Газета «Новости медицины и фармации» 3(234) 2008

Введение

В современной системе распознавания психических расстройств (если рассматривать ее не по делению на национальные школы и не в зеркале амбиций той или иной институциональной среды) сосуществуют два подхода к пониманию и систематике психических расстройств: биологический и психогенетический. Наиболее прозрачно это отображено в предисловии к первому изданию оксфордского учебника по психиатрии под редакцией Т. Хезлема, где автор так характеризирует ситуацию 80-х годов: «На протяжении многих лет психиатрия страдала от двух взаимоисключающих представлений, каждое из которых является одинаково вредным. С одной стороны, это идея о том, что все психиатры должны работать в клиниках для душевнобольных, изолированных от общества плотно закрытыми дверями, пациенты которых обречены на пожизненное заключение, потому что все они, как сказал бы мещанин, «сумасшедшие со справками»... Другой крайностью являются попытки изобразить психиатра в виде бородатого психоаналитика с кушеткой — мишени для юмористов всего мира. Этот образ, постоянно усиливаемый наиболее эксцентричными последователями Фрейда, так же вреден, как и первый, поскольку допускает, что «психиатр» — это просто синоним «психоаналитика» и что все лечение в психиатрии в той или иной степени сводится к лечению разговорами (болтовней)».

То, что далее автор однозначно высказывается в пользу одного из вышеуказанных подходов и во втором издании доказывает, что его raison d'etre (то есть жизненная позиция) склоняется к медицинской модели, сути дела не меняет. Потому что даже в наиболее ортодоксальных и классических, биологически ориентированных подходах к психиатрии психодинамические корни многих групп расстройств — а вернее, всех функциональных болезней — слишком крепко проросли в симптоматику и понимание всего corpus psychiatricum. Стоит в этом контексте напомнить, что понятие schizis'a (и соответственно термин «шизофрения») сконструировано Е. Блейлером благодаря психоаналитическому пониманию симптомов. Факт этот, вытесняемый психиатрией, свидетельствует о намного более тесном переплетении феноменологического и психодинамического подходов при построении многих современных концепций. С другой стороны, нельзя забывать, что в двадцатилетней дискуссии К. Ясперса с психоанализом выяснилось, что произвольное смешение феноменологического (то есть психопатологического) и психодинамического мировоззрений снижает клиническую прецизионность обоих подходов (К. Ясперс, 1975, 9-е издание). Однако наиболее яркий пример такого смешения будет рассмотрен в данной публикации. Речь идет о широко обсуждаемом пограничном (borderline) расстройстве. Поэтому рассмотрим прежде всего историю этого понятия.

История вопроса: borderline

В истории психиатрии понятие borderline имеет особенно запутанную судьбу. Впервые этот термин использован в работе C.H. Hughes (1884), где автор описывает целый спектр продромальных расстройств при разных психических нарушениях. Подобным образом применяли понятие borderline I.C. Rosse (1890), L.P. Clarc (1919). Последний автор использовал это понятие для характеристики групп промежуточных между неврозами и психозами больных, которых он лечил психоаналитическим методом. Как видим, пограничные психические расстройства впервые упоминаются в клинической психиатрии, и только позднее они находят свое место в диагностических размышлениях психоаналитиков. В течение XX столетия история концепции borderline продолжает свою традицию, и термин borderline в зависимости от состояния психиатрических и психодинамических знаний перекочевывает от клиницистов к психоаналитикам и обратно, не находя своего естественного места.

Можно сказать, что психиатрия XX века, расширяя свои владения и вводя в обиход понятия неврозов и реакций, сразу же обнаружила большое «ничейное поле», именуемое borderline-расстройствами, — противоречивую и неоднозначную группу психических нарушений, приводивших ко многим диагностическим недоразумениям. Следствием этих недоразумений явилась печально знаменитая малопрогредиентная шизофрения, одна из наиболее неприятных диагностических категорий.

Вполне оправданным будет рассмотрение наиболее важных вех истории borderline.

Описывая группу шизофрений, Е. Блейлер выделил латентную форму, которую сам не относил ни к манифестному психозу, ни даже к болезни как таковой. Использование латентной шизофрении как отдельного диагноза для многих пациентов нередко превращалось в социальную и жизненную трагедию, связанную прежде всего со стигматизацией. Понятной реакцией на это были попытки многих психиатров обойти унизительный и стигматизирующей ярлык, что в итоге привело к очевидному расщеплению. Одни авторы, продолжая клиническую традицию Блейлера, рассматривали латентную форму как недопроявившуюся шизофрению, другие, преимущественно психоаналитически ориентированные клиницисты, как нечто промежуточное между психозом, расстройствами личности и неврозом. В результате и теоретически, и практически borderline-больные оказались на ничейной территории между биологической и психодинамической психиатрией.

