Газета «Новости медицины и фармации» 6 (614) 2017
Вернуться к номеру
Письма с заграничной больничной койки
Авторы: Борис Пухлик
профессор, Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Продолжение. Начало в № 11(544), 2015
Письмо 22.
Протоколы минздравовских
«мудрецов»
То, что нас можно обманывать снова
и снова, внушает мне оптимизм.
Станислав Ежи Лец
На этот раз у меня не было никаких сомнений в том, как назвать очередной очерк, поскольку все наслышаны о так называемых «Протоколах сионских мудрецов». Напомню (цитирую по «Википедии»), что речь идет о подложном антисемитском документе, в котором излагаются планы евреев по якобы установлению мирового господства и разрушению христианского мира: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B_%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B8%D1%85_%D0%BC%D1%83%D0%B4%D1%80%D0%B5%D1%86%D0%BE%D0%B2 - cite_note-Brit-1. Впервые опубликован на русском языке в 1903 году под видом отчета о тайных собраниях сионистов в Базеле. Текст «Протоколов...» сыграл важную роль в обосновании теории иудео-масонского заговора антисемитами начала XX столетия. Подложность «Протоколов...» была отмечена в печати и независимых расследованиях уже вскоре после публикации и в современной науке считается доказанной. Тем не менее и сейчас есть многочисленные сторонники мнения о подлинности текста «Протоколов...». За свою историю существования документ переиздавался многомиллионными тиражами и был переведен на многие языки мира.
Теперь об украинском здравоохранении и о наших протоколах. Цитирую по сайту Минздрава (МЗ): «Завдяки активній співпраці Міністерства охорони здоров’я та Міністерства юстиції України, юридичній підтримці Офісу ефективного регулювання (ОЕР) впровадження міжнародних клінічних протоколів в Україні стало реальністю. Підписання наказу, що дозволяє закладам охорони здоров’я використовувати у своїй роботі міжнародні клінічні протоколи, — це дійсно важливий крок на шляху реформування системи охорони здоров’я України». Поясню: до сих пор МЗ широко практиковало создание «адаптованих клiнiчних настанов та протоколiв надання медичноi допомоги», то есть нормативных документов, «содранных» с соответствующих зарубежных оригиналов, но, как правило, чуть-чуть приспособленных к реалиям украинской медицины. Теперь уже не нужно ничего адаптировать, разрешается 100% копирование и использование. Министр юстиции Украины П. Петренко: «На виконання доручення Уряду, незважаючи на величезний спротив з боку певних псевдоекспертів (выделено мною. — Прим. автора), учора Мін’юстом було зареєстровано рішення МОЗ про запровадження в Україні нових клінічних протоколів». Замминистра МЗ А. Линчевский: «Впровадження доказових клінічних протоколів несе за собою переваги як для лікарів і пацієнтів, так і для системи охорони здоров’я в цілому». То есть полная победа, несмотря на все-таки «величезний спротив з боку певних псевдоекспертів».
Разрешите мне, видимо, тоже, по мнению МЗ, псевдоэксперту, прежде чем перейти к разбору полетов по существу (несмотря на хоровой «одобрямс» со стороны прокабминовских «экспертов»), задать вопрос не по теме: какой автомобиль вы бы предпочли — «запорожец» или «мерседес»? Поскольку ответ понятен, еще раз спрошу: а почему же в Украине (исключая представителей власти и топ-чиновников) большинство ездит (если может) на автомобилях дешевого класса или б/у? Ответ тоже понятен: мы не в состоянии покупать дорогие вещи, не говоря уже о «мерсах».
А теперь объясните мне: а чем ситуация с автомобилями отличается от ситуации с имплементацией зарубежных протоколов? Разве наши люди не хотят лечиться по высоким стандартам? Конечно, хотят, но, увы, не могут. Наиболее мне близкий пример — это я сам: лечусь около двух лет по поводу злокачественного заболевания крови в Израиле, поскольку в соответствии с украинским протоколом этого заболевания (такой есть, скопирован с зарубежного и тождественен израильскому) стоимость месячного лечения моего заболевания составляет около 138 000 грн, или примерно 5300 у.е. Покажите мне реального человека (естественно, только не VIP), который был бы в состоянии лечить это заболевание в Украине.
