Мобильная версия

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 13, №6, 2017

Деякі аспекти діагностики абдомінального ожиріння в міського населення України

Авторы: Місюра К.В.
ДУ «Інститут проблем ендокринної патології імені В.Я. Данилевського НАМН України», м. Харків, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Оптимізація профілактичних підходів щодо розвитку коморбідної патології в осіб із надлишком ваги різного ступеня — актуальна проблема медичної науки. Ефективність таких підходів залежить від усього спектра патогенетичних факторів щодо метаболічних ускладнень ожиріння — основи розвитку коморбідної патології та виділення найбільш інформативних маркерів їх розвитку. Такими факторами є зміни адипокіноцитокінової системи (маркером яких є вміст у сироватці крові фракталкіну, кластерину, васпіну, оментину) та пов’язані з ними порушення метаболізму вільних жирних кислот. Проте виявлення вищезазначених маркерів у більшості лікувальних закладів не проводиться. Дослідження інформативності обох цих критеріїв щодо оцінки зміни адипокіноцитокінової системи та пов’язаних із ними порушень метаболізму вільних жирних кислот у представників української популяції не здійснювалися. Мета: оцінити інформативність таких критеріїв абдомінального ожиріння, як окружність талії та співвідношення окружність талії/окружність стегон, щодо ризику розвитку локального запалення жирової тканини, системного низькоінтенсивного запалення в організмі, змін секреторної функції жирової тканини та метаболічних особливостей у міських мешканців — представників української популяції. Матеріали та методи. Обстежено 250 осіб віком 65,48 ± 11,86 року, у яких імуноферментним методом визначено вміст фракталкіну, кластерину, васпіну, оментину та лептину в циркуляції; методом Данкомба — вільних жирних кислот. Проаналізовано характер взаємозв’язків вищезазначених параметрів з окружністю талії та стегон, співвідношенням окружність талії/окружність стегон. Виявлено характер вірогідних відмінностей щодо цих параметрів за наявності та відсутності абдомінального ожиріння згідно з критерієм «окружність талії/окружність стегон». Результати. Визначено, що параметр «окружність талії» є інформативним критерієм ризику розвитку запальних процесів в організмі, змін метаболізму васпіну, оментину, лептину та вільних жирних кіслот; параметр «окружність талії/окружність стегон» — змін метаболізму лептину та вільних жирних кислот. Висновки. Розвиток абдомінального ожиріння супроводжується збільшеним ризиком локального запалення жирової тканини, системного низькоінтенсивного запалення в організмі, змінами її секреторної функції щодо адипокінів васпіну та оментину, зростанням рівнів вільних жирних кислот та лептину в циркуляції. Визначено вірогідний взаємозв’язок між ступенем накопичення жирової тканини як у вісцеральному, так і в глютеофеморальному жировому депо із змінами метаболізму адипокінів васпіну та оментину.

Актуальность. Оптимизация подходов к профилактике коморбидной патологии у лиц с избытком веса разной степени — актуальная проблема медицинской науки. Эффективность таких подходов зависит от учета всего спектра факторов патогенеза метаболических осложнений ожирения — основы развития коморбидной патологии и выделения наиболее информативных маркеров их развития. Такими факторами являются изменения адипокиноцитокиновой системы (маркер которых — содержание в сыворотке крови фракталкина, кластерина, васпина, оментина) и связанные с ними нарушения метаболизма свободных жирных кислот. Однако выявление вышеупомянутых маркеров в большинстве лечебных учреждений не проводится. Исследования информативности обоих этих критериев относительно оценки изменения адипокиноцитокиновой системы и связанных с ними нарушений метаболизма свободных жирных кислот у представителей украинской популяции не осуществлялись. Цель: оценить информативность таких критериев абдоминального ожирения, как окружность талии и соотношение окружность талии/окружность бедер, относительно риска развития локального воспаления жировой ткани, системного низкоинтенсивного воспаления в организме, изменений секреторной функции жировой ткани и метаболических особенностей у городских жителей — представителей украинской популяции. Материалы и методы. Обследовано 250 человек в возрасте 65,48 ± 11,86 года, у которых иммуноферментным методом определено содержание фракталкина, кластерина, васпина, оментина и лептина в циркуляции; методом Данкомба — уровень свободных жирных кислот. Проанализирован характер взаимосвязей вышеуказанных параметров с окружностью талии и бедер, соотношением окружность талии/окружность бедер. Выявлен характер возможных различий относительно этих параметров при наличии или отсутствии абдоминального ожирения согласно критерию «окружность талии/окружность бедер». Результаты. Определено, что параметр «окружность талии» является информативным критерием риска развития воспалительных процессов в организме, изменений метаболизма васпина, оментина, лептина и свободных жирных кислот; параметр «окружность талии/окружность бедер» — изменений метаболизма лептина и свободных жирных кислот. Выводы. Развитие абдоминального ожирения сопровождается увеличенным риском локального воспаления жировой ткани, системного низкоинтенсивного воспаления в организме, изменениями ее секреторной функции относительно адипокинов васпина и оментина, ростом уровней свободных жирных кислот и лептина в циркуляции. Определена достоверная взаимосвязь между степенью накопления жировой ткани как в висцеральном, так и в глютеофеморальном жировом депо с изменениями метаболизма адипокинов васпина и оментина.

