Журнал «Травма» Том 18, №2, 2017

Вступ

Переломи проксимального відділу стегнової кістки становлять найбільш складну і поширену категорію травматичних ушкоджень опорно-рухової системи серед пацієнтів похилого та старечого віку [2, 5]. Головною особливістю цих переломів є низькоенергетичний характер травми у зв’язку з остеопорозом і необхідність хірургічних втручань задля відновлення рухової активності пацієнтів. Обмеження фізіологічних резервів у пацієнтів цієї вікової категорії, наявність у них супутньої патології зумовлюють тривалі терміни перебування хворих у стаціонарі, високий ризик ускладнень і пов’язані з цим значні економічні витрати [6, 10].

На відміну від переломів шийки стегнової кістки хірургічна тактика при переломах вертлюжної ділянки залишається предметом постійних дискусій [3]. Домінуючою позицією є застосування різних варіантів накісткового або інтрамедулярного остеосинтезу з метою стабільної фіксації кісткових фрагментів. Однак, усупереч доступності існуючих сучасних металоконструкцій, а також технологій міні-інвазивного остеосинтезу, частота незадовільних результатів і ускладнень після виконання остеосинтезу при черезвертлюжних переломах, за даними різних авторів, сягає 20 % [2, 7].

Найбільш поширеним ускладненням є вторинне зміщення репонованих фрагментів унаслідок раннього навантаження оперованої кінцівки [6, 8].

У 28 % пацієнтів спостерігаються інфекційні ускладнення ранового процесу [10].

Застосування остеосинтезу обмежується наявністю значних дегенеративних змін у кульшовому суглобі [9].

Як альтернатива остеосинтезу при переломах вертлюжної ділянки стегнової кістки в пацієнтів похилого і старечого віку останнім часом розглядається первинне ендопротезування кульшового суглоба [1, 5]. За даними авторів, застосування ендопротезування, окрім забезпечення ранньої активізації пацієнтів, знижує ризики інфекційних і тромбоемболічних ускладнень, ускладнень із боку серцево-судинної системи, повністю усуває проблему консолідації фрагментів та розвитку асептичного некрозу головки стегнової кістки [2, 4, 5].

Разом із тим імплантація стегнового компонента ендопротеза виконується в нестандартних умовах через руйнування проксимального метафізу стегнової кістки і масиву м’язів, що мають забезпечити рухову функцію, а головне — стабільність кульшового суглоба. Це зумовлює необхідність ретельного планування оперативного втручання, насамперед первинної стабільної фіксації ніжки ендопротеза, з урахуванням характеру перелому вертлюжної ділянки, а також індивідуальних фізичних можливостей пацієнта.

Мета роботи — обґрунтувати застосування артропластики при переломах вертлюжної ділянки та технічні особливості імплантації стегнового компонента ендопротеза.

Матеріали та методи

У групу дослідження включено 38 пацієнтів, оперованих протягом 2012–2016 років у відділеннях Донецького НДІ ТО і клініках медичного факультету Ужгородського національного університету. Вік пацієнтів — від 72 до 88 років (середній вік — 76,4 ± 2,1 року). Більшість пацієнтів становили жінки — 31, вік яких становив від 72 до 88 років (у середньому — 76,7 ± 2,4 року). Чоловіків було 7, вік яких становив від 72 до 80 років (у середньому — 75,3 ±3,1 року). У всіх пацієнтів переломи вертлюжної ділянки виникли внаслідок падіння на стегно з положення стоячи на ногах. Згідно з класифікацією АО, у 34 пацієнтів відмічено черезвертлюжні переломи: у 13 — прості (31-А1); у 21 — багатоуламкові (31-А2). 4 пацієнти оперовані з приводу багатоуламкових міжвертлюжних переломів (31-А3). Терміни госпіталізації пацієнтів у травматологічні відділення — від 1 до 3 діб після травми. Терміни виконання первинної артропластики кульшового суглоба — від 3 до 9 діб після травми. У 34 пацієнтів виконано геміартропластику однополюсними ендопротезами. У 32 застосовано цементну фіксацію імплантів: у 27 — зі стандартною ніжкою, у 5 — із подовженою. У 2 пацієнтів імплантовані безцементні ревізійні ніжки. У 4 пацієнтів виконана тотальна артропластика з цементною фіксацією обох компонентів ендопротеза.

