Украинский журнал хирургии 4 (35) 2017
Вернуться к номеру
Damage Control Surgery в хирургии ожогов при комбинированных огнестрельных повреждениях
Авторы: Самойленко Г.Е., Кондратенко П.Г., Жариков С.О., Андреев О.В., Синепупов Д.Н.
Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина
Рубрики: Хирургия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Опікова травма відрізняється від інших видів травми очевидною недосконалістю невідкладного лікування. Для обмеження зони ушкодження і розвитку поліорганної недостатності лікування опікової рани має бути раннім і агресивним. Поєднання бойової травми з великою опіковою травмою значно погіршує частоту розвитку ускладнень і смертності, і хірургічне лікування таких пацієнтів потребує зміни тактики. Використання диференційованої хірургічної тактики привело до зниження розвитку ускладнень від 23,5 до 11,8 % (p = 0,453) порівняно з групою, де використовувалася традиційна одноетапна тактика усунення всіх ушкоджень.
Ожоговая травма отличается от других видов травмы очевидным несовершенством неотложного лечения. Для ограничения зоны повреждения и развития полиорганной недостаточности лечение ожоговой раны должно быть ранним и агрессивным. Сочетание боевой травмы с обширной ожоговой травмой значительно ухудшает частоту развития осложнений и смертности, и хирургическое лечение таких пациентов требует изменения тактики. Использование дифференцированной хирургической тактики привело к снижению развития осложнений от 23,5 до 11,8 % (p = 0,453) по сравнению с группой, где использовалась традиционная одноэтапная тактика устранения всех повреждений.
Burn injury differs from other types of trauma by the apparent lack of urgency for treatment. In order to limit physiological damage and multiple organ dysfunction syndrome, the management of the burn wound must be immediate and aggressive. When associated with other battle trauma, major burn injury has a detrimental effect on morbidity and mortality, and surgical management of both aspects of a patient’s injuries are altered. The use of differentiated surgical approaches led to a reduction in complications from 23.5 to 11.8 % (p = 0.453) compared with the group, who only used the traditional tactics of one-stage elimination of all injuries.
Ключевые слова
бойова травма; хірургія опіків; програмована багатоетапна тактика хірургічного лікування Damage Control Surgery
боевая травма; хирургия ожогов; программируемая многоэтапная тактика хирургического лечения Damage Control Surgery
battle injury; burn surgery; Damage Control Surgery
Введение
Концепция раннего хирургического лечения, хорошо зарекомендовавшая себя при большинстве видов травм, по-разному интерпретируется для ожоговых повреждений даже в различных специализированных отделениях страны, не говоря уже об общехирургических. Существует три аспекта, касающихся оперативного лечения обширных ожогов, связанных с наличием некроза в ране, лечением шока и сохранением репаративного потенциала жизнеспособных покровных тканей, из которых лечение ожоговой раны является ключевой составляющей.
Ожоговый шок имеет отличные патофизиологические механизмы от геморрагического или травматического, а его осложнения иногда становятся фатальными. В отличие от других видов шока, источник которого может быть ликвидирован одномоментным хирургическим вмешательством, этиотропный эффект ожоговой раны длителен во времени даже после ее иссечения.
Степень, в которой этот эффект проявляется, зависит от того, как быстро закрыта рана, какие адъювантные процедуры предпринимаются для коррекции нарушений гомеостаза. На фоне лечения первичного гиповолемического шока и операционной кровопотери у обожженных на первый план выходят вторичные потери как результат капиллярной утечки, коррекция которых требует времени.
Ожоговая инфекция как предиктор SIRS у обож–женных часто принимает черты феномена «все или ничего» в виде полиорганной недостаточности [1]. Этапная обработка обширного ожога не предотвращает SIRS, а для пациента, вероятно, более выгодно сохранение физиологического потенциала репарации, чем любое отсроченное во времени вмешательство. Поэтому восстановительная операция должна быть произведена, когда пациент способен к адекватной реакции на дополнительную травму (в ранний срок после ожога), и быть полной, чтобы иметь наибольший эффект на прерывание ожоговой болезни [2].
