Резюме
Актуальність. У статті наведені дані сонографічного дослідження пацієнтів із варикозною хворобою вен нижніх кінцівок (ВХВНК) із метою визначення характерних ультразвукових проявів дисплазії сполучної тканини. Виявлені зміни у цих хворих вказують на поширене, поєднане ураження венозної системи нижньої кінцівки практично на всіх її рівнях, що пояснює патогенетичну роль сполучнотканинної слабкості каркасу вени та має велике діагностичне значення на етапах планування хірургічного лікування та для вибору повного та адекватного обсягу операційного втручання. Метою роботи було виявити характерні доопераційні сонографічні зміни венозної системи у хворих із варикозною хворобою вен нижніх кінцівок на ґрунті дисплазії сполучної тканини. Матеріали та методи. У 104 пацієнтів із варикозною хворобою вен нижніх кінцівок доопераційно було встановлено характерні клініко-фенотипічні та біохімічні маркери недиференційованої дисплазії сполучної тканини. Хворі розподілені на дві групи залежно від наявності чи відсутності проявів дисплазії сполучної тканини в них. Після цього, на етапі передопераційної підготовки, проведено визначення її сонографічних особливостей методом ультразвукового ангіосканування за стандартним протоколом обстеження. Результати. Усім обстеженим пацієнтам проводилося визначення форми варикозної хвороби. У хворих із проявами дисплазії переважала змішана форма — у 23 (67,65 %) пацієнтів. При сонометрії основних венозних стовбурів у хворих цієї групи відмічено переважно стоншення їх стінок, при значно розширених діаметрах, знижену скоротливість, підвищену ригідність. Місцями стінки вен були значно стоншені. Клапанний апарат погано функціонував, з проявами недостатності, що реєструвалося у формі гемодинамічно значимих вертикальних і горизонтальних рефлюксів. Рефлюкс переважно був у стадії декомпенсації з тривалістю ретроградного кровотоку більше 1,5–3 секунд. Відмічалася клапанна недостатність як поверхневих, так і глибоких вен. У хворих часто визначалися аномалії будови сафенофеморального співустя: наявність аневризматичних розширень (7 (20,59 %)); звивистого гроноподібного ходу великої підшкірної вени (4 (11,76 %)); справжнє подвоєння головного стовбура на стегні (7 (20,59 %)) та гомілці (3 (8,82 %)). Також у цієї групи пацієнтів виявлено переважне поширене та поєднане ураження варикозним процесом головного стовбура як стегна, так і гомілки — у 23 (67,65 %) осіб. Крім цього, відмічено множинну неспроможність перфорантних вен, переважно гомілки, з гемодинамічно значимими рефлюксами на цих рівнях. Висновки. Структурна перебудова сполучної тканини у хворих із проявами дисплазії сполучної тканини значно впливає на стан венозної системи нижніх кінцівок, а саме на її функціональні можливості, які можна на сьогодні ефективно оцінити за допомогою ультразвукового ангіосканування. Так, у цих пацієнтів переважає неспроможність остіального клапана з вираженим вертикальним рефлюксом, що має поширений характер протягом значної частини сегмента кінцівки. Проявом клапанної неспроможності перфорантних вен гомілки та стопи є горизонтальні рефлюкси на їх рівнях. У 2/3 пацієнтів виявлено змішану форму ВХВНК, що засвідчує поширеність ураження венозної системи з більш вираженою ектазією основних венозних структур. Частіше визначаються різної конфігурації аневризматичні розширення вен як в ділянці співусть, так і за ходом власне венозного стовбура.
