Резюме
Актуальність. Проблема підвищення якості життя хворих після хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж є досить актуальною, що пояснюється зростаючою кількістю пацієнтів із даною патологією, високим показником рецидивів і ускладнень при виконанні реконструктивних оперативних втручань (4,3–46 %). Мета дослідження: вивчити віддалені результати хірургічного лікування пацієнтів із післяопераційними вентральними грижами за наявності морбідного ожиріння (пізні післяопераційні ускладнення і якість життя), провести порівняльну оцінку результатів у групах пацієнтів, оперованих традиційними власнетканинними способами із використанням сітчастих імплантів та алогерніопластики в комбінації з дерматоліпектомією. Матеріали та методи. Проведені обстеження та анкетування 108 пацієнтів, оперованих із приводу післяопераційної вентральної грижі. Першу групу обстежуваних становили хворі, які через особисті переконання відмовились від використання поліпропіленових сіток, тому оперативні втручання їм виконані традиційними власнетканинними способами, другій групі пацієнтів здійснена лише алогерніопластика. У третій групі хворих алогерніопластика виконувалась одночасно з дерматоліпектомією. Вивчалися пізні післяопераційні ускладнення (рецидиви гриж у терміни до 3 років) та якість життя оперованих хворих. Результати. Згідно з отриманими даними можна стверджувати, що частота пізніх післяопераційних ускладнень у хворих, оперованих із приводу післяопераційної вентральної грижі з використанням протезуючої пластики, особливо в комбінації з виконанням дерматоліпектомії, вірогідно нижча, ніж у групі пацієнтів, оперованих традиційними власнетканинними способами. Зменшення маси тіла відмічено в більшості хворих, які перенесли герніопластику з використанням поліпропіленової сітки. Проведений аналіз отриманих даних щодо якості життя продемонстрував, що вона в більшості пацієнтів, які перенесли герніопластику з приводу післяопераційних вентральних гриж традиційними власнетканинними способами, була найнижчою. Висновки. Якість життя більшості пацієнтів після протезуючих герніопластик була високою. Проведений аналіз частоти виникнення пізніх післяопераційних ускладнень дозволяє виділяти переваги виконання протезуючої герніопластики порівняно з традиційними власнетканинними способами. Вважаємо дану методику операцією вибору у хворих із післяопераційною вентральною грижею за наявності морбідного ожиріння.
Актуальность. Проблема повышения качества жизни больных после хирургического лечения вентральных грыж является весьма актуальной, что объясняется растущим количеством пациентов с данной патологией, высоким показателем рецидивов и осложнений при выполнении реконструктивных оперативных вмешательств (4,3–46 %). Цель исследования: изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами при наличии морбидного ожирения (поздние послеоперационные осложнения и качество жизни), провести сравнительную оценку результатов в группах пациентов, оперированных традиционными собственнотканными способами с использованием сетчатых имплантов и аллогерниопластики в комбинации с дерматолипэктомией. Материалы и методы. Проведены обследование и анкетирование 108 пациентов, оперированных по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Первую группу обследуемых составили больные, которые из-за личных убеждений отказались от использования полипропиленовой сетки, поэтому оперативные вмешательства им выполнены традиционными собственнотканными способами, второй группе пациентов осуществлена только аллогерниопластика. В третьей группе больных аллогерниопластика выполнялась одновременно с дерматолипэктомией. Изучались поздние послеоперационные осложнения (рецидивы грыж в сроки до 3 лет) и качество жизни оперированных больных. Результаты. Согласно полученным данным можно утверждать, что частота поздних послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу послеоперационной вентральной грыжи с использованием протезирующей пластики, особенно в сочетании с выполнением дерматолипэктомии, достоверно ниже, чем в группе пациентов, оперированных традиционными собственнотканными способами. Уменьшение массы тела отмечено у большинства больных, перенесших герниопластику с использованием полипропиленовой сетки. Проведенный анализ полученных данных относительно качества жизни показал, что оно у большинства пациентов, перенесших герниопластику по поводу послеоперационных вентральных грыж традиционными собственнотканными способами, было самым низким. Выводы. Качество жизни у большинства пациентов после протезирующих герниопластик было высоким. Проведенный анализ частоты поздних послеоперационных осложнений позволяет выделять преимущества выполнения протезирующей герниопластики по сравнению с традиционными собственнотканными способами. Считаем данную методику операцией выбора у больных с послеоперационной вентральной грыжей при наличии морбидного ожирения.
