Газета «Новости медицины и фармации» 14 (633) 2017
Вернуться к номеру
Письма с заграничной больничной койки
Авторы: Борис Пухлик, профессор
Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Продолжение. Начало в № 11(544), 2015
Письмо 27.
Будущее украинской аллергологии в свете реформ здравоохранения
Настоящее время чревато будущим.
Г. Лейбниц
Стоит только попристальнее вглядеться в настоящее,
будущее вдруг выступит само собою.
Н. Гоголь
В большинстве случаев будущее от нас скрыто. Но ныне в отношении украинской аллергологической службы мне оно кажется очень определенным. Есть ряд основных предпосылок, которые определяют развитие или деградацию здравоохранения в целом или отдельной службы. Свое видение будущего нашего здравоохранения я неоднократно излагал. Теперь опишу свое предвидение будущего службы, в которой наиболее компетентен.
Из чего складывается перспектива службы? Из ее финансирования, развития соответствующей науки, подготовки кадров, инфраструктуры, отношения чиновников и врачей и некоторых менее значимых нюансов. В такой последовательности и начнем изложение.
1. Финансирование аллергологии. С учетом заложенных в проекте бюджета 2,5 % на здравоохранение Украины (в развитых странах с огромным бюджетом эта доля колеблется от 7 до 9 %, в России — 5 % бюджета) понятно, что аллергологическая служба получит еще меньше, чем ранее получала, то есть почти ничего. Расходы на здравоохранение на одного человека, по данным Всемирного банка за 2014 г., составляли в Великобритании почти 4 тыс. долл. США, в Германии — 5,4 тыс. долл., в США — 9,4 тыс. долл., в Канаде — 5,3 тыс. долл., в Украине — 203 долл. При этом ВВП в Украине, по данным Международного валютного фонда, составляет 2,262 тыс. долл. на одного человека, в Великобритании — 38,85 тыс. долл., в Германии — 44,18 тыс. долл., в США — 59,5 тыс. долл., в Канаде — 44 тыс. долл.
2. Наука. В Украине никогда не было аллергологической науки. То есть не было профильных институтов (в СССР, а потом в России, как бы это для некоторых ни звучало, есть 3 института иммунологии с подразделениями аллергологии). Да, проводились научные исследования силами энтузиастов и диссертантов, но государство это никогда не финансировало. Так, именно желание стать доктором наук, а потом и «научный зуд» подвигли меня при помощи коллег совершить едва ли не наиболее масштабное в мире (свыше 110 тыс. обследованных) изучение распространенности аллергических заболеваний (АЗ), что привело к совершенно отличным от официальной статистики данным. Общая заболеваемость АЗ, по данным МЗ, вот уже свыше 40 лет не колеблется около 1 %, по результатам наших исследований в центральной области Украины, интегрирующей тогда аграрное и промышленное производство: в 1981–1982 гг. — 6,03 %, в 1991–1992 гг. — 9,28 %, в 2013–2014 гг. (Корицкая И., Гацкая Д. под моим руководством) — 26,96 %.
Интересно, что я в конце 1990-х годов обратился в отдел статистики МЗ и указал на ошибочность официальных данных, на что мне ответили пониманием, однако констатировали, что «на вашей жизни изменений не ждите». И это оказалось правдой. А ведь именно на основании распространенности заболеваний должна строиться соответствующая медицинская служба, ее преподавание в вузах, обеспечение инфраструктурой и многое другое. Ничего этого в Украине не было и нет. Тут точно так, как и с народонаселением: переписи нет, все социальные, экономические и другие расчеты строятся «на песке». Мы постоянно пытались доказать абсурдность такого подхода к аллергологии, иллюстрировали это колоссальными цифрами ущерба от АЗ и возможности его минимизации при обратном отношении. Однако никому и никогда это не было интересным.
