Газета «Новости медицины и фармации» 3(234) 2008

Вступ

Як відомо, порушення рівноваги між факторами кислотно-пептичної агресії шлунка та факторами захисту слизової оболонки гастродуоденальної зони є сьогодні визначальним у розумінні патогенезу пептичної виразки [3]. Тобто розвиток гастродуоденальної патології можливий при різних варіантах моно- чи багатофакторних змін, але в кожному випадку повинні домінувати саме агресивні складові, а отже, ітиметься про інтегральний показник цитопротекції слизової оболонки. При цьому якість цитопротекції не повинна обмежуватися тільки рівнями слизоутворення, синтезу панкреатичних бікарбонатів і здатністю епітеліальних клітин до регенерації, бо значну роль відіграють такі складові, як активність процесів ліпопероксидації, імунний статус та характер імунної відповіді (за участю цитокінів) на розвиток запалення [4, 7]. Тим більше, коли йдеться про гастродуоденальні ураження, при яких асоціація дуоденальних та шлункових виразок з Helicobacter pylorі достатньо висока — до 95 та 70–80 % відповідно, а остання розглядається не тільки як етіологічний, а й самостійний впливовий фактор зниження захисних властивостей слизової оболонки. Із усвідомленням цього пов'язане не тільки розуміння необхідності проведення ерадикаційної терапії — основи лікування хворих на НР-позитивну пептичну гастродуоденальну патологію [2], але й розуміння метаболічної складової, її ролі у формуванні факторів якості захисту. Відомими й загальновизнаними засобами-компонентами у схемах ерадикації Helicobacter pylory, а також засобами антисекреторної терапії є блокатори Н⁺-К⁺-АТФази, до яких уже впродовж тривалого часу прикута увага дослідників [5] і подальше вивчення яких продовжується [1, 6]. Було цікавим з'ясувати можливі зміни деяких метаболічних та імунних показників та їх динаміку під впливом комплексу лікування, що включає Рабімак (рабепразол) — один із нових блокаторів Н⁺-К⁺-АТФази.

З огляду на вищевикладене метою дослідження стало вивчення у хворих із пептичною гастродуоденальною патологією умісту та змін кінцевих продуктів ліпопероксидації, циркулюючих імунних комплексів та про- і протизапальних цитокінів у динаміці лікування з включенням препарату Рабімак (рабепразол).

Матеріали та методи дослідження

Досліджена група хворих включала 35 осіб із верифікованою гастродуоденальною патологією (середній вік склав 46,7 ± 10,5 року), тривалість якої, за даними анамнезу, становила 13,5 ± 8,3 року. До обов'язкового об'єму досліджень входило визначення загальноклінічних і біохімічних показників, проведення езофагогастродуоденоскопії з оцінкою стану слизової оболонки, біопсією та морфологічним вивченням; проводилося вивчення кислотоутворюючої функції шлунка методом внутрішньошлункової рН-метрії (ІКШ-2) з подальшим аналізом функціональних інтервалів (ФІ) рН. Для визначення НР-інфікованості був використаний уреазний тест і, крім того, мікроскопічне вивчення забарвлених за методом Романовського — Гімзе мазків-відбитків слизової оболонки. Відповідно до мети і задач дослідження вивчали вміст у сироватці крові кінцевих продуктів перекисного окислення ліпідів — малонового діальдегіда (МДА) та дієнових кон'югатів (ДК) спектрофотометричним методом, рівні загальних та середньомолекулярних фракцій циркулюючих імунних комплексів (ЦІК_заг, ЦІК_сер відповідно) — методом преципітації в розчинах поліетиленгліколю з подальшим спектрофотометричним дослідженням; рівні цитокінів (прозапального ФНП-α та протизапального ІЛ-10) вивчали імуноферментним методом. Дослідження виконувалося двічі — до початку та після завершення лікування, що включало Рабімак (рабепразол) 20 мг 2 рази на день, кларитроміцин 500 мг 2 рази на день, амоксицилін 1000 мг 2 рази на день [2]. Контрольними показниками були дані, отримані у 20 практично здорових осіб. Аналіз та обробку отриманих даних проводили із застосуванням математичних та статистичних методів.

