Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1 (32) 2017

Эффективность эндоваскулярной лазерной коагуляции разной мощности излучения у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей

Авторы: Синяченко Ю.О., Самойленко Г.Е., Синяченко О.В.
Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Ендоваскулярна лазерна коагуляція (ЕВЛК) є одним із сучасних методів лікування хворих з варикозною венозною хворобою вен нижніх кінцівок, але вимагає свого вдосконалення. Мета дослідження: провести порівняльну оцінку ефективності ЕВЛК різної потужності випромінювання при окремих варіантах перебігу варикозу, виділити прогностичні критерії. Матеріали та методи. Обстежено 263 хворих (64 чоловіки і 199 жінок віком від 29 до 72 років), яким у 57 % випадків виконано ЕВЛК малої потужності (7–10 Вт) і у 43 % — великої (15 Вт). Результати. Малопотужне випромінювання при ЕВЛК судин у хворих на варикоз нижніх кінцівок виконувалося рідше у випадках перенесеного раніше флеботромбозу, наявності артеріальної гіпертензії, змін поверхневої в’язкості сироватки венозної крові, менших параметрів енергії на довжину стрипінгу й площу судинної інтими, але в групі з однаковими спостереженнями за тяжкістю класу захворювання, супутньою патологією і фоновою медикаментозною терапією, при цьому ефективність лікувальних заходів опісля двох та чотирьох тижнів після операції у пацієнтів з малопотужною лазерною абляцією є вищою, а повна оклюзія вени спостерігалася на 80 % частіше, що визначалося устьовим розширенням вени, нерівністю ходу її стовбура, наявністю коморбідного цукрового діабету другого типу й гонартрозу, призначенням рівароксабану і низькомолекулярних гепаринів. Висновки. Малопотужна ЕВЛК при варикозі ніг досить ефективна, але вимагає певних показань до її застосування.

Актуальность. Эндоваскулярная лазерная коагуляция (ЭВЛК) является одним из современных методов лечения больных с варикозной венозной болезнью вен нижних конечностей, но требует своего совершенствования. Цель исследования: провести сравнительную оценку эффективности ЭВЛК с разной мощностью излучения при отдельных вариантах течения варикоза, выделить прогностические критерии. Материал и методы. Обследованы 263 больных (64 мужчины и 199 женщин в возрасте от 29 до 72 лет), которым в 57 % случаев выполнена ЭВЛК малой мощности (7–10 Вт) и в 43 % — большой (15 Вт). Результаты. Маломощное излучение при ЭВЛК сосудов у больных варикозом нижних конечностей выполнялось реже в случаях перенесенного ранее флеботромбоза, артериальной гипертензии, изменений поверхностной вязкости сыворотки венозной крови, меньших параметров энергии на длину стриппинга и площадь сосудистой интимы, но в группе с одинаковыми наблюдениями по тяжести класса заболевания, сопутствующей патологии и фоновой медикаментозной терапии, при этом эффективность лечебных мероприятий спустя две и четыре недели после операции у пациентов с маломощной лазерной абляцией была выше, а полная окклюзия вены наблюдалась на 80 % чаще, что определялось приустьевым расширением вены, неровностью хода ее ствола, наличием коморбидного сахарного диабета второго типа и гонартроза, назначением ривароксабана и низкомолекулярных гепаринов. Выводы. Маломощная ЭВЛК при варикозе ног весьма эффективна, но требует определенных показаний к ее применению.

Background. Endovascular laser coagulation (EVLT) is one of the modern methods of treatment of patients with varicose veins of the lower limbs, but requires its improvement. Objective: to perform a comparative assessment of the effectiveness of EVLT with different radiation power at certain varicose veins clinical course, to identify prognostic criteria. Materials and methods. The study included 263 patients (64 men and 199 women aged 29 to 72 years), who underwent low power EVLT (7–10 watts) in 57 % of cases and high (15 watts) — in 43 %. Results. Low-power EVLT of vessels in patients with varicose veins of the lower extremities was performed less frequently in cases of previous phlebothrombosis, hypertension, changes the surface viscosity of venous serum, smaller energy parameters on the length of striping and the area of the vascular intima, but in the group with the same observations according to the disease class severity, comorbidity and background of drug therapy the effectiveness of medical actions in two and four weeks after surgery in patients with a low-power laser ablation was higher, and the total vein occlusion was observed in 80 % more frequently, that was determined by pre-estuarine expansion of veins, roughness in its tube course, presence of comorbid second type diabetes and gonarthrosis, administration of rivaroxaban and low molecular weight heparins. Conclusions. The low-power EVLT in varicose vein of lower limbs is highly effective, but requires certain indications for its use.

