Газета «Новости медицины и фармации» 3(234) 2008

Эрозии являются малоизученной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, так как надежная и точная диагностика поверхностных повреждений слизистой оболочки стала возможной лишь после внедрения в медицинскую практику фиброэндоскопов (в конце 50-х — начале 60-х годов). Внимание клиницистов к проблеме эрозивно-язвенных повреждений обусловлено в основном двумя обстоятельствами. Во-первых, эрозии и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, как причина желудочно-кишечных кровотечений, занимают второе место после язвенной болезни [1]. Во-вторых, эрозии довольно часто диагностируют при эндоскопическом исследовании. При проведении гастродуоденоскопии по поводу диспептических жалоб эрозии гастродуоденальной слизистой оболочки обнаруживаются у 10–25 % больных [2–4]. По современным данным, эрозии — вторая по частоте патология желудка и двенадцатиперстной кишки.

Важной вехой в изучении проблемы явилось установление того факта, что наряду с быстро проходящими острыми банальными эрозиями (ОЭ) существуют хронические полные эрозии (ХЭ).

Острые эрозии (ОЭ) — это поверхностные плоские дефекты слизистой оболочки желудка (СОЖ), преимущественно его фундального отдела, диаметр которых не превышает 1–2 мм и сроки эпителизации которых не превышают 2–7 дней [5].

Хронические эрозии (ХЭ) — это возвышающиеся (приподнятые) участки слизистой оболочки желудка диаметром 3–7 мм, имеющие округлую форму, напоминают папулу с пупковидным вдавлением в центре, нередко с наличием на их вершине небольшого изъязвления («зрелые» полные эрозии), не подвергающиеся обратному развитию более 30 дней.

С учетом этиологии острые эрозии делятся на первичные и вторичные. К первичным (экзогенным) относятся эрозии, индуцированные стрессогенными ситуациями, а также воздействием на слизистую оболочку (СО) внешних факторов (этанол, ульцерогенные медикаментозные средства, профессиональные вредности и т.п.). Вторичные (эндогенные) формируются как осложнение различных заболеваний (элиминационный уремический гастрит, рак и лимфоматоз желудка, анемии, болезнь Крона, другие иммунопатологические процессы и т.п.). По этиологии хронические эрозии также подразделяются на первичные (стрессогенно-адаптогенные), возникающие, как правило, у практически здоровых молодых людей без сопутствующих заболеваний под воздействием неблагоприятных социально-климатических или психотравмирующих факторов и способные подвергаться инволюции по мере устранения их влияния. К вторичным (соматогенным) относят хронические эрозии, возникающие как местный эквивалент синдрома генерализованных циркуляторно-гипоксических расстройств, измененных иммунореактивности и обмена веществ организма на фоне самой разнообразной соматической патологии, особенно у лиц среднего и старшего возраста. Среди заболеваний, сочетающихся с эрозивными изменениями гастродуоденальной слизистой оболочки (ГДСО), на первом месте по частоте встречаемости находится язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом, если ОЭ ГДСО сочетаются с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки примерно в равном соотношении, то хронические эрозии несколько чаще ассоциированы с ЯБ с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки. Среди других заболеваний, сочетающихся с эрозиями желудка, следует выделить заболевания печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, сердца, сосудов и легких. Весьма существенной (от 10 до 40 % случаев) является частота развития эрозивных изменений ГДСО у больных хроническим гепатитом и циррозом печени [6]. При этом хронические эрозии ГДСО чаще сочетаются с циррозом печени с портальной гипертензией алкогольной этиологии, тогда как острые эрозии — с постнекротическим циррозом вирусной этиологии. Достаточно часто (до 30 % случаев) эрозии ГДСО диагностируются у больных с хроническими неспецифическими бронхолегочными заболеваниями, а также с острыми деструктивными процессами в легких (абсцесс, гангрена). В 20–30 % случаев эрозивные изменения ГДСО сопутствуют таким сердечно-сосудистым заболеваниям, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, системный атеросклероз, а также порокам сердца, сопровождающимся недостаточностью кровообращения.

В качестве причин хронических эрозий называют целый ряд факторов:

— Helicobacter pylori;

— дуоденогастральный рефлюкс;

— соляную кислоту;

— снижение цитопротективных свойств слизистого геля желудка;

— микроциркуляторные нарушения в СОЖ;

— нарушения системы иммунитета, некоторых гормонов внутренней секреции.