Background. The problem of improving the quality of life of patients after surgical treatment of ventral hernias is very relevant, which is explained by the growing number of persons with this pathology, a high rate of relapses and complications when performing reconstructive surgical interventions (4.3–46 %) in this category of patients. The purpose of the research was to study the long-term results of surgical treatment of patients with cicatricial hernia of the anterior abdominal wall in obesity (late postoperative complications and quality of life), to perform a comparative evaluation of results in groups of patients operated by traditional methods using polypropylene mesh and allohernioplasty in combination with dermatolipectomy. Materials and methods. 108 patients were operated for postoperative ventral hernia. The first group consisted of patients who, according to their personal beliefs, refused to use the mesh, therefore, they underwent surgical procedures in traditional ways, the second group of patients underwent only allohernioplasty. In the third group of patients, allohernioplasty was supplemented by the simultaneous dermatolipectomy. We studied late postoperative complications (recurrences of hernias in a period of up to 3 years) and the quality of life of patients. Results. According to the received data, it can be asserted that the incidence of late postoperative complications in patients who underwent surgery for postoperative ventral hernia with the use of prosthetic plasty, especially in combination with dermatolipectomy, is significantly lower than the indices of the group operated by traditional methods. A decrease in body weight was noted in the majority of patients who underwent prosthetic hernioplasty. The analysis of the received data on the basic criteria of the quality of life assessment has shown that in the majority of patients with hernioplasty concerning primary ventral and cicatricial hernias by traditional classical ways it was low. Conclusions. The quality of life in most patients after prosthetic hernioplasty was high. The analysis of the incidence of late postoperative complications makes it possible to distinguish the advantages of performing prosthetic hernioplasty in comparison with traditional autoplastic methods. We consider this technique as an operation of choice in patients with postoperative ventral hernia in the presence of concomitant obesity.
Вступ
Проблема підвищення якості життя хворих після хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж є досить актуальною, що пояснюється зростаючою кількістю пацієнтів із даною патологією, високим показником рецидивів і ускладнень при виконанні реконструктивних оперативних втручань (4,3–46 %) [4, 5, 7]. Щорічно у світі виконується близько 20 мільйонів операцій із приводу черевних гриж, а в Україні — до 9000, що становить від 10 до 15 % від усіх виконаних хірургічних втручань загалом. Кожний 8–10-й пацієнт входить у групу ризику виникнення рецидиву захворювання [5]. Необхідно відмітити значне збільшення кількості хворих на післяопераційну вентральну грижу з надлишковою вагою та супутнім морбідним ожирінням [1, 3, 6, 8]. Існуюча думка про те, що хірург повинен займатись лікуванням лише післяопераційної грижі, а корекцію передньої черевної стінки повинен проводити пластичний хірург, поступово втрачає свої позиції і змінює свій формат на користь одномоментного виконання герніопластики та дерматоліпектомії [9, 10]. Тому виконання оперативних втручань, що надійно зміцнюють передню черевну стінку й одночасно призводять до зменшення маси тіла, значно підвищує якість життя даної категорії хворих у віддаленому післяопераційному періоді [2].
Мета дослідження: вивчити віддалені результати хірургічного лікування пацієнтів із післяопераційними вентральними грижами за наявності морбідного ожиріння (пізні післяопераційні ускладнення і якість життя), провести порівняльну оцінку результатів у групах пацієнтів, оперованих традиційними власне–тканинними способами із використанням сітчастих імплантів та алогерніопластики в комбінації з дерматоліпектомією.
Матеріали та методи
Проведені обстеження та анкетування 108 пацієнтів, оперованих із приводу післяопераційної вентральної грижі у 2011–2013 роках у клініці хірургії ННІ ПО «Тернопільський державний медичний університет» на базі Тернопільської міської клінічної лікарні № 2, із них 82 (75,9 %) — жінки і 26 (24,1 %) — чоловіки. Середній вік жінок становив 61,1 ± 7,8 року, чоловіків — 47,2 ± 10,6 року. Середній термін грижоносійства становив 12,4 ± 2,6 року. У 91 хворого (84,3 %) була наявна супутня патологія (ішемічна хвороба серця, атеросклеротичний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет та ін.). У всіх пацієнтів спостерігалась серединна локалізація післяопераційної вентральної грижі з діаметром грижових воріт від 6 до 20 см та з наявним першим чи другим рецидивом. За класифікацією J.P. Chevrel, А.М. Rath (SWR-classification) (1999) тип МW3R1 був у 78 (72,2 %) хворих та тип МW4R2 — у 30 (27,3 %) пацієнтів. Практично всі пацієнти страждали від надлишкової ваги або ж морбідного ожиріння різного ступеня. Середній індекс маси тіла в пацієнтів становив 34,8 ± 6,2 кг/м2. Надлишкова маса тіла відмічалась у 20 (18,5 %) пацієнтів. Ожиріння II ступеня — у 54 (50,0 %) хворих, III ступеня — у 27 (25,0 %), IV ступеня — у 7 (6,5 %).
