Журнал «Здоровье ребенка» Том 12, №5, 2017
Вернуться к номеру
Боротьба з резистентністю до протимікробних засобів: об’єднання зусиль
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Незважаючи на щорічний прогрес у галузі медичної науки та фармації, проблема резистентності до протимікробних засобів залишається актуальною в усьому світі.
Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, протимікробна резистентність загрожує ефективній профілактиці та лікуванню спектра інфекцій, що постійно розширюється. У всьому світі резистентність до протимікробних препаратів (РПП) спричиняє 700 000 смертей щороку. Але прогноз набагато серйозніший: експерти вважають, що якщо РПП продовжить поширюватися, до 2050 року цей показник зросте до 10 мільйонів. Вартість надання медичної допомоги пацієнтам із резистентними інфекціями вище, ніж пацієнтам у разі відсутності антимікробної резистентності, через більшу тривалість захворювання, необхідність додаткових тестів та використання більш дорогих препаратів. Тому до обговорення та пошуку шляхів зменшення проблеми антимікробної резистентності щорічно залучаються провідні спеціалісти в різних країнах світу.
/64-1.jpg )
26 травня 2017 року в Києві з ініціативи компанії Sandoz в Україні відбулося засідання експертної ради провідних експертів з пульмонології, педіатрії, отоларингології, терапії та інфекційних захворювань «Об’єднання зусиль для боротьби з резистентністю до протимікробних засобів», що транслювалося в 22 обласних центрах України для фахівців з охорони здоров’я та представників вищих навчальних закладів України.
Метою заходу було привернути увагу медичної спільноти до ризиків нераціонального використання антибіотиків і необхідності стримування подальшого росту антибіотикорезистентності в Україні. Зокрема, були обговорені питання реального стану проблеми антибіотикорезистентності у світі та в Україні серед дорослого й дитячого населення, витоки помилок антибіотикотерапії та формування проблеми резистентності, резерви протидії необґрунтованому призначенню антибіотиків, реальний стан проблеми нераціонального використання антибіотиків у лікарській практиці.
У засіданні брали участь провідні експерти в галузі пульмонології (академік НАМН України, проф. Ю.І. Фещенко, член-кор. НАМН України, проф. Т.О. Перцева, проф. Ю.М. Мостовой), педіатрії (академік НАМН України, проф. Ю.Г. Антипкін, проф. Г.В. Бекетова, проф. В.Ф. Лапшин, проф. С.О. Крамарьов, академік НАМН України, проф. В.Г. Майданник) та отоларингології (проф. В.І. Попович).
Відкриваючи засідання, академік НАМН України, професор Юрій Іванович Фещенко навів дані про те, що у світі щорічно через мультирезистентність бактерій помирають близько 700 тис. осіб. Головною причиною антимікробної резистентності є надмірне використання антибіотиків, наприклад, за першу декаду XXI сторіччя використання антибіотиків у світі зросло на 40 %, причому третина всіх призначень антибіотиків не має достатніх підстав. Щодо ситуації в Україні відзначено, що у 2016 році було проведене опитування лікарів різних спеціальностей у 25 містах країни, у результаті якого зазначено, що в п’ятірку захворювань, при яких українські лікарі найчастіше призначають антибіотики, входить гострий бронхіт — захворювання переважно вірусної етіології. Досить часто лікарі первинної ланки призначають антибіотики не за протоколами: стартовим антибіотиком при пневмоніях вибирають левофлоксацин, а також широко призначають цефтріаксон в амбулаторній практиці. Аналіз аптечних продажів в Україні продемонстрував, що в п’ятірці лідерів продажу присутній триметоприм/сульфаметоксазол, а частка азитроміцину становить 22 % від усього обсягу продажу таблетованих форм антибіотиків. Значну роль у виникненні цієї ситуації відіграє не тільки нераціональне призначення антимікробних препаратів лікарями, але й продаж цієї групи лікарських засобів без рецептів.
