Украинский журнал хирургии 2 (33) 2017
Біомаркери запалення при третинному перитоніті
Резюме
Актуальність. Вторинний перитоніт є найчастішим ускладненням гострих хірургічних захворювань черевної порожнини. Прокальцитонін та С-реактивний білок є біомаркерами абдомінального сепсису. При розвитку третинного перитоніту маркери оцінки стану хворого є недостатньо вивченими. Мета дослідження: вивчити зміни рівнів прокальцитоніну та С-реактивного білка при розвитку вторинного і третинного перитонітів. Матеріали та методи. У дослідження включено 109 хворих із вторинним перитонітом. Ознаки третинного перитоніту розвинулись на 3-тю — 12-ту добу (медіана — 5 діб) у 20 (18,3 %) прооперованих. Третинний перитоніт мав несприятливий кінець у 90 % випадків. Результати. Хворих розподілено на 2 групи: із вторинним (n = 89) і третинним (n = 20) перитонітом. У групі вторинного перитоніту при надходженні рівні прокальцитоніну були підвищеними (медіана — 5,6 (min 0,1; max 35,1) нг/мл), знижуючись до 3-ї (медіана — 4,2 (min 0,4; max 17,6) нг/мл) та 7-ї доби (медіана — 2,1 (min 0,3; max 22,3) нг/мл). У групі третинного перитоніту рівні прокальцитоніну були високими при госпіталізації (медіана — 10,4 (min 0,1; max 35,9) нг/мл), знижувались на 3-тю добу (медіана — 5,3 (min 0; max 28,1) нг/мл), зростали ближче до розвитку третинного перитоніту (медіана — 5,2 (min 2,2; max 18,9) нг/мл), статистично значуще (р < 0,05) вищими за такі у групі вторинного перитоніту. У добу надходження рівень С-реактивного білка в обох групах не мав статистично значущої відмінності (медіана — 44,1 (min 8,1; max 48,1) мг/л у групі вторинного перитоніту проти 43,85 (min 31,7; max 45) мг/л у групі третинного). Такі ж характеристики мав показник С-реактивного білка і на 7-му добу (19,1 (min 4,5; max45,1) мг/л проти 19,2 (min 6,6; max 41,6) мг/л). Статистично істотну (p < 0,05) різницю між значеннями С-реактивного білка констатовано на 3-тю післяопераційну добу в бік нижчого у групі третинного перитоніту (26,15 (min 16,7; max 38,1) мг/л проти 31,1 (min 7,4; max 84,1) мг/л). Висновки. Третинний перитоніт є найпроблемнішим у відношенні діагностики та лікування видом абдомінального сепсису з високою летальністю. Показник прокальцитоніну зростає з розвитком третинного перитоніту. Зниження рівня С-реактивного білка з 3-ї доби після операції є індикативним щодо появи третинного перитоніту.
Актуальность. Вторичный перитонит — частое осложнение острых хирургических заболеваний брюшной полости. Прокальцитонин и С-реактивный белок являются биомаркерами абдоминального сепсиса. При развитии третичного перитонита маркеры оценки состояния больного недостаточно изучены. Цель исследования: изучить изменения уровней прокальцитонина и С-реактивного белка при развитии вторичного и третичного перитонита. Материалы и методы. В исследование включено 109 больных с вторичным перитонитом. Признаки третичного перитонита развились на 3-и — 12-е сутки (медиана — 5 суток) у 20 (18,3 %) прооперированных. Третичный перитонит имел неблагоприятный исход в 90 % случаев. Результаты. Больные разделены на 2 группы: с вторичным (n = 89) и третичным (n = 20) перитонитом. В группе вторичного перитонита при поступлении уровни прокальцитонина были повышенными (медиана — 5,6 (min 0,1; max 35,1) нг/мл), снижаясь к 3-му (медиана — 4,2 (min 0,4; max 17,6) нг/мл) и 7-му дню (медиана — 2,1 (min 0,3; max 22,3) нг/мл). В группе третичного перитонита уровни прокальцитонина были высокими при госпитализации (медиана — 10,4 (min 0,1; max 35,9) нг/мл), снижались на 3-и сутки (медиана — 5,3 (min 0; max 28,1) нг/мл),