Актуальность. В статье приведены данные сонографического исследования пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК) с целью определения характерных ультразвуковых проявлений дисплазии соединительной ткани. Выявленные изменения у этих больных указывают на распространенное, совмещенное поражение венозной системы нижних конечностей практически на всех ее уровнях, объясняют патогенетическую роль соединительнотканной слабости каркаса вены и имеют большое диагностическое значение на этапах планирования хирургического лечения и для выбора полного и адекватного объема оперативного вмешательства. Целью работы было выявить характерные дооперационные сонографические изменения венозной системы у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей на почве дисплазии соединительной ткани. Материалы и методы. У 104 пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей дооперационно были установлены характерные клинико-фенотипические и биохимические маркеры недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Больные разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия проявлений дисплазии соединительной ткани в них. После этого, на этапе предоперационной подготовки, проведено определение ее сонографических особенностей методом ультразвукового ангиосканирования по стандартному протоколу обследования. Результаты. Всем обследованным пациентам проводилось определение формы варикозной болезни. У больных с проявлениями дисплазии преобладала смешанная форма — у 23 (67,65 %) пациентов. При сонометрии основных венозных стволов у больных этой группы отмечено преимущественно истончение их стенок, при значительно расширенных диаметрах, пониженная сократимость, повышенная ригидность. Местами стенки вен были значительно утонченные. Клапанный аппарат плохо функционировал, с проявлениями недостаточности, что регистрировалось в форме гемодинамически значимых вертикальных и горизонтальных рефлюксов. Рефлюкс преимущественно был в стадии декомпенсации с продолжительностью ретроградного кровотока более 1,5–3 секунд. Отмечалась клапанная недостаточность как поверхностных, так и глубоких вен. У больных часто определялись аномалии строения сафенофеморального соустья: наличие аневризматических расширений (7 (20,59 %)); извилистого гроздевидного хода большой подкожной вены (4 (11,76 %)); настоящее удвоение главного ствола на бедре (7 (20,59 %)) и голени (3 (8,82 %)). Также в этой группе пациентов выявлено преимущественно распространенное и совмещенное поражение варикозным процессом главного ствола как бедра, так и голени — у 23 (67,65%) человек. Кроме этого, отмечена множественная несостоятельность перфорантных вен, преимущественно голени, с гемодинамически значимыми рефлюксами на этих уровнях. Выводы. Структурная перестройка соединительной ткани у больных с проявлениями дисплазии соединительной ткани значительно влияет на состояние венозной системы нижних конечностей, а именно на ее функциональные возможности, которые можно на сегодняшний день эффективно оценить с помощью ультразвукового ангиосканирования. Так, у этих пациентов преобладает несостоятельность остиального клапана с выраженным вертикальным рефлюксом, который имеет распространенный характер на протяжении значительной части сегмента конечности. Проявлением клапанной несостоятельности перфорантных вен голени и стопы являются горизонтальные рефлюксы на их уровнях. У 2/3 пациентов обнаружена смешанная форма ВБВНК, что свидетельствует о распространенности поражения венозной системы с более выраженной эктазией основных венозных структур. Чаще определяются различной конфигурации аневризматические расширения вен как в области соустья, так и по ходу собственно венозного ствола.
Background. The article presents the data of sonographic study of patients with varicose veins of the lower extremities in order to determine the typical ultrasound manifestations of connective tissue dysplasia. Revealed changes in these patients indicate a widespread and combined lesion of the lower extremity venous system almost on all the levels, which explains the pathogenic role of connective tissue weakness of veins framework and has a great diagnostic value in the planning stages of surgical treatment and selecting the volume of full and adequate surgical intervention. The purpose was to identify typical preoperative sonographic changes of the venous system in patients with varicose veins of the lower extremities with connective tissue dysplasia. Materials and methods. One-hundred and four patients with varicose veins of the lower extremities were preoperatively examined for typical clinical, phenotypic and biochemical markers of undifferentiated connective tissue dysplasia and divided into two groups according to the presence or absence of connective tissue dysplasia manifestations. Then, during preoperative preparation sonographic features were identified by ultrasound scanning using standard protocol for examination. Results. The form of varicose veins was determined in all patients. In patients with dysplasia symptoms mixed form dominated (23 (67.65 %) patients). During measuring main venous trunks the patients of this group had mainly thinning of vein walls, with significantly expanded diameters, reduced contractility, increased rigidity. In some places the walls of veins were significantly thinned. Valve unit worked poorly with signs of failure, which manifested by hemodynamic significant vertical and horizontal reflux. Reflux was mainly decompensated with retrograde blood flow over 1.5–3 seconds. Valve failure was observed in the superficial and deep veins. The patients often had abnormalities of sapheno-femoral junction: aneurysm extensions (7 (20.59 %)); tortuous great saphenous vein looking like a cluster of grape (4 (11.76 %)); real doubling the main trunk of the thigh (7 (20.59 %)) and shin (3 (8.82 %)). Also in this group of patients (23 (67.65 %)) widespread and combined varicose process of the main trunk in thighs and shins predominated. In addition, multiple perforating veins failure was observed, mainly in shins with hemodynamic significant reflux at these levels. Conclusions. Restructuring of the connective tissue in patients with symptoms of connective tissue dysplasia significantly affect the state of the venous system of the lower extremities, namely its functionality, which can be efficiently evaluate today with ultrasound scanning. In these patients sapheno-femoral junction valve failure with pronounced vertical reflux along a significant segment of the limb prevails. Perforating veins of shin and foot manifested with horizontal refluxes at their levels. In 2/3 patients mixed form of varicose vein of the low extremities was diagnosed that confirms the prevalence of venous system lesions with more severe varicose of the main venous structures. More often different configurations of vein aneurysm are determined, both in the area of junctions and along the venous trunk.
