Мобильная версия

Журнал "Гастроэнтерология" Том 51, №1, 2017

Метаболічна терапія в комплексному лікуванні пацієнтів із коморбідністю хронічного панкреатиту та стабільної ішемічної хвороби серця

Авторы: Бабінець Л.С., Мельник Н.А.
ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського», м. Тернопіль, Україна

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Клинические исследования

Метаболічна терапія — це один із небагатьох способів відновлення нормальної роботи всіх життєво важливих органів і систем. Метою роботи було дослідити ефективність курсового лікування метаболічним препаратом Вазонат (мельдонію дигідрат) щодо корекції прооксидантно-антиоксидантних та трофологічних порушень у хворих із коморбідним перебігом хронічного панкреатиту (ХП) та стабільної ішемічної хвороби серця (СІХС). У дослідження було включено 90 пацієнтів із ХП у поєднанні із СІХС, яких було поділено на дві групи (залежно від програм лікування): І група (45 хворих) отримувала загальноприйняте лікування; ІІ група (45 хворих) окрім загальноприйнятого лікування додатково отримувала препарат Вазонат за такою схемою: по 5 мл в/в струминно 1 раз на день протягом 10 днів з подальшим прийомом по 1 капсулі (250 мг) 2 рази на день протягом одного місяця. Було доведено, що додавання до комплексної терапії хворих із коморбідністю ХП та СІХС препарату Вазонат більшою мірою сприяє покращенню показників трофологічного та прооксидантно-антиоксидантного статусу, ніж стандартна базисна терапія.

Метаболическая терапия — это один из немногих способов восстановления нормальной работы всех жизненно важных органов и систем. Целью работы было исследовать эффективность курсового лечения метаболическим препаратом Вазонат (мельдония дигидрат) в отношении коррекции прооксидантно-антиоксидантных и трофологических нарушений у больных с коморбидным течением хронического панкреатита (ХП) и стабильной ишемической болезни сердца (СИХС). В исследование было включено 90 пациентов с ХП в сочетании с СИХС, которые были разделены на две группы (в зависимости от программы лечения): I группа (45 больных) получала общепринятое лечение; II группа (45 больных) кроме общепринятого лечения дополнительно получала препарат Вазонат по следующей схеме: по 5 мл в/в струйно 1 раз в день в течение 10 дней с последующим приемом по 1 капсуле (250 мг) 2 раза в день в течение одного месяца. Было доказано, что добавление к комплексной терапии больных с коморбидностью ХП и СИХС препарата Вазонат в большей степени способствует улучшению показателей трофологического и прооксидатно-антиоксидантного статуса, чем стандартная базисная терапия.

Metabolic therapy is one of the few ways to restore normal functions of all the vital organs and systems. The goal of the research was to explore the effectiveness of a course of treatment using metabolic drug Vazonat (meldonium dihydrate) to correct prooxidant-antioxidant and trophological disorders in patients with comorbid course of chronic pancreatitis (CP) and stable coronary artery disease (SCAD). The study included 90 patients with CP in combination with SCAD, who were divided into two groups (depending on the treatment program): I group (45 patients) received conventional treatment (CT); group II (45 patients) in addition to CT received Vazonat as follows: 5 ml intravenous bolus injection 1 time a day for 10 days followed by administration of 1 capsule (250 mg), 2 times per day for one month. It has been shown that the addition of Vazonat to the treatment of patients with comorbidity of CP and SCAD is more conducive to improving the performance and trophological prooxidant-antioxidant status than the standard basic therapy.

Ключевые слова

хронічний панкреатит; стабільна ішемічна хвороба серця; метаболічна терапія; мельдоній; Вазонат

хронический панкреатит; стабильная ишемическая болезнь сердца; метаболическая терапия; мельдоний; Вазонат

chronic pancreatitis; stable coronary artery disease; metabolic therapy; meldonium; Vazonat

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2308-2097.51.1.2017.97867

Вступ

ХП є одним із найбільш поширених, швидко прогресуючих захворювань підшлункової залози (ПЗ) (приріст до 70,0 %) із високою частотою випадків тимчасової непрацездатності й первинної інвалідизації (до 15,0 %). ХП характеризується прогресуючим перебігом із наростанням функціональної недостатності ПЗ, розвитком

трофологічної недостатності (ТН) та порушень в прооксидантно-антиоксидантній системі [1–3]. Такі епідеміологічні дані обумовлені головним чином збереженням значимості основних етіологічних факторів ХП, таких як зловживання алкоголем, наявність захворювань печінки та жовчовивідних шляхів, захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки, гіперліпідемія, що є складовою атеросклерозу, а також посилення впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища [4–6].