У 108 хворих операційні втручання виконувались лише в плановому порядку. Першу групу обстежуваних (28 — 25,9 %) становили хворі, які через особисті переконання відмовились від використання поліпропіленових сіток, тому операційні втручання їм виконані традиційними власнетканинними способами. Другій групі пацієнтів (47 — 43,5 %) здійснено лише алогерніопластику. У третій групі пацієнтів (33 — 30,6 %) алогерніопластика виконувалась одночасно з дерматоліпектомією.
Вивчалися пізні післяопераційні ускладнення (рецидиви гриж у терміни до 3 років) та якість життя оперованих хворих. Оцінку якості життя пацієнтів проводили за допомогою опитувальника MOS SF-36 Health Status Survey за такими критеріями:
1. Physical Functioning (PF) — фізичне функціонування — відображає ступінь обмеження виконання фізичних навантажень (самообслуговування, хода, підйом по сходах, перенесення ваги і т.п.).
2. Role Physical (RP) — вплив фізичного стану на рольове функціонування — виконання буденної діяльності.
3. Bodily Pain (BP) — вираженість больового синдрому.
4. General Health (GH) — загальний стан здоров’я — оцінка хворим свого стану здоров’я в даний момент і перспектив лікування.
5. Vitality (VT) — енергійність — відчуття себе повним сил та енергії чи, навпаки, знесиленим.
6. Social Functioning (SF) — соціальне функціонування — визначається ступенем фізичного або емоційного стану, що обмежує соціальну активність (спілкування).
7. Role Emotional (RE) — вплив емоційного стану на рольове функціонування — передбачає оцінку ступеня емоційного стану, що заважає виконанню роботи або іншої повсякденної діяльності (включаючи великі витрати часу, зменшення обсягу роботи, зниження її якості і т.п.).
8. Mental Health (MH) — психічне здоров’я — характеризує настрій (наявність депресії, тривоги, загальний показник позитивних емоцій).
Результати та обговорення
Серед пізніх післяопераційних ускладнень найчастіше нами спостерігався рецидив грижі (табл. 1).
Як видно з табл. 1, після виконання традиційних власнетканинних герніопластик у 13 (46,4 %) пацієнтів I групи відмічено рецидив грижі в терміни до 3 років, тоді як після протезуючих герніопластик він спостерігався в 4 (8,5 %) хворих, а серед пацієнтів з одномоментним виконанням дерматоліпектомії — у 1 (3,0 %). Особливої уваги заслуговує проблема утворення лігатурних нориць. У групі пацієнтів, оперованих автопластичними способами, їх утворення спостерігалось у 7 (25,0 %) випадках. Формування лігатурних нориць у групі хворих, оперованих традиційними власнетканинними способами, пов’язане, на нашу думку, з широким використанням шовку, капрону, лавсану, що викликають виражену місцеву запальну реакцію. Іншим чинником виникнення даного ускладнення є наявність у хворих цукрового діабету, ожиріння тощо. У пацієнтів, котрим виконували протезуючу пластику з використанням поліпропіленових сіток, лігатурні нориці не відмічалися. Відчуття стороннього предмета в ділянці передньої черевної стінки турбувало 3 (6,4 %) хворих, оперованих із виконанням протезуючої пластики за методикою onlay, що в більшості спостережень пов’язано з використанням важких поліпропіленових сіток, та 2 (6,1 %) хворих III групи після протезуючої пластики в комбінації з дерматоліпектомією. Серед хворих, оперованих традиційними власнетканинними способами, дана скарга зустрічалася частіше (у 2 хворих — 7,1 %) і обумовлена, на нашу думку, формуванням грубого сполучнотканинного рубця в ділянці герніопластики. Таке рідкісне ускладнення, як руйнування сітки з її фрагментацією та відторгненням, відмічено лише в 1 (0,9 %) пацієнта.
Згідно з отриманими даними можна стверджувати, що частота пізніх післяопераційних ускладнень у пацієнтів, оперованих із приводу післяопераційної вентральної грижі з використанням протезуючої пластики, особливо в комбінації з виконанням дерматоліп–ектомії, значно нижча, ніж у групі хворих, оперованих традиційними власнетканинними способами.
Аналіз зміни маси тіла (табл. 2) у терміни до 3 років після перенесеного оперативного втручання засвідчив, що в 17 (60,7 %) пацієнтів, оперованих традиційними автопластичними способами, маса тіла збільшилась, у 9 (32,1 %) — не змінилась, і лише у 2 (7,1 %) вона зменшилася. У 27 (57,4 %) пацієнтів, яким проводилась протезуюча алогерніопластика, протягом 3 років відмічалося зменшення маси тіла, а в 6 (12,8 %) — її збільшення. У групі пацієнтів, яким виконувалась протезуюча герніопластика в комбінації з дерматоліпектомією, у 2 (18,1 %) маса тіла збільшилась, у 6 (18,1 %) — не змінилась, а у 25 (75,8 %) — зменшилась. Це зумовлено, на нашу думку, активнішим життям, збільшеним обсягом фізичних навантажень та відсутністю страху стосовно виникнення рецидиву грижі і повторного операційного втручання. Очевидним є і той факт, що більшість оперованих пацієнтів III групи керувались мотивацією до збереження форм тіла після алогерніопластики в комбінації з дерматоліпектомією, тому зростання маси тіла в них не спостерігалось, або ж вона значно зменшилась.
