Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 3 (34) 2017

Интраоперационная диагностика травмы мочеточника при гинекологических операциях

Авторы: Серняк Ю.П., Рощин Ю.В., Слободянюк Е.Н., Ткаченко С.В., Фуксзон А.С., Криштопа М.В., Мех В.А.
Донецкий национальный медицинский университет, г. Мариуполь, г. Лиман, Украина

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Травма сечоводів є одним з найбільш частих ускладнень гінекологічних операцій і зустрічається, за даними літератури, в 0,5–30 % випадків. Інтраопераційне розпізнавання травми сечоводу в гінекологічній практиці, за даними різних джерел літератури, відбувається в 7–39 % випадків і, як правило, виявляється в післяопераційному періоді. При цьому інтраопераційна ідентифікація травми сечоводу забезпечує найбільш своєчасну й ефективну її корекцію. У статті виконаний багатофакторний аналіз даних обстежень 161 пацієнтки, які перенесли гінекологічні операції, виділені найбільш значущі фактори ризику травми сечоводу і дана кількісна оцінка їх значущості. Розроблений спосіб класифікації хворих за ступенем ризику травми, принципи інтраопераційної діагностики ушкодження сечоводу з урахуванням ризику виникнення травми. Для ранньої, інтраопераційної, ідентифікації травми сечоводу необхідне дотримання наступних принципів діагностики: у пацієнток з низьким ступенем ризику пошкодження сечоводу у разі виникнення рясної ітраопераційної кровотечі або підозри на травму показано виконання цистоскопії або внутрішньовенне введення 5 мл 0,4% розчину индигокарміну. Якщо травму виключити не вдалося, показано залучення до операції уролога, ревізія сечовивідних шляхів, при необхідності — виконання уретроскопії; у пацієнток з високим ступенем ризику травми сечоводу показана установка jj-стентів або сечовивідних катетериків. При виникненні інтраопераційної кровотечі або підозрі на травму показана максимально можлива ревізія сечовивідних шляхів спільно з урологом, при можливості — внутрішньовенне введення 5–10 мл 0,4% розчину индигокарміну. Якщо травму виключити не вдалося, показано виконання цистоскопії і уретроскопії.

Травма мочеточников является одним из наиболее частых осложнений гинекологических операций и встречается, по данным литературы, в 0,5–30 % случаев. Интраоперационное распознавание травмы мочеточника в гинекологической практике, по данным различных источников литературы, происходит в 7–39 % случаев и, как правило, выявляется в послеоперационном периоде. При этом интраоперационная идентификация травмы мочеточника обеспечивает наиболее своевременную и эффективную ее коррекцию. В статье выполнен многофакторный анализ данных обследований 161 пациентки, перенесшей гинекологические операции, выделены наиболее значимые факторы риска травмы мочеточника и дана количественная оценка их значимости. Разработан способ классификации больных по степени риска травмы, принципы интраоперационной диагностики повреждения мочеточника с учетом риска возникновения травмы. Для ранней интраоперационной идентификации травмы мочеточника необходимо соблюдение следующих принципов диагностики: у пациенток с низкой степенью риска повреждения мочеточника в случае возникновения обильного интраоперационного кровотечения или подозрения на травму показано выполнение цистоскопии или внутривенное введение 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Если травму исключить не удалось, показано привлечение к операции уролога, ревизия мочевыводящих путей, при необходимости — выполнение уретроскопии; у пациенток с высокой степенью риска травмы мочеточника показана установка JJ-стентов или мочеточниковых катетериков. При возникновении интраоперационного кровотечения или подозрении на травму показана максимально возможная ревизия мочевыводящих путей совместно с урологом, при возможности — внутривенное введение 5–10 мл 0,4% раствора индигокармина. Если травму исключить не удалось, показано выполнение цистоскопии и уретроскопии.