При ХП виникає порушення балансу між надходженням нутрієнтів (харчових речовин) в організм хворого і його потребами в них. За таких умов поглиблюється ТН, що характеризується синдромами дефіциту енергії, білка, вітамінів, мікроелементів і електролітів, а саме: білковою недостатністю, вторинним імунодефіцитом, остеопоротичними явищами, анемією та ін. [7–9]. На тлі прогресуючої функціональної недостатності ПЗ і поглиблення ТН вичерпуються запаси нутрієнтів у тканинах, що спочатку веде до біохімічних і функціональних змін, а надалі проявляється численними та складними клінічними симптомами [10, 11]. Розвиток ТН сприяє прогресуванню ХП та розвитку його ускладнень. При сформованій ТН виникає дефіцит мікроелементів і вітамінів, що лежить в основі зниження функції антиоксидантної системи (АОС) при ХП та активації перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ), потенціюється хронічний запальний процес у тканині залози, що веде до прогресування фіброзу й атрофії паренхіми [12, 13].

У хворих з коморбідним перебігом ХП та СІХС відбувається активація ПОЛ з одночасним розвитком недостатності АОС. Отже, дисбаланс у системі ПОЛ/АОС є пошкоджувальною ланкою в ланцюгу метаболічного контролю, він впливає на формування та прогресування ХП. Також наявність і глибина порушень у прооксидантно-антиоксидантній системі значною мірою визначають тяжкість перебігу захворювання. При оксидативному стресі вільні радикали блокують обмін речовин в ацинарних клітинах, розплавляють лізосомні гранули та гранули зимогену, окислюють ліпіди клітинних мембран, унаслідок чого починається запальна реакція з дегенерацією мастоцитів, активацією тромбоцитів і комплементу, що, у свою чергу, активує панкреатичні проферменти [14, 15].

Відомо про негативну дію ХП на серцево-судинну систему. Встановлено, що в 15,5 % хворих із гастроентерологічною патологією, включаючи панкреатити, має місце стабільна ішемічна хвороба серця (СІХС). На даний час до кінця ще не вивчені механізми реалізації впливу запального процесу в ПЗ на розвиток та прогресування СІХС [16]. Поєднання ХП та СІХС призводить до ряду структурних та метаболічних змін, що впливають на перебіг обох захворювань, та зумовлює необхідність розробки системного підходу до вивчення зазначених порушень у цієї групи пацієнтів [17]. Невизначеність цих механізмів залишає відкритими питання медикаментозної терапії такого контингенту хворих, що в цілому знижує ефективність лікування хворих на СІХС. Тому пошук ефективних схем лікування у цьому напрямку є актуальним для сучасної медицини [18, 19].

Стандартна базисна терапія коморбідності ХП та СІХС не включає корекцію трофологічних і прооксидантно-антиоксидантних розладів [20]. Останніми роками стало поширеним у лікарській практиці призначення метаболічних препаратів. Одним з економічно доступних і найбільш високотехнологічних метаболічних цитопротекторів є препарат Вазонат, АТ «Олайнфарм», Латвія (мельдонію дигідрат). Для дослідження було обрано Вазонат з огляду на його переваги порівняно з іншими препаратами мельдонію, а саме: європейську якість субстанції і виробництво згідно з нормами GMP як гарантію ефективності та безпеки, доведену біоеквівалентність та біодоступність, оптимальне співвідношення «ціна/якість». Вазонат належить до парціальних інгібіторів окиснення жирних кислот. Механізм дії мельдонію пов’язаний з оборотним обмеженням швидкості біосинтезу карнітину з його попередника — гамма-бутиробетаїну. Унаслідок цього гальмується карнітин-опосередкований транспорт довголанцюгових жирних кислот через мембрани мітохондрій без впливу на метаболізм коротколанцюгових жирних кислот, завдяки чому Вазонат здатний вплинути на зміни в трофологічному та прооксидантно-антиоксидантному статусах.

Отже, застосування метаболічних препаратів у стандартній базисній терапії при коморбідності ХП та СІХС є найбільш доцільним та патогенетично обґрунтованим.

Метою дослідження було дослідити ефективність курсового лікування метаболічним препаратом Вазонат (мельдонію дигідрат) на корекцію прооксидатно-антиоксидантних і трофологічних порушень у хворих із коморбідним перебігом ХП та СІХС.