Ключевые слова

варикоз; вени; лазер; потужність випромінювання; ефективність

варикоз; вены; лазер; мощность излучения; эффективность

varicose veins; laser; power radiation; efficiency

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938.1.32.2017.98493

Введение

Варикозной болезнью вен (ВБВ) страдают 10–15 % населения [4, 11], причем в некоторых регионах ее распространенность достигает 25 % [7], а заболеваемость каждый год увеличивается в среднем на 2 % [8]. Неким золотым стандартом лечения ВБВ считается эндовенозная (эндоваскулярная) лазерная коагуляция (ЭВЛК) [1, 9, 12], которая является относительно безо–пасным и эффективным методом внутрисосудистой абляции варикозных вен разной степени тяжести [6, 11]. В контексте совершенствования ЭВЛК и выработки наиболее оптимальных методов рассматриваются лучевые воздействия, разные по физическим параметрам, в частности, по длине волны и мощности луча лазера на длину стриппинга, но наиболее эффективный характер излучения у больных ВБВ требует дальнейшего изучения [2, 3, 5, 10].

Цель работы: проанализировать результаты ЭВЛК у больных ВБВ в зависимости от мощности излучения.

Материалы и методы

У 263 больных ВБВ (85 мужчин и 178 женщин в возрасте 29–69 лет) выполнена ЭВЛК. По классификации СЕАР (Clinical Etiology Anatomy Pathophysiology) соотношение классов С2, С3, С4, С5 и С6 ВБВ составило 1 : 1 : 4 : 2 : 2. Больным проводили ультразвуковое исследование сосудов (сонографы Aplia-XG-Toshiba, Япония, и SonoScape-S6, Китай), эхокардиографию (аппарат HD-11-XE-Philips, Нидерланды), биомикроскопию сосудов конъюнктивы (щелевая лампа Haag-Streit-Bern-900, Швейцария). ЭВЛК осуществляли с помощью аппарата «Фотоніка-Ліка-Хірург» (Украина) и паравазальной «подушки» раствором Кляйна при помощи помпы для тумесцентной анестезии под ультразвуковым контролем. Изолированная ЭВЛК выполнена в 34,2 % случаев, ЭВЛК с кроссэктомией (ЭВЛК + К), кроссэктомией и химической склеротерапией склеровейном или фибровейном (ЭВЛК + К + С) — в 4,2 %, ЭВЛК со склеротерапией без кроссэктомии (ЭВЛК + С) — в 57,4 %. Во всех случаях ЭВЛК + К констатировано приустьевое расширение вены, тогда как неровный ход ствола был прерогативой больных со склеротерапией. Фоновая медикаментозная терапия состояла из препаратов диосмина (детралекс, флебодиа), геля лиотромба 1000, антиагреганта клопидогреля (листаба), при флеботромбозах использовали ривароксабан и/или низкомолекулярные гепарины (цибор, флексан), а в случаях хронической лимфовенозной недостаточности — цикло 3 форт или лимфомиозот.

Все больные слепым методом были распределены на две группы: в 1-ю (основную) вошли 149 (56,7 %) пациентов, которым выполняли маломощную ЭВЛК с мощностью излучения (CL) 7–10 Вт (в среднем 9,60 ± 0,07 Вт), а во 2-ю (контрольную) — с CL = 15 Вт. С методологической точки зрения сравнительная оценка разных методов ЭВЛК требовала максимальной равнозначности обеих групп больных по многим клинико-лабораторным показателям течения патологического процесса. Оказалось, что основная и контрольная группы не отличались по полу, возрасту, частоте поражения большой и малой подкожной вены, приустьевого расширения, неровности хода ствола, С2, С3, С4, С5 и С6 классам венозной недостаточности, сопутствующих артериосклероза сосудов ног, первичной артериальной гипертензии, сахарного диабета типа 2, гонартроза, параллельно используемых медикаментозных средств патогенетической терапии ВБВ. Вместе с тем больные 2-й группы чаще (на 41 %) ранее переносили флеботромбоз (χ² = 3,97; р = 0,047). Следует подчеркнуть, что пациенты основной и контрольной групп были примерно идентичны по числу осложнений оперативного вмешательства (тромбоз глубоких вен, флебит, парестезии), которые диагностировали соответственно в 2,7 и 3,5 % случаев. Уровень среднего артериального давления в 1-й группе был на 5 мм рт.ст. ниже (t = 3,44; p = 0,001), показатель поверхностной вязкости венозной крови — на 13 % выше (t = 2,26; p = 0,026). Необходимо отметить, что основная и контрольная группы больных ВБВ не отличались по инструментальным сосудистым показателям — периферическому сосудистому сопротивлению, сосудистому вегетативному индексу, вазоконъюнктивальному индексу, индексу сосудистого напряжения, параметрам эндотелиальной функции сосудов (тромбоксан A2, простациклин) и по большинству значений сосудистых реологических свойств крови (упругость, вязкоэластичность, релаксация, натяжение, реологический и сурфактантный индексы). Под «значительным улучшением» в процессе лечебных мероприятий понимали исчезновение клинических признаков варикоза, а «улучшение» подразумевало обязательное исчезновение отечности, уменьшение степени болевого синдрома и трофических изменений кожи.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, непараметрического, корреляционного, регрессионного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica StatSoft, США). Оценивали средние значения (M), их стандартные отклонения (SD) и ошибки (m), коэффициенты параметрической корреляции Пирсона (r) и непараметрической Кендалла (τ), дисперсии Брауна — Форсайта (BF), отличий Стьюдента (t) и достоверность статистических показателей (p).