Большое значение в формировании эрозий придают дуоденогастральному рефлюксу (ДГР) и нарушениям моторной функции желудка. По данным разных авторов, ДГР выявляется при эрозиях желудка в 22,7–85 % случаев [2, 8–10]. Компоненты дуоденального содержимого, прежде всего соли деконъюгированных желчных кислот и лизолецитин, в высоких концентрациях оказывают повреждающее действие на СО желудка. Рефлюктированный дуоденальный сок и желчь разрушают и эмульгируют липидные структуры, повреждают бисульфидные связи гликопротеинов слизи. Многие исследователи приводят данные о нарушениях моторной функции желудка и повышении внутриполостного давления, что вызывает вначале функциональные, а затем и органические поражения органа, формируя клиническую картину заболевания. Так, в работе Е.В. Никишиной выявлена интрагастральная и интрадуоденальная гипертензия у 78 % больных эрозивным гастритом [11].

Моторная функция желудка определяется сложными механизмами и различается в разных отделах этого органа. Проксимальные отделы и дно желудка обладают тонической активностью, благодаря которой в желудке поддерживается постоянное давление. Рецептивная (в течение 20 с после глотания без поступления пищи) и адаптивная (после поступления пищи в желудок) релаксация обеспечивают поддержание нормального внутрижелудочного давления. Дистальному отделу желудка (от угла и ниже) свойственна перистальтическая активность (3 волны в 1 мин), ответственная за смешивание, измельчение и транспорт пищи через привратник в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Привратник периодически закрывается и открывается, и перистальтическая желудочная волна способствует продвижению желудочного содержимого в луковицу ДПК благодаря градиенту давления. В норме давление в желудке выше, чем в ДПК. Желудочная перистальтическая волна запускает перистальтику ДПК (14–15 волн в 1 мин). Эта так называемая антродуоденальная координация играет важную роль в опорожнении желудка. Нарушения моторной функции желудка могут проявляться как замедлением, так и ускорением транзита желудочного содержимого. В итоге как гипо-, так и гипермоторные расстройства желудка приводят к повышению внутрижелудочного давления с довольно однотипной симптоматикой. Исследования, проводившиеся у пациентов с функциональной диспепсией, продемонстрировали положительную корреляцию между различными симптомами диспепсии и определенными нарушениями двигательной функции желудка и ДПК. Так, гастропарез, сопровождающийся чувством переполнения после еды, тошнотой и рвотой, наблюдался в 25–40 % случаев. Нарушение аккомодации желудка, проявляющееся ранним насыщением, отмечалось у 40 % больных. Повышенная чувствительность стенки желудка к растяжению, обусловливающая чувство переполнения и боли натощак, имела место у 60 % пациентов с функциональной диспепсией [12, 13].

В настоящее время для нормализации двигательно-эвакуаторной функции желудка наиболее часто и эффективно применяются прокинетики. К лекарственным средствам этой группы относятся блокаторы дофаминовых рецепторов: центральных — метоклопрамид и периферических — домперидон. Из-за отсутствия центрального действия и значительно меньшего количества побочных эффектов (0,5–1,8 % больных по сравнению с 20–30 %) домперидон считается препаратом выбора в лечении больных с диспептическими расстройствами. Действие домперидона основано на блокаде периферических дофаминовых рецепторов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к усилению перистальтики преимущественно верхних отделов пищеварительного тракта. Домперидон повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительную активность желудка и ускоряет его опорожнение, улучшает антродуоденальную координацию. Мы изучили эффективность домперидона — Гастропома-Апо в лечении больных с эрозиями желудка. Препарат Гастропом-Апо произведен в Канаде компанией Апотекс в соответствии со строгими стандартами качества GMP (ВООЗ) и FDA (США).

Материал и методы исследования

В исследование было включено 45 пациентов с хроническими эрозиями желудка при заболеваниях желчевыводящих путей (ЖКБ, камни желчного пузыря; дисфункция желчного пузыря, холестероз желчного пузыря) и печени (стеатогепатоз), которые распредилились на две группы:

I (основную), пациенты которой для лечения эрозий и устранения симптомов заболевания принимали Гастропом-Апо по 10 мг 3–4 раза в день дополнительно к базисной терапии (ИПП в стандартной дозе + Пентоксифиллин SR-Апо );

II (контрольную), пациенты которой принимали только базисную терапию.

При наличии Helicobacter pylori (HP) в программу лечения включалась эрадикационная терапия.