Background. Optimized preventive approaches concerning the development of comorbidity in the patients with overweight of various degree is a topical issue of medical science. Efficiency of such approaches depends on a whole range of pathogenic factors related to metabolic complications caused by obesity — the basis for comorbidity development, and determination of those markers which are the most information valuable as for their development. The changes observed in adipokine-cytokine system (marked with blood fractalkine, clusterin, vaspin, omentin contents) present some of these factors and associated with them alterations of free fatty acid metabolism as well. Nevertheless, the above mentioned markers are not determined in the most medical centers. Therefore, it is reasonable to determine the information value of the common risk criteria for the development of metabolic complications related to the above mentioned processes. However, no research concerning information value of these both criteria to assess the changes in adipokine-cytokine system and associated with them disorders of metabolism of free fatty acids in representatives of Ukrainian population has not been done yet. Objective. To assess information value of such criteria of abdominal obesity as waist circumference and waist circumference/hip circumference regarding the development of local inflammation of adipose tissue, systemic low intensity inflammation in the body, changes in secretory function of adipose tissue and metabolic features in city residents representing Ukrainian population. Material and methods. 250 individuals aged 65.48 ± 11.86 years were examined, the contents of circulating fractalkine, clusterin, vaspin, omentin and leptin were determined by enzyme immunoassay; content of free fatty acids was determined by Duncombe’s method. The nature of correlations of the above mentioned parameters with waist circumference and hip circumference, waist circumference/hip circumference index was assessed. The nature of significant differences of these parameters in case of abdominal obesity and with no evidence of it was revealed considering the waist circumference/hip circumference criterion. Results. It was determined that waist circumference is an informative criterion to assess the risk for the development of inflammatory processes in the body, changed metabolism of vaspin, omentin, leptin and free fatty acids; waist circumference/hip circumference parameter is informative only to assess the changes of leptin and free fatty acids metabolism. Conclusions. Development of abdominal obesity is accompanied by the risk of local inflammation of fatty tissue, system low intensive inflammation, by the changes of its secretory function in relation to vaspin and omentin, by increase of levels leptin in circulation. Significant correlation was certain between the degree of accumulation of fatty tissue with the changes of vaspin and omentin metabolism.

Ключевые слова

абдомінальне ожиріння; окружність талії; окружність стегон; фракталкін; кластерин; васпін; оментин; лептин; вільні жирні кислоти

абдоминальное ожирение; окружность талии; окружность бедер; фракталкин; кластерин; васпин; оментин; лептин; свободные жирные кислоты

abdominal obesity; waist circumference; hip circumference; fractalkine; clusterin; vaspin; omentin; leptin; free fatty acids

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0721.13.6.2017.112885

Вступ

Сьогодні таке хронічне неінфекційне захворювання, як ожиріння (ОЖ), визнано Всесвітньою організацією охорони здоров’я епідемією XXI століття [1], основний медичний, соціальний та економічний тягар якої обумовлений питанням розвитку коморбідної патології, насамперед ішемічної хвороби серця та цукрового діабету 2-го типу. Тому однією з найактуальніших проблем медичної науки є розробка методологічних підходів до оптимізації профілактики її розвитку в осіб із надлишком ваги різного ступеня. Цілком зрозуміло, що ефективність таких підходів залежить від урахування усього спектра патогенетичних факторів щодо метаболічних ускладнень ОЖ — основи розвитку коморбідної патології та виділення найбільш інформативних маркерів їх розвитку.

