхній медіастиніт». Хворому в ургентному порядку під загальним знеболюванням з оротрахеальною інтубацією за допомогою бронхоскопа і міорелаксацією була виконана операція — двобічна цервікотомія, розкриття і полідренування глибокої ФШ, передньоверхнього сере–достіння. Спарені трубкові дренажі були проведені наскрізь претрахеально, застравохідно, у підщелепних просторах, підборідно, заглотково. Переднє середостіння було дреновано сліпо через цервікомедіастинотомію над яремною вирізкою грудини. В бактеріологічному посіві гною — ріст кишкової палички, чутливої до ципрофлоксацину, цефтріаксону та ванкоміцину.
10.11.2009 р. причинний зуб був видалений. Тоді ж (на четверту добу після першої операції) була встановлена негативна рентгенологічна динаміка: збільшилась інфільтрація середостіння, з’явилися ознаки вільної рідини в лівій плевральній порожнині. Хворому була виконана спіральна комп’ютерна томографія шиї та ОГК, на якій було встановлено поширення гною за грудиною на всьому протязі переднього медіастинума (рис. 1 і 2).
Того ж дня пацієнт був прооперований повторно, проведено субксифоїдальну медіастинотомію, додаткове розкриття і наскрізне загрудинне дренування переднього медіастиніту. З приводу гострої емпієми плеври пацієнту була проведена закрита торакостомія зліва, дренування лівої плевральної порожнини за Бюлау. В подальшому післяопераційний період перебігав без ускладнень, рани очистились і загоїлись вторинним натягом, дренажі були видалені. На 28-му добу хворий був виписаний зі стаціонару з одужанням.
За даними деяких авторів [2, 3, 5, 6, 8], загальна летальність хворих із ФШ, ускладнених ГНМ, залишається досить стабільною і коливається в межах 23–33,3 %. Дані власних досліджень дещо кращі — 16,4 % смертності (11 пацієнтів). Щодо інших критеріїв порівняння, то їх середні значення в цілому збігаються з результатами дослідження. Вважаємо, що досягнути порівняно кращих результатів у лікуванні хворих із ФШ нам вдалося в тому числі завдяки цілеспрямованій інтраопераційній ревізії глибоких клітковинних просторів шиї і середостіння залежно від генезу шийного нагноєння. Одонтогенні процеси завжди вражають дно порожнини рота (підщелепні, підборідний простори) і в подальшому поширюються частіше спереду від трахеї і по судинно-нервових пучках шиї в напрямку переднього середостіння, а ФШ на фоні ретрофарингеальних і тонзилогенних абсцесів та перфорації стравоходу — по передхребтовій клітковині в задні його відділи, тому вимагають розкриття всіх шийних фасцій до передхребтової шляхом широких бокових цервікотомій по передніх краях кивальних м’язів з подальшим наскрізним застравохідним їх дренуванням. Розкриття ФШ завжди завершується ревізією клітковинних просторів середостіння через вже виконані цервікомедіастинотомії. При одонтогенних нагноєннях особливу увагу приділяють передньому відділу медіастинума, при ФШ на фоні ретрофарингеальних, паратонзилярних абсцесів і перфораціях стравоходу — заднім (табл. 2).
/43-3.gif)
Висновки
1. Вивчено поширення гнійного процесу в середостінні відповідно до причинної патології глибоких ФШ — ГНМ одонтогенного походження зустрічається в половині спостережень (50,8 %), вдвічі рідше розвиваються медіастиніти на фоні перфорацій шийного відділу стравоходу (25,4 %) і тонзилогенних абсцесів (19,4 %).
2. Встановлено високий рівень летальності (16,4 %) й агресивності ГНМ щодо подальшого поширення в середостінні (повторних оперативних втручань потребували 7,5 % хворих).
3. Розкриття і дренування глибокої ФШ повинне завжди включати цілеспрямовану ревізію гнійних запливів у медіастинум залежно від причинного її фактора.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
/42-1.gif)
/43-1.gif)
/43-2.gif)
/43-3.gif)