Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Украинский журнал хирургии 4 (35) 2017

Вернуться к номеру

Органосберегающие операции в лечении доброкачественных опухолей надпочечников

Органосберегающие операции в лечении доброкачественных опухолей надпочечников

Авторы: Кутовой А.Б., Жмуренко Э.В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Сучасні методи візуалізації дозволяють у 98,4 % випадків виявити новоутворення надниркової залози. Найбільш поширеним методом лікування пухлин надниркових залоз є ендовідеохірургічна адреналектомія. Однак у випадках периферичної локалізації пухлини, гіпоплазії неураженої залози, наявності гормонактивного новоутворення з супресією кори контралатерального наднирника доцільним є органозберігаючий характер операцій, таких як субтотальна адреналектомія. Виконання останньої має низку переваг. Мета дослідження: оцінити результати виконання органозберігаючих операцій при односторонніх доброякісних пухлинах надниркових залоз. Матеріали та методи. З 2011 по 2016 р. в КЗ «Обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова» були обстежені і прооперовані 97 пацієнтів із доброякісними пухлинами надниркових залоз. Результати. Мануально-асистовані лапароскопічні втручання виконані у 80 хворих, які були розділені на 2 групи: основну (n = 42) — пацієнти після субтотальної резекції і контрольну (n = 38) — після тотальної адреналектомії. Отримані результати після субтотальних адреналектомій вигідно відрізнялися за більшістю показників від результатів тотальних адреналектомій, що характеризують не тільки хід операції, а й частоту розвитку післяопераційних ускладнень. Висновки. Мануально-асистована лапароскопічна субтотальна адреналектомія є ефективним методом хірургічного лікування однобічних периферично розташованих доброякісних пухлин надниркових залоз. Найбільш частим патоморфологічним варіантом новоутворень є аденома, частота виявлення якої становила 61,3 %. Рецидивів пухлин після субтотальних резекцій і тотальних адреналектомій при тривалості спостереження від 2 до 36 місяців нами не виявлено.

Актуальность. Современные методы визуализации позволяют в 98,4 % случаев выявить новообразование в надпочечнике. Наиболее распространенным методом лечения опухолей надпочечников является эндовидеохирургическая адреналэктомия. Однако в случаях периферической локализации опухоли, гипоплазии непораженной железы, наличия гормонактивного образования с подавлением коры контралатерального надпочечника целесообразным является органосберегающий характер операций, таких как субтотальная адреналэктомия. Выполнение последней имеет ряд преимуществ. Цель исследования: оценить результаты выполнения органосберегающих операций при односторонних доброкачественных опухолях надпочечников. Материалы и методы. С 2011 по 2016 г. в КУ «Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» были обследованы и прооперированы 97 пациентов с доброкачественными опухолями надпочечников. Результаты. Мануально-ассистированные лапароскопические вмешательства выполнены у 80 больных, которые были разделены на 2 группы: основную (n = 42) — пациенты после субтотальной резекции и контрольную (n = 38) — после тотальной адреналэктомии. Полученные результаты после субтотальных адреналэктомий выгодно отличались по большинству показателей от результатов тотальных адреналэктомий, характеризующих не только ход операции, но и частоту развития послеоперационных осложнений. Выводы. Мануально-ассистированная лапароскопическая субтотальная адреналэктомия является эффективным методом хирургического лечения односторонних периферически расположенных доброкачественных опухолей надпочечников. Наиболее частым патоморфологическим вариантом новообразований является аденома, частота выявления которой составила 61,3 %. Рецидивов опухолей после субтотальных резекций и тотальных адреналэктомий при длительности наблюдения от 2 до 36 месяцев нами не выявлено.

Modern methods of visualization make it possible to reveal the formations in the adrenal gland in 98.4 % of cases. The most common method of treatment of adrenal tumors is endovideosurgical adrenalectomy. However, in cases of peripheral localization of the tumor, hypoplasia of the unaffected gland, the presence of hormonal formation with suppression of the cortex of the contralateral adrenal gland, it is expedient to maintain the organ preserving surgeries, such as subtotal adrenalectomy. Implementation of the latter has a number of advantages. The purpose of the study was to evaluate the results of organ preserving operations with unilateral benign adrenocortical tumors. Materials and methods. From 2011 to 2016, in the MI “I.I. Mechnikov Regional Clinical Hospital”, 97 patients with benign adrenal gland tumors were examined and operated. Of these, hand assisted laparoscopic interventions were performed in 80 patients, who were divided into 2 groups: main — 42 individuals after subtotal resection, control — 38 persons after total adrenalectomy. Results. The results obtained after subtotal adrenalectomy favorably differed on the majority of parameters as compared with the total ones, characterizing not only the course of the surgery, but also the incidence of postoperative complications. Conclusions. Hand assisted laparoscopic subtotal adrenalectomy is an effective method of surgical treatment of unilateral peripheral benign tumors of the adrenal glands. The most frequent pathomorphological type of neoplasms is an adenoma, the detection rate of which was 61.3 %. Recurrences of tumors after subtotal resections and total adrenalectomies with a follow-up period of 2 to 36 months were not revealed.