В 1938 году американский психоаналитик Adolph Stern предложил использовать понятие borderline для обозначения, по его мнению, специфической нозологической группы больных, у которых одновременно проявляются невротические симптомы наряду с эпизодичными психотическими. Он трактует их в первую очередь с психотерапевтической точки зрения и считает диагноз латентной шизофрении для них не вполне адекватным. Аналогично рассматривали таких пациентов и психиатры: в течение 30-х и 40-х годов в США, Европе и Советском Союзе активно обсуждался вопрос о правомочности диагноза малопрогредиентной шизофрении. В 1949 году P.H. Hoch и P. Polatin описывают тех же больных и диагностируют у них случаи малопрогредиентной псевдоневротической формы шизофре нии, главным проявлением которой является поведенческая нестабильность (прежде всего в сексуальной сфере), снижение импульс-контроля, аффективная неуравновешенность и кратковременные психотические эпизоды, и все это под маской застывшей и непластической невротической симптоматики.

Параллельно описываются стертые формы шизофрении, сопоставимые с латентной шизофренией: G. Zilboorg (1941) — амбулаторная шизофрения, W. Mayer (1950) — абортивная шизофрения, D.R. Peterson (1954) — субклиническая шизофрения. Описанные формы в отличие от псевдоневротической шизофрении рассматриваются как промежуточное патологическое состояние между аномальными личностными расстройствами и шизофренией как таковой. И наконец, в обширном исследовании S. Kety, D. Rosenthal и группы соавторов (1968–1975) было обосновано понятие единого, генетически родственного «шизофренического спектра», на одном полюсе которого располагаются злокачественные формы, а на другом — borderline-шизофрения и аномальные личности шизоидного типа. Названые работы отражают этапы постепенного размежевания borderline-шизофрении (или латентной) с шизофреническим заболеванием per se.

Клиницист и психоаналитик M. Stonе (1977, 1987, 2000) провел длительное клиническое и катамнестическое исследование borderline-синдрома, в котором впервые сумел аргументированно показать нозологическую неоднородность этого расстройства. Оказалось, что borderline-пациенты, несмотря на склонность к психотическим декомпенсациям и даже наличие незначительной негативной симптоматики, имеют довольно неплохой социальный и терапевтический прогноз. Роботы M. Stone, в свою очередь, инициировали другое большое панамериканское исследование, целью которого было уточнение клинических параметров и диагностических критериев borderline condition. Эту группу возглавили J.G. Gunderson et al. (1974–1995), L. Siever et al. (1985, 1993). Изучались симптоматика, синдромообразование, генетические, генеалогические, биохимические и катамнестические данные всех пациентов, у которых американскими психиатрами были диагностированы borderline-расстройства. Было подтверждено, что никакой нозоспецифичности больные с borderline-расстройствами не выявляют, однако же по своими проявлениям могут быть разделены на 2 различные группы. У одной группы генеалогически (семейно-наследственно) и клинически выявляются отчетливые и клинически обоснованные признаки латентной шизофрении. Пациенты могут быть отнесены к шизофреническому спектру. Больные же другой группы в течение всего периода исследования не выявляли шизофренической симптоматики, однако оставались весьма трудными для психотерапии и психофармакологического лечения.

С целью социальной реабилитации borderline-больных, отнесенных к шизофреническому спектру, K. Kendler et al. (1984–1995) предлагает новый термин — «шизотипальное расстройство». С этого времени больные со всеми вариантами малопрогредиентной шизофрении рассматриваются как пациенты с выраженным личностным расстройством и в классификации выводятся вне рубрики «шизофрения».

Представленные работы, посвященные проблеме borderline-шизофрении, можно было бы в итоге расположить следующим образом: Bleuler (латентная шизофрения, 1911) — Hoch & Polatin (псевдоневротическая шизофрения, 1949) — Zilboorg, Mayer, Peterson, Schafer и другие (субклиническая шизофрения, 1941–1954) — S. Kety, D. Rosenthal (шизо-френический спектр, 1968–1975) —J.G. Gunderson, Siever et al. (borderline condition, 1975–1995) — Stonе (borderline-синдром, 1977–2000) — Kendler (шизотипальное расстройство личности, 1984–1995).

Другое направление изучения пограничных расстройств берет свое начало из исследований американских психиатров, возглавляемых R.R. Gringer (1967–1977) и H.S. Akiskal (1980–1996). Целью здесь было уточнение клинических проявлений субаффективных и мягких аффективных расстройств и их места в американской классификации психических расстройств (DSM). Свои первые работы H.S. Akiskal выполнил совместно с группой Kety, Rosenthal (начало 80-х годов). Уже тогда (персональное сообщение H.S. Akiskal) он не соглашался с тем, что все borderline-пациенты болеют атипичными и мягкими формами шизофрении. Результаты его клинических и катамнестических исследований указывали на наличие у них долговременных тревожных состояний, продолжительных депрессий, мягких биполярных аффективных расстройств. Как признал H.S. Akiskal в открытой дискуссии, описывая своих пациентов, он был недостаточно ознакомлен с континентальной концепцией циклотимии. Поэтому, изучая и описывая аффективный полюс пограничных расстройств, он, по сути, под названием borderline внедрил в американскую систематику весь мягкий спектр аффективной патологии, тщательно описанной и хорошо известной в Европе (Kraepelin, Schnеider, Tellenbach).