На даний час доведено, що одним із факторів, що призводить до виникнення та прогресування метаболічних порушень при ОЖ, є запалення жирової тканини при надмірному її накопиченні, яке істотно змінює секреторну функцію жирової тканини та викликає розвиток системного низькоінтенсивного запалення в організмі [2].

На розвиток запальних процесів та метаболічних зсувів суттєво впливає і підвищення рівня вільних жирних кислот (ВЖК) у циркуляції [3, 4]. Регулятором метаболізму ВЖК в організмі є лептин — багатофункціональний гормон, що продукується адипоцитами [5]. За даними літератури, у значній кількості осіб з ОЖ спостерігається феноменен лептинорезистентності: рівень лептинемії є збільшеним пропорційно обсягу жирової тканини, але лептин не виконує своїх функцій [5]. Надлишок лептину призводить до пригнічення секреції інсуліну, сприяє розвитку інсулінорезистентності (ІР) [6]. Наявність ІР та запальних процесів при збільшенні рівня ВЖК у циркуляції є провідним чинником розвитку атерогенної дисліпідемії, пов’язаної з ОЖ [7, 8], — ще однієї важливої складової метаболічних порушень, що обумовлює розвиток коморбідної патології в осіб із надлишком ваги.

Таким чином, при прогнозуванні розвитку коморбідної патології в осіб із надлишком маси тіла різного ступеня слід враховувати наявність запальних процесів в організмі, зміни секреторної функції жирової тканини, у т.ч. і рівнів лептину, ВЖК у крові.

За даними літератури, інформативними маркерами розвитку локального запалення жирової тканини і системного низькоінтенсивного запалення в організмі є хемокін фракталкін [9] та секреторний пептид кластерин [10]; зміни секреторної функції жирової тканини, що залежать від наявності запальних процесів в організмі і обумовлюють розвиток ІР, доцільно оцінювати за рівнями адипокінів васпіну та оментину в циркуляції [11, 12]. Але на сучасному етапі розвитку медицини виявлення вищезазначених маркерів у більшості лікувальних закладів України не проводиться. Тому доцільним є визначення інформативності загальноприйнятих критеріїв ризику розвитку метаболічних ускладнень щодо вищезазначених процесів.

Одним із таких критеріїв є факт наявності абдомінального ОЖ (абОЖ) [13]. На сьогодні діагностування абОЖ у повсякденній клінічній практиці оцінюється шляхом вимірювання окружності талії (ОТ) та стегон (ОС) і/або підрахунку відношення ОТ до ОС (ОТ/ОБ). Але сьогодні немає однозначної думки щодо їх інформативності. Критерій ОТ використовується частіше, але існують і повідомлення, що параметр ОТ/ОБ дозволяє точніше оцінити ступінь ризику розвитку серцево-судинної патології [14–16].

Визначення інформативності обох критеріїв — важлива складова методології проведення профілактичних заходів: наявність вірогідної інформації про частоту патології в регіоні, кількість населення, яке потребує обов’язкового залучення до діагностично-лікувальних та консультативних заходів, є обов’язковою умовою для формування ресурсів щодо вирішення профілактичних завдань [11]. Як свідчать результати скринінгу абОЖ серед населення м. Харкова, частота різного ступеня абОЖ серед мешканців м. Харкова, визначеного за допомогою обох критеріїв, значуще різниться. Серед учасників скринінгу абОЖ згідно з критерієм ОТ мали 83 %, у т.ч. 56 % — виражене; згідно з критерієм ОТ/ОС — 47 % осіб. Значуща відмінність даних, отриманих за допомогою різних критеріїв, унеможливила оцінку кількості населення, яке потребує діагностично-лікувальної допомоги в регіоні. А дослідження інформативності обох критеріїв абОЖ щодо оцінки ризику запалення жирової тканини та системного низькоінтенсивного запалення в організмі, змін секреції адипокінів васпіну, оментину з урахуванням вмісту ВЖК та лептину в циркуляції в представників української популяції не здійснювалися. Це й обумовило актуальність дослідження в даному напрямку.