Вступ
На сучасному етапі розвитку судинної хірургії обов’язковим елементом діагностичної програми є використання ультразвукового допплерівського ангіо–сканування (УЗДА) [1, 5, 6, 9, 11, 12]. Неінвазивність, висока ефективність та специфічність даного методу дозволяють з точністю оцінити анатомічну будову судини, визначити її прохідність і місце патології, неспроможність венозних клапанів, а також провести гемодинамічну оцінку венозної та артеріальної системи нижніх кінцівок [7, 8, 10]. За даними обстежень, в оперованих хворих, яким виконували дане дослідження до хірургічного втручання, не зареєстровано ранніх рецидивів, а пізні виявлено лише у 2,1 % пацієнтів [4]. Крім цього, розвиток міні-інвазивних операцій у лікуванні варикозної хвороби вен нижніх кінцівок (ВХВНК) сприяв інтраопераційному способу ехолокації для безпечного проведення лазерного провідника та визначення ступеня облітерації вен [2, 3]. Усе це дало змогу широко застосовувати метод на всіх етапах перед- і післяопераційної діагностики та власне операційного лікування. Ще більшої ваги набуває цей метод у хворих на ВХВНК, асоційовану з дисплазією сполучної тканини. Адже, як відомо з досліджень, саме ВХВНК на ґрунті дисплазії клінічно характеризується поширеним ураженням венозного русла з численними аномаліями будови, що необхідно обов’язково враховувати при плануванні операції для вибору оптимального її обсягу, запобігання розвитку рецидивів та збереження максимального косметичного ефекту.
Метою роботи було виявити характерні доопераційні сонографічні зміни венозної системи у хворих із варикозною хворобою вен нижніх кінцівок на ґрунті дисплазії сполучної тканини.
Матеріали та методи
Обстежені 104 пацієнти на ВХВНК, які були госпіталізовані у відділи загальної та рентген-ендоваскулярної хірургії міської лікарні № 2 протягом 2013–2016 рр. Усім госпіталізованим хворим доопераційно було проведено дослідження ознак недиференційованої дисплазії сполучної тканини (НДСТ). Критеріями встановлення дисплазії були: підвищені рівні сироваткового оксипроліну та кріоглобуліну, набір виявлених фенотипових ознак — грижі, келоїдні рубці, геморой, астенічна тілобудова, синдром гіпермобільності суглобів. Після проведення операційного лікування — ендовенозної лазерної коагуляції, що застосовувалася в усіх обстежуваних пацієнтів, проводився інтраопераційний забір макропрепарату підшкірних вен. Характерні морфологічні та морфометричні зміни структури та товщини стінки підшкірних вен депарафінізованих і забарвлених гематоксиліном, еозином та фукселіном Харта, що відповідають дисплазії сполучної тканини різного ступеня, були підтверджені.
