Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 18, №3, 2017

Лiкування дiафiзарних переломiв плечової кістки за допомогою блокуючого iнтрамедулярного металоостеосинтезу в умовах Обласної лікарні інтенсивного лікування м. Маріуполя

Авторы: Ставицький О.Б.(1), Пастернак Д.В.(1, 2), Давиденко Д.Ю.(1), Лижин О.В.(1), Карпушкін О.В.(1)
(1) — Обласна лікарня інтенсивного лікування, м. Маріуполь, Україна
(2) — Донецький національний медичний університет, м. Лиман, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Проведено аналiз лiкування 38 хворих з діафізарними переломами плечової кiстки та їх наслідками. 32 з них оперовані методом блокуючого iнтрамедулярного остеосинтезу. Результати лiкування простежені в термiни вiд 4 до 24 мiсяцiв пiсля оперативного втручання. Встановлено, що метод блокуючого iнтрамедулярного остеосинтезу дозволяє оптимiзувати термiни консолiдацiї, покращити результати та якiсть життя пацiєнтiв пiд час лiкування i може бути рекомендований як метод вибору для оперативного лiкування дiафiзарних переломiв плечової кістки.

Проведен анализ лечения 38 больных с диафизарными переломами плечевой кости и их последствиями. 32 из них прооперированы методом блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза. Результаты лечения прослежены в сроки от 4 до 24 месяцев после оперативного вмешательства. Установлено, что метод блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза позволяет оптимизировать сроки консолидации, улучшить результаты и качество жизни пациентов во время лечения и может быть рекомендован как метод выбора для оперативного лечения диафизарных переломов плечевой кости.

Background. Fractures of the diaphysis of the humerus are very common in the structure of trauma, they makes up from 3 to 7 % of cases in the structure of all fractures. Currently, one of the most effective techniques of osteosynthesis corresponding to modern requirements is a method of intramedullary nailing, which ensures the stability of bone fragments, minimally invasive procedures and capacity to provide an early load that significantly affects the processes of reparative regeneration and restoration the function of the injured limb in the shortest time. Materials and methods. The analysis of treatment of 38 patients with diaphyseal fractures of the humerus and their consequences was carried out. Thirty two of them were operated by the locking intramedullary nailing. The intramedullary constructions, such as Charfix ChM (Poland), IRENE Osteonano (China), Medimetal (Hungary), XERONG Best (China), were used. The average age of patients was 36 years old (22–67 years). There were 17 men and 21 women. Localization of the shoulder fractures: in the upper third — 9 patients, the middle third — 12, the bottom third — 17. Current closed fractures of the humerus were operated using the locking intramedullary nailing in 30 (79.95 %) patients, with the help of the external fixsacion — in 3 (7.89 %) persons. Surgical intervention was carried out in the period from 3 to 17 days from the date of injury in fractures and between 5 and 8 months — in the presence of disorders of reparative osteogenesis. The open reduction was used in 9 (28.12 %) patients, closed — in 23 (71.88 %). The antegrade method of introduction of the intramedullary fixator was used in 23 (71.86 %) cases and retrograde — in 9 (28.14 %) cases. Results. In 2 patients in the post-operative period after osteosynthesis for acute humerus fractures, the neuritis of the radial nerve appeared that was completely eliminated after conservative treatment. Complications in the process of technical implementation of the locking intramedullary nailing: difficulties in the distal block; difficulties with the introduction of the rod (often through the narrow channel of the humerus); complexity of closed reduction (usually using bone interposition); fixing the limb with a rotary displacement. The fixation on the slight squint bandage was performed. On day 2–3 after surgery the active and passive motions started in joints of the operated limb. Full load was allowed from weeks 12–14 after surgery. Removal of the metal structures was recommended in 14–18 months. In all 33 (91.10 %) treated patients, the results of treatment were regarded as good, 5 patients reported contractures in the adjecent joints and local neurotrophic disorders in a long-term presence of edema. Conclusions. The use of locking intramedullary osteosynthesis allows to optimize the timing of consolidation, to improve outcomes and quality of the patients’ life during treatment and is the method of choice in surgical treatment of diaphyseal fractures of the humerus. To achieve good results of treatment, it is necessary to observe clear indications for the use of the method; to properly select the steel constructions and follow the recommendations of the specific manufacturer of the implant. The use of locking intramedullary nailing has proven to be highly effective in the surgical treatment of patients with diaphyseal fractures of humeral bone and allowed to obtain positive results of the treatment in 91 % of patients.