Операції здійснювалися під спиномозковою анестезією в положенні пацієнта на боці.

Для оцінки мінеральної щільності кісткової тканини у 29 пацієнтів перед операцією виконана двохенергетична рентгенівська абсорбціометрія (DXA) денситометром Discovery W (США).

Результати та обговорення

Первинне ендопротезування кульшового суглоба з приводу переломів вертлюжної ділянки стегнової кістки було обрано як альтернатива внутрішньому остеосинтезу. Аргументом на користь застосування саме артропластики було намагання як найшвидше забезпечити активізацію пацієнтів. Головними факторами, що визначили вибір хірургічної тактики, були індивідуальні особливості загального стану пацієнтів, які, на нашу думку, робили неможливим раннє відновлення опорної функції пошкодженої кінцівки при застосуванні остеосинтезу.

До таких факторів належав насамперед ступінь остеопорозу проксимального відділу стегнової кістки. За даними денситометрії, в обстежених пацієнтів середнє значення Т-індексу становило 3,20 ± 0,84.

У 32 пацієнтів фізична активність до отримання травми була обмежена не тільки супутньою соматичною патологією, але й наявністю надмірної ваги тіла (індекс маси тіла коливався від 26 до 35, середнє значення — 30, 6 ± 3,1).

У 4 пацієнтів застосування первинної тотальної артропластики з приводу переломів вертлюжної ділянки було зумовлене наявністю до травми виражених дегенеративних змін у кульшовому суглобі.

У 4 пацієнтів первинна артропластика замість остеосинтезу була застосована через значні біомеханічні порушення опорної та рухової функції контрлатеральної нижньої кінцівки у зв’язку з дегенеративними змінами в кульшовому та колінному суглобах.

За таких умов ми вважали, що після застосування остеосинтезу навіть часткове навантаження оперованої кінцівки за наявності вираженого остеопорозу створює загрозу вторинного зміщення фрагментів і додаткового руйнування проксимального відділу стегнової кістки.

За зазначених обставин первинна артропластика за умов досягнення задовільної первинної стабілізації стегнового компонента імпланту забезпечує можливість застосувати протягом перших 2 діб після операції комплекс відновного лікування, що сприяє запобіганню ускладненням раннього післяопераційного періоду. Це важливий момент, що, за даними наших клінічних спостережень, дозволив уникнути летальності серед оперованих пацієнтів, відновити опорну функцію пошкодженої кінцівки і скоротити термін перебування в стаціонарі після оперативного втручання до 12,0 ± 1,4 доби.

При плануванні хірургічного доступу і відновленні метафізарного відділу стегнової кістки передбачали неприпустимість пошкодження м’язів, що прикріплюються до масиву великого вертлюга. Здійснюючи видалення фрагмента шийки та головки стегнової кістки, необхідно під час імплантації ендопротеза відновити правильне співвідношення проксимального відділу стегнової кістки щодо тазу і вертлюжної западини.

Технічні особливості імплантації ніжки ендопротеза залежали від характеру перелому вертлюжної ділянки, який визначали за класифікацією АО (клас 31-А). Розподіл пацієнтів був таким: тип А 1.2 — 4 особи; тип А 1.3 — 9; тип А 2.1 — 5; тип А 2.2 — 11; тип А 2.3 — 5; тип А 3.3 — 4.

В усіх випадках застосовували зовнішньопередній хірургічний доступ до проксимального відділу стегнової кістки і кульшового суглоба. При переломах, що належать до типу А 2, перед видаленням проксимального фрагмента, виконували репозицію і провізорну фіксацію головних уламків вертлюжної ділянки шляхом діафіксації відрізками спиць, які проводили по дотичній через кортикальний шар кісткових фрагментів задньої, передньої і літеральної ділянок великого вертлюга. Вважаємо за неможливе задля репозиції та провізорної фіксації фрагментів відтинати м’язи, що прикріплюються до вертлюжної ділянки, оскільки вони в подальшому мають забезпечити стабільність штучного суглоба.