Результаты и обсуждение

Уровень CL (табл. 1) прямо коррелировал с показателями диаметра вены (DV), суммарной энергией (ΣE), энергией на длину стриппинга (Est), энергией на площадь интимы сосуда (EA), что продемонстрировал параметрический анализ Пирсона. Последние три физических фактора ЭВЛК у больных 1-й группы отличались меньшими значениями — соответственно на 32, 27 и 22 %.

Частота использования отдельных комбинаций ЭВЛК с другими способами хирургического лечения у больных ВБВ 1-й и 2-й групп была практически одинаковой. В таблице 2 отражены дисперсионно-корреляционные связи Брауна — Форсайта и Кендалла между параметром CL и эффективностью лечения пациентов спустя 2, 4 и 24 недели после ЭВЛК. Как видно, через 1 месяц после операции имеет место влияние CL и среди всех больных, и в основной группе, где c CL отмечены обратные корреляции Кендалла во всех трех сроках наблюдения, что также представлено на рисунке 1 (корреляционно-регрессионные связи Пирсона). При этом не было установлено зависимости уменьшения просвета вены с CL спустя 2 и 4 недели после ЭВЛК. Степень уменьшения диаметра вены на первом этапе составила 4,60 ± 0,34 %, а на втором — 7,40 ± 0,37 %. В этом плане основная и контрольная группы не отличались.

Через 1 месяц после ЭВЛК полная окклюзия вены после маломощного излучения констатирована на 80 % чаще (χ² = 14,98; p < 0,001), что представлено на рисунке 2. В основной группе больных метод лазерной абляции достоверно влияет на эффективность лечебных мероприятий, а у пациентов на фоне кроссэктомии и химической склеротерапии показатели CL имеют разнонаправленные корреляционные связи Кендалла с эффективностью ЭВЛК (соответственно τ = +0,489, p = 0,039 и τ = –0,301, p < 0,001).

В контексте следующего этапа работы мы отобрали те факторы, которые одновременно имели достоверные дисперсионные и корреляционные связи с эффективностью ЭВЛК в основной и контрольной группах больных. Оказалось, что результаты лечения были в 1-й и 2-й группах обратно связаны с перенесенным флеботромбозом (соответственно BF = 11,16, p < 0,001, τ = –0,415, p < 0,001 и BF = 15,33, p < 0,001, τ = –0,347, p < 0,001), а разнонаправленно — с неровностью хода венозного ствола (BF = 4,72, p = 0,010, τ = +0,237, p < 0,001; BF = 4,57, p = 0,035, τ = –0,151, p = 0,018), с наличием сопутствующего сахарного диабета типа 2 (BF = 5,91, p = 0,003, τ = –0,267, p < 0,001; BF = 6,82, p = 0,010, τ = +0,154, p = 0,015), с параллельным использованием в комплексе лечебных мероприятий ривароксабана и низкомолекулярных гепаринов (BF = 3,84, p = 0,024, τ = –0,143, p = 0,010; BF = 7,98, p = 0,006, τ = +0,258, p < 0,001). Кроме того, на эффективность маломощной ЭВЛК негативно влияет приустьевое расширение вены (BF = 3,50, p = 0,033; τ = –0,323, p < 0,001) и сопутствующий гонартроз (BF = 9,25, p < 0,001; τ = –0,329, p < 0,001). Нужно подчеркнуть, что результаты лечения в основной группе отрицательно связаны с показателем ЕА (BF = 13,71, p < 0,001; τ = –0,146, p = 0,008), а в контрольной — положительно с ESt (BF = 4,72, p = 0,032; τ = +0,451, p < 0,001).

С учетом представленных данных статистической обработки результатов исследования сделаны следующие заключения, имеющие практическую направленность.

1. Невзирая на мощность лазерного излучения, фактором риска низкой эффективности ЭВЛК является перенесенный в прошлом флеботромбоз.