Ключевые слова

субтотальна адреналектомія; пухлина надниркової залози; мануально-асистована адреналектомія

субтотальная адреналэктомия; опухоль надпочечника; мануально-ассистированная адреналэктомия

subtotal adrenalectomy; adrenal tumor; hand assisted adrenalectomy

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938.4.35.2017.118892

Введение

Широкое использование современных методов визуализации позволяет с вероятностью 98,4 % выявить образование надпочечника, оценить его характер и степень злокачественности. По данным аутопсий количество недиагностированных опухолей надпочечниковых желез составляет от 4 до 8 % на 10 000 населения. В 80 % случаев это доброкачественные аденомы [3].
Наиболее распространенным методом лечения опухолей надпочечников является эндовидеохирургическая адреналэктомия. Она позволяет значительно снизить операционный травматизм и уменьшить количество осложнений. В соответствии с современными тенденциями в хирургии сегодня все чаще возникает вопрос о целесообразности и возможности выполнения органосохраняющих операций, а именно резекции органа при очаговых поражениях надпочечниковых желез [7, 8]. 
В случае доброкачественных опухолей это особенно актуально у лиц молодого и среднего возраста с двусторонним или солитарным периферическим типом поражения органа, гипоплазией одной из желез либо наличием гормонактивного образования с подавлением коры контралатерального надпочечника [3, 5]. Некоторые исследования говорят о том, что, оставив всего около одной трети ткани надпочечника с одной стороны, а при двусторонней резекции — по 15 %, можно ожидать полного восстановления функции органа, что делает возможным выполнение органосохраняющих операций и при образованиях больших размеров [5]. 
Вопрос о риске возникновения опухоли в оперированном либо контралатеральном надпочечнике после перенесенного хирургического вмешательства на одной из желез остается открытым. В случае доброкачественных аденом М.Е. Белощицкий не наблюдал рецидива опухоли в прооперированном надпочечнике после его резекции [3]. Вероятность поражения контралатерального органа, по данным других авторов, составляет от 3 % спорадически возникающих опухолей до 21 % при наследственных или двусторонних мультифокальных заболеваниях надпочечников [4, 5]. Особую склонность к рецидивированию проявляет фео–хромоцитома [3]. По мнению G.N. Gupta и соавт. (2014), возникновение опухоли после резекции надпочечника при множественных феохромоцитомах происходит примерно в 10 % случаев [4]. М.Е. Ничитайло описывает более частые рецидивы данных опухолей [2]. 
Явления надпочечниковой недостаточности (НН) после выполнения органосберегающих операций наблюдаются крайне редко [6, 9]. Необходимость в заместительной терапии в отдаленном послеоперационном периоде в случаях выполнения односторонних тотальных и субтотальных адреналэктомий практически одинакова и составляет 3,55 и 3,33 % при односторонней тотальной адреналэктомии и до 35 % — при двусторонней [4, 5]. 
Цель исследования — оценить результаты выполнения органосберегающих операций у пациентов с односторонними доброкачественными опухолями надпочечников.