Если вы думаете, что мой случай уникален, то это совершенно не так. «Я вам не скажу за всю Одессу…», то есть не скажу обо всех заболеваниях, но уверен, что свыше 90 % зарубежных протоколов для реального украинского пациента являются финансово (и не только) неподъемными.
Однако продолжу цитировать сайт МЗ о заседании МЗ и Минюста. А. Линчевский сказал еще такое: «Це дозвільний наказ. Він нарешті дає право лікарям використовувати ефективні методи діагностики та лікування. Цей наказ — це захист для лікаря, він позбавляє необхідності лікувати за застарілими стандартами. Відповідно, виграє пацієнт, який отримує дійсно якісну медичну допомогу. Система починає орієнтуватися на потреби пацієнта, а не адаптовуватися під можливості закладів охорони здоров’я». Как добавил присутствующий на том радостном совещании А. Гончарук (председатель ОЕР), «це один з рідкісних випадків, коли суб’єкти господарювання — заклади охорони здоров’я та лікарі-приватні підприємці зможуть напряму використовувати іноземне регулювання — процедуру лікування. При цьому під час застосування іноземних процедур права пацієнтів будуть захищені».
То есть если такой, как я, не имеющий 138 000 грн в месяц на лечение, пойдет в суд защищать свои права и требовать нужных лекарственных препаратов (ЛП), то мне (или такому же) их предоставят? Верите ли вы в это? Есть ли у нашего пациента в нашей стране подобная защита?
И скажите, пожалуйста, неужто, сидя в МЗ или рядом, совсем забываешь о реалиях бытия в Украине, о неприглядном состоянии нашего здравоохранения, нищете больниц и убогости поликлиник? Ладно, госпожа и.о. министра — американка, миллионерша, ей не понять, как можно со времен Октябрьской революции некачественно лечить больных. И господин министр Петренко, у которого, судя по е-декларации, «в заначке» (и это без учета родни) более 1 млн долл. на банковских счетах, 505 тыс. долл., 84 тыс. евро и 870 тыс. грн налички, не считая земли, недвижимости, который к тому же может «на дурняк» лечиться в «Феофании», также способен поддаться иллюзии, что в Украине могут, но не хотят лечить людей. И вот теперь, оказывается, нам открыли глаза и развязали руки. Почитают наши нищие врачи, к тому же плохо знающие английский язык, совместный приказ, плюнут на облупленные стены и пустые аптечки больниц и займутся настоящим врачеванием… Чем не Нью-Васюки?
Или все еще проще: недавно, несмотря на победные реляции власти, всем стало ясно, что Украина проиграла международный суд в Гааге «благодаря» нашему популярному «достоинству» — непрофессионализму. То есть почему министр юстиции Петренко должен быть юридически более грамотным, чем наши спецы в Гааге? У нас, к сожалению, море неумех, но наиболее непрофессиональна власть. Впечатление, что именно по этому признаку туда и подбирают. Сверху донизу.
Но, друзья, не хлебом единым. Ведь не только в деньгах дело. Поверьте, далеко не все, что проходит в зарубежных странах и протоколах, приживется у нас. Приведу вам в качестве одного из примеров выдержки из протокола по оказанию помощи при лекарственной аллергии и анафилаксии (приказ МЗ от 30.12.2015 № 916). Из диагностических мероприятий: «…постановка провокаційних тестів з ЛП (при можливості за умов наявності реанімаційного відділення)». Я уже не говорю об иммунологическом обследовании, которое не всегда возможно (скажем, в Винницкой области лишь одна иммунологическая лаборатория, и та частная), не говорю об указанном в протоколе неотложном определении триптазы, что реально в Украине лишь в 1–2 точках исключительно в г. Киеве. А вот как себе представляют в МЗ проведение провокационных тестов с ЛП? Найдутся ли «отважный» врач и еще более беспечный пациент, которые пойдут на введение ЛП во все возрастающих дозах и созерцание того, что будет с больным? А случиться может что угодно, даже смертельный анафилактический шок, несмотря на возможное присутствие среди созерцающих реаниматора. Кто тогда ответит? Экспериментирующий врач? Глава МЗ? Или, может, глава департамента МЗ госпожа О. Лещищина, которой я в глаза (тогда был в обойме ведущих специалистов) и в письменной форме безответно задавал этот вопрос? А если сейчас ее нет в МЗ, то к кому взывать потенциально пострадавшему больному (либо родственникам усопшего) и подсудимому врачу?