Возраст включенных в исследование пациентов колебался от 18 до 65 лет (средний возраст 38,9 ± 2,3 года). Среди исследуемых было 23 мужчины и 22 женщины. Пациенты обеих групп были статистически однородны по полу и возрасту.

До лечения все пациенты жаловались на боли в разных отделах живота, различные диспептические расстройства. Их спектр в двух исследуемых группах представлен в табл. 1.

Из данных табл. 1 ясно видно, что достоверных отличий в жалобах пациентов двух исследуемых групп не было. Обращает на себя внимание высокая встречаемость у пациентов с эрозиями и заболеваниями желчевыводящих путей и печени диспептических расстройств, таких как тошнота, горечь во рту, тяжесть в эпигастрии. Диспептические расстройства представлены у исследуемых пациентов чаще, чем боли в животе. Среди пациентов, жалующихся на боли в животе, не было достоверных отличий и в локализации боли. Так, в I группе у 3 больных боли локализовались в эпигастрии, у 4 — в правом подреберье, у 2 — в пилородуоденальной зоне; во II группе соответствующая локализация болей наблюдалась у 3, 3 и 2 пациентов. Многие работы указывают на неспецифичность клинической картины у больных с эрозиями желудка, которая складывается из различной степени выраженности болевых и диспептических симптомов [2, 9, 10]. Я.С. Циммерман и соавт. считают, что использовать клиническую симптоматику с диагностической целью в отношении эрозивного гастрита невозможно [10, 14].

Поэтому всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) з использованием эндоскопа Olympus (GIF-Q20) для диагностики эрозий желудка и выполнялась биопсия для диагностики эрозий и гастрита. НР определялась тремя методами: быстрым уреазным тестом, морфологическим (гистологическим, цитологическим) и наличием антигена НР в кале. Эрозии желудка диагностировались у всех больных и I, и II группы — это служило критерием включения в исследование. НР обнаруживалась у 13 больных (52,0 ± 10,0 %) I группы и у 9 (45,0 ± 11,1 %) II (Р > 0,05). В литературе широко обсуждается вопрос о роли хеликобактерной инфекции в развитии эрозивных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки. Согласно результатам современных исследований, контаминация СО Helicobacter pylori составляет от 66 до 85 % при локализации эрозий в желудке [15, 16]. Тем не менее большинство исследователей не считают данный микроорганизм основным патогенетическим фактором развития хронического эрозивного процесса [9].

Также противоречиво оценивается роль кислотно-пептического фактора в развитии эрозий желудка. Большинство авторов придерживается мнения, что для возникновения эрозий необходимо присутствие соляной кислоты в желудке [10]. Однако в литературе встречаются работы, доказывающие отсутствие выраженной гиперацидности и преобладание нормо- и гипоацидных состояний при эрозивных изменениях СОЖ [11, 17]. В нашем исследовании распределение больных по величине рН в 2 исследуемых группах отображено в табл. 2.

Величина рН у большинства пациентов соответствовала умеренной гиперацидности и нормоацидности. Достоверных различий между пациентами обеих групп в величине рН и наличии Helicobacter pylori не было (Р > 0,05).

Большое значение в возникновении эрозий желудка придается нарушениям моторно-эвакуаторной функции желудка и наличию дуоденогастрального рефлюкса. Моторно-эвакуаторную функцию желудка оценивали с помощью гастросцинтиграфии. Гастросцинтиграфию проводили на сцинтилляционной гамма-камере ОФЕКТ-1, оснащенной ЭВМ. Средняя активность вводимого РФП бралась из расчета 1 МБк/кг массы тела пациента. Принцип заключался в наружном детектировании последовательных изменений скорости счета в течение 30 минут над областью пищевода, желудка и кишечника после перорального приема РФП натощак (12-часового голодания). Оптимальным являлось положение пациента сидя с наклоном в 40–45° от вертикали, что позволяло длительно сохранять неподвижность, не испытывая неудобств. Детектор гамма-камеры располагался параллельно передней поверхности тела.

Раствор РФП пациент принимал в два этапа:

1) На первом этапе запись информации на компьютер гамма-камеры начиналась сразу после первого большого глотка РФП. Прохождение болюса регистрировалось в течение 20 секунд с экспозицией 1 кадр/с.

2) На втором этапе пациент допивал остаток раствора с РФП и запись информации продолжали в течение получаса с экспозицией 1 кадр/мин. С целью выявления дуоденогастрального рефлюкса за 3–4 минуты до окончания исследования на область эпигастрия проводили надавливание. Для пациентов с замедлением эвакуации после динамического исследования через 60 минут проводили статическое с целью определения степени опорожнения желудка и визуализации верхних отделов кишечника.