В условиях гибридной войны часты случаи комбинации ожогового повреждения и других форм тупой или проникающей травмы, когда считают, что немедленная операция в отношении ожога не может быть предпринята. Этот компромисс может быть достигнут с учетом того, что ограничение объема операции по доминирующему повреждению будет иметь противоположный эффект на ожог, а именно: операция по комбустиологическим показаниям может быть предпринята, хотя хирургическое вмешательство другого плана было приостановлено. Это решение требует систематизации опыта и обсуждения.
Цель работы: оценка преимуществ и недостатков ранней хирургии ожоговых ран при комбинированной травме в условиях специализированного и общехирургического отделений городской больницы, приближенной к зоне АТО.
Материалы и методы
Проанализированы результаты лечения 17 пострадавших в 2014–2016 гг. мирных жителей и военных в возрасте от 8 до 48 лет, госпитализированных в ожоговое отделение г. Краматорска и ЦРБ г. Покровска. Из общего числа пострадавших от боевых поражений комбинированные ожоговые составили 3,5 %. Превалирующей причиной ожогов у 11 (64,7 %) человек стала минно-взрывная травма, у 6 (35,3 %) с пулевыми ранениями — возгорание горючих смесей и пожар. В течение первых суток поступило 6 (35,3 %) человек, недели — 7 (41,2 %), более недели — 4 (23,5 %). Ранения и ожоги верхних конечностей отмечены у 47,1 % больных, нижних конечностей — у 52,9 %, груди — у 23,65 %, живота и таза — у 64,7 %, магистральных сосудов — у 2 (11,8 %) раненых. У 11,8 % был ожог дыхательных путей.
Ожоги I–IIа степени диагностированы у 82,4 % пострадавших, IIб — у 35,3 %, III — у 11,8 % госпитализированных. У 64,7 % раненых ожоги локализовались в области огнестрельных ран.
В мирное время стандартом помощи в учреждениях здравоохранения являлись лечебные мероприятия в полном объеме Early Total Care (ETC). С начала военных событий 2014 г. внедрен дифференцированный подход с использованием тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения Damage Control Surgery (DCS). При АДсист. выше 90 мм рт.ст. у 10 использовали тактику ETC (58,8 % раненых — группа 1). При АДсист. менее 90 мм рт.ст. и множественных ранениях у 7 применяли тактику DCS (41,2 % больных — группа 2).
Результаты и обсуждение
Послеоперационный период в 82,4 % протекал тяжело в связи с развитием травматического и ожогового шока, что требовало консультации или специализированной медицинской помощи. Лечение 17,6 % раненых с легкими и средней тяжести повреждениями могло быть проведено в условиях общехирургического отделения. Различие по индексу тяжести ожогового поражения в 1-й и 2-й группах было недостоверным (p > 0,05) — 56,4 ± 21,2 и 51,4 ± 19,8 соответственно.
Осложнения в послеоперационном периоде развились у 23,5 % от общего числа (или 40,0 %) при применении тактики ETC и у 11,8 % (или 28,6 %) — после применения дифференцированной тактики (p = 0,453). Умер 1 больной из первой группы от раннего сепсиса — 5,9 %.
Как и при любой травме, оказание помощи ожоговым пациентам должно начинаться с контроля дыхания, чтобы обеспечить адекватный уровень оксигенации. Обожженные часто имеют термоингаляционные повреждения дыхательных путей за счет вдыхания продуктов горения. Прямое тепловое повреждение легких является нетипичным, так как газы быстро охлаж–даются в верхних дыхательных путях. Термический ожог может быстро вызвать обструкцию с пролапсом отечных голосовых связок над просветом трахеи. А вот цианиды, альдегиды и другие продукты образуют агрессивный воспалительный ответ в слизистой оболочке дыхательных путей, вызывая повреждение в подсвязочном пространстве и глубоко проникая в легкие.
