Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 4 (35) 2017

Профилактика и лечение острой задержки мочеиспускания у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Авторы: Криштопа М.В., Рощин Ю.В., Ткаченко С.В., Слободенюк Е.Н., Мех В.А.
Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Одним із найбільш грізних ускладнень доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ) у чоловіків похилого віку є гостра затримка сечовипускання (ГЗС). Тактика лікування цих пацієнтів цілком залежить від імовірності відновлення самостійного сечовипускання. Основним лікувальним заходом, що застосовується для вирішення ГЗС, є катетеризація сечового міхура — швидкий і ефективний спосіб евакуації сечі. Роботами останніх років доведено, що використання α-адреноблокаторів може збільшити ймовірність відновлення самостійного сечовипускання у хворих на ДГПЗ із ГЗС, що вперше виникла. Отримані нами дані про високу ефективність поєднання терапії α1-адреноблокаторами (тамсулозин) з дренуванням нижніх сечових шляхів з метою консервативного купірування ЗС, що вперше виникла, дозволяють рекомендувати цю лікувальну тактику до широкого застосування.

Одним из наиболее грозных осложнений доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) у мужчин пожилого возраста является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ). Тактика лечения этих пациентов целиком зависит от вероятности восстановления самостоятельного мочеиспускания. Основным лечебным мероприятием, применяющимся для разрешения ОЗМ, является катетеризация мочевого пузыря — быстрый и эффективный способ эвакуации мочи. Работами последних лет доказано, что использование α-адреноблокаторов может увеличить вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных ДГПЖ с впервые возникшей ОЗМ. Полученные нами данные о высокой эффективности сочетания терапии α1-адреноблокаторами (тамсулозин) с дренированием нижних мочевых путей с целью консервативного купирования впервые возникшей ОЗМ позволяют рекомендовать эту лечебную тактику к широкому применению.

One of the most formidable complications of benign prostatic hyperplasia in men of advanced age is acute urinary retention. The treatment approach in these patients entirely depends on the likelihood of restoring self-urination. The main treatment measure used to resolve the acute urinary retention is bladder catheterization — a quick and effective way to evacuate urine. The work of recent years has shown that the use of alpha-1-adrenergic blockers can increase the likelihood of restoring natural urination in patients with benign prostatic hyperplasia with a newly diagnosed acute urinary retention. The data obtained by us on the high effectiveness of combination therapy with alpha-1-adrenergic blockers and drainage of the lower urinary tract for the purpose of conservative arrest of the newly diagnosed acute urinary retention allow us to recommend this therapeutic approach to a wide application.

Ключевые слова

передміхурова залоза; доброякісна гіперплазія передміхурової залози; тамсулозин; гостра затримка сечовипускання

предстательная железа; доброкачественная гиперплазия предстательной железы; тамсулозин; острая задержка мочеиспускания

prostate gland; benign prostatic hyperplasia; tamsulosin; acute urinary retention

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938.4.35.2017.118899

Введение

Одним из наиболее грозных осложнений доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) у мужчин пожилого возраста является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ). По данным проведенного опроса, именно возможность развития этого осложнения больше всего пугает пациентов и является наиболее частой причиной обращения к урологу. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышении риска развития ОЗМ в 3–4 раза при увеличении объема простаты более 40 см3 и уровня простат-специ–фического антигена более 1,4 нг/мл [3]. Возрастание риска развития ОЗМ также связывают с увеличением возраста и выраженности симптомов нижних мочевых путей (СНМП) по различным опросникам (IPSS, AUA, Boyarsky) [4]. Вероятность ОЗМ у мужчин в возрасте старше 70 лет в 8 раз выше, чем у 40-летних [3]. Около 1/3 трансуретральных резекций простаты (ТУРП) выполняются по причине развития у больных ОЗМ. Наиболее частые причины возникновения ОЗМ приведены в таблице 1 (Choong S., Emberton M., 1999).