Результаты ЭВМ-гастросцинтиграфии оценивали качественно и количественно. Получив серию изображений на экране ЭВМ, проводили их качественный анализ. Оценивались расположение, проходимость, контуры, моторика пищевода, наличие гастродуоденального рефлюкса. Обращали внимание на сужения и отклонения, задержку РФП в какой-либо его части в течение 20 секунд (в норме изображение пищевода ровное, четкое, прослеживается на всем его протяжении). Таким же образом оценивались форма, контуры и тонус желудка, его моторно-эвакуаторная функция, наличие дуоденогастрального рефлюкса. В норме на первых минутах исследования изображение желудка имеет форму перевернутой реторты. Затем до 7-й минуты визуализируется вся полость. При нормальном состоянии моторно-эвакуаторной функции желудка в течение 20–30 минут исследования в положении сидя РФП заполнял петлю двенадцатиперстной кишки и частично переходил в тонкую кишку.

В дальнейшем приступали к количественному анализу данных гастросцинтиграфии. Выбрав соответствующие зоны интереса: пищевод (если необходимо — верхнюю, среднюю и нижнюю треть), желудок (если необходимо — кардиальную часть, тело и привратниковую часть) и кишечник, получали кривые динамического распределения РФП между ними. Программная обработка результатов позволила определить следующие параметры:

1. Время начала эвакуации РФП из желудка в кишечник (Т, мин).

В норме первый выброс наблюдается на 3–5-й минуте.

Если время составляет более 7 минут — замедление эвакуации (гипомоторика), менее 3 минут — ускорение эвакуации РФП (гипермоторика).

2. Время половинного опорожнения желудка — период полувыведения (Т_1/2 мин).

В норме 25,5 + 0,5 (20,5–30,0) мин.

3. Процент выведения РФП из желудка за 30 минут исследования.

В норме 50–65 %. Если параметр равняется 35–45 % — незначительное замедление эвакуаторной способности, 25–35 % — замедление эвакуации, менее 25 % — значительное замедление эвакуации. При значениях более 65 % — ускоренная эвакуация.

4. Время появления дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов.

Сцинтиграфическими признаками рефлюксов являлось противофазное изменение соответствующих кривых на определенной минуте исследования. Гастроэзофагеальный рефлюкс свыше 4–5 % активности желудка считался патологическим (рис. 1–6).

Динамика клинических проявлений в процессе исследования оценивалась на 3-й день лечения и через 2 недели лечения; частота заживления эрозий — через 4 недели лечения; динамика показателей гастросцинтиграфии — через 2 недели лечения.

Результаты и их обсуждение

Динамика клинических проявлений в 2 исследуемых группах представлена в табл. 3.

Таким образом, у подавляющего числа пациентов, получавших Гастропом-Апо, уже на 3-й день лечения купировались все симптомы заболевания, причем в исчезновении тяжести в эпигастрии, тошноты, горечи во рту наблюдалась достоверная разница по сравнению с пациентами II группы, не получающими Гастропом-Апо. Такая же динамика наблюдалась и через 2 недели лечения, причем в купировании тошноты, горечи во рту и тяжести в эпигастрии также наблюдалась достоверная разница между двумя группами. В купировании боли и изжоги достоверной разницы между группами не было. Таким образом, Гастропом-Апо эффективно купирует симптомы диспепсии, которые возникают или усиливаются при наличии как первичных, так и вторичных моторных нарушений. Отсутствие разницы в динамике изжоги и боли между двумя группами, очевидно, объясняется включением в терпию ингибитора протонной помпы. Влияние Гастропома-Апо на динамику моторно-эвакуаторных нарушений мы оценили, используя данные гастросцинтиграфии. Результаты наших исследований отображены в табл. 4.