Ключевые слова

перелом плечової кістки; оперативне лікування; iнтрамедулярний металоостеосинтез; результати лікування

перелом плечевой кости; оперативное лечение; интрамедуллярный остеосинтез; результаты лечения

fracture of the humerus; surgical treatment; intramedullary nailing; treatment outcomes

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.3.18.2017.105364

Вступ

Переломи діафіза плечової кістки є досить поширеними в структурі пошкоджень опорно-рухового апарату, їх частка становить від 3 до 7 % випадкiв у структурі всiх переломiв. Такi пошкодження частіше виникають у результатi прямого удару або внаслідок впливу ротаційного компонента прикладання сили та в багатьох випадках супроводжуються закритим пошкодженням підлеглих м’яких тканин, значним змiщенням кiсткових уламків, виникненням інтерпозиції м’яких тканин, локальними порушенням кровопостачання та iннервацiї [1, 4, 5], сукупність зазначених факторів вимагає застосування принципово нових пiдходiв до лiкування постраждалих з означеною патологією за допомогою використання малотравматичних методiв стабiльної фiксацiї кiсткових відламків з можливостю отримання ранньої функції.

На сьогодні однiєю з ефективних технологiй остеосинтезу, що відповідає сучасним вимогам, вважається метод iнтрамедулярного остеосинтезу, який застосовується для лiкування дiафiзарних переломiв плечової кістки та їх наслiдкiв [2, 5, 9]. Однією з найважливiших умов для зрощення переломiв є механічна стабільність уламків та малоiнвазивність з урахуванням опосередкованого пошкодження м’яких тканин, що суттєво впливає на процеси репаративної регенерацiї [4, 6, 10]. Також використання блокуючого iнтрамедулярного остеосинтезу (БІОС) надає можливiстъ забезпечення раннього навантаження на оперовану кiнцiвку при мiнiмальному ризику виникнення нестабільності кісткових уламків чи імпланта та вiдновлення функції травмованої кінцівки в мiнiмальнi термiни [3, 7, 8].

Мета дослiдження — оцiнити ефективнiсть використання методу блокуючого iнтрамедулярного остеосинтезу для лiкування постраждалих з діафізарними переломами плечової кістки.

Матеріали та методи

З 2012 по 2017 р. у травматологічному відділенні КЗ «Міська лікарня № 2» (Обласна лікарня інтенсивного лікування) м. Маріуполя проводилось лікування 38 постраждалих із переломами діафіза плечової кістки. Серед них були прооперовані методом блокуючого iнтрамедулярного остеосинтезу 32 пацієнти із закритими переломами та їх наслідками. У 18 випадках проведено БІОС перелому плечової кістки блокуючими канюльованими стрижнями Charfix ChM (Польща) У 8 випадках остеосинтез виконано блокуючими канюльованими стрижнями IRENE Osteonano (КНР). У 3 випадках остеосинтез здійснено блокуючими канюльованими стрижнями Medimetal (Угорщина), у 3 — XERONG Best (КНР). Також у 3 випадках був здійснений позавогнищевий остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації спицестрижневого та стрижневого типів у зв’язку зі значним пошкодженням м’яких тканин та наявністю відкритого перелому. В 1 випадку здійснений накістковий остеосинтез LCP-пластиною Sintes при переломі плечової кістки в місці проведення кортикального гвинта при зрощеному переломі шийки плечової кістки після вилучення пластини philos, в одному випадку — стрижнем Кюнтчера з використанням додаткових серкляжних петель. В одному випадку хворий лікувався гіпсовими пов’язками.

Середній вік пацієнтів становив 36 років (22–67 років). Чоловіків було 17, жінок — 21.

Причиною травми цих постраждалих були: дорожньо-транспортні пригоди — 12 випадків (із них пішоходів — 10 хворих), падіння в побуті — 22 хворі, вогнепальне поранення — 1, травма на виробництві з ротаційно-тракційним механізмом пошкодження — 3 хворі.

