Журнал «Травма» Том 18, №2, 2017
Вернуться к номеру
Сучасні хірургічні методи лікування постраждалих з вогнепальними пораненнями кінцівок
Авторы: Бур’янов О.А.(1), Ярмолюк Ю.О.(2), Лось Д.В.(3), Вакулич М.В.(1)
(1) — Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
(2) — Національний військово-медичний клінічний центр «Головний військовий клінічний госпіталь» МО України, м. Київ, Україна
(3) — Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, м. Львів, Україна
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Подано можливості етапного лікування вогнепальних ран у 254 пацієнтів з використанням терапії негативним тиском, ультразвукової кавітації і мікробіологічного дослідження раневого вмісту. Представлено підходи в комплексному лікуванні на підставі бактеріологічних властивостей вогнепальних поранень. Аналіз результатів лікування показав, що метод комплексного лікування вогнепальних ран м’яких тканин кінцівок з використанням апарату вакуумної аспірації, ультразвукової кавітації для очищення ран, збагаченої тромбоцитами плазми, для локальної стимуляції репаративних процесів дає можливість скоротити тривалість лікування до 8 ± 2,8 дня, знизити кількість ускладнень на 30 ± 1,2 %, що дозволяє рекомендувати цей метод лікування даної патології.
Представлены возможности этапного лечения огнестрельных ран у 254 пациентов с использованием терапии отрицательным давлением, ультразвуковой кавитации и микробиологического исследования раневого содержимого. Описаны подходы к комплексному лечению на основе бактериологических свойств огнестрельных ранений. Анализ результатов лечения показал, что метод комплексного лечения огнестрельных ран мягких тканей конечностей с использованием аппарата вакуумной аспирации, ультразвуковой кавитации для очистки ран, обогащенной тромбоцитами плазмы для локальной стимуляции репаративных процессов дает возможность сократить длительность лечения до 8 ± 2,8 дня, снизить количество осложнений на 30 ± 1,2 %, что позволяет рекомендовать этот метод лечения данной патологии.
Background. The structure of sanitary losses during the antiterrorist operation shows that in the structure of gunshot injuries, injuries of the extremities occur most often (62.5 %). 35–40 % of them are accompanied by fractures, 2 % — by vascular injury, 11 % — by peripheral nerve injury, 20.8 % — by combined injuries, 2 % — by burns, the incidence of traumatic shock is 10 %. The high kinetic energy of wounding projectile (bullet, modern weapons shrapnel) leads to significant traumatic soft tissue defects of the skin, injuries of subcutaneous tissues, muscles, requiring prolonged hospital treatment for wound healing, numerous repeated surgeries, delays fracture fixation, leads to complications, such as suppuration (6–18 %), post-traumatic contractures (12 %), disability. Today, extremely urgent task is the implementation and evaluation of modern methods of the treatment for gunshot wounds. Materials and methods. The study included 254 patients (men), who were treated at the National Military Medical Clinical Center (Kyiv) and Military Medical Clinical Centre of Western Region (Lviv) in 2014–2015. The criteria for inclusion in the study were one or more wounds of the upper or lower extremities as a result of a gunshot wound. The average age of patients was 33 ± 12 years (from 21 to 45 years). All patients underwent clinical, laboratory and radiological examinations, culture from wounds to determine the flora and sensitivity to antibiotics in dynamics, microscopic examination of soft tissue wounds and computed tomography to clarify the nature of the fracture. Patients in both groups received similar treatment, but patients of the I group received additionally: negative pressure wound therapy, ultrasonic cavitation, local stimulation of reparative processes by introducing platelet-rich plasma, topical treatment of wounds (argoderm bandages with nanosilver, decasan, betadine, octenisept, gentaxan, hyaluronic acid ialuset). Results. The results of the introduction of staged treatment for gunshot wounds with modern treatments are: reduction in the average duration of wound care by 5.9 (20.9 %), of staged surgical treatments — by 3.9 (47 %), the incidence of the purulent necrotic complications decreased by 10.3 %. Conclusions. The analysis of treatment results showed that the method of comprehensive treatment for gunshot wounds of the soft tissues of the extremities using vacuum aspiration, ultrasonic cavitation for cleaning wounds, platelet-rich plasma for local stimulation of reparative processes allow to reduce treatment duration to 8.0 ± 2.8 days, to decrease the incidence of complications by 30.0 ± 1.2 % that made it possible to recommend its as the method of choice in the treatment of this disease.
