Резюме
Актуальність. У хворих, прооперованих з причини гострого парапроктиту, ведення післяопераційного періоду має свої особливості. Головна з них та, що топографо-анатомічна будова промежинної зони неповною мірою дозволяє провести механічну некректомію в межах здорових тканин. Мета: оцінити ефективність застосування мазей ацербін та офлокаїн в однієї групи хворих та левомеколь — в іншої групи хворих при місцевому лікуванні операційних ран після гострого парапроктиту. Матеріали та методи. Для місцевого лікування ран промежини в першу фазу ранового процесу у хворих основної групи з першої доби після операції застосовували мазь ацербін. Одночасно для місцевого лікування рани каналу відхідника у цих хворих застосовували мазь офлокаїн. У групі порівняння місцеве лікування гнійних ран промежини та анального каналу у ці ж терміни проводили мазями левомеколь чи левосин. Оцінюючи місцеві ознаки перебігу гнійно-деструктивного процесу, брали до уваги результати цитологічного та бактеріологічного дослідження. Результати. Ліквідація мікробного забруднення ран у хворих основної групи проходила більш інтенсивно, ніж в групі порівняння. На 7-му — 10-ту добу місцевого лікування повна бактеріологічна санація ран відбулась у 35,7 % пацієнтів основної групи. У контрольній групі повна бактеріологічна санація ран відбулась лише в 17,2 % пацієнтів, що в 2,1 раза менше, ніж в основної групи хворих. Перехід ранового процесу в другу фазу у хворих основної групи спостерігався на 7-му — 9-ту добу, а в контрольній групі проходив на 9–11-ту добу. За нашими даними, перебування хворих групи порівняння у стаціонарі становило в середньому 19,70 ± 0,43 доби, в основній групі — 14,8 ± 0,6 доби (р < 0,01). Висновки. При місцевому лікуванні ран у хворих, оперованих з причини гострого парапроктиту, диференційованим застосування мазей ацербін та офлокаїн істотно пришвидшився перебіг ранового процесу і покращилися результати лікування хворих.
Актуальность. У больных, оперированных по причине острого парапроктита, ведение послеоперационного периода имеет свои особенности. Главная из них та, что топографо-анатомическое строение промежностной зоны в неполной мере позволяет провести механическую некрэктомию в пределах здоровых тканей. Цель работы: оценить эффективность применения мазей ацербин и офлокаин в одной группе больных и левомеколь — в другой группе больных при местном лечении операционных ран после острого парапроктита. Материалы и методы. Для местного лечения ран промежности в первую фазу раневого процесса у больных основной группы с первых суток после операции применяли мазь ацербин. Одновременно для местного лечения раны анального канала у этих больных применяли мазь офлокаин. В группе сравнения местное лечение гнойных ран промежности и анального канала в этой же сроки проводили мазями левомеколь или левосин. Оценивая местные признаки течения гнойно-деструктивного процесса, принимали во внимание результаты цитологического и бактериологического исследования. Результаты. Ликвидация микробного загрязнения ран у больных основной группы проходила более интенсивно, чем в группе сравнения. На 7–10-е сутки местного лечения полная бактериологическая санация ран состоялась в 35,7 % пациентов основной группы. В контрольной группе полная бактериологическая санация ран состоялась лишь у 17,2 % пациентов, что в 2,1 раза меньше, чем у основной группы больных. Переход раневого процесса во вторую фазу у больных основной группы наблюдался на 7–9-е сутки, а в контрольной группе проходил на 9–11-е сутки. По нашим данным, пребывание больных группы сравнения в стационаре составило в среднем 19,70 ± 0,43 суток, в основной группе — 14,8 ± 0,6 суток (р < 0,01). Выводы. При местном лечении ран у больных, оперированных по причине острого парапроктита, дифференцированным применением мазей ацербин и офлокаин существенно ускорилось течение раневого процесса и улучшились результаты лечения больных.
Background. In patients operated for acute paraproctitis, the postoperative period has its own peculiarities. The main of them is that topographiсal anatomy of perineal zone allows performing mechanical necrectomy to the limits of healthy tissues only in part. The purpose of our study was to evaluate the effectiveness of using acerbin and oflocain ointments in one group and levomekol in another group of patients during local treatment of surgical wounds after acute paraproctitis. Materials and methods. For local treatment of perineal wounds in the first phase of the wound process, patients of the main group from the first day after the operation used acerbin in ointment. At the same time, oflocain ointment was used in these patients for local treatment of anal canal. In comparison group, local treatment of purulent wounds of the perineum and anal canal was carried out with levomekol or levosin in ointments. When evaluating the local signs of the course of purulent-destructive process, we have took into account the results of cytological and bacteriological studies. Results. Elimination of microbial contamination of wounds in patients of the main group was more intense than in the comparison group. After 7–10 days of local treatment, complete bacteriological wound healing occurred in 35.7 % of patients in the main group. In the control group, complete bacteriological wound healing occurred only in 17.2 % of patients, which is 2.1 times less than in the main group of patients. The transition of the wound process to the second phase in patients of the main group was observed after 7–9 days, and in the control group it was after 9–11 days. According to our data, patients in the comparison group were staying in the hospital for 19.70 ± 0.43 days, in the main group — 14.8 ± 0.6 days (p < 0.01). Conclusions. Application of acerbin and oflocain in ointments during the local treatment of wounds in patients after surgery for acute paraproctitis substantially accelerated wound healing and improved the results of treatment.