Згідно з виявленими ознаками розподіл хворих на групи здійснювався з урахуванням клініко-фенотипових і біохімічних маркерів дисплазії сполучної тканини: І група — 70 (67,31 %) пацієнтів без ознак дисплазії, ІІ група — 34 (32,69 %) пацієнти з ознаками дисплазії сполучної тканини. Середній вік осіб першої групи становив 44,36 ± 5,59 року, а другої — 45,97 ± 8,39 року. Для дослідження в групи відбиралися хворі з ізольованим ураженням поверхневої венозної системи, в яких на момент обстеження та лікування не було клінічних ознак гострого тромбофлебіту поверхневих вен чи тромбування глибокої венозної системи.
Ультразвукове ангіосканування венозної системи нижніх кінцівок виконували на апараті Vivid 3 («Дженерал Електрик», США) з датчиком частотою 5–10 МГц і відповідним стандартним пакетом програмного забезпечення для обстеження венозної системи. Усіх пацієнтів обстежували у другій половині дня у вертикальному та горизонтальному положенні, використовуючи стандартні акустичні вікна. За допомогою даного дослідження встановлювали: наявність тa джерелo рефлюкcу по вeликій підшкірнiй вені (ВПВ) та/або малій підшкірній вені (МПВ); діаметри трансформованих ВПВ у вертикaльному положенні на рівні сафенофеморального співустя, у середній третинi стегнa, верхнiй або середній третині гомілки; протяжність рефлюксу по ВПВ у вертикальному положенні; варіант будови ВПВ; наявність, локалізацію і діаметр у вертикальному положенні неспроможних перфорантних вен стегна та гомілки, що мають зв’язок із варикозно зміненими підшкірними венами, а також індивідуальні анатомічні особливості (справжні подвоєння, локальні розширення, звивистість магістральних вен, рефлюкс по магістральній вені при спроможному остіальному клапані та ін.). Вертикальний рефлюкс у ВПВ розподіляли: на локальний — за наявності рефлюксу в пахвинній ділянці від устя до рівня впадіння медіальної додаткової підшкірної вени; поширений — від остіального клапана до щілини колінного суглоба, нижче від впадіння малої підшкірної вени у підколінну; тотальний — при поширеності рефлюксу від остіального клапана до медіальної кісточки.
Для оцінки клапанного апарату устя великої та малої підшкірної вен та визначення ретроградної допплерівської хвилі використовували пробу Вальсальви. Крім цього, досліджували стан вен глибокої венозної системи. За патологічний рефлюкс приймалась тривалість венозної регургітації у поверхневих, глибоких і перфорантних венах більше 0,5 секунди.
Результати та обговорення
Усім обстеженим пацієнтам проводилося визначення форми варикозної хвороби: магістральна — із локальним, сегментарним, поширеним, субтотальним та тотальним зниженням венозного тонусу головних венозних стовбурів; периферична — із ураженням колатеральних та переважним збереженим венозним тонусом магістралей підшкірних вен; змішана — поєднує ознаки попередніх двох форм. Так, у пацієнтів першої групи практично з однаковою частотою зустрічалась як магістральна, так і периферична форма (відповідно 27 (38,57 %) і 29 (41,43 %)). У хворих із проявами дисплазії переважала змішана форма — у 23 (67,65 %) пацієнтів.
При сонометрії основних венозних стовбурів (ВПВ, стегнова, підколінна вена) у хворих другої групи відмічено переважно нерівномірне стоншення їх стінок, при значно розширених середніх діаметрах, знижену скоротливість, підвищену ригідність. Місцями стінки підшкірних вен були значно стоншені. Клапанний апарат погано функціонував, з проявами недостатності, що реєструвалося у формі гемодинамічно значимих вертикальних і горизонтальних рефлюксів. Порівняльні дані сонографічно виміряних діаметрів досліджуваних вен наведено в табл. 1.
/23-1.jpg )
Дослідження стану клапанів стегнової та підколінної вени виявило такі зміни. Зокрема, в пацієнтів без ознак дисплазії була переважно компенсована їх функція — стегнової і підколінної вени (відповідно 47 (67,14 %) та 36 (51,43 %)). У хворих другої групи переважно визначали декомпенсацію стану клапанів стегнової вени — 9 (26,47 %) та підколінної — 19 (55,88 %). Сафенофеморальне та сафенопоплітеальне співустя у пацієнтів другої групи переважно було значно розширене (рис. 1), з вираженою клапанною недостатністю у 14 (41,18 %) осіб.