Метою роботи була оцінка інформативності критеріїв абдомінального ожиріння, таких як оружність талії та співвідношення окружності талії/окружності стегон, щодо розвитку локального запалення жирової тканини, системного низькоінтенсивного запалення в організмі, змін секреторної функції жирової тканини та метаболічних особливостей у міських мешканців — представників української популяції.

Матеріали та методи

Обстежено 250 мешканців м. Харкова, середній вік яких становив 65,48 ± 11,86 року.

В обстежених вимірювалися ОТ (м) та ОС (м). Наявність абОЖ визначалася двома способами: а) за значенням ОТ; б) співвідношенням ОТ/ОС.

При першому способі ОЖ вважалося абдомінальним у жінок при ОТ > 0,80 м, у чоловіків — > 0,94 м. Чоловіки і жінки, які мали помірне абОЖ (відповідно до критеріїв, рекомендованих АТР ІІІ (Adult Treatment Panel)) і виражене абОЖ (відповідно до рекомендацій Міжнародної діабетичної федерації (IDF), 2005), розподілялися окремо на дві підгрупи [20]. Критерієм відбору було значення ОТ: для чоловіків — відповідно від 0,94 до 1,02 м і більше 1,02 м, для жінок — відповідно від 0,8 до 0,88 м і більше 0,88 м. При використанні показника ОТ/ОС ОЖ вважалося абдомінальним при значенні цього критерію в жінок < 0,85, у чоловіків — < 1,00.

Рiвні циркулюючих фракталкіну, кластерину, васпіну та оментину визначали iмуноферментним методом із використанням набору реактивiв Human Fractalkine ELISA Kit; Human/Mouse/Rat Vaspin Enzyme Immunoassay Kit (RayBio®, Грузiя) та комерційних тест-систем Human Clusterin ELISA, Human Omentin-1 ELISA (BioVendor, Чеська Республіка) відповідно.

Дослідження проводилися в біохімічному відділі центральної науково-дослідної лабораторії Харківського національного медичного університету МОЗ України на імуноферментном аналізаторі Labline-90 (Австрія).

Рівень лептину в крові визначався імуноферментним методом на апараті Іmmunno CHEM 2000; рівень ВЖК у крові — за методом Данкомба на базі ТОВ «Медичний центр «МТМ».

При обробці клініко-функціональних результатів використовувалися методи описового статистичного аналізу. Дисперсійний міжгруповий аналіз оцінювався за критерієм Краскела — Уолліса.

Результати

Під час даного дослідження виявлено, що вміст у циркуляції ВЖК, хемокіну фракталкіну, секреторного пептиду кластерину, адипокінів васпіну, оментину та лептину на рівні статистичної значущості корелює з накопиченням жирової тканини і на передній черевній стінці, і в глютеофеморальному жировому депо (табл. 1).

Останнє не виключає ролі глютеофеморальної жирової тканини в розвитку запальних процесів, змін секреторної функції жирової тканини, метаболічних порушень. Це обумовлює необхідність подальших поглиблених досліджень в цьому напрямку, оскільки існують повідомлення, що глютеофеморальне жирове депо відіграє протективну роль щодо коморбідної ОЖ патології, діючи як сховище циркулюючих ВЖК [11].

Щодо співвідношення ОТ/ОС, то цей параметр вірогідно корелює тільки з рівнями циркуляторних фракталкіну, кластерину, васпіну, ВЖК та лептину. Статистично значущої кореляції з умістом адипокіну оментину не зареєстровано.

Але попри наявність вищезазначених кореляційних зв’язків значущої різниці щодо вмісту фракталкіну, кластерину, васпіну та оментину за наявності та відсутності абОЖ згідно з критерієм ОТ/ОС виявлено не було, що вказує на недостатню його інформативність стосовно ризику розвитку локального запалення жирової тканини, системного запалення в організмі, метаболізму васпіну та оментину в осіб із надлишком маси тіла різного ступеня.

Але даний критерій є достатньо інформативним щодо змін рівнів ВЖК (p < 0,001) та лептину (p < 0,001) у циркуляції. При визначенні абОЖ за параметром ОТ/ОС виявлено статистично значущу відмінність щодо рівнів ВЖК та лептину у циркуляції: 0,49 ± 0,09 проти 0,59 ± 0,09 (p < 0,001) та 32,80 ± 5,67 нг/мл проти 42,25 ± 9,97 нг/мл (p < 0,001) (рис. 1).