Ureteral injury is one of the most frequent complications in gynecological surgery and, according to the literature, occurs in 0.5–30 % of cases. Intraoperative detection of ureteral injury in gynecological practice, according to various literature sources, takes place in 7–39 % of cases; usually, it is revealed postoperatively. At the same time, intraoperative identification of ureteral injury provides the most timely and effective correction. The article deals with a multivariate analysis of survey data of 161 patients who have had gynecological surgery, it presents the most significant risk factors for ureteral injury and a quantitative assessment of their significance. A way to classify patients according to risk of injury is described. The principles of intraoperative diagnosis of ureteral damage are developed taking into account the risk of injury. For early intraoperative detection of ureteral injury, it is necessary to observe the following principles of diagnosis: in patients with a low risk of ureteral damage, in case of excessive intraoperative bleeding or suspected injury, cystoscopy or intravenous administration of 5 ml of 0.4% indigo carmine solution should be performed. If the injury was not eliminated, the urologist should be involved in the operation, the urinary tract is to be checked; if necessary, the ureteroscopy is performed; for patients with a high risk of ureteral injury, insertion of jj-stents or ureteral catheters is indicated. If intraoperative bleeding occurs or injury is suspected, the maximum possible revision of the urinary tract should be performed involving urologist, if possible — intravenous injection of 5–10 ml of 0.4 % indigo carmine solution. If the trauma was not eliminated, cystoscopy and ureteroscopy are indicated.

Ключевые слова

травма сечоводу; інтраопераційна діагностика; гінекологічні операції

травма мочеточника; интраоперационная диагностика; гинекологические операции

ureteral injury; intraoperative diagnosis; gynecological surgery

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938.3.34.2017.115737

Введение

Травма мочеточников является одним из наиболее частых осложнений при гинекологических операциях и встречается, по данным литературы, в 0,5–30 % случаев, в зависимости от объема и радикализма вмешательства [2, 7, 14]. Интраоперационное распознавание травмы мочеточника происходит редко и, как правило, выявляется в послеоперационном периоде [4, 13]. По данным различных источников литературы, интраоперационная диагностика травмы мочеточника в гинекологической практике происходит в 7–39 % случаев [1, 3, 5, 10]. При выполнении лапароскопических операций диагностика травмы мочеточника еще более затруднена [3], что требует повышенной настороженности в отношении возможного повреждения мочеточника. Интраоперационная идентификация травмы обеспечивает наиболее своевременную и эффективную ее коррекцию. При этом уменьшается риск осложнений, улучшаются результаты лечения, снижается длительность госпитализации и нивелируется степень юридической ответственности. Согласно исследованиям [6, 8, 9, 11, 12], свою эффективность доказали следующие способы интраоперационной диагностики травмы мочеточника: катетеризация мочеточников перед операцией; цистоскопия после основного этапа операции; внутривенное введение 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Однако рутинное применение данных методов диагностики неоправданно и показано только в случаях повышенного риска повреждения мочеточника. Как известно, катетеризация мочеточников улучшает показатели интра–операционной диагностики травмы. При этом установка мочеточникового катетера или jj-стента сама по себе сопряжена с возможными осложнениями, включающими анурию, восходящую мочевую инфекцию, травму мочеточника и, следовательно, должна применяться только по строгим показаниям, у пациенток с повышенным риском ятрогении. В случаях, когда визуализация мочеточников затруднена, а у хирурга возникло подозрение на травму, показано внутривенное введение 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Появление в ране окрашенной мочи достоверно свидетельствует о повреждении мочевых путей, что требует обязательной ревизии последних. При цистоскопии, выполняемой во время операции, можно обнаружить выделение мочи, окрашенной кровью, из устья травмированного мочеточника или снижение выброса мочи, а также возможную сопутствующую травму мочевого пузыря. В сомнительных случаях показано выполнение уретроскопии, при которой возможно точное определение локализации травмы и ее характера.

Целью работы является улучшение интраоперационной диагностики и результатов лечения травм мочеточника при акушерско-гинекологических операциях.

Материалы и методы

В основу исследования положены результаты клинических наблюдений 161 пациентки, перенесшей различные акушерско-гинекологические операции. Из них 61 (37,9 ± 7,5 %) пациентка с акушерско-гинекологическими травмами мочеточника представляли основную группу исследования. Контрольная группа представлена 100 (62,1 ± 7,5 %) пациентками, которые перенесли акушерско-гинекологические операции, не осложненные травмой мочеточника. Первичной документацией были урологические и гинекологические истории болезни. Фиксировались следующие показатели: паспортные данные, антропометрические показатели, гинекологический анамнез, сопутствующие заболевания, гинекологический диагноз, по поводу которого выполнена операция, данные клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, даты операций, вид гинекологической операции, интраоперационные технические сложности, объем кровопотери, локализация и характер травмы, сроки постановки диагноза травмы мочеточника и способ ее коррекции, течение послеоперационного периода, длительность пребывания в стационаре после операции, ближайшие и отдаленные результаты лечения травмы мочеточника. Таким образом, в каждой из групп изучены все факторы, отражающие состояние пациенток и течение заболевания.