вогнепальна рана; ультразвукова кавітація; терапія негативним тиском; бактеріологічні дослідження
огнестрельная рана; ультразвуковая кавитация; терапия отрицательным давлением; бактериологические исследования
gunshot wound; ultrasound cavitation; negative pressure therapy; bacteriological researches
Вступ
Актуальність проблеми лікування постраждалих з вогнепальними пораненнями кінцівок визначається появою осередків збройних конфліктів на території держави і великою кількістю постраждалих з даною патологією. В структурі санітарних втрат під час антитерористичної операції переважну більшість (62,5 %) становлять поранення кінцівок, у тому числі нижніх кінцівок (37 %), верхніх (25,5 %) [4], 35–40 % супроводжуються переломами кісток, 2 % — пораненням судин, 11 % — периферійних нервів, поєднана травма — 20,8 %, опіки — 2 %, частота травматичного шоку — 10 %. Висока кінетична енергія снаряду (кулі, осколки сучасної зброї), що ранить, призводить до значної травматизації м’яких тканин з дефектом шкіри, підшкірної клітковини, м’язів, що вимагає тривалого стаціонарного лікування для загоєння ран, проведення численних повторних оперативних втручань, відтерміновує остеосинтез переломів, призводить до ускладнень у вигляді нагноєнь (6–18 %), післятравматичних контрактур (12 %), інвалідизації [1, 2]. Переважна більшість пацієнтів з вогнепальними пораненнями кінцівок — це особи молодого працездатного віку (від 19 до 50 років), їх тривале лікування, реабілітація, непрацездатність завдають значних економічних втрат [10]. Повернення в стрій постраждалих з пораненнями є визначальним для збереження та відновлення боєздатності Збройних Сил, тому що саме ця категорія військовослужбовців є основним стратегічним резервом поповнення діючої армії найбільш досвідченими воїнами, що володіють практичними навиками ведення бойових дій на відміну від новобранців.
Сьогодні надзвичайно актуальним завданням є впровадження та оцінка ефективності сучасних методів лікування вогнепальних ран.
Основною метою лікування вогнепальних ран є зниження частоти гнійних ускладнень і скорочення термінів лікування (Литкін М.І. і співавт., 1990; Єрюхін І.А., 1993; Брюсов П.Г. і співавт., 1996, та ін.).
Традиційно лікування вогнепальних ран після хірургічної обробки здійснюється накладанням пов’язок. Сучасними вимогами до пов’язок є: необоротно видаляти детрит, мікробні частинки і надмірний ексудат, захищати рану від висихання, стимулювати репаративні процеси, захищати від механічного впливу і вторинного інфікування, зберігати кровообіг і оксигенацію, перешкоджати розвитку адгезії контактного шару до поверхні рани, бути зручною для пацієнта. Недоліком використання марлевих пов’язок є те, що аспіраційна дія їх обмежена часом — до 6–8 годин, після чого під пов’язкою створюються термостатичні умови для росту патогенної флори; марлева серветка після висихання щільно прилипає до ранової поверхні, їх заміна викликає додаткову травматизацію та посилення болю (Гейніц А.В., 2008). Використання простих марлевих пов’язок із низькими сорбційними властивостями сьогодні вважається малоефективним, оскільки не забезпечує достатнє дренування, вимагає частих замін, що буває неможливим на етапах медичної евакуації (Родівілов Б.Б., 2007) [2, 3, 6, 7]. Підсумовуючи досвід лікування поранених у Чеченському конфлікті, В.В. Панов (2003) рекомендував після хірургічної обробки вогнепальних ран вводити в їх порожнини поролонову губку, просочену мазями на водорозчинній основі (левосин, лемовеколь, діоксидинова), що забезпечували дренування рани та місцеву антибактеріальну дію [5–7]. М. Масимов (2005) довів ефективність накладання на вогнепальні рани багатошарової гідрофільно-гідрофобної пов’язки з багатокомпонентними лікарськими засобами (протеолітичними ферментами, водорозчинними та масляними мазями), що забезпечувало одночасно дегідратаційний, антимікробний, некролітичний, знеболюючий, трофічний і антиадгезивний ефект. Інші автори рекомендують застосування місцевих сорбентів з антибактеріальною дією, таких як гентаксан, банеоцин. B.J. Robinson (2000), D. Parsons (2005), М.П. Іванков (2014) пропонують використовувати для лікування ран сучасні перев’язувальні матеріали (гідроколоїди, детергенти, альгінати та гідрогелі) з додаванням срібла, що забезпечують вологе середовище у рані, в той же час абсорбують надлишковий ексудат, зменшують мікробну контамінацію та інфікування ран і мають бактеріостатичну дію. В.В. Панов (2003) у ІІ–ІІІ фазах ранового процесу для місцевого лікування вогнепальних ран доцільним вважав використання сучасних губок на колаген-хітозановій основі, що містять антиоксиданти (супероксиддисмутазу та Р-каротин) і антисептик хлоргексидин; окрім протизапальної активності вони здатні стимулювати репаративні процеси [6, 8, 9]. Також екзогенні антиоксиданти (мексидол), іммобілізовані на перев’язувальних матеріалах, пропонують використовувати Р.М. Елоєв (2010), М.Р. Нікітін (2004), тому що ці препарати приводять до інгібіції перекисної дегідратації ліпідів, зменшенню функціональної активності циркулюючих фагоцитів, збільшенню загальної антиоксидантної активності плазми крові. М.А. Магомедов відразу після первинної хірургічної обробки рекомендував тампонувати рановий канал серветками з мікрокапсульованою формою антиоксиданта α-токоферолу, просоченими 1 % гелем фотодитазину [2, 5, 11].