3. Подготовка кадров. Недооценка важности аллергологии привела и к минимизации ее преподавания на до- и последипломном этапах подготовки врачей. Казалось бы, очень мало аллергологов в стране, вы хотите развивать семейную медицину, так преподавайте аллергологию, ибо АЗ в стране, по расчетам, болеет около 9 млн человек и ежегодно появляется до 0,5 млн новых больных! Да, в стране были созданы кафедры и курсы клинической иммунологии и аллергологии, однако на них нет или почти нет преподавателей-аллергологов. Что они могут донести до студентов, да еще и в минимальное время?
А ведь еще только в период возникновения независимой Украины тогдашнее МЗ клялось, что передаст вопросы подготовки и аттестации кадров общественным медицинским организациям. Даже был назначен профессор Д. Заболотный координатором всех медицинских обществ. И что? Не было министра здравоохранения, включая Супрун, которому бы я об этом не писал. Тем более в цивилизованном мире, где якобы ранее работала Супрун, все именно так.
4. Инфраструктура службы. Это аллергологические кабинеты, реже — отделения или аллергологические койки в отделениях (иногда такой микст просто опасен для больных АЗ). Нужно с сожалением отметить, что у сельской медицины совершенно нет представителей аллергологической службы, отделения имеют минимум оснащения, аллергологические кабинеты лишены лабораторной поддержки (ранее это было). Препараты аллергенов для кожной диагностики минимально закупаются государством, в основном — больными, лабораторное определение специфических IgE проводится (если вообще проводится), как правило, в лабораториях зарубежного происхождения. Все остальное (функциональные и другие исследования) организовано по-разному.
Опять-таки не могу не сказать, что единственное отечественное предприятие по производству препаратов-аллергенов создали мы инициативно в 1993 году, поскольку при распаде СССР здравоохранение Украины осталось без аллергенов. Номенклатура выпускаемых нами препаратов ранее доходила до 200 наименований (один из наибольших ассортиментов в Европе и в 2 раза больший, чем в России, откуда ранее аллергены завозились в Украину). Но нельзя и не сказать, что все эти годы предприятие выживало вопреки агрессии МЗ, противодействию фармфирм, непорядочным действиям группы отечественных ученых — лоббистов чужих препаратов.
Вообще же проблема противодействия всему отечественному (по сути, это антипатриотизм) тотальна в Украине. Какая главная причина того, что мы живем так плохо, что огромное количество людей убегает из страны? Это неправильная социальная и экономическая политика, удушение своего производителя налогами, поборами, проверками и пр. Поэтому у нас в стране своего почти не осталось: посмотрите на свою одежду, транспорт, орудия труда, связи, передвижения и т.п. Не понимали этого всего президенты и премьеры за 25 лет, доведя уровень жизни в стране до худшего в Европе, худшего в странах постсоветского пространства или делали сознательно? Не буду продолжать эту общеизвестную тему, а скажу, что Украина для аллергологии вполне могла создать свои спирометры, лабораторные анализаторы общего и специфического IgE. Один из первых аппаратов для регистрации хемилюминометрических реакций (сейчас на этом принципе построены многие лабораторные анализаторы) был создан на киевском заводе им. Лепсе. Какой-то иммуноферментный анализатор в свое время был создан в Донецке профессором А.С. Прилуцким и т.д. Но нашим чиновникам от медицины гораздо интереснее было сидеть на откатах от импорта, чем помогать своему. Им всегда активно помогали продажные ученые. Значительная часть моей жизни ушла на борьбу с этим злом, и я, увы, не победил.