За локалізацію переломів плеча: з переломами у верхній третині — 9 пацієнтів, у середній третині — 12, у нижній третині — 17.

Свіжі закриті переломи плечової кістки прооперовано з використанням БІОС у 30 (79,95 %) пацієнтів. За допомогою АЗФ — у 3 (7,89 %) пацієнтів.

У 2 (5,26 %) пацієнтів при розладах репаративного остеогенезу — сповільненому зрощенні використано БІОС. В одному випадку (2,63 %) використана пластина LCP при рефрактурі та в одному випадку проведена фіксація стрижнем Кюнтчера у віддаленому періоді.

Розподіл переломів був проведений за класифікацією АО. Згідно з цією класифікацією, переломів типу А було 17 (44,74 %), переломів типу В було 15 (39,47 %), складних переломів типу С було 5 (13,16 %). Оцінювались результати лікування постраждалих на основі таких критеріїв: обмеження обсягу рухів у суглобах, укорочення сегмента, деформація сегмента, рентгенологічні дані, нейротрофічні порушення кінцівки, наявність інфекційних ускладнень. Позитивним вважали результат за наявності повної консолідації перелому, відновлення обсягу рухів у суміжних суглобах за відсутності укорочення кінцівки та деформації, нейротрофічних розладів.

Задовільним вважали результат, при якому наставало зрощення перелому, але можлива була контрактура у суміжних суглобах, що вимагала подальшої реабілітації. Серед нейродистрофічних проявів можливі післятравматичні набряки та атрофія м’язів до 2 см.

Незадовільним вважали результат, при якому не було зрощення перелому, було можливе виникнення несправжнього суглоба, можливий розвиток гнійно-інфекційних ускладнень із дефектами кістки, наявність стійких контрактур у суглобах, що потребували оперативного лікування, нейротрофічних розладів, ускладнених парезами та паралічами м’язів.

Результати та обговорення

Оперативне втручання хворим за методиками БІОС здійснювалося в строки від 3 до 17 днів з моменту травми при переломах і від 5 до 8 місяців — за наявності розладів репаративного остеогенезу.

З усіх оперованих хворих відкриту репозицію застосовували в 9 (28,12 %) пацієнтів, закриту — у 23 (71,88 %). Показанням до відкритої репозиції була інтерпозиція м’яких тканин, що робила неможливою закриту корекцію. Використовували антеградний спосіб введення інтремедулярного фіксатора у 23 (71,86 %) постраждалих та ретроградний — у 9 (28,14 %) випадках. Критерієм вибору способу введенні були рівень перелому, наявність та характер зміщення уламків, стан м’яких тканин.

У 2 випадках у післяопераційному періоді після остеосинтезу свіжих переломів плечової кістки виник неврит променевого нерва, що був повністю ліквідований після консервативного лікування.

При проведенні оперативного лікування використовували стандартні рекомендації з інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу з урахуванням деяких технічних моментів та рекомендацій конкретного виробника імпланта.

Ускладнення в процесі технічного виконання методики БІОС: складнощі при дистальному блокуванні; складності при введенні стрижня (частіше через вузький канал плечовий кістки в середньої третині); складності закритої репозиції (частіше її неможливість при інтерпозиції); фіксація перелому з ротаційним зсувом дистального фрагмента кінцівки.

При дистальному блокуванні гвинтами виникала ситуація, коли після введення стрижня в кістковомозковий канал порушувалася співвісність отворів і при введенні гвинтів з деякими труднощами вдавалося потрапити в отвір у стрижні. Це відбувалося при жорсткому введенні стрижня в кістковомозковий канал. При цьому в каналі стрижень деформувався, що приводило до зсуву отворів у стрижні щодо отворів для введення гвинтів у навігаційній системі.

У випадку закритої репозиції переломів плечової кістки при антеградному введенні стрижня в дистальний відламок треба враховувати вигин кісткомозкового каналу (рекурвацію). У таких випадках було потрібно відкривати місце перелому й розшарувати канал у дистальному напрямі або застосовувати більш короткий стрижень. При переломах у середній-нижній третині діафіза використовували ретроградний спосіб введення фіксатора.