До лечения у большинства пациентов обеих групп отмечалось замедление эвакуации из желудка, удлинение периода полувыведения. Нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка у пациентов обеих групп можно объяснить превалирование у них диспептических расстройств. Сегодня не только подтверждена роль нарушений гастродуоденальной моторики в возникновении жалоб, но и выявлена позитивная корелляция между разными клиническими симптомами и определенными нарушениями двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки [18]. Так, нарушения аккомодации желудка, которые выявляются у 40 % больных с функциональной диспепсией, ассоциированы с быстрым насыщением [19], гастропарез (частота 25–40 %) — с ощущением переполнения после еды, тошнотой, рвотой [2, 18]. Нарушения миоэлектрической активности желудка в виде брадигастрии кореллируют с такими симтомами, как рвота, тошнота, ощущение переполнения в эпигастрии [20, 21]. В лечении многих заболеваний ЖКТ, сопровождающихся моторно-эвакуаторными нарушениями со стороны верхних отделов пищеварительного тракта, применяются прокинетики. Прокинетик Гастропом-Апо успешно зарекомендовал себя в лечении больных с эрозиями желудка. В группе больных, принимавших Гастропом-Апо, все изучаемые показатели, характеризующие нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, нормализовывались, в то время как в контрольной группе пациентов почти не происходило увеличения количества больных с нормальным периодом полувыведения, нормальной (а не замедленной) эвакуаторной способностью желудка. Различия между группами носили достоверный характер по большинству основных показателей. Таким образом, Гастропом-Апо показал себя высокоэффективным препаратом, способствующим нормализации нарушений моторной функции желудка.

Дуоденогастральному рефлюксу (ДГР), как одному из проявлений нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка, придают большое значение в возникновении эрозий. У пациентов двух исследуемых групп ДГР встречался довольно часто: у 22 пациентов I группы (88,0 ± 6,5 %) и у 17 (85,0 ± 8,0 %) II группы. Следует сказать, что в двух группах пациентов довольно часто встречался и гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР): у 15 (60,0 ± 9,8 %) и 12 (60,0 ± 11,0 %) пациентов соответственно. Результатом постоянного повреждения слизистой оболочки желудка кишечным содержимым являются дистрофические и некробиотические изменения желудочного эпителия. Морфологические изменения при этом стереотипны: фовеолярная гиперплазия, отек и пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне умеренного воспаления. Фовеолярную гиперплазию определяют как экспансию слизистых клеток. При рефлюкс-гастрите она охватывает исключительно поверхностный эпителий и этим отличается от хеликобактерного гастрита, для которого характерна гиперплазия не только поверхностного, но и ямочного эпителия СОЖ. Эпителий становится резко уплощенным, базофильным, насыщенным РНК и почти не содержащим слизи. В клетках эпителия отмечаются грубая вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядер, некробиоз и некроз, который считается началом образования эрозий. Со временем нарастают атрофические изменения, сопровождающиеся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности, что увеличивает риск малигнизации [7].

В I основной группе через 2 недели лечения ДГР не фиксировался у 86,4 ± 7,3 % пациентов, а во II контрольной группе — у 41,2 ± 11,9 % (P < 0,01). Таким образом, включение в терапию Гастропома-Апо достоверно уменьшало частоту и проявления ДГР.

Хронические эрозии желудка отличаются рецидивирующим течением и, несмотря на большое количество медикаментозных средств и схем их применения, часто резистентны к проводимой терапии. Нередко эффективность лечения больных с хроническими эрозиями остается низкой и в 24–25 % случаев не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии, что может привести к развитию серьезных осложнений [2]. Частоту заживления эрозий мы оценивали через 4 недели лечения: эрозии зажили у 23 (92,0 ± 5,4 %) пациентов I группы и у 12 (60,0 ± 11,0%) II (P < 0,05). Таким образом, включение в терапию Гастропома-Апо способствовало достоверно более быстрому заживлению эрозий желудка.

Выводы

1. Лекарственный препарат Гастропом-Апо является эффективным средством в лечении эрозий желудка при заболеваниях желчевыводящих путей и печени (стеатогепатоз).

2. При использовании Гастропома-Апо достоверно быстрее и эффективнее ликвидируются диспептические расстройства, чем в группе больных без Гастропома-Апо .

3. Гастропом-Апо эффективно нормализует моторно-эвакуаторные расстройства . При его применении нормализуется время начала эвакуации РФП из желудка, период полувыведения (Т_1/2) РФП, процент выведения РФП за 30 минут.

4. Гастропом-Апо ликвидирует дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) в 86,4 ± ± 7,3 % случаев через 2 недели лечения.

5. Добавление Гастропома-Апо к терапии способствует более быстрому заживлению эрозий желудка (в 92,0 ± 5,4 % случаев через 4 недели лечения).

Таким образом, Гастропом-Апо является эффективным средством в лечении эрозий желудка: он быстро ликвидирует диспептические расстройства, нормализует нарушения моторно-эвакуаторной функции, ликвидирует ДГР, способствует заживлению эрозий желудка.