Член-кореспондент НАМН, професор Тетяна Олексіївна Перцева доповіла, що з 2011 року Україна приєдналася до участі в міжнародному дослідженні SOAR (Survey of Antibiotic Resistance), яке проводиться з 2002 року з метою вивчення антибіотикорезистентності ключових респіраторних патогенів (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) та залучило 30 країн світу. Згідно з даними, отриманими в Україні, встановлено, що 87,3 % S.pneumoniae є пеніцилін-чутливими, чутливість до амоксициліну/клавуланату, цефтріаксону й левофлоксацину становить 100 %, до цефалоспоринів — понад 95,5 %, до макролідів — 88,1 %. Резистентність S.pneumoniae до триметоприму/сульфаметоксазолу становить 90,3 %; до пеніциліну — 12,7 %; до кларитроміцину — 11,9 %; до цефуроксиму — 4,5 %. Усі штами зберігали чутливість до левофлоксацину й захищеного амоксициліну.
Частота резистентності H.influenzaе до триметоприму/сульфаметоксазолу дорівнювала 40,3 %, до ампіциліну — 4,5 %. Усі штами зберігали чутливість до амоксициліну, левофлоксацину, кларитроміцину та цефуроксиму.
Професор Юрій Михайлович Мостовий звернув увагу на те, що проблемі антибіотикорезистентності приділяється мало уваги на етапі підготовки лікарів. У навчальних планах медичних ВНЗ інформація про сучасні антибіотики є обмеженою, триває вивчення препаратів, які вже втратили або втрачають свою актуальність. Щодо післядипломної підготовки лікарів: згідно з результатами анонімного анкетування лікарів, у 52,3 % випадків основним джерелом інформації про нові антибіотики та антимікробну резистентність є наукові конференції, а в 30,9 % випадків — інформація, що надається представниками фармкомпаній.
Академік НАМН України, професор Віталій Григорович Майданник зупинився на проблемі антимікробної резистентності в дітей. Встановлено, що антибіотики в педіатрії призначаються 20 % амбулаторних та 60 % стаціонарних пацієнтів. За останні 5 років подвоївся продаж дитячих суспензій азитроміцину. Це загрожує подальшим збільшенням резистентності й ризиком втрати цього препарату для педіатричної практики.
Згідно з чинними рекомендаціями, азитроміцин не слід призначати як стартовий антибіотик у разі респіраторних інфекцій та інфекцій лор-органів. Він є препаратом другої лінії терапії при цих захворюваннях у разі алергії на бета-лактамні антибіотики, що загрожує життю, та у випадках інфекцій, що спричинені бета-гемолітичним стрептококом, чутливим до макролідів. Азитроміцин має використовуватись як препарат першої лінії при нетяжкій пневмонії з первинними ознаками атипового процесу, як правило, у дітей шкільного віку.
Професор Сергій Олександрович Крамарьов наголосив, що з практичної точки зору раціональне призначення антибіотиків неможливе без визначення етіології інфекційного процесу та без встановлення рівня резистентності мікроорганізму до того чи іншого антибіотика. Безумовно, для цього необхідна тісна співпраця клініцистів з мікробіологічною службою, яка, на жаль, на даний час не забезпечена на належному рівні. Крім того, в Україні необхідне постійне проведення моніторингу ситуації щодо антимікробної резистентності, регулярне визначення регіональної чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
Про відповідальний і зважений підхід до призначення антибіотиків говорив професор Володимир Федорович Лапшин. Він зауважив, що задля запобігання подальшому зростанню антибіотикорезистентності слід зупинити безпідставні призначення антибіотиків резерву як препаратів для стартової терапії, дотримуватись принципів ступеневої терапії, оцінювати ефективність лікування антибіотиком кожні 24, 48 та 72 години для проведення подальшої корекції, підвищувати рівень вакцинопрофілактики пневмококової інфекції серед дітей та вакцинації проти вірусу грипу.
Професор Галина Володимирівна Бекетова звернула увагу на той факт, що у 2015 році ВООЗ упровадила «Глобальний план дій з метою боротьби з резистентністю до антибіотиків», одним з пунктів якого є оптимізація використання антибіотиків у людей та тварин. З цією метою було створено стратегію SMART (Standart — відповідність національним стандартам лікування, Mind — активність щодо найбільш частого та загрозливого збудника, Adequate — адекватне дозування антибіотика, Resistance — облік даних локальної резистентності, Time — своєчасний початок та оптимальна тривалість лікування).