Отже, аналіз літературних даних сучасних методів лікування ран вказує на поліморфність і відсутність чіткої схеми та єдиної методики ефективного лікування вогнепальних ран.
Мета дослідження: підвищити ефективність лікування постраждалих з вогнепальними пораненнями кінцівок шляхом оптимізації методу комплексного лікування ран м’яких тканин на етапах медичної евакуації.
Матеріали та методи
У дослідження включено 254 пацієнтів (чоловіки), які перебували на лікуванні в Національному військово-медичному клінічному центрі (НВМКЦ) «Головний військовий клінічний госпіталь»» (м. Київ) та Військово-медичному клінічному центрі (ВМКЦ) Західного регіону (м. Львів) у 2014–2015 роках. Критерієм включення в дослідження була наявність у пацієнтів однієї або декількох ран верхніх або нижніх кінцівок внаслідок вогнепального поранення. Середній вік становив 33 ± 12 років (від 21 до 45 років), усі чоловіки. 155 постраждалих (61 %) мали поранення м’яких тканин кінцівок, 99 (49 %) — вогнепальні переломи кісток. Осколкові поранення спостерігалися у 196 випадків (77 %), кульові — у 58 (23 %), множинні поранення — у 185 пацієнтів (72 %). Постраждалі переведені з інших лікувальних установ на 2-гу — 16-ту добу після поранення (в основному з ВМКЦ Північного регіону (м. Харків), Дніпропетровського військового госпіталю та обласної лікарні). На первинному етапі лікування їм проводились хірургічні обробки ран, фасціотомії, позавогнищевий остеосинтез переломів, антибактеріальна (цефтріаксон, метронідазол, лінкоміцин), симптоматична терапія, профілактика правцю.
Усім пацієнтам при надходженні до клініки проводились клінічні, лабораторні, рентгенологічні обстеження, посів із ран для визначення мікрофлори та чутливості до антибіотиків у динаміці, гістологічні дослідження м’яких тканин ран, а також комп’ютерна томографія для уточнення характеру переломів.
Залежно від отриманого лікування хворі були розподілені на дві групи. У 1-й (основній) групі пацієнти лікувалися за допомогою розробленого методу, у 2-й (контрольній) групі хворі отримували лікування за загальноприйнятими методами. Обидві групи є порівнянними за віковим, статевим складом, тяжкістю поранення, часом переведення на етап спеціалізованої допомоги та попереднім лікуванням (табл. 1).
Лікування пацієнтів 1-ї (основної) групи включало:
— повторні хірургічні обробки з висіченням нежиттєздатних тканин, ділянок некрозів;
— іммобілізацію рани;
— вакуумну аспірацію ран у режимі постійної аспірації з від’ємним тиском 95–125 мм рт.ст. тривалістю до 3 діб у кількості 1–2 процедури; показаннями до застосування вакуумної аспірації були великі розміри ран (за глибиною та понад 16 см2 за площею);
— ультразвуковуа кавітацію ран за показаннями (значні ділянки некрозів, прогресування некротичних змін, нагноєння);
— стимуляцію місцевих репаративних процесів шляхом введення збагаченої тромбоцитами плазми (тромбоцитарного фактора росту) в ІІ–ІІІ стадії ранового процесу; проводились 1–2 процедури з перервою 5–7 днів;
— місцеве лікування ран (пов’язки з наносріблом Аргодерм, декасан, бетадин, октенісепт, гентаксан, гіалуронова кислота Іаluset);
— антибактеріальну терапію впродовж 4–21 днів (цефтріаксон, після визначення чутливості збудника відповідно до результатів дослідження);
— симптоматичне лікування (знеболюючі, протизапальні, антикоагулянти, протинабрякові);
— стимуляцію загальних репаративних та імунних процесів (ретаболіл, тималін);
— автодермопластику ран (найчастіше використовувалась пластика вільним клаптем з передньої поверхні стегна (товщина трансплантата 3–4 мм) або клаптем на ніжці).
Лікування пацієнтів 2-ї (контрольної) групи включало:
— повторні хірургічні обробки з висіченням нежиттєздатних тканин, ділянок некрозів;
— налагодження притічно-відтічної промивної системи;
— традиційне місцеве лікування ран (декасан, бетадин, октенісепт, гентаксан);
— атибактеріальну терапію впродовж 4–21 днів;
— симптоматичне лікування;
— стимуляцію загальних репаративних та імунних процесів;
— автодермопластику ран.