В табл. 1 можно более наглядно видеть судьбу понятия borderline.

Предлагаемая концепция borderline-расстройств

Ниже рассматривается одна из наиболее интересных и актуальных проблем классификации психических нарушений — проблема диагностического места пограничных расстройств в современных систематиках психических нарушений. Вполне понятно, что размышления по поводу классификаций (особенно в гуманитарных дисциплинах) и их соответствия современной реальной практике есть не только необходимая, но еще и познавательная задача. И поскольку практические воззрения и классификационные потребности психиатрии сегодня чувствуются особенно остро, то и уточнение места наиболее спорных диагностических категорий становится, по сути, неизбежным.

Рассмотрим теперь последовательно два названных выше основных подхода к диагностике пограничных психических расстройств: психопатологический и психодинамический.

Вплоть до 80-х годов прошлого столетия «диагностическое острие» психодинамического подхода было направлено почти исключительно на распознавание и квалификацию неврозов и расстройств личности. В отличие от «большой» психиатрии, где наблюдение за пациентами и их лечение осуществлялись на основании так называемой нозологической парадигмы, психоанализ не признавал (и не признает до сих пор) никаких институционализированных форм работы с пациентами, а потому и основывается скорее на проникании во внутренний мир больных и на психологическом понимании этого мира [8]. Понятно также, что частная практика как главная форма работы в психотерапии длительное время не предусматривала терапии тяжелых психических расстройств (то есть психозов) и концентрировалась на тех расстройствах, которые не преступали барьера пограничных. Только на протяжении последних десятилетий психодинамически и гуманистически ориентированные психиатры и психотерапевты начали более активно сотрудничать с психотическими пациентами, разрабатывать специальные показания и техники для их терапии. Такие практические задачи требовали создания специальной психотерапевтической диагностики для всех регистров психических нарушений, включая и психотические [13].

Посмотрим сначала, как осуществляется диагностика в психиатрии, с одной стороны, и в психотерапии, с другой.

Клинический, описательно-феноменологический, нозографический подход, как известно, базируется на первичном представлении, что все психические расстройства являются болезнями головного мозга, а поэтому могут быть эквифинально отнесены к тем или иным нарушениям в одной или нескольких системах рецепторных семей [8] и далее — к нарушениям генетической матрицы организма. Эта традиция исходит из двух источников современной клинической психиатрии: из нозологической континентально-европейской школы, объединенной символом медицинского подхода — именем Е. Крепелина, и феноменологического, то есть описательно-психопатологического видения и объяснения симптомов и синдромов психических нарушений, наиболее полно представленного фигурой К. Ясперса (Allgemeine Psychopathologie, 1913–1975) [7].

При клинико-психопатологическом подходе распознавание (диагностика), объяснение и упорядочение (систематика) психических заболеваний базируются на такой последовательной схеме:

1. Максимально тщательное и детальное описание отдельных признаков психического страдания — жалоб или регистрированных нарушений поведения и адаптации. В центре внимания здесь признак психического расстройства — симптом. Например, навязчивые мысли, воспоминания, образные представления.

2. Симптом рассматривается как знак, указывающий на локус функционального или органного нарушения, и такой, который при данном расстройстве повторяется с особой регулярностью, то есть является закономерным.

3. Закономерную взаимосвязь симптомов, их совместное протекние, называют синдромом, причем наличие одновременно всех симптомов в синдроме не обязательно. Важна только наиболее типичная сквозная комбинация, сохраняющаяся в структуре синдрома. Закономерная констелляция объективных фактов (симптомов) подразумевает форму и специфику патологического процесса. Поэтому синдромы и подчиняются систематизации. Пример: типология навязчивых состояний с их делением на обсессии, фобии, компульсии и телесные навязчивости [5].

4. В основании клинической, то есть медицинской схемы лежит нозологический принцип. Этот принцип создает возможность для систематизации проявлений психических расстройств по типовым признакам, а затем группирования их в основные классы психических болезней.