Професор Василь Іванович Попович розглянув необхідні кроки в боротьбі з антибіотикорезистентністю на прикладі лікування риносинуситу. Він зазначив, що лікування риносинуситу має відбуватися згідно з наказом МОЗ України від 11.02.2016 № 85 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях» та Уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної та третинної медичної допомоги «Гострий риносинусит у дорослих та дітей». Антибіотик має призначатися тільки в разі бактеріальної етіології риносинуситу. Препаратами вибору є амоксицилін та амоксицилін/клавуланат, альтернативними антибіотиками — цефалоспорини, макроліди, фторхінолони.
Засідання експертної ради завершилося прий–няттям резолюції, яку від імені всіх учасників підписали академіки НАМН України Ю.І. Фещенко, Ю.Г. Антипкін, В.Г. Майданник, член-кор. НАМН України Т.О. Перцева, професори Ю.М. Мостовой, В.І. Попович, Г.В. Бекетова, С.О. Крамарьов та В.Ф. Лапшин.
Резолюція
«Об’єднання зусиль для боротьби
з резистентністю до протимікробних засобів»
26 травня 2017 року
На підставі колегіального розгляду сучасного стану проблеми антибактеріальної резистентності в Україні учасники засідання погодили наступні кроки для стримування подальшого росту антибіотикорезистентності:
1. Звернутися до відповідних департаментів МОН України з проханням розглянути можливість рекомендувати профільним кафедрам медичних ВНЗ включити в навчальні програми додипломної та післядипломної освіти питання стосовно раціональної антибіотикотерапії, створити селективні курси з цього питання.
2. Рекомендувати УЗО регіонів України проводити моніторинг чутливості патогенів до антибіотиків, аналіз отриманих даних та корекцію емпіричної антибіотикотерапії залежно від чутливості збудників до антибіотиків.
3. Звернутися до МОЗ з пропозицією про випуск щорічного бюлетеня з аналізом чутливості патогенів до антибіотиків по кожному регіону України.
4. Впровадити в клінічну практику відповідальний та раціональний підхід до призначення антибіотиків SMART*:
— S — створення сучасних стандартів на основі доказової бази (національні уніфіковані протоколи);
— M — антибіотикотерапія тільки при бактеріальній інфекції («лікуй відразу раціонально»);
— A — стратегія деескалаційної терапії (адекватний вибір форми, способу застосування та дозування антибіотиків);
— R — вибір препарату з урахуванням локальної резистентності (бактеріологічний моніторинг на ІІІ рівні медичної допомоги);
— T — своєчасний початок та тривалість антибіотикотерапії.
5. Звернутися до Асоціації пульмонологів України, Асоціації педіатрів України та Асоціації оториноларингологів України стосовно можливості розгляду на чергових наукових форумах питання щодо проблеми запобігання антибактеріальній резистентності в клінічній практиці.
6. Підготувати цикл публікацій у спеціалізованих виданнях терапевтичного, педіатричного й отоларингологічного профілю про раціональне використання антибіотиків та припинення необґрунтованого використання антибіотиків резерву як антибіотиків першої лінії.
7. Звернутися до відповідного департаменту МОЗ України з проханням підтримати проведення широкомасштабної кампанії з вакцинації дітей проти грипу та пневмококової й гемофільної інфекцій.
8. Звернутися до відповідного департаменту МОЗ України з проханням розглянути можливість посилення контролю за рецептурним відпуском антибактеріальних лікарських засобів системної дії в аптечних закладах.
9. Звернутися до профільних медичних асоціацій з пропозицією залучати лікарів-інтерністів для проведення роз’яснювальної роботи про загрозу самолікування та необґрунтованого використання антибіотиків.
* SMART — програма раціонального використання антибіотиків // Pediatrics. — 2013. — 132. — 1146-1154.
Підготувала Наталія Купріненко
4-32-АИГ-РЕЦ-0817