Журнал «Травма» Том 18, №2, 2017

Введение

Одним из распространенных видов хирургического лечения переломов костей и их последствий является наружный чрескостный остеосинтез (ЧКО) аппаратами внешней фиксации. На протяжении нескольких десятилетий возможности применения данного метода при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата и пути его совершенствования активно изучались в Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета (НИИТО ДонНМУ). Среди направлений исследований в данной области выделяется разработка дифференцированного подхода к выбору оптимального вида остеосинтеза переломов различных сегментов опорно-двигательного аппарата с учетом особенностей конкретной клинической ситуации. Актуальность этих исследований вызвана тем, что в настоящее время при лечении переломов многих локализаций существует возможность выбора способа остеосинтеза из нескольких принципиально возможных, что нашло отражение в «Клінічних рекомендаціях з лікування переломів», принятых Пленумом ассоциации ортопедов-травматологов Украины 15.05.2013 р. С учетом этого практический интерес вызывает вопрос о том, какое место занимает на сегодняшний день каждый из вариантов остеосинтеза, в частности ЧКО, в практике специализированных травматологических отделений городских больниц. В этом плане нами был изучен опыт травматологического отделения КМУ «Городская больница № 3» г. Краматорска Донецкой области, являющегося с 2015 г. клинической базой кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ДонНМУ.

Цель: установить частоту применения ЧКО при лечении различной патологии ортопедо-травматологического профиля и его соотношение с внутренним остеосинтезом в практике специализированного травматологического отделения городской больницы.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование по материалам работы травматологического отделения КМУ «Городская больница № 3» г. Краматорска за период с февраля 2015 по 15 января 2017 г. Согласно данным медицинской документации, проведена тотальная выборка всех случаев применения ЧКО (72 наблюдения). По каждому из сегментов опорно-двигательного аппарата, при лечении которых применялся ЧКО, выполнена выборка всех других используемых за тот же период вариантов остеосинтеза. Рассмотрены частота применения остеосинтеза и соотношение ЧКО и внутреннего остеосинтеза для каждого из изученных сегментов.

Результаты

Распределение всех вмешательств методом ЧКО за изученный период показано в табл. 1, где учтены посегментное распределение случаев применения метода, а также характер патологии (открытые, закрытые переломы, последствия травм) и возможность применения ЧКО как основного варианта остеосинтеза и по сокращенной (стабилизационной) схеме для временной фиксации. Строка «Другие» включает применение ЧКО при закрытом внутрисуставном переломе проксимального отдела большеберцовой кости и коррекцию посттравматической порочной установки стопы.

Данные таблицы показывают, что наиболее часто ЧКО использовался при лечении переломов диафиза костей голени и костей, образующих голеностопный сустав (55,6 % всех случаев), причем в качестве основного метода лечения. В отличие от этого при переломах диафиза бедренной кости ЧКО применялся преимущественно при последствиях травм (5 случаев — ложные суставы, 1 — посттравматическая варусная деформация).

Относительно редко (11,1 % наблюдений) аппараты по иммобилизационной схеме использовались как способ временной фиксации при тяжелых открытых повреждениях или при политравме. Таким образом, чаще всего ЧКО применялся в качестве основного варианта остеосинтеза, что свидетельствует о достаточно хорошем уровне владения методом врачами отделения и понимании его широких лечебных возможностей.

Сравнительно небольшой удельный вес пациентов с последствиями травм (11 операций, 15,3 % случаев применения ЧКО) и отсутствие больных с ортопедическими деформациями отражают специфику работы отделения городской больницы, поскольку такие больные, как правило, госпитализируются в профильные НИИ и отделения областных больниц.

Соотношение ЧКО с внутренним остеосинтезом представлено в табл. 2. Как видно из данных таблицы, ЧКО занимает прочное место в спектре вариантов остеосинтеза, составляя в целом 31,9 % от общего количества операций на аналогичных сегментах (72 операции из 226, соотношение — 1 : 2,14) за изученный период. Он оказался доминирующим при лечении диафизарных переломов костей голени (26 из 47 наблюдений, соотношение — 1,24 : 1), а также преобладал при лечении переломов дистального эпиметафиза лучевой кости (соотношение — 2 : 1) и пяточной кости (соотношение — 2,5 : 1). Следует, однако, отметить, что небольшое количество оперированных пострадавших с переломами двух последних локализаций не дает основания для убедительных выводов, а лишь позволяет говорить о тенденции.