На основании изучения историй болезни сформирована база данных больных, в которую вносились все показатели для последующего анализа и выявления наиболее значимых факторов риска травмы мочеточника и количественной оценки их значимости. Для комплексного прогнозирования риска травмы использован метод пошаговой логистической регрессии. Из проанализированных наборов оптимальным для прогнозирования представляется такой: хронический аднексит в анамнезе; размеры матки более 12 условных недель беременности; перенесенные ранее операции на органах малого таза; интралигаментарный рост фиброматозных узлов; сахарный диабет; аппендэктомия в анамнезе. Таким образом, получен такой способ классификации больных по степени риска травмы: если число отличных от нуля значений предикторов из указанного набора больше единицы, то риск травмы высокий. Если же это число равно 0 или 1, то риск травмы низкий.

Возраст больных находился в диапазоне от 19 до 77 лет (n = 161). В основной группе — 21–74 года (n = 61), а в контрольной — 19–77 лет (n = 100). В основной группе больные распределялись по возрасту так: до 30 лет — 7 больных, 30–45 лет — 17, 46–60 — 30, более 60 — 7 пациенток. В контрольной группе пациенток распределение по возрасту было следующим: до 30 лет — 4 пациентки, 30–45 лет — 24, 46–60 лет — 55, более 60 лет — 17 пациенток (табл. 1).

По локализации травмы больные распределялись следующим образом (табл. 2).

Как видно из таблицы 2, наиболее часто возникала травма левого мочеточника — у 35 (57,4 ± 12,4 %) пациенток. Двусторонняя травма мочеточников произошла у 1 (1,6 ± 3,2 %) больной. Наиболее характерной локализацией повреждения была зона, расположенная на расстоянии до 5 см от устья мочеточника — 32 (52,4 ± 12,5 %) пациентки. Кроме того, у 8 (13,1 ± 8,5 %) больных травма мочеточника сочеталась с повреждением мочевого пузыря.

В ходе исследования изучены такие показатели, как время между возникновением травмы и ее коррекцией (табл. 3).

Результаты и обсуждение

Как видно из таблицы 3, наиболее часто диагноз травмы мочеточника устанавливали в промежутке между 5-ми и 14-ми сутками — 23 (37,7 ± 12,2 %) пациентки. У 3 (4,9 ± 6,3 %) пациенток диагноз установлен ранее 2 суток от момента операции. На 2–5-е сутки травма мочеточника диагностирована у 18 (29,5 ± 11,4 %) больных. У 15 (24,6 ± 10,8 %) пациенток травма мочеточника выявлена позже 14 суток от момента операции. Следует указать, что в 8 (13,1 ± 8,5 %) случаях симптоматика травмы в раннем послеоперационном периоде отсутствовала или имела стертую клиническую картину, вследствие чего диагноз был установлен в отдаленные сроки после операции — через несколько месяцев и даже более чем через год. В этих случаях речь шла о последствиях перенесенной травмы — рубцовых сужениях мочеточника с развитием уретрогидронефроза. Реже всего травма была выявлена интраоперационно — в 2 (3,3 ± 4,5 %) случаях. Данное обстоятельство связано с тем, что большинство пациенток поступало в наше отделение из других больниц города и области, соответственно, травмы мочеточника, выявленные интраоперационно в этих учреждениях, устранялись с привлечением собственных специалистов и в исследование включены не были.

В зависимости от вида травмы мочеточника больные распределились следующим образом: контузия — 19 (31,1 ± 11,6 %), прошивание или перевязка — 11 (18,0 ± 9,6 %), пересечение < 50 % просвета мочеточника — 11 (18,0 ± 9,6 %), пересечение ≥ 50 % — 9 (14,8 ± 8,9 %), полное пересечение с деваскуляризацией < 2 см — 8 (13,2 ± 8,5 %), полное пересечение с деваскуляризацией > 2 см — 3 (4,9 ± 5,4 %) (рис. 1). Кроме того, у 21 (34,4 ± 11,9 %) пациентки имело место диатермическое повреждение тканей вследствие обширной электрокоагуляции.