/43-1.jpg )
Проведений аналіз отриманих даних щодо якості життя хворих продемонстрував, що вона в більшості пацієнтів, які перенесли герніопластику з приводу післяопераційних вентральних гриж традиційними власнетканинними способами, була найнижчою (рис. 1). Незадовільні результати GH спостерігались у 10 (36,1 %) оперованих, дещо кращими були результати RЕ — у 22 (79,6 %) та MH — у 18 (64,2 %). Задовільні результати PF відмічено в 14 (48,7 %) хворих та RP — у 16 (57,8 %) пацієнтів. Серед пацієнтів II групи обстеження, яким виконано протезуючу алогерніопластику, відмінними та добрими були результати RE — у 42 (89,7 %), SF — у 38 (81,7 %), RP — у 39 (82,7 %). Дещо нижчими були результати PF — у 33 (69,1 %) пацієнтів, GH — у 26 (54,7 %) та MH — у 34 (72,1 %). Задовільні результати в даній групі пацієнтів отримані лише при оцінці GH — у 26 (54,7 %).
/44-1.jpg )
За даними анкетування, відмінні і добрі результати отримані в III групі хворих, у яких алогерніопластика та дерматоліпектомія виконувались одночасно, а саме: фізичного функціонування — у 27 (81,6 %) хворих, рольового функціонування — у 32 (97,2 %), соціального функціонування — у 31 (93,4 %), вплив емоційного стану на рольове функціонування — у 32 (98,2 %) та психічного здоров’я — у 28 (81,4 %).
Висновки
Проведений аналіз частоти виникнення пізніх післяопераційних ускладнень дозволяє виділити переваги виконання протезуючої герніопластики порівняно з традиційними власнетканинними способами.
Показники оцінки якості життя пацієнтів після протезуючих герніопластик були значно вищими, ніж у пацієнтів, оперованих традиційними власнетканинними способами.
Найменшу частоту пізніх післяопераційних ускладнень та найвищу якість життя відмічено у хворих, у яких алогерніопластика та дерматоліпектомія виконувались одночасно. Тому вважаємо дану методику операцією вибору у хворих на післяопераційну вентральну грижу за наявності морбідного ожиріння.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Гербали О.Ю. Актуальные аспекты лечения послеоперационной грыжи живота у больных с ожирением // Клініч. хірургія. — 2010. — № 3. — С. 45-49.
2. Добровольский С.Р. и др. Исследование качества жизни больных в хирургии // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. — 2008. — С. 73-76.
3. Лаврик А.С., Тивончук О.С., Лаврик О.А. Хірургічне лікування ожиріння // Здоров’я України. — 2013. — № 1. — С. 10-11.
4. Лечение гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением / К.М. Аутло, А.Л. Янин, Е.В. Кручинина, В.В. Иванов // Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием. — Самара, 2009. — С. 20.
5. Тодуров І.М., Білянський Л.С., Косюхно С.В., Перехрестенко О.В. Лікувальна тактика у хворих за наявності гігантських дефектів черевної стінки на тлі морбідного ожиріння // Клін. хірургія. — 2010. — № 8. — С. 35.
6. Миминошвили О.И., Ярощак С.В., Корчагин Е.П. и др. Осложнения хирургического лечения грыж передней брюшной стенки с использованием сетчатого трансплантата // Хірургія України. — 2011. — № 3(39). — С. 73-75.
7. Подергин А.В., Хальзов В.Л., Подергин А.В. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой // Вестник герниологии. — 2006. — № 2. — С. 149-152.
8. Breuing K., Charles E. Butler, Ferzoco S. et al. Incisio–nal ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair // Surgery. — 2010. — Vol. 148, № 3. — P. 544-558.
9. Hurwitz Z.M., O’Brien J., Dunn R.M. Pearls and pitfalls of a abdominal wall anatomy in component separation // Hernia. — 2011. — Vol. 15, Suppl. 2. — P. 3.
10. Raghavendra S., Gentileschi P., Kini S. Management of ventral hernias in bariatric surgery // Surg. Obes. Relat. Dis. — 2011. — Vol. 7. — Р. 110-116.
/43-1.jpg )
/44-1.jpg )