Газета «Новости медицины и фармации» 3(234) 2008

Амоксициллин/клавуланат является антимикробным препаратом широкого спектра, опыт клинического применения которого насчитывает более 25 лет. Комбинация амоксициллина с ингибитором бета-лактамаз клавулановой кислотой позволяет расширить активность препарата в отношении грамположительных кокков (стафилококки (включая пенициллиноустойчивые штаммы S.aureus и S.epidermidis), стрептококки, энтерококки), грамотрицательных палочек (Н.influenzae, M.catarrhalis, N.gonorrhoeae, E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp. и др., включая β-лактамазопродуцирующие штаммы), а также придает активность в отношении анаэробов, как спорообразующих, так и неспорообразующих, включая В.fragilis [1].

Исследования показали эффективность амоксициллина/клавуланата при инфекциях мочевыводящих, дыхательных путей и мягких тканей, вызванных бета-лактамазопродуцирующими патогенами [2, 3].

Респираторные инфекции

Наиболее широко амоксициллин/клавуланат применяется при респираторных инфекциях, занимая здесь лидирующее положение среди всех ингибиторозащищенных бета-лактамов [4]. Ведущими бактериальными возбудителями внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (пневмония, обострение хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ)) и острого среднего отита (ОСО) являются S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis [5]. Эти же микроорганизмы также выделяются при бактериальных синуситах у детей, у взрослых этиологическая значимость Moraxella catarrhalis снижается. При синуситах и рецидивирующих тонзиллитах имеет этиологическое значение и анаэробная микрофлора (табл. 1) [6, 7].

Амоксициллин характеризуется более высокой природной активностью по сравнению с ампициллином в отношении S.pneumoniae, который является самым частым возбудителем внебольничной пневмонии, ОСО и синусита, причем имеются данные, что амоксициллин в высоких дозах (2–3 г в сутки) пока сохраняет клиническую эффективность в отношении штаммов пневмококка с промежуточной чувствительностью, а также в отношении устойчивых штаммов. Эти данные в полной мере относятся и к амоксициллину/клавуланату. Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis являются соответственно вторым и третьим по частоте возбудителями респираторных инфекций, основной механизм резистентности которых связан с продукцией бета-лактамаз, в отношении которых амоксициллин/клавуланат проявляет высокую природную активность и стабильную клиническую эффективность (табл. 2).

По результатам клинических исследований, эффективность амоксициллина/клавуланата при лечении респираторных инфекций и ОСО составляет » 90 %, что позволяет рассматривать амоксициллин/клавуланат в настоящее время как один из наиболее надежных антибиотиков при лечении внебольничных респираторных инфекций (табл. 3) [8–12], причем, как показали результаты метаанализа G.D. Mills и соавт. (2005), бета-лактамы при лечении нетяжелой внебольничной пневмонии у взрослых не уступают по клинической эффективности антибиотикам, активным в отношении атипичных возбудителей [13].

Инфекции кожи и мягких тканей

Амоксициллин/клавуланат в пероральной форме является одним из основных препаратов для лечения инфекций кожи и мягких тканей: импетиго, целлюлита, инфицированных посттравматических и послеоперационных ран, некротических инфекций, при которых этиологическую роль играют не только грамположительные и грамотрицательные аэробы, но и анаэробы [14]. При осложненном течении используют парентеральное введение амоксициллина/клавуланата (табл. 4).

Кроме того, амоксициллин/клавуланат широко применяется при лечении распространенных инфекций полости рта и челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения (пульпит, периодонтит, периостит и остеомиелит челюстей, верхнечелюстной одонтогенный синусит, гнойная одонтогенная инфекция мягких тканей лица и шеи), поскольку проявляет активность в отношении основных возбудителей этих инфекций. Данные инфекции ассоциируются с постоянно присутствующей здесь микрофлорой, которая имеет, как правило, смешанный характер и включает 3–5 микроорганизмов: зеленящие стрептококки (S.mutans, S.milleri), анаэробы (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp.) , тяжелые гнойные поражения ассоциируются с грамотрицательной фло рой (Enterobacteriaceae spp.) [14].

Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП)

Амоксициллин/клавуланат широко используется для ПАП у взрослых и детей. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для ПАП являются цефалоспорины I–II поколения и ингибиторозащищенные аминопенициллины. Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя, однако следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к антимикробным препаратам (табл. 5).

Согласно международным рекомендациям, амоксициллин/клавуланат показан для ПАП при операциях на органах брюшной полости (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, желчевыводящие пути, толстый кишечник, аппендэктомия при отсутствии перфорации); операциях на мочевыводящих путях (трансуретральная резекция предстательной железы, ударно-волновая литотрипсия); при акушерско-гинекологических вмешательствах (вагинальная или абдоминальная гистерэктомия, кесарево сечение). Доза амоксициллина/клавуланата для антибиотикопрофилактики соответствует обычной терапевтической дозе и составляет 1,2 г. Препарат вводится внутривенно, временем его введения для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств принято считать время проведения вводного наркоза — за 30 мин до начала операции (первого разреза), за исключением кесарева сечения, когда препарат вводится после пережатия пуповины во избежание действия на плод [14].

Интраабдоминальные инфекции

Амоксициллин/клавуланат широко используют при интраабдоминальных инфекциях (табл. 6). При вторичном перитоните клиническая эффективность амоксициллина/клавуланата сопоставима с имипенемом, хотя частота эрадикации возбудителя была несколько ниже, но по экономической эффективности амоксициллин/клавуланат намного превосходил имипенем (разница составила 900 евро на 1 пациента) [15].

Инфекции мочевыводящих путей и репродуктивной сферы

Ингибиторозащищенные аминопенициллины успешно применяются при лечении заболеваний репродуктивных органов и инфекций мочевыводящих путей (табл. 7).

К достоинствам амоксициллина/клавуланата следует отнести также отсутствие значимого роста резистентности микроорганизмов, прежде всего пневмококка, в процессе их применения, что выгодно отличает их от цефалоспоринов, азитромицина и фторхинолонов [16, 17]. Это обусловлено прежде всего особенностями фармакокинетики/фармакодинамики амоксициллина/клавуланата, позволяющей сохранять концентрации препарата в крови выше минимальной подавляющей концентрации в течение длительного времени и препятствовать повторному росту микроорганизмов, а следовательно, и селекции резистентности [18].

Еще одной отличительной особенностью амоксициллина/клавуланата, имеющей значение прежде всего в лечении респираторных инфекций, является устранение назофарингеального носительства основных респираторных патогенов (S.pneumoniae, H.influenzae), что препятствует их распространению, в том числе и резистентных штаммов [19]. По влиянию на назофарингеальное носительство амоксициллин/клавуланат превосходит цефиксим, азитромицин, причем разница между амоксициллином/клавуланатом и азитромицином сохраняется как минимум в течение 1 мес. [20, 21].

Амоксициллин/клавуланат имеет хороший профиль безопасности. Самый большой анализ переносимости и безопасности амоксициллина/клавуланата был выполнен Neu и соавт. [22]. Нежелательные лекарственные явления (НЛЯ) имели место у 13 % больных, самыми частыми из них были явления со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея). Частота отмены амоксициллина/клавуланата из-за НЛЯ была сопоставимой с таковой для препаратов сравнения (10 против 9 %). Другие НЛЯ включают холестаз, изменения функциональных показателей печени и реакции гиперчувствительности, что требует ограничения применения амоксициллина/клавуланата у больных, уже имеющих эти нарушения на момент начала антимикробной терапии.