Після оперативного втручання зовнішню жорстку іммобілізацію кінцівки не використовували. Проводили фіксацію на косинковій пов’язці. З 2–3-го дня після оперативного втручання починали активні та пасивні рухи в суглобах прооперованої кінцівки. Повне навантаження дозволяли з 12–14-го тижня після операції.

Видалення металевих фіксуючих конструкцій після БІОС рекомендували робити пацієнтам не раніше від 14–18 місяців з моменту оперативного втручання за наявності рентгенологічних ознак повної консолідації. Результати лікування спостерігали в терміни від 4 до 24 місяців після проведеного оперативного втручання.

У більшості оперованих пацієнтів відзначені добрі ранні та віддалені результати: відсутність контрактур, посттравматичних судинних розладів, відновлення функції кінцівки констатовано раніше від рентгенологічних ознак консолідації, гарні косметичні результати.

У 33 (91,10 %) усіх пролікованих пацієнтів результати лікування рахували як добрі, у 5 хворих відзначали конт-рактури в суміжних суглобах та місцеві нейротрофічні розлади у вигляді довготривалої наявності набряків.

Висновки

1. Застосування блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу дозволяє оптимізувати терміни консолідації, покращити результати та якість життя пацієнтів під час лікування, а також є методом вибору при оперативному лікуванні діафізарних переломів плечової кістки.

2. Для досягнення добрих результатів лікування необхідно дотримуватись чітких показань до використання методу, правильно підбирати металоконструкції та дотримуватись рекомендацій конкретного виробника імпланта.

3. Використання БІОС довело свою високу ефективність при хірургічному лікуванні хворих із діафізарними переломами плечової кістки й дозволило отримати в 91 % хворих позитивні результати лікування.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Анкин А.Н., Анкин Н.А. Травматология (европейские стандарты) / Анкин А.Н., Анкин Н.А. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 495 с.

2. Васюк В.Л. Нові технології в лікуванні переломів довгих кісток та їх наслідків: Автореф. дис… д-ра мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматологія і ортопедія» / В.Л. Васюк. — К.: АМН України. Ін-т травматології та ортопедії, 2007. — 35 с.

3. Профилактика и лечение осложнений закрытого блокируемого остеосинтеза переломов длинных костей у пострадавших с политравмой / Иванов П.А., Соколов В.А., Бялик Е.И., Файн A.M., Воронцов Ю.А. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2008. — № 2. — С. 29-32.

4. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез — современная методика, новые сложности, осложнения / Дергачев В.В., Александров А.Н., Ванхальский С.Б. [и др.]. // Травма. — 2011. — Т. 12, № 4. — С. 178-181.

5. Козопас В.С. Лiкування дiафiзарних переломiв довгих трубчастих кiсток за допомогою блокуючого iнтрамедулярного металоостеосинтезу / В.С. Козопас // Травма. — 2015. — Т. 16, № 2. — С. 58-61.

6. Lin J., Hou S.M. & Hang Y.S. Treatment of humeral shaft delayed unions and nonunions with humeral locked nails // J. Trauma. — 2000. — 48. — Р. 695-703.

7. Raghavendra S. & Bhalodiya H.P. Internal fixation of fracture of shaft of humerus by dynamic compression plating or intramedullary nailing: A prospective study // Indian J. of orthopaedics. — 2007. — 41(3). — Р. 214-18.

8. Sidhu S. Management of fracture shaft of humerus — open versus closed antegrade nailing / S. Sidhu, H.S. Mann, D.S. Gursukhman, A. Sidhu, A. Banga, M. Bassi // Pb. Journal of Orthopaedics. — 2011. — Vol. XII, № 1. — Р.33-37.

9. Kontakis G.M. Intramedullary nailing for nonunionof the humeral diaphysis: a review / G.M. Kontakis, G.M. Papadokostakis, K. Alpantaki // Injury. — 2006. — Vol. 37, № 10. — Р. 953-960.

10. A humeral shaft fracture complicated with anterior shoulder dislocation in a young male treated with modified Intrame-dullary nailing prior to reduction: a case report / K.Kazakos, S. Paraschou, N. Lasanianos [еt al.] // Cases J. — 2009. — Vol. 2, № 1. — P. 37-42.