Необходимо провести фиброэндоскопический лаваж бронхиального дерева или выборочную профилактическую интубацию. В случае сочетания с челюстно-лицевой травмой, обструкцией дыхательных путей или при массовом поступлении пострадавших выполняются экстренные вмешательства, направленные на обеспечение проходимости дыхательных путей. Существуют разночтения по поводу того, что трахеостомия у ожоговых пациентов связана с более высокой смертностью и количеством осложнений, чем у вентилируемых пациентов с другой патологией, особенно у детей. Возможно, что потребность в хирургическом обеспечении воздушной проходимости является плохим прогностическим показателем при лечении обожженных, и если они сразу интубированы, а не трахеостомированы, то чаще склонны к острому респираторному дистресс-синдрому. По литературным данным, частота осложнений меньше, если трахеостомия проводится до 10 дней после травмы [3].
Крикотиреоидотомия является относительно простой процедурой для выполнения, может быть выполнена в качестве альтернативы формальной хирургической трахеостомии. Она улучшает альвеолярно-артериальный градиент кислорода, не имеет того количества осложнений, что хирургическая трахео–стомия, особенно у тех пациентов, которые и должны быть эвакуированы, и интубация не является методом выбора.
Если позволяют условия, для лечения глубокого ожога передней поверхности шеи выполняются трахео–стомии и ранняя некрэктомия с аутодермопластикой для предупреждения инфекционных осложнений. При поверхностном ожоге оптимальна дермабразия (дебридмент) с ксенодермотрансплантацией.
Рекомендуется небулайзерная ингаляция адреналинсодержащих смесей (0,5% рацемическая смесь) каждые 4 часа в течение не более суток во избежание ишемии слизистой и ее некроза. Инсуффляция кислорода в трахею (TRIO) через пункционную трахеостому 1,5-мм катетером в течение 2 часов может обеспечить временную оксигенацию, когда обычные методы недоступны [4]. Гелий-кислородные смеси обеспечивают более эффективную инсуффляцию при частичной обструкции и позволяют уменьшить турбулентность при сужении просвета дыхательных путей, уменьшая сопротивление и увеличивая объем газообмена. Объемная диффузионная вентиляция (VDR) в настоящее время является широко используемым способом для уменьшения эмфизематогенной травмы паренхимы, а также ателектазов и сепсиса в форме бронхопневмонии.
Развитие гиповолемического шока обоснованно требует жидкостной ресусцитации при раннем лечении ожогов > 15 % TBSA у взрослого и 10 % у детей. Однако ее избыток может быть предиктором интерстициального отека, приводящего к SIRS и редукции перфузии тканей в ожоговой ране, увеличивая глубину некроза в паранекротической зоне. Все большее число исследователей приходит к выводу, что исход ожоговой болезни больше зависит от последующего хирургического лечения, чем от реанимации [5]. Таким образом, инфузионная терапия должна рассматриваться как инструмент для предотвращения полиорганной недостаточности и выигрыша времени для операции по окончательному закрытию всей площади ран.
Объем жидкостной реанимации все еще остается неопределенным в виде большого числа формул для оценки объема требуемой жидкости, необходимой для реанимации пациента с ожогом определенной площади. Эти формулы используются как ориентир для скорости инфузии в течение первых 24–48 ч после ожога и воспринимаются как руководство по поддержанию физиологического состояния пациента. Все формулы учитывают, что вектор и темп транскапиллярного обмена жидкости меняется со временем, однако из-за большого различия индивидуальных физиологических потребностей ни одна из формул не является универсальной.
Логистические проблемы транспортировки больших объемов стерильных жидкостей огромны, особенно в случае массовых поражений и военной ситуации. В таких случаях обоснована пероральная жидкостная реанимация обожженных солевыми растворами. Максимальная площадь ожогов, гемодинамические последствия которых могут успешно корригироваться исключительно с помощью перорального приема жидкостей, остается неизвестной, а исследование [6] показало успешность подобных противошоковых мероприятий при ожогах до 45 % поверхности тела только в 80 % случаев. Рекомендуется в течение первых 48 часов после ожога выпить объем жидкости, содержащий 5 г соли/л, эквивалентный 15 % массы тела.
Высокий уровень образования свободных радикалов из поврежденной ткани приводит к дегрануляции тучных клеток и высвобождению воспалительных медиаторов, нарастанию отека, снижению эффективности легочного газообмена, гипоальбуминемии, гипотензии и олигурии. Высокие дозы витамина С (от 340 мг/кг в сутки), циметидина (7 г каждые 4 часа) могут снизить потребность в жидкости, сохраняя при этом сопоставимый сердечный выброс.