Тактика лечения этих пациентов целиком зависит от вероятности восстановления самостоятельного мочеиспускания. Основным лечебным мероприятием, применяющимся для разрешения ОЗМ, является катетеризация мочевого пузыря (МП) — быстрый и эффективный способ эвакуации мочи. Согласно данным, опубликованным в BJU, так поступают 98 % из опрошенных урологов Великобритании [9], причем длительность дренирования прямо пропорциональна вероятности восстановления самостоятельного моче–испускания и увеличивается в 1,4 раза при пролонгации этого периода с 1-х до 7-х суток [7]. Следует отметить, что обратной стороной длительной катетеризации является риск присоединения уретральной инфекции и развития уретрита [10]. Если после удаления катетера самостоятельное мочеиспускание не восстановилось, пациенту предлагают различные виды оперативных вмешательств: от эпицистостомии и троакарной цистостомии до простатэктомии и трансуретральной резекции простаты. Большие многоцентровые исследования показали, что мужчины, перенесшие операции на предстательной железе на фоне ОЗМ, имеют повышенный риск развития интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами, которым такие же операции выполнялись по поводу только СНМП [1]. Риск летального исхода при операции, выполненной на фоне ОЗМ, повышается в 3,3 раза, необходимость гемотрансфузии — в 2,5 раза [7]. Около 60 % пациентов, оперированных в связи с ОЗМ, испытывают те или иные проблемы с мочеиспусканием даже через год после операции [1]. Сравнительная характеристика различных способов ликвидации ОЗМ у мужчин приведена в таблице 2 (Choong S., Emberton M., 1999).

Длительный опыт применения α-адреноблокаторов у урологических больных, помимо эффективности и безопасности симптоматического лечения нарушений мочеиспускания, вследствие ДГПЖ показал, что практически не было отмечено острой задержки мочеиспус–кания у пациентов с ДГПЖ, длительно принимающих α-адреноблокаторы (Lukacs В., 1998). Более того, профилактический прием α-адреноблокаторов за 5 дней до и 3 дня после хирургических операций у больных с ДГПЖ, оперированных на других органах, позволил уменьшить риск развития ОЗМ в послеоперационном периоде до 2,7 против 19 % в контрольной группе [5].

Работами последних лет доказано, что использование α-адреноблокаторов может увеличить вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных ДГПЖ с впервые возникшей ОЗМ после удаления уретрального катетера и уменьшить необходимость выполнения в последующем хирургического вмешательства [7–13, 18, 19]. Так, 70,5 % из опрошенных урологов начинают терапию α-адреноблокаторами непосредственно в день установки уретрального катетера [9].

Материалы и методы

В настоящее время на кафедре общей хирургии и урологии ДонНМУ накоплен достаточно большой опыт медикаментозного лечения ОЗМ назначением α-адреноблокаторов, в частности тамсулозина, на фоне кратковременного (3–7 суток) дренирования МП уретральным катетером.

Ретроспективному анализу подверглись истории болезни 280 пациентов в возрасте 48–89 лет (средний возраст — 67,3 года), поступивших в приемное отделение с диагнозом ОЗМ на фоне ДГПЖ с февраля 2007 по декабрь 2010 г. Всем пациентам в день поступ–ления МП был дренирован уретральным катетером (в среднем на 5,7 дня) и назначен тамсулозин в дозе 400 мкг 1 раз в сутки. Окас (OCAS — oral controlled absorption system — пероральная система контролируемого всасывания) — уникальная технология доставки лекарственного препарата, позволяющая обеспечить непрерывное высвобождение активного вещества на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Эта система позволяет свести к минимуму риск развития побочных эффектов, связанных с резким (пикообразным) повышением концентрации препарата в крови.

Средний объем МП до катетеризации составлял 1045 ± 97 мл (от 300 до 1430 мл). При этом у 16 пациентов он остался неизвестным, поскольку дренирование МП катетером Фоли было произведено на амбулаторном приеме урологом без указания объема эвакуированной мочи. Анализу подверглись только те пациенты, у которых ОЗМ возникла на протяжении предшествующих суток и катетеризация МП производилась не более одного раза. Среднее время от начала заболевания до момента возникновения ОЗМ составило 2,4 ± 0,4 года (от 1 до 7 лет). Ультразвуковое исследование объема предстательной железы было произведено всем пациентам. Средний объем простаты составил 73,8 ± 19,0 см3 (от 45 до 211 см3).

С профилактической целью развития уретрита в период нахождения в мочеиспускательном канале катетера Фоли проводилась антибактериальная терапия. Наиболее часто используемыми являются фторхинолоны и препараты цефалоспоринового ряда.

