Резюме
Актуальність. Актуальність проблеми ожиріння та метаболічного синдрому, а також те, що найбільш ефективним способом лікування ожиріння та пов’язаних із ним метаболічних розладів із тривалим і стійким результатом є баріатрична хірургія, у медичному співтоваристві вже не викликає сумнівів. Але поширення баріатрії в Україні не надто активне з огляду на високу вартість операцій. Останніми роками з’являються нові методики операцій зі значно меншою собівартістю. Однією з таких операцій є поздовжня гастроплікація. Тому метою даного дослідження були вивчення ускладнень поздовжньої гастроплікації, пошук можливості їх профілактики та корекції. Матеріали та методи. Розглянуті результати виконання 40 гастроплікацій. Віддалені результати вивчено у 28 пацієнтів із періодом спостереження від 1 до 4 років. Результати. Найбільш поширеним ускладненням після перших 10 операцій був набряк слизової оболонки шлунка, що призводило до повного гастростазу. Значно більш рідкісними ускладненнями були: поява псевдодивертикулів зони плікації в тілі шлунка; розширення ділянки дна шлунка; стриктура ділянки кута шлунка; деплікація шлунка. Після виконання перших 10 операцій техніка операції була модифікована з використанням зонда більшого діаметра — 12 мм. Була змінена техніка ушивання першого ряду, крім зшивання передньої та задньої стінок шлунка, у шов підхоплюється і ділянка великої кривизни для формування єдиного каналу, що запобігає розвитку непрохідності при набряку слизової оболонки. У статті також описано способи корекції інших ускладнень, що можуть виникнути після виконання гастроплікації. Висновки. Поздовжня гастроплікація заслуговує широкого впровадження в практичну баріатрію. Її безумовними перевагами є технічна й економічна доступність, невелика кількість ускладнень, що можна дійсно запобігти.
Актуальность. Актуальность проблемы ожирения и метаболического синдрома, а также то, что наиболее эффективным способом лечения ожирения и связанных с ним метаболических расстройств с длительным и устойчивым результатом является бариатрическая хирургия, в медицинском сообществе уже не вызывают сомнений. Но распространение бариатрии в Украине не слишком активно ввиду высокой стоимости операций. В последние годы появляются новые методики операций со значительно меньшей себестоимостью. Одной из таких операций является продольная гастропликация. Поэтому целью данного исследования были изучение осложнений продольной гастропликации, поиск возможности их профилактики и коррекции. Материалы и методы. Рассмотрены результаты выполнения 40 гастропликаций. Отдаленные результаты изучены у 28 пациентов с периодом наблюдения от 1 до 4 лет. Результаты. Самым распространенным осложнением после первых 10 операций был отек слизистой оболочки желудка, приводивший к полному гастростазу. Более редкими осложнениями были: псевдодивертикул зоны пликации в области тела желудка; расширение области дна желудка; стриктура области угла желудка; депликация желудка. После выполнения первых 10 операций техника операции была модифицирована с использованием зонда большего диаметра — 12 мм. Была изменена техника ушивания первого ряда, кроме сшивания передней и задней стенок желудка, в шов вовлекается и область большой кривизны для формирования единого канала, который предотвращает развитие непроходимости при отеке слизистой оболочки. В статье также описаны способы коррекции других осложнений, которые могут возникнуть после выполнения гастропликации. Выводы. Продольная гастропликация заслуживает широкого внедрения в практическую бариатрию. Ее безусловными преимуществами являются техническая и экономическая доступность, небольшое число действительно предотвратимых осложнений.