повышались ближе к развитию третичного перитонита (медиана — 5,2 (min 2,2; max 18,9) нг/мл), статистически значимо (р < 0,05) выше таковых в группе вторичного перитонита. В день поступления уровень С-реактивного белка в обеих группах не имел статистически значимых различий (медиана — 44,1 (min 8,1; max 48,1) мг/л в группе вторичного перитонита против 43,85 (min 31,7; max 45) мг/л в группе третичного). Такие же характеристики имел показатель С-реактивного белка и на 7-е сутки (19,1 (min 4,5; max45,1) мг/л против 19,2 (min 6,6; max 41,6) мг/л). Статистически существенную (p < 0,05) разницу между значениями С-реактивного белка констатировано на 3-и послеоперационные сутки в сторону более низкого в группе третичного перитонита (26,15 (min 16,7; max 38,1) мг/л против 31,1 (min 7,4; max 84,1) мг/л). Выводы. Третичный перитонит является самым проблемным в отношении диагностики и лечения видом абдоминального сепсиса с высокой летальностью. Показатель прокальцитонина возрастает с развитием третичного перитонита. Снижение уровня С-реактивного белка с 3-го дня после операции является индикативным относительно появления третичного перитонита.
Background. Secondary peritonitis is the most common complication of acute surgical abdominal pathologies. Procalcitonin and C-reactive protein are the biomarkers of abdominal sepsis. The markers of the state of a patient with tertiary peritonitis are not yet studied enough. The purpose of the study was to study the levels of procalcitonin and C-reactive protein in secondary and tertiary peritonitis. Materials and methods. The study involved 109 cases of secondary peritonitis. The signs of tertiary peritonitis appeared on the 3rd — 12th day (median 5th day) in 20 operated patients (18.3 %). Tertiary peritonitis had negative outcome in 90 cases. Results. The patients were divided into two groups: with secondary (n = 89) and tertiary (n = 20) peritonitis. The patients with secondary peritonitis at admission had enhances procalcitonin level (median 5.6 ng/ml (min 0.1; max 35.1 ng/ml)), decreasing to the 3rd day (median 4.2 ng/ml
(min 0.4; max b17.6 ng/ml)) and the 7th day (median 2.1 ng/ml (min 0.3; max 22.3 ng/ml)). The patients with tertiary peritonitis had increased procalcitonin level at admission (median 10.4 ng/ml (min 0.1; max 35.9 ng/ml)), decreasing to the 3rd day (median 5.3 ng/ml
(min 0; max 28.1 ng/ml)), enhancing while tertiary peritonitis developed (median 5.2 ng/ml (min 2.2; max 18.9 ng/ml)), being statistically more increased (p < 0.05) than those in patients with secondary peritonitis. At admission both groups had no statistically significant difference in C-reactive protein concentration (median 44.1 mg/ml (min 8.1; max 48.1 mg/ml) in patients with secondary peritonitis versus median 43.85 mg/ml (min 31.7; max 45 mg/ml) in tertiary peritonitis). C-reactive protein level had the similar trend on the 7th day (19.1 mg/ml (min 4.5; max 45.1 mg/ml) versus 19.2 mg/ml
(min 6.6; max 41.6 mg/ml)). The statistically significant difference (p < 0.05) in C-reactive protein level was registered on the 3rd day after surgical intervention with decreased concentration in tertiary peritonitis (26.15 mg/ml (min 1.7; max 38.1 mg/ml) versus 31.1 (min 7.4; max 84.1 mg/ml)). Conclusions. Tertiary peritonitis is the most complicated type of abdominal sepsis to be diagnosed and cured with high lethality rate. Procalcitonin level increases with tertiary peritonitis development. C-reactive protein level decrease on the 3rd day after surgical intervention is an indicator of tertiary peritonitis development.