Результаты

В зависимости от успешности консервативной терапии ОЗМ все пациенты были распределены нами на три группы:

1. Пациенты с полностью восстановившимся мочеиспусканием, которые были отпущены для продолжения медикаментозного лечения в амбулаторных условиях, — 82 больных (29,2 %).

2. Пациенты, у которых самостоятельное мочеиспускание восстановилось, но его качество не позволило рекомендовать им амбулаторное лечение, и после необходимого дообследования они были подвергнуты оперативному вмешательству на предстательной железе, — 36 больных (12,9 %).

3. Пациенты, у которых после удаления уретрального катетера самостоятельное мочеиспускание не восстановилось, и они были подвергнуты экстренному оперативному вмешательству на предстательной железе, — 162 больных (57,9 %).

В общей сложности самостоятельное мочеиспус–кание после удаления уретрального катетера восстановилось у 118 (42,1 %) из 280 пациентов. При этом у 82 (29,2%) больных качество мочеиспускания оказалось достаточно хорошим, чтобы рекомендовать им продолжение медикаментозной терапии α-адреноблокаторами в амбулаторных условиях. Еще у 36 (12,9 %) пациентов после удаления катетера, несмотря на восстановившееся мочеиспускание, сохранялись выраженные СНМП и количество остаточной мочи превышало 150–200 мл, что не позволило рекомендовать им амбулаторное лечение, и после необходимого дообследования и исключения рака простаты они были подвергнуты ТУРП или открытой простат–эктомии. Несмотря на то, что проведенное лечение не избавило больных от необходимости операции, оно позволило провести полный цикл обследований и перевести операцию из разряда экстренной в плановую.

Согласно данным литературы, процент пациентов с восстановившимся мочеиспусканием на фоне терапии α-адреноблокаторами и дренирования МП уретральным катетером у разных исследователей не одинаков. S.A. McNeill (2001), V. Kumar и соавт. (2000) добились успеха у 55 % больных [10, 13]. В статье McNeill, опубликованной в 2004 г., говорится о 61,9 % пациентов с восстановившимся мочеиспусканием [14]. В ходе нашего исследования удалось добиться восстановления мочеиспускания лишь у 42,1 % пациентов. Вероятно, причины меньшего числа успехов — несколько больший, чем в европейских исследованиях, объем предстательной железы у наших больных, больший объем МП на момент дренирования уретральным катетером. Так, в исследовании H.L. Kim объем эвакуированной при катетеризации мочи составлял всего 790 мл. В этом исследовании приводится максимальный процент положительных результатов из всех анализированных нами публикаций: у 88 % пациентов восстановилось произвольное мочеиспускание [12].

Обсуждение

Таким образом, сама идея профилактики возникновения ОЗМ путем назначения длительных курсов терапии α-адреноблокаторами является, на наш взгляд, очень перспективной, нуждающейся в дальнейших исследованиях. Подобных исследований немного, но их данные представляются крайне многообещающими. Так, Р. Narayan и Н. Tunuguntla сообщают о 6-летнем опыте применения оригинального тамсулозина у 109 больных ДГПЖ. Важно отметить, что 80,7 % участвовавших в исследовании пациентов были полностью удовлетворены эффективностью лечения. Помимо стабилизации достигнутых на первом году терапии эффектов и хорошей переносимости препарата больными интерес представляет крайне низкая частота развития ОЗМ на фоне лечения — 1,8 % за 6 лет. Тем более примечательно, что на протяжении последних 2 лет терапии эпизоды ОЗМ не регистрировались ни у одного из пациентов [20]. Возможность консервативного разрешения столь актуального вопроса экстренной урологии, как ОЗМ, открывает перспективы сокращения до минимума показаний к травматичной и социально дезадаптирующей операции по надлобковой деривации мочи; минимизации ошибок дежурной службы; улучшения диагностики рака предстательной железы и избавления части больных от необходимости оперативного вмешательства.

Выводы

Полученные нами данные о высокой эффективности сочетания терапии α1-адреноблокаторами (тамсулозин) с дренированием нижних мочевых путей с целью консервативного купирования впервые возникшей ОЗМ позволяют рекомендовать эту лечебную тактику к широкому применению.