Background. The relevance of the problem of obesity and metabolic syndrome, as well bariatric surgery as the most effective way to treat obesity and related metabolic disorders with long-term and stable result are without any doubt in the medical community. But the implementation of bariatric surgery in Ukraine is not too active due to the high cost of operations. In recent years, there have been developed new cheaper intervention methods. One of them is a laparoscopic longitudinal gastroplication. Therefore, the aim of this study was to study any complications of gastric plication, search for possibilities of their prevention and correction. Materials and methods. The study involved the results of 40 gastric plications. Long-term results were studied in 28 patients with follow-up from 1 to 4 years. Results. The most ubiquitous complication after the first 10 operation was swelling of the gastric mucous membrane caused complete gastrostasis. Much more rare complications were pseudodiverticulosis in plication areas in the body of the stomach; the expansion of gastric fundus; stricture of the stomach angle; stomach deplication. After the first 10 operations the technique was modified by increasing diameter of gastric tube to 12 mm. Suturing technique of the first row has been changed. The suture involves cross-linking the front and back walls of the stomach as well as a greater curvature of the stomach to form a single channel, which prevents the development of edema mucous obstruction. The article also describes the ways of correction of other complications that may arise after the gastric plication surgery. Conclusions. Laparoscopic gastric plication is worth getting widespread implementation into practical bariatrics. The unconditional advantages of gastric plication are the technical and economic availability, a small number of really preventable complications.
Введение
Морбидное ожирение и метаболический синдром активно распространяются по всей планете, занимая лидирующие позиции среди причин инвалидности и смертности [2, 6]. Уже не вызывает сомнений то, что наиболее эффективным способом лечения ожирения и связанных с ним метаболических расстройств с длительным и устойчивым результатом является бариатрическая хирургия [1]. Известно и внедрено большое количество различных бариатрических способов коррекции. Однако современный мир диктует необходимость поиска наиболее безопасной и желательно экономически доступной/недорогой/бюджетной операции. И в литературе уже появляется все больше работ, оценивающих не только медицинскую составляющую, но и экономический эффект операций, направленных на ликвидацию лишнего веса и связанных с ним заболеваний [7].
В последнее десятилетие наиболее популярными среди рестриктивных бариатрических операций были бандажирование желудка (БЖ) и продольная резекция желудка (ПРЖ) [3]. Поскольку общепринятыми являются лапароскопические операции, то нет необходимости это подчеркивать при каждой операции. Скорее существует необходимость вводить термин «лапаротомная продольная резекция желудка», поскольку последняя выполняется редко и обычно в связи с наличием каких-либо особенностей или осложнений (конверсия). Безусловно, обе эти операции являются достойными представителями класса рестриктивных операций, каждая из которых по-своему совершила революцию в мире метаболической хирургии. Но при этом у каждой из этих операций есть свои недостатки: при выполнении БЖ очень часто возникают такие серьезные осложнения, как соскальзывание (slippage) и пролабирование бандажа в просвет желудка; после осуществления ПРЖ отмечается такое серьезное и угрожающее жизни пациента осложнение, как несостоятельность линии анастомоза. Также обе эти операции достаточно дорогостоящие ввиду стоимости расходных материалов, и поэтому поиски идеальной бариатрической операции еще не завершены [4, 5].
Одной из новых и достаточно перспективных бариатрических операций является продольная гастропликация, которая эффективно уменьшает объем желудка за счет пликации его большой кривизны. Основными неоспоримыми преимуществами данной операции являются ее обратимость/реверсность, экономическая эффективность, отсутствие необходимости имплантации инородных конструкций (таких как бандаж), а также отсутствие необходимости вскрытия просвета желудка и получения длинной линии анастомоза.
Поскольку продольная гастропликация является относительно новой операцией, еще не получившей широкого распространения, целью данного исследования были изучение осложнений продольной гастропликации, поиск возможности их профилактики и коррекции.
Материалы и методы
Проанализированы результаты выполнения 40 операций — гастропликаций, выполненных в клинике ГУ ЗМАПО МЗ Украины. Отдаленные результаты изучены у 28 пациентов с периодом наблюдения от 1 до 4 лет. В исследование не были включены пациенты с индексом массы тела более 50 кг/м2 и пациенты, страдающие сахарным диабетом. Первые 10 операций выполнялись по классической методике М. Talebpour, последующие — по собственной модифицированной методике.