Соотношение ЧКО и внутреннего остеосинтеза при повреждениях голеностопного сустава составило 1 : 2,93 (14 операций против 41 соответственно). При повреждении прочих сегментов (бедро, плечо, предплечье и др.) ЧКО применялся значительно реже (21 операция из 108, соотношение — 1 : 4,14).

Обсуждение

Полученные данные о частоте использования ЧКО (примерно 1/3 всех операций остеосинтеза) в практике травматологического отделения городской больницы, по нашему мнению, свидетельствуют как о его распространенности, так и о наличии у травматологов опыта его применения при наличии показаний. Характерно, что, несмотря на возможность использовать его как средство временной фиксации, в большинстве случаев (88,9 %) ЧКО применялся именно как основной вариант остеосинтеза. Это обусловлено такими известными позитивными характеристиками метода, как минимальная инвазивность, внеочаговое применение (что важно при наличии открытых повреждений и трофических расстройств), возможность ранней осевой нагрузки, сохранения функции суставов, этапного воздействия на зону перелома при возникновении такой необходимости и др., что выгодно отличает ЧКО от внутреннего остеосинтеза.

Вместе с тем метод имеет неотъемлемые особенности, которые отражаются на частоте его применения. В частности, выполнение ЧКО на таких сегментах, как бедро, предплечье, в меньшей степени плечо, где пальпаторно контролировать ход закрытой репозиции из-за анатомических особенностей затруднительно, требует от врача специальных навыков, отличающихся от общехирургической техники, освоение которых требует времени и практики. Аппарат внешней фиксации сложнее переносится больными на сегментах с большим объемом мягких тканей (бедро, таз). У больных возникают также бытовые сложности (необходимость перевязок, точного соблюдения режима лечебной физической культуры и контроля стабильности аппарата, проблемы проведения водных гигиенических процедур при наличии аппарата внешней фиксации), что нередко является причиной отказа от операции ЧКО в пользу внутреннего остеосинтеза. Именно этими положениями мы объясняем минимальное количество случаев выполнения ЧКО при переломах таких костей, как бедренная, плечевая, кости предплечья.

Анализируя соотношение в конкретных ситуациях отмеченных достоинств ЧКО и обстоятельств, ограничивающих его применение, можно сделать вывод о том, что на практике данный метод в качестве основного избирался тогда, когда использование его преимуществ оказывалось важнее связанных с ним неудобств.

Так, высокая частота применения ЧКО при переломах костей голени и области голеностопного сустава во многом объясняется анатомическими особенностями. В исследованиях, в частности, обращается внимание на сравнительно бедное кровоснабжение, наличие небольшого по объему слоя окружающих мягких тканей, особенно в нижней трети голени, и высокую частоту высокоэнергетичных травм данной области с массивной контузией мягких тканей, мышц и сосудов [2]. Отмечается, что при высокоэнергетичной травме, даже если кожные покровы остаются изначально интактными, нарушение кровоснабжения может приводить к кожным некрозам и инфекции [3], что в итоге способно стать причиной роста частоты осложнений и ухудшения функциональных результатов лечения в случае применения традиционного внутреннего остеосинтеза [2, 3].

Применение ЧКО как минимально инвазивного метода при внеочаговом проведении спиц и стержней позволяет в этих условиях снизить вероятность трофических осложнений, обеспечить стабильный остеосинтез независимо от тяжести состояния мягких тканей. Наличие сравнительно тонкого слоя окружающих мягких тканей, что создает проблемы при выполнении внутреннего остеосинтеза, является позитивным моментом для ЧКО, поскольку позволяет визуально и мануально контролировать репозицию, а на этапе последующей фиксации в аппарате не вызывает существенной травматизации мягкотканных структур, позволяет осуществлять осевую нагрузку и движения в смежных суставах. Именно поэтому, по нашему мнению, ЧКО оказался доминирующим методом остеосинтеза диафизарных переломов костей голени и сравнительно часто был использован при травмах голеностопного сустава.