2. Прогнознегативными критериями в отношении эффективности маломощной ЭВЛК являются приустьевое расширение вены, наличие у больных сопутствующих сахарного диабета типа 2 и гонартроза, а при высокой мощности излучения — неровный ход ствола.

3. Назначение больным ривароксабана и низкомолекулярных гепаринов показано только на фоне ЭВЛК высокой мощности (CL = 15 Вт).

4. Прогностически неблагоприятным фактором в случаях маломощной ЭВЛК является показатель EA < 16 Дж/см², а при высокомощной — ESt > 75 Дж/см

(< M ± SD > соответствующих групп больных).

Выводы

1. В результате случайной рандомизации больных ВБВ нижних конечностей маломощное излучение (7–10 Вт) при ЭВЛК сосудов выполнялось реже в случаях перенесенного ранее флеботромбоза, наличия артериальной гипертензии, изменений поверхностной вязкости сыворотки венозной крови, меньших параметров энергии на длину стриппинга и площадь сосудистой интимы, но в группе с одинаковыми наблюдениями по тяжести класса заболевания, сопутствующей патологии и фоновой медикаментозной терапии.

2. Эффективность лечебных мероприятий спустя 2 и 4 недели после операции ЭВЛК у пациентов с маломощной лазерной абляцией выше, а полная окклюзия вены наблюдалась на 80 % чаще, что определялось приустьевым расширением вены, неровностью хода ее ствола, наличием коморбидного сахарного диабета типа 2 и гонартроза, назначением ривароксабана и низкомолекулярных гепаринов.

3. От мощности лазерного излучения должна зависеть фоновая медикаментозная терапия ВБВ, а прогностической значимостью в контексте целесообразности применения ЭВЛК с CL < 15 Вт может обладать показатель EA.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Amann-Vesti B. New therapies for varicose veins / B. Amann-Vesti, T. Meier // Praxis. — 2016. — Vol. 105, № 14. — P. 801-810.

2. Golbasi I. Endovenous laser with miniphlebectomy for treatment of varicose veins and effect of different levels of laser energy on recanalization: A single center experience / I. Golbasi, C. Turkay, O. Erbasan [et al.] // Lasers Med. Sci. — 2015. — Vol. 30, № 1. — P. 103-108.

3. Jibiki M. Effect of the wide-spread use of endovenous laser ablation on the treatment of varicose veins in Japan: a large-scale, single institute study / M. Jibiki, T. Miyata, S. Futatsugi [et al.] // Laser Ther. — 2016. — Vol. 25, № 3. — P. 171-177.

4. Meissner M.H. What is effective care for varicose veins? / M.H. Meissner // Phlebology. — 2016. — Vol. 31, № 1. — P. 80-87.

5. Mendes-Pinto D. Endovenous laser ablation of the great saphenous vein comparing 1920-nm and 1470-nm diode laser / D. Mendes-Pinto, P. Bastianetto, L. Cavalcanti Braga Lyra [et al.] // Int. Angiol. — 2016. — Vol. 35, № 6. — P. 599-604.

6. Osmanov R.R. A middle-term results of endovenous laser ablation for varicose disease of the lower extremities / R.R. Osmanov // Klin. Khir. — 2016. — № 2. — P. 48-51.

7. Pavlović M.D. Drug treatment of chronic venous diesease / M.D. Pavlović // Wien Med. Wochenschr. — 2016. — Vol. 166, № 9–10. — P. 312-319.

8. Rabe E. Epidemiology of chronic venous diseases / E. Rabe, G. Berboth, F. Pannier [et al.] // Wien Med. Wochenschr. — 2016. — Vol. 166, № 9–10. — P. 260-263.

9. Schuller-Petrovic S. Endovenous ablation of saphenous vein varicosis / S. Schuller-Petrovic // Wien Med. Wochenschr. — 2016. — Vol. 166, № 9–10. — P. 297-301.

10. Shaidakov E.V. Radiofrequency ablation or stripping of large-diameter incompetent great saphenous varicose veins with C2 or C3 disease / E.V. Shaidakov, A.G. Grigoryan, E.A. Ilyu–khin [et al.] // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. –Disord. — 2016. — Vol. 4, № 1. — P. 45-50.

11. Tezuka M. Endovenous laser treatment for varicose veins / M. Tezuka, Y. Kanaoka, T. Ohki // Nihon Geka Gakkai Zasshi. — 2015. — Vol. 116, № 3. — P. 155-160.

12. Uthoff H. Well-Tried and New Ones – update varicose vein treatment 2016 / H. Uthoff, L. Spinedi, T. Lattmann [et al.] // Praxis. — 2016. — Vol. 105, № 14. — P. 813-819.