Ключевые слова
вторинний перитоніт; третинний перитоніт; прокальцитонін; С-реактивний білок
вторичный перитонит, третичный перитонит, прокальцитонин; С-реактивный белок
secondary peritonitis; tertiary peritonitis; procalcitonin; C-reactive protein
Вступ
Вторинний перитоніт (ВП) як один із проявів абдомінального сепсису є найчастішим ускладненням гострих хірургічних захворювань черевної порожнини [8–11, 14]. Прокальцитонін та С-реактивний білок (СРБ) широко використовують як біомаркери абдомінального сепсису в оцінці його перебігу та прогнозуванні [2–4]. Саме їх визначають як маркери системного бактерійного запалення незалежно від локалізації первинного вогнища [16, 19, 20]. У випадку появи найтяжчої форми абдомінального сепсису — третинного перитоніту (ТП) — клініко-лабораторні маркери оцінки стану хворого дотепер є недостатньо вивченими [7]. Особливої актуальності набув моніторинг цих біомаркерів у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ), де клініцисти стикаються з труднощами диференціації асептичної та бактерійної етіології синдрому системної запальної відповіді [12, 15].
Мета дослідження — вивчити особливості змін рівнів прокальцитоніну та СРБ сироватки крові як біомаркерів розвитку ВП і ТП.
Материали та методи
У проспективне дослідження включено 109 хворих із ВП, прооперованих у клініці хірургії та ендоскопії (клінічна база — 1-ше та 3-тє хірургічні відділення Комунальної клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова) за період 2010–2015 рр. Причини ВП: гострий гангренозний перфораційний апендицит (29,4 %), перфораційна виразка шлунка (11 %) або дванадцятипалої кишки (7,3 %), перфораційний рак товстої кишки (11 %), перфораційний дивертикуліт товстої кишки (6,5 %), абсцес черевної порожнини з проривом (5,6 %), гострий деструкційний холецистит із перфорацією (4,7 %), тромбоемболія верхньої брижової артерії з некрозом тонкої кишки (3,6 %), перфорація рак шлунка (3,6 %), хвороба Крона з перфорацією тонкої кишки (3,6 %), защемлення грижі з некрозом кишки (2,8 %), тяжка політравма з ушкодженням тонкої кишки (2,8 %), розпад і нагноєння пухлини заочеревинного простору з проривом абсцеса в черевну порожнину (1,8 %), пухлина матки з проростанням у тонку кишку та її некрозом (0,9 %), панкреонекроз (0,9 %), заворот сигмоподібної кишки з перфорацією (0,9 %), виразковий коліт із множинними перфораціями (0,9 %), перфораційний рак тонкої кишки (0,9 %), рак підшлункової залози з розпадом (0,9 %), перфорація шлунка стороннім предметом (0,9 %). Супутні захворювання діагностовано у 88 (80,7 %) хворих. Незначно переважали жінки — 57 (52,3 %). Вік пацієнтів перебував у межах 18–88 років (медіана — 61 рік). Більшість пацієнтів — 68 (62,4 %) — після завершення операції протягом 1–4 діб (медіана — 2 доби) знаходились у ВАІТ. Перитоніт був дифузним у 88 (80,7 %) випадках, невідмежованим — у 104 (95,4 %). Дренування черевної порожнини проведено всім оперованим. Післяопераційні ускладнення настали у 18 оперованих (16,5 %), мали інфекційний характер у 50 % випадків. Ознаки ТП розвинулись на 3-тю — 12-ту добу (медіана — 5 діб) у 20 (18,3 %) прооперованих. Критерії встановлення діагнозу «третинний перитоніт»: персистенція перитоніту, культивація нозокоміальної мікрофлори (Citrobacter freundii, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus viridans, Pseudomonas spp., Candida spp., Geotrichum candidum) з перитонеального ексудату, наявність поліорганної недостатності (ПОН) та ліжко-день у ВАІТ > 3. Післяопераційна летальність становила 30,2 %. Третинний перитоніт мав несприятливий кінець у 90 % випадків. Основною причиною смерті були ПОН, сепсис.
Статистичну обробку матеріалу здійснено з використанням прикладного пакета програм Statistica 5.0 (StatSoft, СШA). Перед вибором методу міжгрупового порівняння параметричних показників або при повторних дослідженнях проводили перевірку нормальності розподілу за критерієм Шапіро — Уїлка. У зв’язку з негауссівським розподілом у вибірках груп параметричні дані наведено як медіану, мінімум-максимум і нижній-верхній квартилі (25–75%).