Матеріали та методи

Для досягнення поставленої мети було відібрано 90 хворих на ХП із супутньою СІХС (стенокардія напруження, І–ІІ функціональний клас), які лікувалися в денному стаціонарі Тернопільської міської клінічної лікарні № 2. Серед них було 46 (51,2 %) чоловіків віком (49,9 ± 8,7) року та 44 жінки (48,8 %) віком (52,65 ± 6,20) року. У дослідження не включали пацієнтів із гострими формами ішемічної хвороби серця в анамнезі, інсулінозалежним цукровим діабетом, нестабільною стенокардією, тяжкою артеріальною гіпертензією, тяжкими порушеннями ритму серця та тяжкими супутніми захворюваннями.

Залежно від програм лікування хворих було поділено на дві групи: І група (45 хворих) отримувала загальноприйняте лікування (ЗПЛ) (нітрати, бета-блокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, антагоністи кальцію, статини, антиагреганти, спазмолітики, прокінетики, інгібітори протонної помпи, ферментні засоби); ІІ група (45 хворих) окрім ЗПЛ додатково отримувала препарат Вазонат (мельдонію дигідрат) за такою схемою: по 5 мл в/в струминно 1 раз на день протягом 10 днів з подальшим прийомом по 1 капсулі (250 мг) 1 раз на день протягом одного місяця. Контрольну групу становили 20 практично здорових осіб віком від 19 до 46 років, середній вік — (32,2 ± 1,8) року. Серед них було 11 (55 %) чоловіків та 9 (45 %) жінок.

Діагноз ХП верифікували згідно із загальноприйнятими в клініці критеріями. Діагноз СІХС встановлювали згідно з рекомендаціями Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду, відповідно до класифікації, що була затверджена наказом МОЗ України № 152 від 02.03.2016. Функціональний клас стенокардії напруження визначали — за класифікацією стенокардії Канадської асоціації кардіологів (1976) та показниками велоергометрії.

Про стан ПОЛ та антиоксидантного захисту (АОЗ) до та після лікування судили за рівнями малонового альдегіду (МА), супероксиддисмутази (СОД), SH-груп, каталази та церулоплазміну (ЦП) крові.

Активність СОД визначали на підставі здатності її конкурувати з нітротетразолієм синім за супероксидні аніони, що утворюються внаслідок аеробної взаємодії відновленої форми НАДН2 та феназинметасульфату. Кількість ферменту визначали спектрометричним методом. За норму вважають (62,15 ± 2,82) ум.од.

Рівень каталазної активності визначали за допомогою здатності перекису водню утворювати з молібдатом амонію стійкий забарвлений комплекс, інтенсивність забарвлення якого залежить від активності каталази в пробі. Норма каталазної активності в крові становить (17,48 ± 0,87) %.

Рівні SH-груп, ЦП та МА визначали за методами Бойера, Х.Д. Равіна та В.Н. Орехович із тіобарбітуратовою кислотою відповідно. Норма SH-груп крові — (60,50 ± 2,13) ммоль/л, МА — (2,810 ± 0,085) мкмоль/л, а кількість ЦП у нормі не повинна перевищувати 300 мг/л.

Для оцінки трофологічного статусу до та після лікування хворих на ХП у поєднанні із СІХС використовували визначення таких показників: гемоглобіну (Hb), еритроцитів (Er), загального білка (ЗБ), сироваткових трансферину (ТС) та феритину (ФС).

Рівень Hb визначали фотометричним методом, а кількість Er у крові — рутинним методом. Нормою вважають не менше ніж 120 г/л для чоловіків і 110 г/л для жінок та 4,0–5,0 · 1012/л для чоловіків і 3,7–4,7 · 1012/л для жінок відповідно. ЗБ в крові визначали за загальноприйнятою методикою, його норма — 65–85 г/л. Нормальні значення ФС та ТС у сироватці крові становлять: 10,0–147,0 нг/мл — для жінок, 22,0–346,0 нг/мл — для чоловіків і 215,0–380,0 мг/дл — для жінок та чоловіків відповідно.

Статистична обробка отриманих даних виконувалася на персональному комп’ютері з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Excel та за допомогою комп’ютерної програми Statistica for Windows версії 6.0 (Stat Soft inc., США).

Результати та їх обговорення

При дослідженні стану показників ПОЛ і АОС до лікування у хворих на ХП у поєднанні із СІХС було виявлено, що рівень МА як маркера інтенсифікації ПОЛ був вірогідно вищий у І та ІІ досліджуваних групах порівняно з контролем і становив відповідно (6,35 ± 0,07) мкмоль/л та (6,39 ± 0,09) мкмоль/л. Після проведеного лікування рівень МА в І групі вірогідно знизився на 1,40 мкмоль/л (22,05 %), тоді як у ІІ групі цей показник вірогідно знизився на 2,22 мкмоль/л (34,75 %), що вказувало на більш значне пригнічення прооксидантних механізмів під впливом прийому препарату Вазонат (мельдонію дигідрат) порівняно з результатами традиційного лікування (табл. 1).