Прогрессирующий отек оказывает пагубное влияние на ожоговую рану, а у пациентов с обширной ожоговой травмой может развиться внутрибрюшная гипертония (ИАГ) или синдром интраабдоминальной гипертензии [7], который неизменно является фатальным без хирургической декомпрессии или парацентеза.
Рекомендуется мониторинг давления в мочевом пузыре при переливаниях объема жидкости более 25 % от массы тела или когда пиковое давление вдоха превышает 40 см вод.ст. Внутрипузырное давление > 25 мм рт.ст. в течение 4 часов требует снижения скорости инфузии, диуретиков, увеличения седации и некротомии. Невыполнение этих мер в течение последующих 2 ч с высокой долей вероятности является показанием для абдоминальной декомпрессии путем срединной лапаротомии. Однако подобное вмешательство у пациентов с тяжелым ожогом связано с высокой смертностью [8].
В случае наличия ожогов кожных покровов в сочетании с абдоминальной травмой при диагностике внутрибрюшной патологии стандартом является использование ультразвукового исследования и компьютерной томографии как технология FAST, доступ — срединная лапаротомия. Рекомендуется избегать парамедианных надрезов и натяжения швов. DCS предусматривает только гемостаз и профилактику перитонита, лапаротомную рану ушивают только до кожи или используют контролированную лапаростому.
За время исследования ИАГ I ст. нами диагностирована у 4 из 11 (36,4 %) пациентов, все выжили, II ст. — у 2 (18,2 %, 1 умер от раннего сепсиса). Преимущественно ИАГ была обусловлена проникающим огнестрельным повреждением и перитонитом. Частота развития внутрибрюшной гипертензии, связанная с обширным ожогом, по нашим наблюдениям, составила 5,9 %, никто не умер.
Охлаждение зоны ожога облегчает боль и снижает степень повреждения, хотя только уменьшение болевого синдрома не является объективной мерой эффективного охлаждения.
Раннее местное применение антимикробных препаратов не заменяет своевременную хирургическую обработку и не способно контролировать микробный пейзаж раны из-за наличия разнонаправленных источников контаминации, кроме того, проявления SIRS — следствие реперфузии и нарушения иммунологии раны. По этой причине раннее удаление некроза признано одним из наиболее важных факторов снижения смертности от ожогов В настоящее время существует множество специализированных повязок, действие которых заключается в сохранении влажной среды и предотвращении инфекции, а также барьерной функции. Некоторые из этих повязок имеют биологическую активность (ксенокожа).
Ожоги во всю толщину или глубокой частичной толщины, располагаясь почти циркулярно, могут образовывать «удавку» и прекращать регионарную гемоперфузию, особенно конечностей. По мере жидкостной нагрузки эффект жгута увеличивается. Профилактическая некротомия, правильное размещение разрезов на конечностях обеспечивают адекватную декомпрессию конечностей, а проведенная некротомия на груди — адекватное восстановление дыхательных экскурсий. Теоретически некротомия должна быть безболезненной процедурой, не требующей анестезии. Однако зачастую мозаичность зоны некроза может быть причиной сохранения болевой чувствительности.
Некротомные разрезы обильно капиллярно кровоточат. По этой причине хорошей практикой является за 10 минут до рассечения или иссечения инфильтрация предлагаемой линии разреза раствором 0,5% лонгокаина с адреналином 1 : 200 000 (максимальная доза — 7 мг/кг). Использование тумесцентного введения адреномиметиков ограничивает потерю крови, как и использование жгутов. Для достижения безопасного результата при больших площадях иссечения пациент должен быть хорошо перфузирован и обеспечен временными покрытиями.
Разрез должен распространяться до необожженной ткани, при этом нормальная ткань пролабирует, раздвигая некроз. Некротомии следует проводить профилактически у пациентов перед транспортировкой, а при электроожогах необходима фасциотомия.
Немедленное удаление некроза требует больше ресурсов, чем удаление через 5 дней, а тангенциальное иссечение может потребовать больше объема инфузии, чем фасциальное. Само же частичное удаление ожоговой раны не препятствует развитию гиперметаболизма после ожога.