Результати та обговорення
Хворих розподілено на 2 групи: з ВП (n = 89) і ТП (n = 20). З метою оцінки змін рівнів біомаркерів запалення при розвитку перитоніту пацієнтам серійно (в обох групах — при надходженні, на 3-тю та 7-му добу після неї; у групі ТП — додатково в добу встановлення діагнозу та на 2-гу послідовну добу) проведено забір крові для визначення рівня прокальцитоніну та СРБ методом імуноферментного аналізу.
У групі ВП при надходженні рівні прокальцитоніну були підвищеними (медіана — 5,6 (min 0,1; max 35,1) нг/мл), поступово знижуючись до 3-ї (медіана — 4,2 (min 0,4; max 17,6) нг/мл) та 7-ї доби (медіана — 2,1 (min 0,3; max 22,3) нг/мл) в міру одужання оперованого. У групі ТП рівні прокальцитоніну були також високими при госпіталізації (медіана — 10,4 (min 0,1; max 35,9) нг/мл), дещо знижувались на 3-тю добу (медіана — 5,3 (min 0; max 28,1) нг/мл), однак зростали ближче до моменту розвитку ТП (медіана — 5,2 (min 2,2; max 18,9) нг/мл), виявивши статистично значуще (р < 0,05) вищі показники за такі у групі ВП. Уваги заслуговує статистична тенденція (р = 0,062) при порівнянні значень прокальцитоніну в добу надходження до вищого в групі ТП (медіана — 5,6 (min 0,1; max 35,1) нг/мл проти 10,4 (min 0,1; max 35,9) нг/мл).
У добу надходження рівень СРБ в обох групах не мав статистично значущої відмінності (медіана — 44,1 (min 8,1; max 48,1) мг/л у групі ВП проти 43,85 (min 31,7; max 45) мг/л у групі ТП). Такі ж характеристики мав показник СРБ і на 7-му добу (19,1 (min 4,5; max 45,1) мг/л проти 19,2 (min 6,6; max 41,6) мг/л). Статистично істотну (p < 0,05) різницю між значеннями СРБ констатовано на 3-тю добу після операційного втручання в бік нижчого у групі ТП (26,15 (min 16,7; max 38,1) мг/л проти 31,1 (min 7,4; max 84,1) мг/л).
Встановлено взаємозв’язок між високими показниками прокальцитоніну крові та вираженістю бактеріємії [1]. A.R. Novotny et al. [17] протрактували післяопераційне зниження рівня прокальцитоніну як ознаку успішної елімінації септичного джерела в черевній порожнині, що співмірно з висновками нашого дослідження. Рівень прокальцитоніну > 10 нг/мл протягом 2 послідовних днів після операційного втручання є вірогідним предиктором розвитку септичної ПОН [13]. Концентрація прокальцитоніну відображає появу нових інфекційних вогнищ та дозволяє оцінити ефективність антибактерійної терапії [5, 17], що у випадку ТП має одне з пріоритетних значень. Рівень СРБ, відповідно до поширеності перитоніту, може зростати у сотні разів вище від норми [6] та утримуватись на високих цифрах протягом перших днів від початку абдомінального сепсису [18]. Однак його подальше зростання вказує на наявність персистуючого запалення [5].
Результати дослідження засвідчили потенційно високу інформаційність рівнів прокальцитоніну та СРБ сироватки крові у розвитку ТП.
Висновки
1. Третинний перитоніт є найпроблемнішим у відношенні діагностики та лікування видом абдомінального сепсису з високою летальністю.
2. Показник прокальцитоніну зростає з розвит–ком ТП.
3. Зниження рівня СРБ з 3-ї доби після операції є індикативним щодо появи ТП.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Белобородова Н.В. Этиология послеоперационных бактериемий в ОРИТ: связь с уровнем прокальцитонина / Н.В. Белобородова, Т.Ю. Вострикова, Е.А. Черневская // Анестезиология и реаниматология. — 2008. — № 4. — С. 22-27.
2. Биохимические маркеры системной воспалительной реакции: роль прокальцитонина в диагностике сепсиса / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд [и др.] // Инфекции в хирургии. — 2007. — Т. 5, № 1. — С. 53-55.