/23-3.jpg )
У пацієнтів другої групи часто визначалися аномалії будови сафенофеморального співустя: наявність аневризматичних розширень (7 (20,59 %)); звивистого гроноподібного ходу великої підшкірної вени (ВПВ) (4 (11,76 %)); справжнє подвоєння головного стовбура на стегні (7 (20,59 %)) та гомілці (3 (8,82 %)), гемодинамічно значимі артеріовенозні шунти (4 (11,76 %)) (рис. 2, 3). Аневризматичні розширення різної конфігурації та протяжності виявлялися у пацієнтів ІІ групи і по ходу стовбура ВПВ та його притоків, особливо часто у пацієнтів із вираженими ознаками НДСТ.
/23-2.jpg )
Варикозне ураження різної протяжності та ступеня головного стовбура ВПВ визначали в усіх обстежених пацієнтів. Проте ці зміни були більше виражені у хворих з ознаками НДСТ. Так, у цієї групи пацієнтів виявлено переважне поширене та поєднане ураження варикозним процесом головного стовбура як стегна, так і гомілки — у 23 (67,65 %) осіб. У хворих першої групи переважно спостерігалося сегментарне ураження ВПВ на ділянках стегна чи гомілки, що поширювалося лише на 1/3 чи 2/3 сегмента нижньої кінцівки (рис. 4, 5)
/24-1.jpg )
/24-2.jpg )
У більшості пацієнтів І групи (41 (58,57 %)) вертикальний патологічний рефлюкс перебував у стадії компенсації та субкомпенсації. У 14 (20,0 %) пацієнтів був взагалі відсутнім. Це були хворі з периферичною формою ураження судин. У ІІ групі (16 (47,06 %) пацієнтів) переважав декомпенсований рефлюкс тривалістю більше 3 секунд (табл. 2). У пацієнтів першої групи виявлений рефлюкс мав тільки локальний характер і не досягав більше одної третини відповідного сегмента кінцівки, виявлявся у хворих із тривалістю рефлюксу 1,5–3 секунди (субкомпенсований). У другій групі переважав поширений рефлюкс крові з поширенням на дві третини сегмента кінцівки більше як в половини хворих.
/24-4.jpg )
МПВ у всіх пацієнтів сонографічно локалізували типово. Сегментарну трансформацію протяжністю до 1/3 сегмента кінцівки виявлено в 9 (12,86 %) хворих першої групи. У другій групі виявляли трансформацію МПВ більше 2/3 протяжності сегмента кінцівки. Значна її варикозна ектазія діагностована в 11 (32,35 %) хворих. У 6 (17,65 %) пацієнтів з вираженими ознаками дисплазії сполучної тканини виявлено гіпоплазію МПВ та у 2 (5,88 %) — її подвоєння.
Крім цього, проведено сонографічне сканування немагістральних вен нижніх кінцівок: фронтальних колатералей стегна, гомілки, задньомедіальної гілки ВПВ гомілки, передньої та задньої (вена Лео–нардо) арочних вен. Встановлено, що у більшості хворих другої групи (21 (61,76 %)) відмічалася протяжна трансформація колатералей стегна, що в більшості випадків поширювалася на додаткові гілки передньої та задньої групи підшкірних вен гомілки (19 (55,88 %)) (рис. 6). У пацієнтів І групи ураження додаткових гілок мало переважно сегментарний характер та визначалося тільки в межах гомілки чи стегна.
/24-3.jpg )
Ультразвукове сканування групи венозних перфорантів виявило однаково велику частоту їх ураження в обох групах, а саме: у пацієнтів першої групи суб- та декомпенсацію перфорантів групи Коккет 1–3 — у 57 (81,42 %) пацієнтів, задньомедіальний і задньолатеральний гомілки — у 41 (58,57 %) особи, Бойда, Бассі, Гунтера — у 12 (17,14 %). Однак серед пацієнтів ІІ групи недостатність перфорантів групи Коккет виявлено у 29 (85,29 %) осіб (рис. 7), задньогомілкових — у 17 (50,0 %). При цьому переважало множинне (більше трьох) ураження патологічним процесом перфорантних вен із вираженим горизонтальним рефлюксом.