У біомеханічному плані дуже важливим є відновлення медіальної стінки стегнової кістки на рівні та нижче розташування малого вертлюга, уздовж якої розподіляється найбільше навантаження з боку імплантованої ніжки ендопротеза. Залежно від розташування фрагментів великого вертлюга і підвертлюжної ділянки додатково здійснювали фіксацію серкляжним дротом у вигляді циркулярних стяжок або за методом Вебера. Після цього виконували видалення з вертлюжної западини проксимального фрагмента стегнової кістки і підготовку кістково-мозкового каналу для імплантації ніжки ендопротеза.

Навіть після реконструкції проксимального відділу стегнової кістки залишається значний дефект міжвертлюжної ділянки. Задля її відтворення з видаленого проксимального фрагмента пилкою відтинаємо кільцеподібний фрагмент базальної частини шийки, що має включати близько 2 см дуги Адамса. Заміщаємо цим фрагментом дефект міжвертлюжної ділянки й імплантуємо ніжку ендопротеза.

У 36 пацієнтів виконано цементну фіксацію ніжки. Її довжину обирали залежно від розмірів ділянки руйнування проксимального метафізу, переважно — його медіальної стінки. При руйнуванні не більше ніж 5 см, включаючи місце розташування малого вертлюга, можливо використання ніжок стандартних розмірів. При більш подовженому руйнуванні застосовували імпланти з подовженими ніжками.

Через збільшення поперечних розмірів кістково-мозкового каналу у зв’язку з остеопорозом в окремих випадках використовували подвійну дозу кісткового цементу.

У двох пацієнтів із черезвертлюжними переломами типу А 2.2 мав місце гвинтоподібний перелом підвертлюжної ділянки з подовженням на верхню частину діафізу. Після відкритої репозиції і провізорної фіксації серкляжними циркулярними стяжками, без використання кісткового цементу, імплантовано ревізійну ніжку з додатковою фіксацією дистального її кінця блокуючим гвинтом.

У всіх пацієнтів досягнуто задовільну первинну фіксацію стегнового компонента ендопротеза. За наявності вираженого інволютивного остеопорозу і за умов обмеження фізичних можливостей первинна артропластика у всіх оперованих пацієнтів забезпечила ранню мобілізацію, опорну та рухову функцію. Ми не спостерігали ускладнень, пов’язаних із реконструкцією проксимального відділу стегнової кістки та імплантацією ендопротезів. При стоянні та ходінні ми не пропонували пацієнтам обмежувати опору на оперовану кінцівку. Особливості відновлювального періоду лікування і реабілітаційних заходів визначалися загальносоматичним станом пацієнтів.

35 осіб із числа оперованих пацієнтів були обстежені в період від 4 до 6 місяців після перенесеної первинної артропластики. Функціональні результати оперативних втручань оцінювали, насамперед розглядаючи можливість пацієнта самостійно пересуватися з опорою на пошкоджену кінцівку. Самостійно пересуватися в приміщенні з повною опорою на оперовану кінцівку за допомогою ходунка були здатні 8 пацієнтів, милиць — 4, трості або 1 милиці — 10, без сторонньої допомоги — 13. На контрольних рентгенограмах відмічено репаративні процеси у вигляді прогресуючого кісткового регенерату навколо фрагментів, що утворюють вертлюжну та підвертлюжну ділянки.

Висновки

1. Результати ендопротезування при переломах вертлюжної ділянки свідчать про доцільність застосування цього виду оперативного втручання в осіб похилого та старечого віку за наявності значного остеопорозу й обмежених фізичних можливостей до відновлення статико-динамічної функції.

2. Реконструкція проксимального відділу стегнової кістки забезпечує можливість імплантації стегнового компонента ендопротеза з використанням кісткового цементу за умов індивідуального вибору довжини ніжки.

3. Реконструкція проксимального відділу стегнової кістки зі збереженням м’язів, що прикріплюються до масиву великого вертлюга, забезпечує стабільність кульшового суглоба й умови для репаративного процесу навколо фрагментів, що утворюють вертлюжну ділянку.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.