Щодо параметру ОТ, то при обстеженні дорослого населення м. Харкова доведено його інформативність стосовно ризику розвитку запальних процесів в організмі і змін метаболізму васпіну, оментину, лептину та ВЖК. Установлено, що в осіб із наявністю вираженого абОЖ рівні фракталкіну та кластерину є статистично значуще вищими порівняно як з особами з помірним абОЖ (p < 0,001; p < 0,001), так і з тими, у кого ОТ не перевищує норму (p < 0,001; p < 0,001), щодо фракталкіну — відповідно 908,39 ± 9,70 нг/мл проти 812,85 ± 15,14 нг/мл та 769,21 ± 17,3 нг/мл; щодо кластерину — відповідно 126,77 ± 19,54 нг/мл проти 115,45 ± 10,20 нг/мл та 111,35 ± 12,40 нг/мл (рис. 2).

Щодо рівнів васпіну та оментину, то в осіб, які мали виражене абОЖ, ці показники реєструвалися на вищому та нижчому рівнях порівняно з особами, які мали помірне абОЖ або не мали його взагалі: 646,16 ± 167,53 нг/мл проти 532,53 ± 153,13 нг/мл та 477,48 ± 193,92 нг/мл (p < 0,05 та p < 0,05 відповідно); а також 391,13 ± 85,07 нг/мл проти 461,93 ± 78,52 нг/мл та 470,65 ± 68,53 нг/мл (p < 0,001 та p < 0,001 відповідно) (рис. 3).

Аналогічна залежність зареєстрована і щодо середніх рівнів ВЖК та лептину крові. В осіб із наявністю вираженого абОЖ за критерієм ОТ рівні ВЖК були статистично значуще вищими порівняно як з особами з помірним абОЖ (p < 0,01), так і з тими, у кого ОТ не перевищує норму (p < 0,0001), — відповідно 0,65 ± 0,08 ммоль/л проти 0,49 ± 0,07 ммоль/л та 0,43 ± 0,04 ммоль/л (рис. 4).

Лептинемія за наявності вираженого абОЖ, визначеного за критерієм ОТ, також статистично значуще збільшувалася до 48,40 ± 9,30 нг/мл порівняно із підгрупою як без абОЖ, так і з помірним абОЖ (p < 0,0001, p < 0,0001) — відповідно 28,28 ± 1,48 нг/мл та 30,64 ± 4,04 нг/мл (рис. 4). При аналізі рівня ВЖК та лептину в пацієнтів із помірним абОЖ та за його відсутності відмінностей не встановлено.

Обговорення

Усе вищенаведене дозволяє стверджувати, що при проведенні масових обстежень міського населення України в рамках профілактичних заходів діагностування абОЖ доцільніше проводити із використанням критерію ОТ, що дає змогу оцінити ризик розвитку запальних процесів в організмі та деякі аспекти секреторної функції жирової тканини.

Отримані результати збігаються з рекомендаціями закордонних дослідників щодо використання критерію ОТ як частини початкового обстеження і подальшого моніторування зниження маси тіла на тлі лікування в осіб з ожирінням [12]. Однак експерти акцентують увагу на те, що така діагностична маніпуляція, як вимірювання ОТ, має і свої недоліки. Вона не завжди дозволяє диференціювати кількість підшкірної жирової тканини від інтраабдомінальної; не існує стандартизованого підходу до вимірювання ОТ: у різних дослідженнях застосовуються різні анатомічні орієнтири. Більше того, місце вимірювання, результати якого відображали кількість саме черевного жиру, не встановлено. Проте інформативність вимірювання ОТ достатньо висока. Навіть вимірювання ОТ самим пацієнтом, хоча і дещо занижує точність результату, є достатньо інформативним, що вказує на широке використання даної діагностичної маніпуляції при обстеженні населення Укрїни в рамках програм профілактики ожиріння та коморбідної йому патології.

Висновки

1. Розвиток абдомінального ожиріння супроводжується збільшеним ризиком локального запалення жирової тканини, системного низькоінтенсивного запалення в організмі, змінами її секреторної функції щодо адипокінів васпіну та оментину, зростанням рівнів вільних жирних кислот і лептину в циркуляції.