Алгоритм лікування вогнепальних ран зображено на блок-схемі (рис. 1).
Результати та обговорення
За даними бактеріологічного дослідження раневого вмісту, проведеного під час надходження пацієнтів до клініки (перед проведенням хірургічної обробки), у 97,3 % виявлено певні групи мікроорганізмів (табл. 2).
Дані бактеріальних досліджень у клінічних центрах відрізняються від отриманих із посівів свіжих вогнепальних ран безпосередньо з поля бою (дослідження виконано на базі мобільного госпіталю), що пов’язано з подальшим лікуванням, селекцією та переміщенням внутрішньолікарняної ранової інфекції з лікувальних закладів попередніх етапів медичної евакуації (табл. 3).
Cередній рівень колоній утворюючих одиниць (КУО) при дослідженні ран був 1 ∙ 106. Одразу після хірургічної обробки та вакуумного дренування: у пацієнтів 1-ї групи (з UAW) КУО знижувався до 1 ∙ 103 (23,7 %), до 1 ∙ 102 (76,3 %); у пацієнтів 2-ї групи (без UAW) КУО знижувався до 1 ∙ 104 (79,8 %). Через 3 дні після хірургічної обробки та вакуумного дренування: у пацієнтів 1-ї групи (з UAW) КУО знижувався до 1 ∙ 102 (88,2 %), у пацієнтів 2-ї групи (без UAW) КУО залишався на рівні 1 ∙ 104 (81,1 %).
У 96 % пацієнтів 1-ї (основної) групи після використання запропонованої методики лікування відзначалося очищення рани від ділянок некрозів, ранового випоту, поява та активний ріст грануляцій в рані вже на 2-гу — 3-тю добу, що дозволяло в найближчі 3–8 днів (у середньому 6) провести пластичну операцію і загоїти рани. Загальний термін лікування вогнепальних ран становив 14–25 діб (у середньому 18). Побічні ефекти — помірні больові відчуття у пацієнтів впродовж 2–6 годин після встановлення апаратів вакуумної аспірації, незначні больові відчуття при введенні збагаченої тромбоцитами плазми — усунуто прийомом знеболюючих препаратів.
У всіх пацієнтів контрольної групи очищення рани та формування грануляційної тканини відзначалося на 8-му — 17-ту добу, що дозволяло провести операції із закриття рани вільним або клаптем на ніжці на 10–19-ту добу (в середньому 14). Загальний термін лікування вогнепальних ран становив 21–34 доби (в середньому 24).
У 3 пацієнтів спостерігався частковий некроз вільного шкірного клаптя після операції автодермопластики, що, можливо, пов’язано з неправильно вибраною товщиною трансплантата (4–5 мм); ділянки некрозів не перевищували 2 см2, загоєння ран відбулося за рахунок крайових грануляцій і місцевого лікування. Гнійні ускладнення спостерігались у 5 пацієнтів основної групи (нагноєння ран) і 16 пацієнтів контрольної групи (12 — нагноєння ран, 4 — остеомієліти). Нагноєння ран пов’язані зі значною глибиною ран і великим масивом травмованих м’яких тканин та формуванням зони вторинного некрозу значних розмірів. У цих пацієнтів проведено вторинні хірургічні обробки з заміною дренуючої системи, 2–3 сеанси ультразвукової кавітації, внаслідок чого досягнуто очищення ран на 7-му — 10-ту добу на фоні адекватної антибіотикотерапії за результатами бактеріологічного дослідження.
Отже, на рис. 2 подано результати впровадження системи етапного лікування вогнепальних поранень із застосуванням сучасних засобів лікування: скорочення середньої тривалості лікування рани — на 5,9 (20,9 %), зниження середньої кількості етапних хірургічних обробок — на 3,9 (47 %), гнійно-некротичних ускладнень — на 10,3 %.
Висновки
1. Використання запропонованого комплексного методу лікування вогнепальних ран є патогенетично обґрунтованим.
2. Системну антибактеріальну терапію при свіжих пораненнях рекомендовано розпочинати з офлоксацину або цефтріаксону, в подальшому — згідно з результатами бактеріологічних досліджень (найчастіше — цефоперазон із сульбактамом або коломіцин).
3. Аналіз результатів лікування засвідчив, що розроблений метод комплексного лікування вогнепальних ран м’яких тканин кінцівок з використанням апаратної вакуумної аспірації, ультразвукової кавітації для очищення ран, збагаченої тромбоцитами плазми для місцевої стимуляції репаративних процесів дозволив скоротити тривалість лікування на 8 ± 2,8 дня, зменшити кількість ускладнень на 30 ± 1,2 %, що дозволяє рекомендувати його методом вибору при лікуванні даної патології.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.