Також до лікування відмічалося вірогідне зниження активності ферментів АОС за рівнем СОД (І група — (39,22 ± 0,47) ум.од.; ІІ група — (39,52 ± 0,45) ум.од.) та SH-груп (І група — (38,55 ± 0,47) ммоль/л; ІІ група — (38,52 ± 0,45) ммоль/л) в обох досліджуваних групах порівняно з контролем. Після проведеного лікування простежувалося більш значне вірогідне зростання активності СОД (на 24,98 %) та підвищення рівня SH-груп (на 15,81 %) у ІІ групі, тоді як у І групі ці показники зростали незначно та невірогідно.

Рівень каталази в плазмі крові до лікування в І та ІІ групах хворих був вірогідно вищим порівняно з контролем ((55,72 ± 1,12) % та (55,77 ± 1,03) % відповідно). Після проведеного лікування цей показник вірогідно знизився на 16,22 % у І групі та на 30,68 % у ІІ групі, що засвідчило регулювальну здатність препарату Вазонат (мельдонію дигідрат) щодо АОЗ. Показник ЦП крові в І та ІІ групах був підвищений порівняно з контролем; після лікування рівень ЦП вірогідно знизився у двох досліджуваних групах (на 13,18 % у І групі та на 23,48 % у ІІ групі), що довело протизапальні й коригувальні властивості мельдонію при досліджуваній поєднаній патології (рис. 1).

На основі отриманих даних, наведених у табл. 2, можна констатувати вищу ефективність запропонованої схеми лікування, підсиленої використанням препарату Вазонат, порівняно із загальноприйнятою терапією. Рівень ЗБ крові після проведеного лікування зростав у І групі на 3,41 г/л (5,4 %); у ІІ групі — на 7,90 г/л (13,8 %), що на 8,4 % вище, ніж у І групі. Також встановлено вірогідне зростання рівня Hb у І групі — з (101,17 ± 1,87) г/л до (107,58 ± 1,28) г/л та рівня Er крові (на 8,48 %), тоді як у ІІ групі спостерігався більш значний приріст як рівня Hb — з (100,64 ± 0,55) г/л до (118,38 ± 1,23) г/л, так і рівня Er крові (на 19,69 %).

Про більш високу ефективність схеми лікування хворих на ХП у поєднанні із СІХС, підсиленої використанням Вазонату, можна судити за рівнями ТС та ФС. Рівень ТС до лікування в І групі становив (532,22 ± 16,17) г/л, у ІІ групі — (527,99 ± 19,72) г/л. Після проведеного лікування цей показник знизився на 8,71 % у І групі й на 15,11 % — у ІІ групі. Також відмічалося підвищення рівня ФС у І та ІІ досліджуваних групах (на 17,72 та 35,45 % відповідно), проте приріст даного показника в ІІ групі був більш значущим, що ще раз підкреслює ефективність і доцільність використання метаболічної терапії у хворих із коморбідним перебігом ХП та СІХС (рис. 2).

Висновки

1. Використання в комплексному лікуванні хворих на ХП у поєднанні із СІХС метаболічного препарату Вазонат (мельдонію дигідрат) сприяло більш вірогідному регресу прооксидантно-антиоксидантних порушень порівняно із стандартною загальноприйнятою терапією.

2. Додавання до комплексної терапії хворих із коморбідним перебігом ХП та СІХС препарату Вазонат більшою мірою сприяло покращенню показників трофологічного статусу за дослідженими параметрами (p < 0,05), ніж застосування стандартної базисної терапії.

У перспективі подальших досліджень планується вивчити вплив запропонованих програм лікування на показники калікреїн-кінінової системи хворих на хронічний панкреатит із супутньою стабільною ішемічною хворобою серця.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.

Список литературы

1. Бабінець Л.С. Патогенетичні аспекти хронічного панкреатиту біліарного генезу після холецистектомії /Л.С. Бабінець // Вестник клуба панкреатологов. — 2014. — № 3. — С. 24-30.

2. Бабінець Л.С. Вітамінний і антиоксидантний дисбаланс у клінічній картині хронічного панкреатиту в практиці сімейного лікаря / Л.С. Бабінець, І.М. Галабіцька, А.І. Бабінець // Сімейна медицина. — 2014. — № 1(51). — С. 122-124.