Материалы и методы

С 2011 по 2016 г. в условиях отделения эндокринной хирургии КУ «Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» были обследованы и прооперированы 97 пациентов с доброкачественными новообразованиями надпочечников: из них вмешательства лапаротомным доступом выполнены у 8 пациентов, лапароскопически — у 9, мануально-ассистированные лапароскопические (МАЛ) — у 80. Пациенты после МАЛ были разделены на 2 группы: основная включала 42 больных после субтотальной резекции, из них справа — 23 случая, слева — 19; контрольная — 38 больных после тотальной адреналэктомии. Средний возраст пациентов составил 52,5 ± 1,1 года, женщин было 61 (76,3 %), мужчин — 19 (23,7 %). 
Всем больным с образованиями надпочечников проводили стандартные лабораторные исследования, включающие определение электролитного состава крови (К+, Na+, Ca2+, Cl–), уровня альдостерона, дегидроэпиандростеронсульфата, ренина и адренокортикотропного гормона крови, альдостеронренинового соотношения, 17-оксипрогестерона, тестостерона, эстрадиола, экскреции кортизола, метанефрина суточной мочи, уровня кортизола слюны. Кроме того, выполняли УЗИ и КТ с контрастированием органов брюшной полости и забрюшинного пространства. УЗИ производили c использованием конвексных датчиков с частотой 3,5–5,0 МГц, КТ — трехфазно с использованием внутривенного контрастного вещества и определением плотности образований по шкале Hounsfield. При подозрении на синдром Иценко — Кушинга проводили МРТ турецкого седла. 
Среди противопоказаний к резекции надпочечника были: 1) признаки злокачественности образования; 2) мультицентричность поражения одной железы. 
Методом обезболивания во всех случаях была комбинированная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). При МАЛ порт для левой руки в случае левостороннего вмешательства формировали по срединной линии на границе эпи- и мезогастрия или трансректально слева, при правостороннем вмешательстве — трансректально или по спигелиевой линии справа. 
Мобилизацию новообразования и прилежащей части ткани надпочечника начинали со стороны, в которой располагалась опухоль. Сосуды, кровоснабжающие здоровую часть надпочечника, не лигировали. 
Статистический анализ результатов исследования выполнили с помощью программы Statistica 6.0 Microsoft Excel. Количественные признаки, имеющие приближенно нормальное распределение, описывались в виде M ± SD. За критический уровень значимости принималось значение p < 0,05. 

Результаты и обсуждение

В рамках проводимого исследования были проанализированы ранние и отдаленные результаты лечения.
Использование мануальной ассистенции при лапароскопической резекции надпочечника облегчало определение локализации опухоли, ее формы, связи с окружающими органами, упрощало выделение надпочечника и сосудов, отделение опухоли от окружающих тканей и органов, что особенно важно при левостороннем патологическом процессе. 
В таблице 1 приведены результаты тотальных и субтотальных адреналэктомий. 
Полученные результаты после субтотальных адренал–эктомий выгодно отличались по большинству показателей, характеризующих не только ход операции, но и частоту развития послеоперационных осложнений.
К интраоперационным осложнениям относились кровотечения, в том числе при рассечении паренхимы органов. В частности, при выполнении субтотальной адреналэктомии в 1 случае возникло кровотечение из паренхимы железы, которое потребовало тотальной адреналэктомии. В 2 случаях при тотальной адренал–эктомии интраоперационно возникло повреждение нижней полой (1 больной) и веток нижней диафрагмальной вены (1 больной), кровотечение из которых было остановлено.
Выполнение субтотальной резекции надпочечника было затруднено у пациентов с кортикостеромой, так как пересечение паренхимы железы сопровождалось диффузной кровоточивостью в связи с разрыхлением и истончением здоровой ткани органа.
К ранним послеоперационным осложнениям относились: наличие гематомы на месте удаленной опухоли, серома послеоперационного рубца, явления НН. Гематомы на месте удаленного надпочечника с опухолью диагностированы у 5 пациентов после тотальной адреналэктомии, после субтотальной — у 2. Серома послеоперационного рубца выявлена у 2 больных после тотальной адреналэктомии.
У 2 пациентов с кортикостеромой после субтотальной резекции надпочечника на 4–5-е сутки возникли признаки НН, такие как общая слабость, снижение АД на 20–30 мм рт.ст. и колебание электролитного состава крови (гипокалиемия, гипохлоремия). В 4 случаях после тотальной адреналэктомии также имела место клиника НН. Этим пациентам была назначена заместительная гормонотерапия гидрокортизоном 50 мг в сутки под контролем АД, уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) и электролитов. 
В течение 4–12 недель после хирургического лечения у пациентов с альдостеромой, кортикостеромой и феохромоцитомой была установлена склонность к нормализации АД. Этим больным были даны рекомендации в отношении изменения дозировок антигипертензивных средств, перехода с комбинированной на постоянную монотерапию либо использования соответствующих препаратов по требованию. У всех пациентов после удаления феохромоцитом купировались явления артериальной гипертензии и гипертонических кризов.
В результате контроля показателей гормонального фона и общего состояния 52 больных после проведенного хирургического лечения в течение 2–36 месяцев было установлено, что после тотальных адреналэктомий в 4 случаях имели место грыжи послеоперационного рубца, в 2 — опухоли контралатерального надпочечника, в 3 — симптомы НН, у 3 пациентов — повышение уровня кортизола на 23,0 ± 1,5 ед., у 1 — дофамина без признаков органической патологии оставшейся железы. После субтотальных адреналэктомий по поводу кортикостеромы через 6 месяцев клинически отмечено улучшение общего состояния в виде нормализации цифр АД, уровня гликемии, восстановления состояния кожных покровов, снижения массы тела и восстановления менструального цикла, но в 2 случаях сохранялась необходимость применения заместительной терапии. 
По результатам окончательного патоморфологического исследования после субтотальных адреналэктомий аденома диагностирована в 31 случае (72 %), альдостерома — в 2 (4,7 %), кортикостерома — в 4 (9,3 %), гиперплазия коры — в 2 (4,7 %), лимфангиома — в 1 (2,3 %), миелолипома — в 1 (2,3 %), ганглионеврома — в 1 случае (2,3 %). 
После тотальных адреналэктомий наиболее часто встречалась аденома надпочечника — у 18 пациентов (47,4 %), феохромоцитома — у 5 (13,2 %), кортикостерома — у 4 (10,5 %), альдостерома — у 3 (7,9 %), гиперплазия коры — у 1 (2,6 %), тестостерома — у 1 (2,6 %), киста — у 1 (2,6 %), гематома — у 1 (2,6 %), липома — у 1 (2,6 %), гемангиома — у 1 (2,6 %), дермоидная киста — у 1 (2,6 %), нейрофиброма — у 1 пациента (2,6 %).