Можно также привести пример протокола по оказанию помощи при бронхиальной астме (БА) (утвержден приказом МЗ 8 октября 2013 г. № 868), из которого пульмонологической элитой (а именно она составляла этот протокол) выброшен метод аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ), дающий возможность в соответствии с доказательными исследованиями зарубежных и отечественных ученых (их сотни) вызывать ремиссию астмы на 2–10 и более лет, существенно экономить средства больного и повысить качество его жизни. Но это мнение аллергологов, которых к написанию данного протокола не допустили. В результате лидеры нашей пульмонологии нашли подходящий зарубежный аналог, чем вполне удовлетворили фирмы-производители ингаляционных средств для лечения БА, ибо известно, что за тотальной фармакотерапией БА стоят фармфирмы-миллиардеры, успешно борющиеся с СИТ во всем мире. Но в конечном итоге страдают-то не аллергологи, а больные БА. Однако кому это интересно? О. Лещищиной?
И коль я уже начал задавать вопросы, то продолжу. Скажите, ставят ли телегу впереди лошади? Нет? А как же тогда случилось, что «блестящая» идея с протоколами осенила МЗ до того, как в страну пришла страховая медицина? Ведь и ежу понятно, что если нет ее, то и в больницах не появятся оборудование, реактивы и препараты; деньги не начнут «ходить за больными», как любят говорить наши высокие начальнички в МЗ. То есть не будет материальной базы для выполнения ни зарубежных, ни отечественных протоколов. А если случится чудо и госпожа У. Супрун продавит своим проектом реформ Верховную Раду, то тех 210 гривен на человека, которые они запланировали в будущем, не хватит даже на обследование больных, не говоря о лечении. Посудите сами. Протокол по той же лекарственной аллергии: «4.10. Склад пакетного дослідження: 1. Базовий рівень триптази. 2. Латекс. 3. Хлоргексидин. 4. Желатин». Так вот, чтобы не продолжать дальше, я скажу, что в киевском центре «Аллерголог» стоимость определения триптазы (а его, между прочим, при подозрении на ЛА нужно делать срочно) равна 800 грн. То есть четверым больным нужно скинуться, чтобы сделать это исследование одному. А ведь это далеко не все, что нужно сделать, включая необходимость больному из, скажем, Кропивницкого молнией принестись в Киев, ибо эту триптазу определяют лишь в Киеве.
Или, например, системное лечение той же БА. Речь идет о постоянном применении ингаляционных глюкокортикостероидов и пролонгированных бронхолитиков. Если брать те, которые по программе реимбурсации предлагает МЗ, то это не препараты выбора. А более современные, скажем, симбикорт (месячный курс стоит 320 грн, серетид — 360 грн). Тоже как-то не выходит с 210 гривнами.
О сущности обследования при моем заболевании (оно есть в отечественном протоколе), уверен, половина лаборантов и гематологов просто не слышали. Так что до цены не доберемся.
А ведь МЗ считает, что эти 210 грн, умноженные на 2500 больных на участке, озолотят семейного врача и его медсестру. Если же вы, друзья, подсчитаете средний расход на обследование и лечение относительно здоровых людей в год, то вряд ли это будет меньше 210 грн. А лишь один «хроник» может нанести катастрофический ущерб бюджету семейного врача! Так мечты о достатке им придется отложить.
Нас, конечно, после построения развитого социализма, первой фазы коммунизма и «споткнувшихся» на перестройке, сложно удивить несбывшимися прожектами. Тем более что в Украине соблюдаются разве что законы Ньютона, не то что приказы МЗ или какие-то протоколы.