Вступ
Незважаючи на певні досягнення в лікуванні ран і ранової інфекції, у тому числі за рахунок застосування нових антибіотиків, ферментів, гіпербаричної оксигенації, проблема лікування і загоєння ран після оперативних втручань на промежині та анальному каналі дотепер залишається актуальною [1].
У хворих, прооперованих з причини гострого парапроктиту (ГП), ведення післяопераційного періоду має свої особливості. Головна з них та, що топографо-анатомічна будова промежинної зони неповною мірою дозволяє провести механічну некр–ектомію в межах здорових тканин, як це можливо при лікуванні ран іншої локалізації [2]. Існуючі препарати для місцевого лікування гнійних ран у більшості не спроможні забезпечити швидке очищення рани промежини від патогенної мікрофлори і гнійно-некротичних мас, що приводить до зниження ефективності хірургічного лікування, сприяє розвитку післяопераційних ускладнень та подовжує терміни перебування хворих у стаціонарі [3].
Мета роботи: оцінити ефективність застосування мазей ацербін та офлокаїн в однієї групи хворих та левомеколь — в іншої групи хворих при місцевому лікуванні операційних ран після гострого парапроктиту.
Матеріали та методи
Проведено аналіз результатів лікування 89 хворих із різними формами ГП, які знаходилися на стаціонарному лікуванні з 2009 по 2016 рік у проктологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Вік хворих — від 19 до 78 років. В основну групу включено 45 (50,6 %), у контрольну — 44 (49,4 %) хворих. Групи хворих порівнянні за віком, статтю, глибиною залягання гнійника. Підшкірно-підслизова форма ГП була у 36 (40,5 %) хворих, ішіоректальний ГП виявлено у 32 (35,9 %) хворих, пельвіоректальний ГП — у 11 (12,4 %), ретроректальний ГП — у 10 (11,2 %) хворих. Для місцевого лікування ран промежини в першу фазу ранового процесу у хворих основної групи з першої доби після операції застосовували мазь ацербін (Австрія). При великих розмірах порожнини гнійника в її просвіт додатково до марлевих смужок, просякнутих маззю, встановлювали поліхлорвініловий катетер для введення мазі. Одночасно для місцевого лікування рани каналу відхідника у хворих основної групи застосовували мазь офлокаїн. Марлеву смужку, просочену маззю, вводили у канал відхідника впродовж перших 5–7 діб після операції. Перев’язку проводили двічі на добу. У групі порівняння місцеве лікування гнійних ран промежини та анального каналу в першій фазі ранового процесу проводили мазями левомеколь чи левосин (Україна). Марлеву смужку, просочену маззю, вводили у рану проме–жини та анальний канал впродовж перших 5–7 діб після операції. Перев’язку проводили двічі на добу.
Оцінюючи місцеві ознаки перебігу гнійно-деструктивного процесу, брали до уваги результати цитологічного та бактеріологічного дослідження. Матеріал для бактеріологічного дослідження отримували при пункції або після розкриття гнійного вогнища, а також на 3-тю і 7-му добу після операції. Матеріалом для цитологічного дослідження служили тканини, які отримували шляхом поверхневої біопсії післяопераційної рани промежини та наступним нанесенням його на предметні скельця. Фіксацію і забарвлення препаратів проводили за методом Паппенгейма. Цитологічне дослідження проводили на 3-тю та 7-му добу після операції. Інтерпретація отриманих результатів цитологічного дослідження проводилася за класифікацією М.Ф. Камаєва [4].
Результати та обговорення
Усі хворі були прооперовані в екстренному порядку. Хірургічна тактика при всіх формах ГП полягала в широкому розсіченні гнійника з максимальним видаленням некротичних тканин і обробкою внутрішнього отвору гнійного ходу в просвіті прямої кишки при його візуалізації.