Выводы

Мануально-ассистированная лапароскопическая субтотальная адреналэктомия является эффективным методом хирургического лечения односторонних периферически расположенных доброкачественных опухолей надпочечников.
Наиболее распространенным патоморфологическим вариантом опухолей надпочечников является аденома, частота выявления которой составила 61,3 %.
Рецидивов опухолей после субтотальных резекций и тотальных адреналэктомий при длительности наблюдения от 2 до 36 месяцев нами не выявлено. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Лапароскопическая резекция надпочечников / С.И. Емельянов, И.А. Курганов, Д.Ю. Богданов, Н.Л. Матвеев // Эндоскоп. хирургия. — 2010. — Т. 16, № 3. — С. 11-17.
2. Лапароскопическая резекция надпочечника / М.Е. Ничитайло, В.В. Черный, О.Н. Гулько [и др.] // Укр. журн. хирургии. — 2013. — № 4. — С. 48-51.
3. Отдаленные результаты хирургического лечения инциденталом надпочечников / М.Е. Белощицкий, А.П. Калинин, О.П. Богатырев [и др.] // Практическая медицина. — 2012. — № 9. — С. 21-25.
4. Семенов Д.Ю. Сравнительная оценка различных объемов операций при опухолевых заболеваниях надпочечников / Д.Ю. Семенов, П.А. Панкова, З.Х. Османов // Эндокрин. хирургия. — 2016. — Т. 10, № 2. — С. 52-59.
5. Чаусова В.Г. Оценка отдаленных результатов радикальных и органосохраняющих операций при опухолях надпочечников / В.Г. Чаусова, П.А. Панкова, Э.А. Рамазанова // Ученые записки СПбГМУ им. акад И.П. Павлова. — 2014. — Т. 21, № 2. — С. 36-39.
6. Laparoscopic resection is safe and feasible for large 
(≥ 6 cm) pheochromocytomas without suspicion of malignancy / M. Yvette, M.D. Carter, M.D. Haggi Mazeh [et al.] // Endocrin. Pract. — 2012. — Vol. 18, № 5. — Р. 720-726.
7. Perioperative, functional, and oncologic outcomes of partial adrenalectomy for multiple ipsilateral pheochromocytomas / G.N. Gupta, J.S. Benson, M.J. Ross [et al.] // J. Endourol. — 2014. — Vol. 28, № 1. — Р. 112-116.
8. Retroperitoneal adrenalsparing surgery for the treatment of Cushing’s syndrome caused by adrenocortical adenoma: 8 year experience with 87 patients / H.C. He [et al.] // World J. Surg. — 2012. — Vol. 36, № 5. — P. 182-188.
9. Toniato A. Minimally invasive surgery for malignant adrenal tumors / А. Toniato // Surgeon. — 2013, Feb 13 [Epub ahead of print].

Вернуться к номеру