Наиболее часто травма мочеточника возникает во время кровотечения, когда хирург пытается прошить или наложить зажим на кровоточащие сосуды вслепую, или при массивной коагуляции кровоточащих тканей. В ходе исследования тщательному анализу подверглись протоколы гинекологических оперативных вмешательств. Особого внимания заслуживают такие показатели, как объем кровопотери и возникшие во время операции технические трудности, связанные со спаечным процессом в полости малого таза и плохой визуализацией зоны вмешательства.

В основной группе больных обильные интраоперационные кровотечения встречались значительно чаще. Объем кровопотери 500–1000 мл в основной группе был у 34 (55,7 ± 12,5 %) больных, в контрольной — у 7 (7 ± 5 %); 1000–1500 мл — у 11 (18,0 ± 9,6 %) и у 3 (3,0 ± 3,3 %) больных соответственно. Интраоперационная кровопотеря более 1500 мл в основной группе была у 7 (11,5 ± 8 %), а в контрольной — у 1 (1 ± 1,9 %) пациентки (табл. 4).

Проверка соответствия распределения пациенток по объему кровопотери в основной и контрольной группах выполнялась с помощью критерия χ². Вычисленное значение χ² составляет 87,9. Критические же значения для числа степеней свободы, равного 3, при P = 0,05 и P = 0,01 соответственно равны 7,81 и 11,3. Следовательно, гипотеза об одинаковом распределении пациенток по кровопотере в рассматриваемых группах не принимается. Таким образом, данные, приведенные в табл. 4, подтверждают тот факт, что большая кровопотеря во время гинекологической операции является фактором риска, повышающим вероятность травмы мочеточника.

Интраоперационные технические трудности, указанные в протоколах операций, в основной группе отмечены у 54 (88,5 ± 8,0 %) больных, в контрольной — у 22 (22,0 ± 8,1 %). Технические трудности во время операции, связанные с плохой визуализацией и спаечным процессом в брюшной полости, ухудшают условия работы хирурга и также повышают риск возможных –осложнений (рис. 2).

Таким образом, возникающие во время операции трудности, связанные с плохой визуализацией, спаечным процессом, обильным кровотечением, должны вызвать настороженность у хирурга в отношении возможной травмы мочевыводящих путей.

Всем больным с травмой мочеточника выполнялась цистоскопия для выявления возможной сопутствующей травмы мочевого пузыря, оценки состояния устьев мочеточников. При цистоскопии выявлены следующие характерные изменения: выделение из устья мочеточника мочи, окрашенной кровью, — у 17 (27,9 ± 11,3 %) больных, отсутствие выброса мочи из устья травмированного мочеточника — у 27 (44,2 ± 12,5 %), снижение выброса мочи из устья травмированного мочеточника — у 27 (44,2 ± 12,5 %), сопутствующий везиковагинальный свищ — у 8 (13,1 ± 8,5 %) пациенток (рис. 3).

Таким образом, цистоскопия является одним из наиболее информативных методов диагностики, и ее применение обязательно у всех пациенток с подозрением на травму мочеточника. Кроме того, у 8 (13,1 % ± 8,5) наших пациенток при цистоскопии был выявлен сопутствующий везиковагинальный свищ, что кардинально изменило лечебную тактику.

Интраоперационное выявление повреждений мочеточника происходит редко и, по данным литературы, колеблется от 7 до 39 % [10]. В первую очередь это связано с недостаточной настороженностью хирурга в отношении возможности возникновения травмы. Так, при изучении протоколов операций нами выявлено, что в обоих случаях интраоперационная диагностика травмы мочеточника произошла случайно. Хирург заметил, что в операционной ране собирается моча, что заставило привлечь к операции уролога, после чего было выявлено повреждение мочеточника. Таким образом, только манифестные проявления травмы обеспечили своевременную интраоперационную диагностику. В других случаях травма остается нераспознанной и выявляется в послеоперационном периоде. Осведомленность врача о степени риска повреждения мочеточника у конкретной пациентки дает ему основание применить комплекс диагностических мероприятий для своевременного интраоперационного выявления травмы.