/25-1.jpg )
При вивченні взаємозв’язку рефлюксів у поверхневих, перфорантних та глибоких венах встановлено, що у 9 пацієнтів (26,47 %) другої групи мала місце сумарна дія вертикального та горизонтального рефлюксів. У хворих це підсилювало поєднану дію патологічного венозного ретроградного току крові по поверхневих венах, що зумовлювало прогресування варикозної їх трансформації. У решти пацієнтів обох груп рефлюкси різної сили здебільшого носили самостійний характер та не справляли кардинального впливу один на одного.
Висновки
Структурна перебудова сполучної тканини у хворих із проявами дисплазії сполучної тканини значно впливає на стан венозної системи нижніх кінцівок, а саме на її функціональні можливості, які можна на сьогодні ефективно оцінити за допомогою ультра–звукового ангіосканування.
Так, у цих пацієнтів переважає клапанна неспроможність остіального клапана з вираженим вертикальним рефлюксом, що має поширений характер протягом значної частини сегмента кінцівки. Проявом клапанної неспроможності перфорантних вен гомілки та стопи є горизонтальні рефлюкси на їх рівнях.
У 2/3 пацієнтів виявлено змішану форму ВХВНК, що вказує на поширеність ураження венозної системи з більш вираженою ектазією основних венозних структур. Частіше визначаються різної конфігурації аневризматичні розширення вен як у ділянці спів–усть, так і за ходом власне венозного стовбура.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Заболевания вен / Под ред. Х.С. Фронек; пер. с англ. под ред. И.А. Золотухина. — М.: Гэотар-Медиа, 2010. — 208 с.
2. Игнатьев И.М. Диагностика и лечение после–операционных рецидивов варикозной болезни / И.М. Игнатьев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. — № 2. — С. 78-81.
3. Константинова Г.Д. Место ультразвуковой флебографии в мини-инвазивной технологии лечения варикозной болезни нижних конечностей / Г.Д. Константинова, Т.В. Алекперова // Флеболимфология. — 1997. — № 3. — С. 8-12.
4. Роль УЗДГ в снижении частоты рецидива варикозной болезни нижних конечностей / А.М. Шулутко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. — № 3. — С. 201.
5. Рябинская О.С. К вопросам стандартизации современной диагностики варикозной болезни малой подкожной вены методом дуплексного ангиосканирования / О.С. Рябинская, Р.Р. Османов // Сучасні медичні технології. — 2011. — № 1(9). — С. 53-58.
6. Украинский консенсус по ультразвуковому сканированию вен при хронической венозной недостаточности нижних конечностей / А.А. Гуч, Л.М. Чернуха, П.И. Никульников, В.И. Сморжевський. — К., 2006. — 32 с.
7. Чернуха Л.М. Ультразвуковая диагностика и классификация варикозной болезни / Л.М. Чернуха // Флебология. — 2008. — № 3. — С. 28-34.
8. Шевченко Ю.Л. Основы клинической флебологии / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткина. — М.: Медицина, 2005. — 312 с.
9. Duplex ultrasound investigation of the veins of the lower limbs after treatment for varicose veins: UIP consensus document / M. de Maeseneer, O. Pichot, A. Cavezzi [et al] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2011. — Vol. 42(1). — P. 89-102.
10. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs-UIP consensus document. Part I. Basic principles / P. Coleridg-Smith, N. Labropoulos, H. Partsch [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2006. — Vol. 31. — P. 83-92.
11. Duplex ultrasound investigation of the veins of the lower limbs after treatment for varicose veins — UIP consensus document / M. de Maeseneer, O. Pichot, A. Cavezzi [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2011. — Vol. 42, № 1. — P. 789-1020.
12. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence / A.N. Nicolaides, C. Allegra, J. Bergan [et al.] // Int. Angiol. — 2008. — Vol. 27. — P. 1-59.
/23-1.jpg )
/23-3.jpg )
/23-2.jpg )
/24-1.jpg )
/24-4.jpg )
/24-3.jpg )
/25-1.jpg )