В своей жизни я как бывший главный аллерголог и президент Ассоциации аллергологов дважды составлял протоколы оказания помощи при аллергических заболеваниях — в 2004–2006 и 2009–2011 гг. (первые были утверждены МЗ и часть их действует, вторые — проигнорированы). Делалось это коллегиально: раздавались задания ведущим специалистам-докторам наук в области аллергологии и смежным специалистам, затем проекты широко обсуждали, правили и подавали на утверждение в МЗ. Естественно, использовали все современные зарубежные и отечественные профильные источники, но от земли, то есть от реалий нашего здравоохранения, не отрывались. Можете проверить (не исключено, что где-то страдает формальная часть), но существо протоколов было не хуже, чем у зарубежных аналогов. И это при том, что за создание протокола специалист, скажем, в Великобритании получал около 40 тыс. фунтов стерлингов, а у нас — лишь «спасибо». Теперь же МЗ утвержден замечательный путь 100%, не имеющего ничего общего с украинским здравоохранением, плагиата.
В предыдущем очерке я в целом, хоть и не без критики, позитивно отнесся к предлагаемой МЗ реформе украинского здравоохранения. Нельзя без боли в душе смотреть, как разрушается то, чему отдал свыше 45 лет жизни. И действительно, нужно искать пути совершенствования нашего здравоохранения, тем более что вокруг нас в мире есть масса примеров, как должно быть. Недавно жена перенесла в Израиле плановую эндоскопическую операцию. Знаю, что и у нас это делается, и у нас есть высококвалифицированные врачи, за которых не стыдно. Но чтобы каждый этап пребывания в больнице высвечивался на табло, чтобы в палате многопрофильный монитор ежеминутно информировал дежурную сестру, чтобы при уходе подарили конфеты, а после ухода 2 недели звонили и слали SMS с вопросами о самочувствии — не знаю такого. Ряд вещей (массажное устройство для нижних конечностей, дистанционное измерение температуры тела) удивили. Мелочь, но приятно.
После описанной эпопеи с протоколами я начинаю думать, что и будущее реформирование украинского здравоохранения писалось теми же «фантастами». Я знаю, что глава парламентского комитета О. Богомолец уже в пух и прах раскритиковала проект реформирования. Но госпожа Богомолец и до этого «втаптывала в грязь» О. Мусия, С. Квиташвили, никогда и ничего не предлагая альтернативно. Так что я и не на ее стороне. Но где та счастливая сторона, на которой, наконец, должно оказаться украинское здравоохранение? Где и когда нашим людям будет комфортно и здорово, где им помогут прожить, пусть не так долго, как в Европе или Израиле, но хотя бы дольше?
Таким образом, уверен, не будет добра от того и тех, кто принимает желаемое за действительное, кто оторвался от украинских реалий, кого пребывание за рубежом полностью дезориентировало и привело к несбыточным идеям. Но хочу закончить очерк другим. Пишу его 1 мая, когда в Украине День солидарности (уже плохо понимаю, кого и с кем), а в Израиле — День поминовения павших в войнах, терактах (Йом а-Зикарон). В скорбные списки погибших за Израиль с 1860 года (!) внесено 23 544 имени. В 20:00 30 апреля по всей стране прозвучала поминальная сирена, началась традиционная церемония зажигания свечей у Стены Плача. 1 мая в 11:00 вновь прозвучала траурная двухминутная сирена, на горе Герцля в Иерусалиме начались государственные поминальные выступления. В Иерусалиме торжественно открыли новый государственный Зал национальной памяти.
Теперь давайте обратимся к нашей недалекой истории. О погибших в годы Голодомора мы начали вспоминать лет через 40–50 после событий. Кое-кто хочет отменить День Победы 9 мая, когда поминают погибших в Отечественной войне. Напомню, павших в этих трагедиях миллионы, но никто не знает более точного числа, лишь кое-где на братских могилах имеются фамилии героев. А сколько точно погибло в нынешней войне? Сколько мучается в плену? Уверен, не знаем и не очень стремимся знать. А ведь это говорит о гуманности государства: идет счет на миллионы или на единицы, то есть когда стараются помнить каждого человека. Не исключено, придет следующая власть и изымет память о погибших на Майдане. Зато на выборах, конечно же, учтут сбежавших «за бугор» миллионы украинцев. Может ли быть уважение к государству, которое не умеет считать погибших, зато обманывает живых?
Продолжение следует