3. Бабінець Л.С. Роль дисліпопротеїнемій у формуванні порушень вуглеводного обміну та трофологічного статусу при хронічному панкреатиті / Л.С. Бабінець, Л.М. Мігенько, Б.О. Мігенько // Мат-ли наук.-практ. конфер. з міжнар. участю «Цукровий діабет як інтегральна проблема внутрішньої медицини». — Харків, 2013. — С. 24-25.

4. Forsmark C.E. Management of chronic pancreatitis / Forsmark C.E. // Gastroenterology. — 2013. — № 144. — Р. 1282-1291.

5. Прояви ліпідного дистрес-синдрому при коморбідності хронічного панкреатиту та ішемічної хвороби серця / Мельник Н.А., Бабінець Л.С. // Цукровий діабет як інтегральна проблема внутрішньої медицини. — Харків, 2015. — С. 82.

6. Буклис Э.Р., Ивашкин В.Т. Хронический панкреатит: этиология, патофизиология и консервативная терапия // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2014. — Т. XVI, № 6. — С. 56-61.

7. Особливості анемічного синдрому як прояву трофологічної недостатності при хронічному панкреатиті на тлі ішемічної хвороби серця / Л.С. Бабінець, Н.А. Мельник, Л.С. Цибульська, М.В. Скрипник // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. — 2016. — № 2(26). — С. 29-32.

8. Губергриц Н.Б. Показатели ультразвуковой гистографии поджелудочной железы в динамике лечения больных с хроническим панкреатитом на фоне ожирения / Н.Б. Губергриц, О.А. Бондаренко // Гастроентерологія. — 2013. — № 2. — С. 64-67.

9. Губергиц Н.Б. Клическая панкреатология / Н.Б. Губергриц, Т.М. Христич. — Донецк: ООО «Лебедь», 2013. — С. 236.

10. Хронічний панкреатит. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. 2014 // Новини медицини та фармації. — 2014. — № 521. — С. 48-71.

11. Христич Т.М. Хронічний панкреатит у геріатричних хворих: особливості клінічного перебігу, стану пероксидації ліпідів та антиоксидантної системи / Т.М. Христич // Вісник наукових досліджень. — 2015. — № 4. — С. 42-44.

12. The prevalence of malnutrition and fat-soluble vitamin deficiencies in chronic pancreatitis / Duggan S.N., Smyth N.D., O’Sullivan M., Feehan S., Ridgway P.F., Conlon K.C. // Nutr. Clin. — 2014. — № 29. — Р. 48-54.

13. Дієтологія / Н.В. Харченко, Г.А. Анохина та ін. — К.: Меридіан, 2013. — 528 с.

14. Харченко Н.В. Вільнорадикальне окиснення та стан антиоксидантного захисту у хворих на хронічні гепатити / Н.В. Харченко // Гастроентерологія: міжвід. збірник. — Дніпропетровськ, 2013. — Вип. 32. — С. 504-509.

15. Винокуров М.М. Прогностическое значение состояния прооксидантной и антиоксидантной систем организма у больных со стерильным панкреонекрезом / М.М. Винокуров, В.В. Савельев // Хирургия. — 2014. — № 12. — С. 38-52.

16. Архій Е.Й. Особливості змін процесів травлення, лабораторних та імунологічних показників при хронічних захворюваннях підшлункової залози поєднаних з ІХС та захворюваннями гепатобіліарної системи / Е.Й. Архій, Т.В. Мишанич, О.М. Москаль // Гастроентерологія. — 2012. — Вип. 46. — С. 56-62.

17. Patients with exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis are undertreated: a Dutch national survey / Sikkens E.C., Cahen D.L., Van Eijck C., Kuipers E.J., Bruno M. // J. Pancreatol. Official J. Int. Assoc. Pancreatol. — 2012. — № 12. — Р. 71-73.

18. High prevalence of low-trauma fracture in chronic pancreatitis / Tignor A.S., Wu B.U., Whitlock T.L., Lopez R., Repas K., Banks P.A. et al. // J. Gastroenterol. — 2010. — № 105. — Р. 80-86.

19. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease / Schneider A., Löhr J.M., Singer M.V. // J. Gastroenterol. — 2014. — № 42. — Р. 101-119.

20. ESPEN guidelines on enteral nutrition: pancreas / Meier R., Ockeng J., Pertkiewicz M., Pap A., Milinic N., Macfie J. et al. // Clin. Nutr. — 2013. — № 25. — Р. 275-284.