3. Вельков В.В. Прокальцитонин и С-реактивный белок в современной лабораторной диагностике / В.В. Вельков // Лабораторна діагностика. — 2010. — № 2(52). — С. 39-76.
4. Глушко Л.В. С-реактивний білок: діагностичні та прогностичні перспективи визначення в плазмі/сироватці крові й інших біологічних рідинах організму / Л.В. Глушко, Н.М. Коваль, Н.М. Павелко // Клінічна імунологія. Алергологія. Інсектологія. — 2010. — № 7. — C. 58-61.
5. Нові біомаркери тяжкого сепсису та септичного шоку (аналітичний огляд) / Л.А. Мальцева, Н.Ф. Мосенцев, О.И. Мальцева [та ін.] // Клінічна анестезіологія та інтенсивна терапія. — 2014. — № 1(3). — С. 84-89.
6. Роль глобулинов и пептидов крови в гемореологических нарушениях у больных аппендикулярным перитонитом / П.И. Чупров, В.А. Зурнаджьянц, А.А. Жидовинов [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2009. — № 1(25). — С. 733.
7. Рычагов Г.П. Хирургия третичного перитонита / Г.П. Рычагов, К.Н. Барсуков // ХI cъезд хирургов Российской Федерации. Волгоград, 25–27 мая 2011 г. — Волгоград, 2011. — C. 551.
8. An introduction of tertiary peritonitis / S.P. Mishra, S.K. Tiwary, M. Mishra [et al.] // Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. — 2014. — Vol. 7, № 2. — P. 121-123.
9. Antimicrobial treatment of “complicated” intra-abdominal infections and the new IDSA guidelines — a commentary and an alternative European approach / J.C. Eckmann, M. Dryden, P. Montravers [et al.] // Eur. Med. Res. — 2011. — Vol. 16. — P. 115-126.
10. Ballus J. Surgical site infection in critically ill patients with secondary and tertiary peritonitis: epidemiology, microbiology and influence in outcomes / J. Ballus, J.C. Lopez-Delgado, J. Sabater-Riera // BMC Infectious Diseases. — 2015. — № 15. — P. 304-310.
11. Canadian practice guidelines for surgical intra-abdominal infections / A.W. Chow, G.A. Evans, A.B. Nathens [et al.] // Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. — 2010. — Vol. 21(1). — P. 11-37.
12. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis / S. Harbarth, K. Holeckova, C. Froidevaux [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 164. — P. 396-402.
13. Evaluation of procalcitonin for predicting septic multiorgan failure and overall prognosis in secondary peritonitis: a prospective, international multicenter study / B.M. Rau, I. Frigerio, M.W. Büchler [et al.] // Arch. Surg. — 2007. — Vol. 142(2). — P. 134-142.
14. Faix J.D. Biomarkers of sepsis / J.D. Faix. // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. — 2013. — Vol. 50(1). — P. 23-36.
15. Measures, markers and mediators: toward a staging for clinical sepsis. A report of the Fifth Toronto Sepsis Roundtable / J.C. Marshall, J.L.Vincent, M.P. Fink [et al.] // Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31. — P. 1560-1567.
16. Meisner M. Procalcitonin. A new innovative infection parameter. Biochemical and clinical aspects / Meisner M. — New York : Georg Thieme Verlag, 2000. — 196 p.
17. Procalcitonin ratio indicates successful surgical treatment of abdominal sepsis / A.R. Novotny, K. Emmanuel, N. Hueser [et al.] // Surgery. — 2009. — Vol. 145(1). — P. 20-26.
18. Serum C-reactive protein concentrations in early abdominal and pulmonary sepsis / J.A. Orati, P. Almeida, V. Santos [et al.] // Rev. Bras. Ter. Intensiva. — 2013. — Vol. 25(1). — P. 6-11.
19. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis / L. Simon, F. Gauvin, D.K. Amre [et al.] // Clin. Infect. Dis. — 2004. — Vol. 39. — P. 206-217.
20. Tall A.R. C-reactive protein reassessed / A.R. Tall // N. Engl. J. Med. — 2004. — № 350(14). — P. 1387-1397.