При порівнянні мікробного спектра, виділеного з матеріалів, отриманих під час оперативного втручання у хворих на ГП основної та контрольної груп, суттєвої різниці за частотою і видом мікроорганізмів не виявлено. Так, у 26,7 % хворих в монокультурі були виявлені E.сoli, у 11,5 % — Pr.vulgaris, Staphylococcus aureus — у 6,2 %, B.fragilis — у 8,5 %, Peptostreptococcus anaerobiсus — у 2,1 %. В асоціаціях встановлені наступні мікроорганізми: у 8,7 % — E.coli та Еnterococcus faecalis, у 8,6 % хворих — E.coli та Staphylococcus aureus, у 7,7 % хворих — E.coli та Pr.vulgaris. У хворих основної групи до початку лікування концентрація мікроорганізмів становила в середньому 4,10 ± 0,23 × × 107 колонієутворюючих одиниць (КУО)/см3,
у групі порівняння дорівнювала в середньому 3,82 ± ± 0,21 • 107 КУО/см3 (р > 0,05). На 3-тю добу концентрація мікроорганізмів, висіяних з рани промежини у хворих основної групи і групи порівняння, мало відрізнялася від вихідної. Ліквідація мікробного забруднення ран у хворих основної групи проходила більш інтенсивно, ніж в групі порівняння. Вже на 5-ту добу концентрація мікроорганізмів у основній групі хворих становила 1,8 ±
± 0,29 • 106 КУО/см3. У хворих із групи порівняння в цей же строк концентрація мікроорганізмів становила 3,03 ± 0,4 • 107 КУО/см3 була вірогідно вищою, ніж в основній групі хворих. На 7-му добу з дна рани промежини у хворих основної групи висівали поодинокі колонії. У хворих групи порівняння число висіяних колоній на 7-му добу становило в середньому 2,8 ± 0,3 • 105 КУО/см3.
Отже, рівень бактеріальної колонізації рани промежини у хворих основної групи на 7-му добу при застосуванні для місцевого лікування мазей ацербін та офлокаїн був мінімальним. У хворих групи порівняння в цей же строк концентрація мікроорганізмів в рані становила 105 КУО/см3, що відповідало критичному рівню мікробної контамінації ран (105 КУО/см3).
Дослідження цитологічних препаратів на 3-тю добу після операції показало, що в обох групах хворих спостерігався дегенеративно-запальний тип цитограм. У хворих обох груп відмічали активний фагоцитоз мікро- та макрофагами: незавершений, завершений і спотворений з домінуванням незавершеного. Як показали дослідження, у хворих основної групи, яким місцеве лікування проводили за допомогою мазі ацербін, на третю добу у дегенеративно-запальному типі цитограми у 66,7 % хворих відмічали ознаки активного фагоцитозу з домінуванням завершеного. У групі порівняння в цей же термін у дегенеративно-запальному типі цитограми у 40 % хворих відмічали ознаки активного фагоцитозу, проте з перевагою спотвореного (дегенеративного). При завершеному фагоцитозі мікроорганізми знаходились внутрішньоклітинно у різній фазі перетравлення. Незавершений фагоцитоз проявлявся поза- та внутрішньоклітинним розташуванням мікроорганізмів, проте лише у початковій стадії перетравлення. У випадках спотвореного фагоцитозу мікроорганізми знаходились серед фрагментів нейтрофілів. На 7-му добу післяопераційного періоду в обох досліджуваних групах спостерігали регенеративний тип цитограм першого та другого варіанта. У хворих основної групи — 47 та 53 % відповідно, у групі порівняння — 63 та 37 % відповідно. При регенеративному типі цитограми другого варіанта у цитопрепаратах візуалізували виключно (95 %) незмінені нейтрофільні лейкоцити у невеликій кількості (до 11 ± 3 клітини у полі зору при імерсійному дослідженні).
У результаті проведеного місцевого лікування у хворих групи порівняння вторинне інфікування ран промежини виникло у 4 (9,1 %) хворих. При проведенні мікробіологічних досліджень рани промежини на 5-й день цих хворих були висіяні B.frаgilis та Peptostreptococcus anaerobius в концентрації 3,8 • 107 КУО/см3 та 4,6 • 108 КУО/см3 відповідно. У одного хворого в цей же термін висіяна паличка синьо-зеленого гною в концентрації 2,3 • 107 КУО/см3, ще у одного хворого з ранових виділень була висіяна асоціація B.frаgilis + Е.соli в концентрації 3,4 • 108 КУО/см3.
Вказане свідчить про недостатню протимікробну активність мазей левомеколь та левосин.
Терміни стаціонарного лікування багато в чому залежать від локалізації вогнища в параректальній клітковині, його поширеності і супутніх захворювань. За нашими даними, перебування хворих групи порівняння у стаціонарі становило в середньому 19,7 ± 0,43 доби, в основній групі — 14,8 ± 0,6 доби (р < 0,01).
Висновки
При місцевому лікуванні ран у хворих, оперованих з причини гострого парапроктиту, диференційованим застосуванням мазей ацербін та офлокаїн істотно пришвидшився перебіг ранового процесу і покращилися результати лікування хворих.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
