Газета «Новости медицины и фармации» 3(234) 2008

Стало доброй традицией проведение Школ терапевтов им. Л.Т. Малой в различных регионах Украины.

5 декабря 2007 г. на базе Одесского регионального института государственного управления была проведена научно-практическая конференция «Хронические заболевания кишечника: современная диагностика и подходы к лечению».

Конференцию открыла председатель Одесского отделения Украинской гастроэнтерологической ассоциации, профессор, доктор медицинских наук Н.В. Драгомирецкая. Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины представляли старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук И.Э. Кушнир, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук В.М. Чернова, научный сотрудник, кандидат медицинских наук К.А. Просоленко, научный сотрудник Н.А. Ярына. В работе конференции участвовали 125 врачей-терапевтов Одесской области, представители фармацевтических фирм «Никомед» и «Ариадна».

С первым докладом «Современные методы диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника» выступила И.Э. Кушнир.

В докладе было отмечено, что воспалительные заболевания кишечника, к которым относятся неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), были и остаются одной из наиболее серьезных проблем современной гастроэнтерологии. Это патология индустриально развитых стран и главным образом городского населения. Соотношение заболеваемости «город — село» равно 5 : 1. Заболевание поражает преимущественно молодых людей (средний возраст заболевших — 20–40 лет). Мужчины и женщины болеют приблизительно с одинаковой частотой.

Так, по материалам I Международного конгресса по ВЗК, проходившего в Мадриде в 2000 году, в следующие десятилетия прогнозируется «эпидемия» ВЗК в Азии и в Восточной Европе, к которой относится и Украина.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что определяющую роль в подверженности ВЗК и тяжести их клинических проявлений играют 4 фактора — факторы окружающей среды, генетическая предрасположенность, нарушение местного кишечного иммунитета, а также неиммунные механизмы.

Из факторов внешней среды большое внимание уделяется особенностям питания (недостаточное количество растительной клетчатки в рационе и частое использование химических консервантов и красителей, рафинированных продуктов), климатическим условиям, этнической принадлежности больных. Большое внимание отводится курению. Доказано, что курение в 8 раз повышает риск развития БК.

Нужно отметить, что обсуждается роль инфекционных факторов в развитии заболевания. Дискутируется роль в развитии ВЗК длительного приема оральных контрацептивов, гемотрансфузий, а также тонзиллэктомии и аппендэктомии. В патогенезе ВЗК определенную роль играют генетические факторы. Генетическая природа этих заболеваний подтверждается частой заболеваемостью среди монозиготных близнецов и высокой семейной частотой болезни.

Докладчик подчеркнул, что ведущая роль в развитии и прогрессировании ВЗК отводится аутоиммунным механизмам. В пользу аутоиммунного характера заболевания свидетельствуют связь с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости, наличие противотканевых аутоантител.

Кроме иммунологических факторов существует целый ряд неиммунных компонентов, роль которых в последнее время широко дискутируется.

Диагностика ВЗК базируется на совокупности клинических, биохимических, эндоскопических, рентгенологических и гистологических данных.

Что касается язвенного колита (ЯК), то, по современным представлениям, это хроническое заболевание, при котором диффузное воспаление локализовано в пределах слизистой оболочки, поражает только толстую кишку на разном протяжении.

Основными клиническими особенностями, присущими ЯК, являются примесь крови в кале, диарея, тенезмы, выделение кала преимущественно в ночное время, запоры, обусловленные спазмом кишечного сегмента, лежащего выше зоны поражения. Внекишечные симптомы — полиартрит, поражение кожи, глаз, печени и желчевыводящей системы, слизистых оболочек полости рта, анемический синдром; синдром эндотоксемии.

Золотым стандартом диагностики язвенного колита является эндоскопический метод. Он позволяет верифицировать диагноз, оценить степень активности воспаления в слизистой оболочке, осуществить контроль за эффективностью лечения.

Последние достижения в оптике и микроэлектронике создали новую форму эндоскопических исследований ЖКТ — капсульную эндоскопию. Преимущества данного метода очевидны: амбулаторная и абсолютно безболезненная процедура, отсутствие побочных эффектов, капсула передает видеоизображение, непосредственно перемещаясь по кишечнику, сохраняется полная мобильность пациента в процессе исследования.

Под болезнью Крона (БК) понимают хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта.