Классическая методика выглядит следующим образом: операция проводится под эндотрахеальным наркозом. После наложения пневмоперитонеума, давление которого составляет 15 мм рт.ст., в брюшную полость вводится 5 троакаров: 10-миллиметровый оптический троакар — над пупком, 10-миллиметровый рабочий троакар — по среднеключичной линии на 1 см ниже реберной дуги, 5-миллиметровый для печеночного ретрактора — под мечевидным отростком, 5-миллиметровый троакар — по парастернальной линии справа на 10 см ниже места введения троакара для печеночного ретрактора и 5-миллиметровый вспомогательный — слева по средней подмышечной линии на 1 см ниже края ребра. Отступив 5 см от привратника желудка, выполняют мобилизацию большого сальника вдоль большой кривизны краниально до угла Гиса с помощью аппаратов биполярной коагуляции. В желудок вводится зонд (использовали диаметром 8–10 мм), после чего большая кривизна желудка инвагинируется в его просвет, а задняя и передняя стенки желудка сшиваются отдельным узловым или обвивным швом рассасывающейся нитью размером 2–0 по направлению от кардиального к антральному отделу. Второй ряд отдельных узловых швов накладывается нерассасывающимся шовным материалом размером 2–0. Контроль гемостаза. Десуфляция. Швы на кожу.
После выполнения первых 10 операций техника операции была модифицирована. Использовали 12-миллиметровый зонд. А при осуществлении ушивания первого ряда после наложения шва на заднюю стенку швом подхватывается стенка желудка в области большой кривизны и лишь затем задняя стенка желудка для формирования единого канала, который предотвращает развитие непроходимости при отеке слизистой оболочки. Также оба ряда швов стали накладывать непрерывным обвивным швом с шагом 1 см.
Результаты и обсуждение
Уже первые операции показали осложнения в раннем послеоперационном периоде, которые на тот момент не были отражены в научных изданиях. Наиболее весомым осложнением, которое может заставить хирурга отказаться от этой методики, является частичная или полная непроходимость желудка (функциональная или анатомическая). Функциональная непроходимость возникает за счет отека стенок плицированного желудка и разрешается после исчезновения отека. Анатомическая непроходимость развивается вследствие чрезмерного ушивания желудка во время операции. Последняя разновидность непроходимости требует неотложной реоперации с «распусканием» инвагинированной (плицированной) стенки желудка. В то время как отек со временем уменьшается, исчезает, и потребности в любом повторном вмешательстве нет.
Для дифференцировки этих двух принципиально различных состояний использовали фиброгастродуоденоскопию. При отеке слизистой оболочки, несмотря на полное прилегание инвагинированной складки к внутренним поверхностям стенок желудка, отсутствие единого непрерывного канала вдоль всей длины желудка, фиброгастроскоп с небольшим усилием проходит в двенадцатиперстную кишку. Поэтому в данных 8 случаях устанавливали назогастроинтестинальный зонд для энтерального питания, проводили консервативную противовоспалительную, противоотечную терапию. В последующем для профилактики этих состояний разработали и использовали следующие мероприятия: при операции ушивание стенок желудка проводили без натяжения, с формированием единого просветного канала, с применением желудочного зонда размером 12 мм (36 Fr). Разработанная и внедренная собственная модификация методики гастропликации способствует формированию и сохранению канала вдоль малой кривизны желудка, предотвращает явления динамической непроходимости.
Модифицированная гастропликация принципиально отличается от существующей методики, предложенной М. Talebpour (Talebpour M., Motamedi S.M.K., 2012; рис. 1).
По методике М. Talebpour инвагинированная стенка желудка сгибается, формируя небольшие полости, которые нарушают пассаж даже жидкого содержимого. Наличие нескольких узких каналов также затрудняет проведение фиброгастроскопии при дифференцировке динамической и анатомической непроходимости.
Сущность модифицированной методики (рис. 2) заключается в том, что во время ушивания стенок желудка не только сшиваются передняя и задняя его стенки, но также вовлекается большая кривизна желудка. Первый шов накладывается на заднюю стенку желудка, второй — на линию мобилизации сальника в области большой кривизны, третий — на переднюю стенку желудка, что способствует формированию единого целостного канала вдоль малой кривизны, через который может проходить жидкость и пища.
В этом случае возможно проведение ранней фиброгастроскопии, позволяющей своевременно решить вопрос о необходимости реоперативного вмешательства при функциональном процессе вследствие отека слизистой оболочки.
Более редкими осложнениями были: псевдодивертикул зоны пликации в области тела желудка, расширение области дна желудка, стеноз (стриктура) области угла желудка, депликация желудка (рис. 3).