Переломы костей наиболее часто сопровождают ожоги при взрывной травме, и их лечение является сложным из-за необходимости фиксации. С этой целью применяют бесконтактный наружный фиксатор, не проникающий в полость костного мозга. При тотальном некрозе может стоять вопрос о ранней ампутации [9, 10].
Торакальные проникающие или тупые травмы должны быть обработаны без учета ожогов как превалирующие. Дренажи в идеале должны быть размещены через необожженную кожу, чтобы свести к минимуму риск эмпиемы, но при торакотомии ожоговый некроз должен быть иссечен и закрыт аутотрансплантатом. Обнаженные ребра, грудина могут быть закрыты мышечными лоскутами.
Сосудистые травмы могут быть осложнены развитием компартмент-синдрома, и по этой причине лодыжечно-плечевой индекс ненадежен. Любое обнажение зоны анастомоза требует лоскутной пластики.
Нейрохирургические процедуры, требующие доступа через обгоревшие ткани, нуждаются в дополнительной обработке ожога, а костные лоскуты требуют васкуляризированной лоскутной пластики даже на некротизированную кость после нанесения остеоперфораций.
Выводы
1. Специализированное лечение должно быть проведено в учреждениях соответствующего профиля: ожоговых (ведущий компонент — ожог), общехирургических и специализированных (ведущий компонент — ранение или травма соответствующей локализации).
2. Хирургическая помощь обожженным включает:
— хирургические вмешательства по неотложным показаниям (окончательная остановка кровотечения, ликвидация асфиксии, лапаротомия при проникающих ранениях живота, операции по поводу анаэробной инфекции, ампутация конечностей при их отрывах и разрушениях);
— комплексную терапию травматического и ожогового шока;
— некротомии при циркулярных ожогах шеи и груди, затрудняющих дыхание; некротомию при циркулярных ожогах конечностей, при нарушении в них кровообращения.
3. Применение дифференцированной хирургической тактики привело к уменьшению осложнений c 23,5 до 11,8 % (p = 0,453) по сравнению с пациентами, у которых применялась только традиционная тактика одномоментного устранения всех повреждений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Козинець Г.П. Сучасне визначення сепсису та септичного шоку у хворих з глибокими поширеними опіками / Г.П. Козинець, О.Ю. Сорокіна, С.В. Слєсаренко, Ж.В. Філіп // Хірургія України. — 2017. — № 1. — С. 109-117.
2. Нагайчук В.І. Сучасні підходи до надання допомоги хворим з опіками / В.І. Нагайчук // Мистецтво лікування. — 2010. — № 5(71). — С. 24-27.
3. Palmieri T.L., Jackson W., Greenhalgh D.G. Benefits of early tracheostomy in severely burned children // Crit. Care Med. — 2002. — № 30(4). — Р. 922-4.
4. Slutsky A.S. Non-conventional methods of ventilation // Am. Rev. Respirat. Dis. — 1988. — № 138. — Р. 175-83.
5. Gomez M., Logsetty S., Fish J.S. Reduced blood loss during burn surgery // J. Burn. Care Rehabil. — 2001. — № 22(2). — Р. 111-7.
6. Sorensen B. Management of burns occurring as mass casualties after nuclear explosion // Burns. Includ. Thermal. Inj. — 1979. — № 6. — Р. 33-6.
7. Ivy M.E., Atweh N.A., Palmer J. et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients // J. Trauma. — 2000. — № 49. — Р. 387-91.
8. Latenser B.A., Kowal-Vern A., Kimball D. et al. A pilot study comparing percutaneous decompression with decompressive laparotomy for acute abdominal compartment syndrome in thermal injury // J. Burn. Care Rehabil. — 2002. — № 23(3). — Р. 190-5.
9. Mlcak R.P., Buffalo M.C. Pre-hospital management, transportation, and emergency care / Ed. by Herndon D.N. // Total Burn Сare. — WB Saunders, 2002.
10. Лікування поранених з дефектами тканин кінцівок / О.В. Борзих, А.М. Лакша, В.Г. Шипунов [та ін.] // Проблеми травматології та остеосинтезу. — 2015. — № 1(1). — С. 10-13.