Различают следующие клинические варианты течения БК по локализации воспалительного поражения кишечника: только подвздошная кишка, только толстая кишка, локализация в дистальном отделе подвздошной и начальной части толстой кишки, локализация в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Различают стенозирующую форму заболевания, которая может приводить к развитию кишечной непроходимости; пенетрирующую, фистулообразующую форму, приводящую к образованию абдоминальных инфильтратов, межкишечных свищей и абсцессов; нестенозирующую, непенетрирующую форму, характеризующуюся воспалительно-инфильтративными изменениями и сопровождающуюся профузной диареей.

Для оценки степени активности заболевания используется стандартный индекс активности БК, или индекс Беста. Оценка: ИАБК < 150 — неактивная фаза, ИАБК > 150 — активная фаза.

Существенную помощь в диагностике БК оказывают рентгенологические и эндоскопические исследования. Верификация диагноза проводится с помощью гистологического метода исследования. В биоптатах выявляются лимфоидноклеточная инфильтрация, саркоидоподобное гранулематозное воспаление с обнаружением клеток Ланхганса.

Поскольку этиология ВЗК остается невыясненной, этиотропной терапии пока не существует.

Далее докладчица подробно остановилась на вопросах лечения ВЗК. К основным группам лекарственных средств, применяющихся при терапии ВЗК, относятся препараты, непосредственно высвобождающие 5-АСК, или же препараты, в которых 5-АСК образуется в процессе расщепления действующего вещества уже в кишечнике; стероиды (системные и топические); иммуносупрессоры; препараты симптоматической терапии.

К ближайшим терапевтическим перспективам в лечении ВЗК следует отнести использование топических стероидов.

Определенные надежды в лечении ЯК и БК связаны с использованием новых производных 5-АСК.

В последние годы проводятся клинические испытания новых иммуносупрессантов — микофенолата мофетила, такролимуса, 6-тиогуанина. Другими альтернативными препаратами для лечения ВЗК являются иммуномодуляторы — моноклональные антитела к фактору некроза опухолей. Комбинация инфликсимаба с азатиоприном или метотрексатом станет, возможно, новым стандартом в лечении рефрактерных форм ВЗК. Ведутся попытки использования в терапии ВЗК рекомбинантного ИЛ-10 и ИЛ-11, антител СД-4.

В докладе В.М. Черновой «Диарея: клинические аспекты и современные подходы к терапии» были подробно освещены вопросы патогенеза и лечения многих хронических заболеваний кишечника.

Патогенетические механизмы возникновения и развития хронических диарей имеют много общего. Нарушение транзита кишечного содержимого возникает при его гормональной и фармакологической стимуляции (серотонин, простагландины, секретин, панкреозимин, гастрин), неврогенном нарушении (ускорение эвакуаторной активности кишечника, увеличение внутрикишечного давления).

К кишечной гиперэкссудации приводят воспалительные изменения слизистой оболочки толстого кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).

Следует подчеркнуть, что из всех вышеперечисленных механизмов патогенеза диареи наиболее общим при всех заболеваниях тонкой кишки является гиперсекреция.

Поскольку хроническая диарея является симптомом многих заболеваний, выяснение ее причин должно основываться в первую очередь на данных анамнеза, физикального обследования и макро- и микроскопического исследования кала.

Одним из главных методов лечения любой диареи является лечебное питание. При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами, питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Должен быть соблюден принцип механического и химического щажения. При хронической диарее назначается диета с повышенным содержанием белка (135 г в сутки) и физиологической нормой жира (100–110 г в сутки). Уменьшение процессов брожения и гниения достигается специальным подбором продуктов и методов их кулинарной обработки, исключением продуктов, богатых клетчаткой, термической обработкой, измельчением плодов и овощей, удалением соединительной ткани при обработке мяса и птицы и их измельчением. Лечебное питание оказывает отчетливое положительное действие на основные патогенетические механизмы диареи.

Больным глютеновой энтеропатией (целиакией) показано исключение всех продуктов, содержащих пшеницу, рожь, ячмень, овес (хлеб, макаронные изделия, манная, ячневая, овсяная крупы, кондитерские и кулинарные изделия, содержащие муку и хлеб). Разрешаются гречневая, рисовая, кукурузные крупы. Аглютеновая диета назначается больным глютеновой энтеропатией строго и пожизненно.