При переломах диафиза бедренной кости ввиду наличия большого массива мягких тканей аппарат внешней фиксации переносится больными сложнее, а анатомические особенности не создают характерных для голени проблем при выполнении традиционного внутреннего остеосинтеза. Поэтому при острой травме, как правило, отдавалось предпочтение внутреннему остеосинтезу. При лечении же последствий травм оказывались важными такие возможности ЧКО, как управляемое воздействие на зону перелома, что было существенным как при лечении нарушений консолидации (управляемое регулирование компрессии и дистракции), так и при коррекции деформаций (этапная коррекция, возможность получения костного регенерата). В этих условиях преимущества ЧКО оказывались важнее бытовых неудобств, связанных с наличием внешних конструкций. Именно поэтому данный метод оказался доминирующим при лечении последствий диафизарных переломов бедренной кости.

Выбор ЧКО как основного варианта остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза лучевой кости определялся следующими факторами. Большинство переломов данной области лечили консервативно. Госпитализировались для оперативного лечения пациенты с наиболее тяжелыми внутрисуставными переломами, после неудачных попыток репозиции. В этих условиях, при наличии достаточно крупных костных фрагментов, образующих суставную поверхность, осуществлялся накостный остеосинтез. Однако при наличии мелких фрагментов суставной поверхности оказывалось важным применение тракционной репозиции суставной поверхности с использованием эффекта лигаментотаксиса, что выполнялось путем ЧКО по ранее разработанному в НИИТО ДонНМУ и внедренному в практику учреждений здравоохранения способу [1]. Поскольку у госпитализированных для оперативного лечения пациентов преобладали именно такие переломы (тип С3 по классификации АО), данный метод при ретроспективном исследовании оказался наиболее частым вариантом остеосинтеза переломов данной локализации.

Несколько неожиданным оказалось преобладание количества операций ЧКО при лечении переломов пяточной кости. Однако это объясняется наличием тяжелых открытых переломов у 2 пациентов, выраженных трофических расстройств, исключавших в обозримом будущем внутренний остеосинтез, у одной больной и переломов обеих пяточных костей еще у одного пациента. В последнем случае выбор был сделан на основе информированного согласия больного с учетом возможности осевой нагрузки в аппаратах внешней фиксации и более раннего восстановления мобильности.

При переломах других сегментов опорно-двигательного аппарата ЧКО применялся редко — как правило, при открытых переломах или выраженных трофических расстройствах. Это было обусловлено различными причинами, как технического плана, так и выбором пациента при его осведомлении о возможности различных вариантов лечения и получении информированного согласия на оперативное вмешательство. Следует также отметить, что проведение ЧКО на ряде сегментов ограничивалось в связи с проблемами медицинского снабжения, в частности с ограниченным выбором типоразмеров стержней для аппарата «Остеомеханик», прежде всего малых размеров, предназначенных для остеосинтеза переломов плеча, предплечья, ключицы.

Таким образом, выполненное исследование позволило установить, что наружный чрескостный остеосинтез является достаточно распространенным вариантом остеосинтеза в практике травматологического отделения городской больницы, выявить частоту его применения при лечении повреждений отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата и проанализировать некоторые тенденции относительно причин выбора ЧКО в качестве основного варианта остеосинтеза.

Выводы

1. Наружный чрескостный остеосинтез является распространенным вариантом хирургического лечения переломов в практике травматологического отделения городской больницы № 3 г. Краматорска, составляя в целом 31,9 % от общего количества операций на аналогичных сегментах. В большинстве случаев его используют как основной вид остеосинтеза (88,9 %), только в 11,1 % наблюдений ЧКО применен в качестве способа временной фиксации.

2. Наиболее часто выбор в пользу ЧКО как основного метода остеосинтеза в случае острой травмы делается при диафизарных переломах костей голени, повреждениях области голеностопного сустава, переломах дистального эпиметафиза лучевой кости.

3. При диафизарных переломах бедренной кости ЧКО выполняется в большей степени при последствиях травм, когда преимущества метода компенсируют связанные с его применением неудобства для пациента.

4. Расширение сферы использования ЧКО возможно при условии улучшения медицинского снабжения, в частности, комплектами аппаратов Илизарова или «Остеомеханик» и расширения набора стержней различных типоразмеров для аппарата «Остеомеханик».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.