Должность главного специалиста по аллергологии в МЗ закончилась на мне, ибо я многократно и безуспешно доказывал министру Р. Богатыревой, что на регистрации препаратов-аллергенов чешской «Севафармы» государство потеряло в те годы около 1 млн гривен (им сделали «льготную» регистрацию в отличие от украинского производителя). Чтобы я не дискредитировал МЗ, должность главного аллерголога присоединили к иммунологии. Если кто-то думает, что сейчас при американке-министре, что-то изменилось, то ошибается. Точно так же с ущербом для страны, зарегистрировали препараты аллергенов испанской фирмы «Диатер», а немецкая «Лофарма» вообще продает свои препараты без регистрации! Как на абсурд можно указать на регистрацию недавно российского препарата полиоксидоний, который не имеет доказательной базы, произведен в стране-агрессоре (вспомните слова Супрун о невозможности регистрации российских препаратов). А отечественные препараты приходится перерегистрировать отдельно по каждой группе (вообще-то никакой перерегистрации в мире нет, это выдумка Экспертного центра МЗ), выплачивая за каждое наименование от 100 943 до 270 502 грн, а в сумме забирая у предприятия до 30 % от всего валового продукта, т.е. разоряя его. И миллионный гандикап у испанцев перед нами сохраняется. Вы думаете, у них препараты лучше? Много–летний опыт деятельности «Севафармы» в Украине показал обратное, и она сходит с нашей сцены. Вот вам и защита «власного товаровиробника», о которой не перестают вещать антипатриоты и ворье от власти. Если проследить, сколько за последние 10 лет сменилось руководителей Экспертного центра МЗ, как оттуда всегда попахивало криминалом — чему удивляться?
Не стану повторяться и еще раз писать, какая афера происходит в Украине с продвижением молекулярной аллергологии, как ею хотели заменить вообще всю аллергологию, как игнорируют международный консенсус по этому вопросу, кое-где в Украине с методов молекулярной аллергологии начинают вообще обследование больных, хотя это абсурд. Сейчас горстка этих сомнительных людей собралась, вдумайтесь, проводить национальный конгресс по иммунологии-аллерго–логии!
5. В Израиле частная медицина не спасает ситуацию в аллергологии, а вот в Украине могла бы. Но посмотрите, как обкладывают медицинских предпринимателей налогами, проверками, всяческими платами, как воюют с ними государственные медучреждения! В результате у последних возрастает цена на услуги, люди получают копеечные зарплаты, т.е. тупик. Кому какое дело до больного! Можно ли надеяться, что безграмотная и инертная команда У. Супрун что-то изменит? Только тем, кто любит сказки.
Кадры нашей аллергологии значительно постарели: предпенсионеры или пенсионеры. Им бы к финишу карьеры очень подошел частный кабинет или частная клиника, где легче и меньше работать, и уровень нашей службы они бы смогли поддерживать еще долго. Я очень переживаю об этом, ибо еще сегодня у нас достаточно много профессионалов-аллергологов. А завтра? Кто их выпустит, кто их подготовит и научит? Создается такой огромный разрыв в преемственности кадров, который может разрушить службу.
6. Нужно понимать сущность специальности «аллергология». А если так, то окажется, что нормально работающая аллергологическая служба высокоэкономична: ей нужен минимум аллергологических отделений и коек, что наиболее затратно. Что там лечить? Анафилактический шок, синдромы Лайелла и Стивенса — Джонсона? Это можно делать в реанимационных, комбустиологических отделениях, приглашая аллерголога в качестве консультанта.
Аллерголог нужен там, где «звучит» аллерген. Поэтому, скажем, лица с запущенной бронхиальной астмой, атопическим дерматитом должны лечиться соответственно у пульмонолога и дерматолога. Семейный врач вполне сумеет назначить ингаляционные стероиды при запущенном аллергическом рините или поллинозе со стажем свыше 10 лет. Начинать аллерген-специ–фическую иммунотерапию (АСИТ) в стационаре также бессмысленно и затратно даже с учетом отдаленности больных от аллергологического кабинета. Сегодня в достатке драже для АСИТ, можно создать любую комбинацию водно-глицериновых капель для этой цели. А то, что мы любим работать в стационаре… Что ж, в мире все, что можно делать амбулаторно, там и делается. Давайте привыкать и мы. С другой стороны, если вся аллергология сосредоточится на уровне семейных врачей, то аллергологические отделения и койки всегда будут в дефиците.
7. Может, кому-то это и странно слышать, но для лечения аллергии пока не создано специфичных препаратов. Таковым относительно можно считать анти-IgE средство омализумаб, однако, на мой взгляд, он полезен лишь в остром периоде поллиноза, хотя производитель его позиционирует иначе.