2. Визначено вірогідний взаємозв’язок між ступенем накопичення жирової тканини як у вісцеральному, так і в глютеофеморальному жировому депо із змінами метаболізму адипокінів васпіну та оментину.

3. Виявлено, що параметр «окружність талії» є інформативним критерієм ризику розвитку запальних процесів в організмі, змін метаболізму васпіну, оментину, лептину та вільних жирних кислот; параметр «співвідношення окружність талії/окружність стегон» — змін метаболізму лептину та вільних жирних кислот.

Конфлікт інтересів. Автори гарантують відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при виконанні роботи та написанні статті.

Список литературы

World Health Organization. Obesity and overweight. 2016. Available from: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.
Kusminski CM, Shetty S, Orci L, Unger RH, Scherer PE. Diabetes and apoptosis: lipotoxicity. Apoptosis. 2009 Dec;14(12):1484-95. doi: 10.1007/s10495-009-0352-8.
Boden G. Obesity and Free Fatty Acids (FFA). Endocrinol Metab Clin North Am. 2008 Sep;37(3):635-46, viii-ix. doi: 10.1016/j.ecl.2008.06.007.
Fantuzzi G. Adipose tissue, adipokines, and inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2005 May;115(5):911-9; quiz 920. doi: 10.1016/j.jaci.2005.02.023.
Arner P. The adipocyte in insulin resistance: key molecules and the impact of the thiazolidinediones. Trends Endocrinol Metab. 2003 Apr;14(3):137-45. PMID: 12670740.
Clemente-Postigo M, Queipo-Ortuno MI, Fernandez-Garcia D, Gomez-Huelgas R, Tinahones FJ, Cardona F. Adipose tissue gene expression of factors related to lipid processing in obesity. PLoS One. 2011;6(9):e24783. doi: 10.1371/journal.pone.0024783.
Klop B, Jukema JW, Rabelink TJ, Castro Cabezas M. A physician’s guide for the management of hypertriglyceridemia: The etiology of hypertriglyceridemia determines treatment strategy. 2012 Jun;54(2):91-103. PMID: 22525564.
Won JC, Park CY, Oh SW, Lee ES, Youn BS, Kim MS. Plasma clusterin (ApoJ) levels are associated with adiposity and systemic inflammation. PLoS. One. 2014;9(7):e103351. doi: 10.1371/journal.pone.0103351.
Wang XH, Dou LZ, Gu C, Wang XQ. Plasma levels of omentin-1 and visfatin in senile patients with coronary heart disease and heart failure. Asian Pac J Trop Med. 2014 Jan;7(1):55-62. doi: 10.1016/S1995-7645(13)60192-3.
Mm WQ, Fan J, Khor S, Song M, Hong W, Dai X. Serum vaspin levels and vaspin mRNA expression in subcutaneous adipose tissue in women with gestational diabetes mellitus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Nov;182:98-101. doi: 10.1016/j.ejogrb.2014.09.008.
Pischon T, Boeing H, Hoffmann K, et al. General and abdominal adiposity and riskof death in Europe. N Engl J Med. 2008 Nov 13;359(20):2105-20. doi: 10.1056/NEJMoa0801891.
Tseng CH. Waist-to-height ratio is independently and better associated with urinary albumin excretion rate than waist circumference or waist-to-hip ratio in chins adult type 2 diabetes women bat not men. Diabetes Care. 2005 Sep;28(9):2249-51. PMID: 16123501.
Price GM, Uany R, Breeze E, Bulpitt CJ, Fletcher AE. Weight, shape and mortality risk in older person: elevated waist-hip ratio, not high body mass index, is associated with а greater risk of death. Am J Clin Nutr. 2006 Aug;84(2):449-60. PMID: 16895897.
Zhand C, Rexrode KM, Van Dam RM, Li TY, Hu FB. Abdominal obesity and the risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality: sixteen years of follow-up in the US women. Circulation. 2008 Apr 1;117(13):1658-67. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.739714.
Frain KN. Adipose tissue as а buffer for daily lipid flux. Diabetologia. 2002 Sep;45(9):1201-10. doi: 10.1007/s00125-002-0873-y.
Wang Y, Rimm EB, Stampfer MJ, Willett WC, Hu FB. Comparison of abdominal adiposity and overall obesity in predicting risk of type 2 diabetes among men. Am J Clin Nutr. 2005 Mar;81(3):555-63. PMID: 15755822.