Дальнейшее наблюдение за этой группой пациентов позволит с меньшим риском осложнений выполнить плановое хирургическое лечение.

Продолжение лечения α-адреноблокаторами (тамсулозином) после успешного разрешения ОЗМ у больных с ДГПЖ может быть эффективным и нуждается в дальнейших исследованиях.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Loh S.Y., Chin С.М. A demographic profile of patients undergoing transurethral resection of the prostate for benign prostate hyperplasia and presenting in acute urinary retention // BJU Int. — 2002. — № 89(6). — Р. 531-33.

2. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты α-адреноблокато–рами. — М., 1998.

3. Marberger M.J., Andersen J.T., Nickel J.C. et al. Prostate Volume and Serum Prostate-Specific Antigen as Predictors of Acute Urinary Retention // Eur. Urol. — 2000. — № 38. — Р. 563-68.

4. Giovannucci E., Meigs J.B., Stampfer M.J., Kawachi I. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the Health professionals follow-up study // J. Urology. — 1998. — № 159(5). — Р. 103.

5. Пытель Ю.А., Винаров А.З. Этиология и патогенез гиперплазии предстательной железы // Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М., 1997. — С. 19-32.

6. Shapiro Е., Hartanto V., Lepor Н. Quantifying the smooth muscle content of prostate using double-immunoenzymatic staining and color assisted image analysis // J. Urol. — 1992. — № 147. — Р. 1167-70.

7. Choong S., Emberton M. Acute urinary retention // BJU International. — 2000. — № 85. — Р. 186-201.

8. McNeill S.A. The role of alpha-blockers in the management of acute urinary retention caused by benign prostatic obstruction // Eur. Urol. — 2004. — № 45(3). — Р. 325-32.

9. Manikandan R., Srirangam S.J., O’Reilly P.H. et al. Management of acute urinary retention secondary to benign prostatic hyperplasia in the UK: a national survey // BJU Int. — 2004. — № 93(1). — Р. 84-88.

10. McNeill S.A. Does acute urinary retention respond to alpha-blockers alone? // Eur. Urol. — 2001. — № 39 –(Suppl. 6У). — Р. 7-12.

11. Перепанова T.C., Камалов A.A., Синюхин B.H. и др. Доксазозин (кардура) при острой задержке мочеиспускания, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты // Урология. — 2001. — № 2. — С. 16-18.

12. Kim H.L., Kim J.C., Benson D.A. et al. Results of treatment with tamsulosin in men with acute urinary retention // Tech. Urol. — 2001. — № 7(4). — Р. 256-60.

13. Kumar V., Marr C., Bhuvangiri A. et al. A prospective study of conservatively managed acute urinary retention: prostate size matters // BJU Int. — 2000. — № 86(7). — Р. 816-19.

14. McNeill S.A., Hargreave Т.В. Members of the Alfaur Study Group. Alfuzosin once daily facilitates return to voiding in patients in acute urinary retention // J. Urol. — 2004. — № 171(6 Pt. 1). — Р. 2316-20.

15. Kawakami J., Nickel J.C. Acute urinary retention and surgery for benign prostatic hyperplasia: the patient’s perspective // Can. J. Urol. — 1999. — № 6(3). — Р. 819-22.

16. Jacobsen S.J., Jacobson D.J., Girman C.J. et al. Na–tural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention // J. Urol. — 1997. — № 158(2). — Р. 481-87.

17. Суханов С.В. Острая задержка мочеиспускания: тактика действий в стационаре // Consilium Medicum. — 2005. — Т. 07, № 7. — С. 18-23.

18. Patel R., Fiske J., Lepor H. Tamsulosin reduces the incidence of acute urinary retention following early removal of the urinary catheter after radical retropubic prostatectomy // Uro–logy. — 2003. — № 62(2). — Р. 287-291.

19. Khastgir J., Khan A., Speakman M. Acute urinary retention: medical management and the identification of risk factors for prevention // Nature Clinical. Practice Urology. — 2007. — № 4. — Р. 422-31.

20. Narayan P., Tunuguntla H. Long-Term Efficacy and Safety of Tamsulosin for Benign Prostatic Hyperplasia // Rev. Urol. — 2005. — № 7(Suppl. 4). — S42-S48.