Для подавления роста любых микроорганизмов в верхних отделах тонкой кишки, а также остаточной флоры и штаммов микроорганизмов с измененными свойствами в толстой кишке применяют последовательные курсы антибактериальных и бактериальных препаратов (пробиотиков). Назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, воздействующие как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы. Используют бисептол, фуразолидон, фурагин, нитроксалин в средней терапевтической дозе. Хорошие результаты достигаются при применении кишечных антисептиков — интетрикса, энтероседива.

После окончания курса лечения антибактериальными препаратами назначают пробиотики — бактериальные препараты: бактисубтил, энтерол; бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин, бификол, линекс, ацилак, нормофлор. Быстрое купирование диареи достигается при назначении препарата бифиформ, оболочка которого препятствует разрушению бифидобактерий в кислой среде желудка.

С целью закрепления эффекта курс лечения заканчивают назначением пребиотиков (хилак форте). Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды кишечника, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий.

С целью улучшения процессов пищеварения в периоды обострения диареи назначают ферментные препараты: креон, пангрол, панкреатин, панзинорм, мезим форте и т.д.

Среди препаратов, обладающих адсорбирующим действием, следует прежде всего выделить смекту. Смекта содержит диоктаэдрический смектит — вещество природного происхождения, обладающее выраженными адсорбирующими свойствами и оказывающее протективное действие в отношении слизистой оболочки кишечника.

Для лечения диареи широко применяют гидрохлорид лоперамида. В отличие от других опиоидов лоперамид не дает центральных опиатоподобных эффектов.

В настоящее время ведется поиск препаратов, оказывающих влияние на процессы всасывания и секреции в кишечнике. Такими свойствами обладает соматостатин. Октреотид — синтетический аналог соматостатина — может с успехом применяться при тяжелой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза.

Применение широкого арсенала антидиарейных препаратов с учетом механизмов развития диареи позволяет адекватно и эффективно влиять на патологические процессы в кишечнике пациента. Проблемы купирования диареи во многих случаях могут быть успешно решены при рациональном и адекватном использовании лекарственных средств, что позволит улучшить качество жизни пациентов и сделать их жизнь комфортной.

С докладом «Рациональная антихеликобактерная терапия: современные возможности» выступил К.А. Просоленко.

Было отмечено, что важным агрессивным фактором воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки является микроорганизм Helicobacter pylori (H.pylori). Впервые это было доказано в 1983 г. австралийскими учеными B. Marshall и J. Warren, которые за большой вклад в науку, связанный с исследованиями H.pylori, получили Нобелевскую премию. С того времени началась «эра H.pylori» в гастроэнтерологии.

Исследования последних лет указывают на высокую распространенность этой инфекции в мире, в некоторых странах достигающую 80–90 %, в Украине — 50–60 %.

Установлено, что H.pylori является этиопатогенетическим фактором таких распространенных заболеваний, как острый и хронический гастрит (тип В), пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые виды опухолей желудка (MALT-лимфома, аденокарцинома), функциональная диспепсия; доказана роль этого микроорганизма в патогенезе таких внежелудочных патологий, как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, железодефицитная анемия и др. Отмечена и обсуждалась роль H.pylori в канцерогенезе.

На сегодняшний день основным согласительным документом по курации пациентов с заболеваниями, ассоциированными с H.pylori, является Маастрихтский консенсус III пересмотра (2005 г.).

Докладчик сообщил о результатах собственного сравнительного исследования трехдневной азитромицин- и семидневной кларитромицинсодержащей схем лечения на фоне приема амоксициллина и омепразола в стандартных дозах на протяжении 7 дней. Не получено достоверной разницы относительно их эффективности.

В заключительной части доклада были представлены пути улучшения курации таких пациентов, оптимизации контроля терапии, перспективы дальнейшего усовершенствования помощи больным, проанализированы причины неудач антихеликобактерной терапии.

На конференции были подробно освещены вопросы лечения, контроля терапии, курации пациентов, плохо отвечающих на лечение. Обсуждались проблемы резистентности к антибактериальным препаратам, применения альтернативных схем терапии, в том числе азитромицин- и левофлоксацинсодержащих.

Участникам конференции были представлены 24 научные разработки Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины в виде методических рекомендаций, патентов и информационных писем.