Отримані результати та їх обговорення

Результати дослідження наведені в табл. 1. Треба зазначити, що до початку лікування, за даними ендоскопічного дослідження, типовими змінами слизової оболонки шлунка були: набряк (85,7 %), обмежене запалення (42,8 %), дифузне запалення (1/5 частина хворих) та геморагічні зміни, що мали місце в 5,7 % випадків. Дифузне запалення слизової оболонки дванадцятипалої кишки відзначено у 82,8 % хворих, рубцеві деформації — у 45,7 %, геморагічні зміни — 14,3% хворих. При цьому гастроезофагеальний рефлюкс було зафіксовано в 22,8 % хворих, а дуоденогастральний — у 42,8 %; усі пацієнти мали абдомінальний больовий та диспептичний (того чи іншого ступеня вираженості) синдроми. Аналіз даних внутрішньошлункової рН-метрії дозволив констатувати ФІ рН в межах 0,9–2,2 у 12 пацієнтів (34,1 %), а коливання рН в межах 3,7–7,5 було відзначено у 8 (20,2 %) хворих. Було визначене також суттєве підвищення вмісту кінцевих продуктів перекисного окислення ліпідів — МДА (10,9 ± 0,5 мкмоль/л) та ДК (8,2 ± 0,6 мкмоль/л), що значно перевищувало референтну норму (4,9 ± 0,2 та 3,3 ± 0,2 мкмоль/л відповідно; р < 0,001 в обох випадках) і свідчило про суттєву активацію процесів ліпопероксидації. Зазначені явища супроводжувалися підвищенням рівнів циркулюючих імунних комплексів: рівень ЦІК_заг становив 3,10 ± 0,18 г/л (при нормі 1,8 ± 0,1 г/л; р < 0,001), а рівень середньомолекулярної, найбільш патогенної фракції ЦІК, перевищував референтні значення (0,4 ± 0,03 г/л) практично в 4 рази і становив 1,50 ± 0,07 г/л (р < 0,001), тобто був наявний синдром метаболічної інтоксикації. Окрім того, у сироватці крові фіксувалися вірогідно (р < 0,001) підвищені рівні ФНП-α до 296,6 ± 7,8 пг/мл (при нормі 24,5 ± 3,2 пг/мл) та ІЛ-10 до 216,2 ± 6,3 пг/мл (референтна норма 31,0 ± 2,2 пг/мл; р < 0,001). Отже, у хворих досліджуваної групи до початку лікування відбувалася суттєва активація синтезу про- та протизапальних цитокінів в умовах значно підвищених процесів ліпопероксидації на фоні синдрому метаболічної інтоксикації.

Дослідження зазначених вище процесів та показників після проведеного лікування дало змогу з'ясувати суттєве зниження активності процесів перекисного окислення ліпідів: більше ніж на третину зменшився вміст кінцевих продуктів ліпопероксидації — МДА та ДК (6,80 ± 0,13 та 5,10 ± 0,29 мкмоль/л відповідно, р < 0,001). За наявності тенденції до зниження вмісту загальних циркулюючих імунних комплексів (з 3,10 ± 0,18 до 2,80 ± 0,13 г/л; р > 0,05) відбувалося суттєве зниження вмісту їх середньомолекулярної фракції — з 1,50 ± 0,07 до 0,85 ± 0,04 г/л (р < 0,01), що свідчило про зменшення ступеня метаболічної інтоксикації. Необхідно підкреслити, що на фоні зниження вмісту ФНП-α після проведеного лікування до 46,7 ± 2,7 пг/мл (р < 0,001) підвищився рівень цитокіну ІЛ-10 до 327,8 ± 16,4 пг/мл (р < 0,01). Проведення внутрішньошлункової рН-метрії показало суттєве збільшення кількості хворих, які мали ФІ рН 3,7–7,5, до 91,1 % (32 пацієнти), при цьому хворих із ФІ рН 0,9–2,2 зафіксовано не було. За результатами проведеного ендоскопічного дослідження загоєння констатоване у 34 хворих; гастроезофагеальний рефлюкс зберігався у 3 хворих (8,5 проти 22,8 % до лікування), дуоденогастральний — у 4 (11,1 проти 42,8 % до лікування).

Висновки

1. Для хворих із наявністю активної пептичної гастродуоденальної патологїї є характерними підвищені рівні прозапального і протизапального (ФНП-α та ІЛ-10) цитокінів у сироватці крові, причому активація їх синтезу відбувається в умовах значної інтенсифікації ліпопероксидації та сполучається із синдромом метаболічної інтоксикації.

2. Проведення фармакотерапії із застосуванням Рабімаку (рабепразолу) 20 мг 2 рази на день, кларитроміцину 500 мг 2 рази на день, амоксициліну 1000 мг 2 рази на день призводить до суттєвого зниження запального процесу, про що свідчить зменшення синтезу прозапальних цитокінів, активності пероксидації ліпідних мембран та вираженості метаболічної інтоксикації і супроводжується поступовою нормалізацією ендоскопічної картини, переважно моторики, і редукцією клініки запального процесу взагалі.

3. Значне підвищення (до 91,1 % випадків) за даними інтрагастральної рН-метрії ФІ рН до 3,7–7,5 свідчить про достатній антисекреторний ефект Рабімаку (рабепразолу), що дозволяє широко застосовувати його як у лікуванні активної гастродуоденальної патології, так і як дієвий антисекреторний засіб.

Отримані в результаті дослідження дані свідчать про ефективність препарату, що дозволяє рекомендувати його до активного використання у практиці лікаря-лікувальника.