Для нас, однако, наиболее важным и существенным является то обстоятельство, что феноменологический и построенный на нем психопатологический подход не имеет одинаковой точности при попытках квалификации различных психических заболеваний. Можно сказать, что его разрешительная способность является наиболее точной для органических психических расстройств с установленным патогенезом, предполагаемой этиологией и объективным инструментальным подтверждением поражения головного мозга (МРТ, ЭЭГ и т.п.). Наименее точен психопатологический подход по отношению к невротическим состояниям и расстройствам личности. Для иллюстрации последнего утверждения достаточно сравнить диагностические критерии соматизированного и диссоциативного (конверсионного) расстройств либо на основании современных критериев попытаться определить одно единое личностное расстройство у конкретного пациента.

Разрешительная способность фе номенологического (клинико-психопатологического) подхода может быть представлена в виде схемы (рис. 1).

Психодинамический (психотерапевтический) подход. Необходимо помнить, что диагностика психических расстройств на основании психодинамического подхода сегодня уже неплохо согласуется с МКБ-10 и DSM-IV [9]. Это значит, что психодинамически ориентированные терапевты имеют возможность, не прибегая к специальным психопатологическим методам (правда, и не игнорируя их полностью), достаточно надежно квалифицировать психические расстройства у своих пациентов. При этом, однако, сама методология диагностического процесса в психотерапии основывается на иных принципах. В обобщенном виде (согласно сиходинамическим представлениям) можно сказать, что:

1) все психические нарушения являются производными трех больших классов психических нарушений: психотической, пограничной и невротической организации личности;

2) симптомы психических заболеваний рассматриваются как своего рода вторичные. Они лишь опосредованно, не напрямую, а иногда и символически указывают на уровень поражения психического аппарата (в психоаналитическом понимании);

3) выявление признаков психического расстройства основывается на психодинамической квалификации механизмов психологической защиты. Среди этих механизмов выделяют: незрелые (психотические), относительно незрелые (пограничные) и относительно зрелые (невротические) механизмы защиты. Так, например, выявление у пациента ведущего механизма проекции либо отрицания реальности свидетельствует о психотической организации личности; доминирование защиты по типу расщепления или проективной идентификации — о пограничном расстройстве, изоляции — о навязчивом и т.д. [14];

4) принципиальным условием психодинамической диагностики является также способность психотерапевта идентифицировать защитные психологические механизмы у себя самого. Без соблюдения этого условия психодинамическая диагностика не может работать. Отметим, что именно поэтому для психодинамической работы необходимо индивидуализированное обучение, которое предусматривает обретение личного психотерапевтического опыта.

В целом же при психодинамическом подходе значительно лучше и точнее распознаются невротические расстройства и куда хуже — психотические [4].

Попробуем теперь схематически представить себе разрешительную способность (точность) психотерапевтической диагностики (рис. 2).

Обратим теперь внимание на следующий момент: в обеих схемах по-граничные состояния занимают одинаковое промежуточное положение. При психодинамическом понимании эти состояния характеризуются как «стабильная нестабильность»
(M. Schmiеdeberg, 1957) [2] и относятся одновременно как к психотическим, так и непсихотическим формам психических расстройств. В психиатрическом понимании borderline-состояния включают мягкие формы шизофрении и маниакально-депрессивный психоз, тяжелые психопатии.

Место пограничного психического расстройства в классификациях

Если теперь схематически наложить две основные методологии диагностики — психиатрическую и психодинамическую — одну на другую, то получим следующий результат (рис. 3).

На рис. 3 хорошо видно, что по-граничные состояния являются центральной областью, в которой пересекаются две названные методологии. При этом сами пограничные состояния являются как будто границей точности каждого из методов.

Исходя из вышесказанного, предлагаем главный вывод этой работы. Наиболее сомнительная в диагностическом плане группа психических расстройств — borderline conditions — это не просто промежуточная область между психозами и неврозами.

Скорее всего, borderline conditions есть результат столкновения двух принципиально различных методологий и диагностических подходов — психиатрического (феноменологического) с одной стороны и психотерапевтического (психодинамического) — с другой.

Иными словами, классическое определение пограничных состояний, которое формулируется как «большая группа психических расстройств между психозами и неврозами» [10], могло бы быть перефразировано таким образом: пограничные расстройства являются большой группой психических нарушений, которые до сих пор не имеют ни надежной диагностической квалификации, ни определенного места в существующих систематиках психических болезней, что в действительности является результатом недостаточной точности как клинического, так и психодинамического методов.

Сформулированный вывод может иметь два принципиальных следствия:

1. Либо мы стоим перед необходимостью создания такой интегративной методологии для распознавания психических заболеваний, которая бы нашла адекватное место для по-граничных расстройств. Предположительно такая интегративная методология должна включать в себя одновременно возможности и клинического, и психодинамического методов (такие попытки уже имеют место) [14].

2. Либо же — перед необходимостью поиска абсолютно новых методологических подходов к диагностике и систематике психических расстройств.

В целом же пограничные расстройства были, есть и еще, по-видимому, долго будут лакмусовой бумагой для всех слабых мест системы психопатологических знаний.