Сама техника классической методики может обу–словливать развитие некоторых из этих осложнений. Согласно методике Talebpour, первый ряд швов накладывается обвивным швом, второй ряд пликации формируется отдельными узловыми швами. При использовании такой методики может возникать пролабирование участка зоны пликации первого ряда между швами второго ряда с образованием псевдодивертикула желудка (рис. 4).
Существует вероятность неравномерного ушивания стенки желудка или неполного ушивания желудка в кардиальной части, связанная с техническими трудностями (рис. 5).
Возможен и обратный процесс — чрезмерно сильное ушивание стенки желудка, чаще всего узкая часть локализуется в области угла желудка. Данное состояние формирует застой пищевого комка в верхних отделах желудка, который провоцирует его постепенное растяжение, что, в свою очередь, приводит к возникновению порочного круга: растяжение кардиального отдела — сужение в области угла желудка.
Еще одним неожиданным осложнением является спонтанная депликация (полное самопроизвольное восстановление формы желудка). При данном осложнении нет клинических проявлений, кроме отсутствия прогрессивного снижения веса. Механизм данного осложнения неизвестен. Можно предположить, что этот процесс связан с длительным повышением внутрипросветного давления в желудке (спазм привратника, переедание) и постепенным прорезыванием нити сквозь стенку желудка. Экспериментальное подтверждение данного осложнения было получено при выполнении гастропликации на кроликах (рис. 6б).
С целью коррекции данного осложнения выполняется операция повторной пликации — репликация желудка. После экспериментального подтверждения депликации серозная поверхность плицированной части желудка обрабатывалась 3% раствором йода для возникновения спаек между плицированными стенками желудка.
Для предупреждения и профилактики данного ослож–нения была разработана и апробирована возможность укрепления линии зоны репликации сетчатым протезом (преимущественно покрытым с одной стороны противоспаечным барьером или рассасывающейся сеткой).
К условным отдаленным осложнениям можно отнести появление язвы желудка в области зоны пликации с кровотечением через 2,5 года после операции. Серьезным осложнением был синдром восстановленного питания, который встречается редко и требует специфического лечения.
Выводы
1. Продольная гастропликация заслуживает широкого внедрения в практическую бариатрию. Ее безу–словными преимуществами являются техническая и экономическая доступность, небольшое число действительно предотвратимых осложнений.
2. Использование методов профилактики в виде модификации классической операции по методу Talebpour с формированием единого внутрипросветного канала, заменой второго ряда швов с узловых на обвивной, применением зонда размером 12 мм (12 Fr) позволяет предотвратить появление стенозов, псевдодивертикулов или расширения желудка. А обработка серозной поверхности плицированной части желудка 3% раствором йода или укрепление линии зоны репликации сетчатым протезом с противоспаечным барьером предотвращают депликацию желудка.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E. et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis // JAMA. — 2004. — 292(14). — 1724-37.
2. Denis G.V., Obin M.S ‘Metabolically healthy obesity’: origins and implications // Mol. Aspects Med. — 2013. — 34. — 59-70. — doi: 10.1016/j.mam.2012.10.004.
3. Lazzati A., Guy-Lachuer R., Delaunay V., Szwarcensztein K., Azoulay D. Bariatric surgery trends in France: 2005–2011 // Surg. Obes. Relat. Dis. — 2014. — 10(2). — 328-334.
4. Padwal R., Klarenbach S., Wiebe N. et al. Bariatric surgery: a systematic review of the clinical and economic evidence // J. Gen. Intern. Med. — 2011. — 26(10). — 1183-1194.
5. Ramos A., Galvao Neto M., Galvao M. et al. Laparoscopic greater curvature plication: initial results of an alternative restrictive bariatric procedure // Obes. Surg. — 2010. — 20. — 913-8.
6. Swinburn B.A., Sacks G., Hall K.D., McPherson K., Finegood D.T., Moodie M.L. The global obesity pandemic: shaped by global drivers and local environments // Lancet. — 2011. — 378. — 804-814.
7. Wang B.C.M., Wong E.S., Alfonso-Cristancho R. et al. // Eur. J. Health Econ. — 2014. — 15. — 253.
/70-1.gif)
/70-2.gif)
/71-1.gif)
/71-2.gif)
/72-1.gif)