Естественно, антигистаминные, антилейкотриеновые средства работают кратковременно, не могут рассматриваться как истинно лечащие аллергию средства и не должны применяться долго. Глюкокортикостероиды (ГКС, их ингаляционные формы) сделаны хорошо и полезны при аллергическом рините, бронхиальной астме и аллергических дерматитах, однако, во-первых, ГКС применяются при десятках заболеваний, т.е. неспецифичны, во-вторых, со временем будут осложнения и привыкание.
Таким образом, наиболее эффективным средством лечения АЗ остается (вот уже свыше 100 лет) АСИТ СИТ. Однако: 1) она не всегда применима (крапивницы, дерматиты); 2) будет эффективна лишь при очень раннем назначении и тогда может вызвать ремиссию до 30–35 лет, а у детей — на всю жизнь. Но здесь повсеместно в Украине уже есть конфликт с семейными врачами (не пускать к аллергологу, который при реформировании здравоохранения будет усугубляться); 3) постарение аллергологов-профессионалов, их постепенный уход и замена молодежью, которая не понимает преимуществ АСИТ и не хочет возиться с больными, да и «подмазана» фармфирмами. Поэтому я предвижу деградацию нашей службы и ухудшение перспективы для больных с АЗ.
8. Глубину некомпетентности МЗ можно проиллюстрировать ситуацией с нормативными документами (протоколами) по лечению заболеваний. В прошлом году МЗ собрало грандиозное совещание по вопросам протоколов, где было провозглашено (не дословно и сокращаю): «Каждый гражданин может найти лучшие зарубежные протоколы и требовать в больницах аналогичного лечения». Тут же эти слова подхватил хор проплаченных безграмотных юристов, и что? Кому непонятно, что оплата даже одному такому больному, как сегодня я, соответствующего протокола (а такой в Украине есть, соответствует зарубежным) может лишить наше лечебное учреждение всех средств? Украина около десятка лет состоит в программе Adapte, которая как раз и занимается адаптацией лучших международных протоколов для бедных стран. Или У. Супрун не читала важнейшие документы «попередников», или сочла их недостойными внимания, но такой фарс состоялся.
Но хочу сказать и о другом. В нашей стране очень важно, кто пишет протоколы, в какой он состоит связи с фармфирмами, каков размер откатов и пр. В 2006 году члены Ассоциации аллергологов Украины создали протоколы для лечения АЗ, которые были утверждены МЗ. Делалось это нашими лидерами, прозрачно, вывешивалось на сайте, многократно обсуждалось и пр. Но уже в 2011 году (каждые 5 лет протоколы нужно обновлять) после аналогичной работы и утверждения протоколов на III Съезде аллергологов Украины МЗ их по непонятным причинам отклонило. И неважно, что эти протоколы, как и предыдущие, были в русле соответствующих международных документов. Важнее оказалось то, что многое в них шло вразрез с линией могущественных фармфирм и кучки очень заинтересованной медицинской элиты. Так что, друзья, не путайте то, что происходит в медицинском цивилизованном мире и здравоохранении Украины. Обожжетесь! Ведь теперь мы идем к совершенно туманному будущему, ибо уже не будет государственного здравоохранения, как не будет и страховой медицины. Мне очень жаль и наше здравоохранение, и мою аллергологию, и, конечно, население Украины.
За последний год, будучи в относительной изоляции, я выпустил 3 «подручных» книжки для аллергологов и врачей общего профиля, готов бесплатно читать лекции по скайпу, любой врач может увидеть современный процесс диагностики и лечения АЗ в организованном нами аллерго-иммунологическом центре, продолжаются ежегодные научно-практические конференции аллергологов в Виннице и пр. Но пользуются этим далеко не все, лишь фанатики аллергологии, ибо в Украине у врачей отсутствует мотивация для профессионального роста, а чтобы перенимать новое хотя бы внутри страны, нужны средства, которых у врачей давно нет. Все это и делает прогноз будущего нашей аллергологии, одной из лучших медицинских служб в Украине, таким мрачным. Сожалею.
Продолжение следует