Для ранней, интраоперационной, идентификации травмы мочеточника необходимо соблюдение следующих принципов диагностики:

— у пациенток с низкой степенью риска повреждения мочеточника в случае возникновения обильного интраоперационного кровотечения или подозрения на травму показано выполнение цистоскопии или внутривенное введение 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Если травму исключить не удалось, показано привлечение к операции уролога, ревизия мочевыводящих путей, при необходимости — выполнение уретроскопии;

— у пациенток с высокой степенью риска травмы мочеточника показана установка jj-стентов или мочеточниковых катетериков. При возникновении интра–операционного кровотечения или подозрении на травму показана максимально возможная ревизия мочевыводящих путей совместно с урологом, при возможности — внутривенное введение 5–10 мл 0,4% раствора индигокармина. Если травму исключить не удалось, показано выполнение цистоскопии и уретроскопии.

Соблюдение представленных принципов диагностики позволит улучшить интраоперационную идентификацию повреждений мочеточника и тем самым обеспечить наиболее своевременную их коррекцию.

Тем не менее даже самая пристальная ревизия мочевых путей не может исключить их повреждения. В первую очередь это относится к электрокоагуляционным травмам мочеточника, когда целостность стенки сохранена, но вследствие коагуляционного поражения, которое не всегда удается идентифицировать визуально, дефект стенки мочеточника формируется в послеоперационном периоде. Таким образом, всем пациенткам, перенесшим гинекологические операции, показано пристальное наблюдение в послеоперационном периоде, включающее УЗИ почек, мочевого пузыря, малого таза, для своевременного выявления возможной травмы мочевых путей.

На основании изучения историй болезни, данных обследований и литературных источников нами был разработан алгоритм послеоперационной диагностики травмы мочеточника.

Выводы

Разработаны принципы интраоперационной диагностики повреждения мочеточника с учетом риска возникновения травмы. Для ранней, интраоперационной, идентификации травмы мочеточника необходимо соблюдение следующих принципов диагностики:

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Armenakas N.A. Current methods of diagnosis and ma–nagement of ureteral injuries // World J. Urol. — 1999. — 17. — 78-83.

2. Asian P., Brooks A., Drummond M., Woo H. Incidence and management of gynecological-related ureteric injuries // J. Obstet.Gynaecol. — 1999. — Vol. 39 (2). — P. 178-181.

3. Castillo О.A., Sanchez-Salas R., Vitagliano G., Diaz M.A., Foneron A. Laparoscopy-assisted ureter interposition by ileum // J. Endourol. — 2008. — 22 (4). — 687-92.

4. Graziotti P. What not to do when confronted with a iatrogenic lesion of the ureter / P. Graziotti, A. Lembo // Arch. Ital. Urol. Androl. — 1999. — Vol. 65, № 2. — P. 129-135.

5. Hurt G. Lower urinary tract injury: Prevention, recognition and management / Walters M., Karram M., eds. // Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. — St. Louis: Mosby, 1999.

6. Kuno K., Menzin A., Kauder H.H. et al. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery // Urology. — 1998. — 52. — 1004-1008.

7. Mendez L.E. Iatrogenic injuries in gynecologic cancer surgery // Surg. Clin. North Am. — 2001. — 81. — 897-923.

8. Ribeiro S., Reich H., Rosenberg J., Guglielminetti E., Vidali A. The value of intra-operative cystoscopy at the time of laparoscopic hysterectomy // Hum. Reprod. — 1999. — 14 (7). — 1727-9.

9. Sharfi A.R., Ibrahim F. Ureteric injuries during gynaecological surgery // Int. Urol. Nephrol. — 1994. — 26. — 277-81.

10. Teber D., Egey A., Gozen A.S., Rassweiler J. Ureteral injuries. Diagnostic and treatment algorithm // Urologe A. — 2005. — 44 (8). — 870-7.

11. Tulikangas P.K., Weber A.M., Larive A.B., Walters M.D. Intraoperative cystoscopy in conjunction with antiincontinence surgery // Obstet. Gynecol. — 2000. — 95. — 794-6.

12. Visco A.G., Taber K.H., Weidner A.C., Barber M.D., Myers E.R. Cost-effectiveness of universal cystoscopy to identify ureteral injury at hysterectomy // Obstet. Gynecol. — 2001. — 97. — 685-92.

13. Люлько А.В. Неотложная урология и нефрология / А.В. Люлько, А.А. Люлько, Ю.И. Удовицкий [и др.]; Под общ. ред. А.В. Люлько. — К.: Здоров’я, 1996. — 288 с.

14. Спирнак Д.П. Повреждения мочеточника // Секреты урологии / Под ред. Резника М.И., Новика Э.К. — СПб., 1998. — С. 290-293.