Газета «Новости медицины и фармации» №2 (640), 2018
Вернуться к номеру
Рання терапія із застосуванням зофеноприлу та раміприлу в поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою після гострого інфаркту міокарда: довгострокові переваги зофеноприлу
Авторы: Барна О.М.(1), д.м.н., професор, Логойда П.І.(2), Мацюк Р.М.(2), Одинець М.О.(3)
(1) — Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
(2) — Управління медичних послуг та реабілітації ДАХК «Артем», м. Київ, Україна
(3) — КНП ЦПМСД № 1 Оболонського району м. Києва, Україна
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Відомо, що у хворих із серцевою недостатністю ацетилсаліцилова кислота (АСК) у дозі 80–100 мг використовується для зменшення ризику атеротромбозу. Така доза не впливає на гемодинаміку, а також на роботу нейрогуморальної системи або нирок. Ацетилсаліцилова кислота запобігає синтезу тромбоксану А2 тромбоцитами й зменшує вироблення простагландину циклооксигеназою в судинному ендотелії.
Згідно із сучасними рекомендаціями в ранній фазі розвитку гострого інфаркту міокарда призначаються інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), оскільки саме вони впливають на ренін-ангіотензинову систему. Крім цього, представники цієї групи забезпечують утворення простацикліну шляхом розщеплення брадикініну. Саме тому існують певні побоювання лікарів щодо одночасного призначення інгібіторів АПФ з ацетилсаліциловою кислотою, оскільки може виникнути антагонізм між представниками цих груп за рахунок пригнічення вироблення простацикліну ацетилсаліциловою кислотою. Ці ризики вимагають додаткових досліджень одночасного тривалого призначення аспірину та інгібіторів АПФ у хворих на гострий інфаркт міокарда.
Дослідження SMILE-4, що було проведене у 2005–2009 роках, мало на меті виявлення ефективності та безпечності раннього призначення зофеноприлу або раміприлу в поєднанні з АСК у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, ускладненим систолічною дисфункцією лівого шлуночка (добова доза аспірину становила 100 мг). Воно було рандомізованим подвійним сліпим мультицентровим із вивченням паралельних груп. У дослідженні SMILE-4 було вивчено вплив двох різних представників групи інгібіторів АПФ: зофеноприлу (інгібітор АПФ, що містить дві SH-групи) та раміприлу (інгібітор АПФ із COOH-групою) з метою виявлення різниці в їх клінічній ефективності в умовах одночасного застосування з АСК. Кількість пацієнтів становила 716: 365 із них лікувалися зофеноприлом та 351 — раміприлом.
У перші 2 дні всі вони отримували лікування саме зофеноприлом (пер–орально у вигляді таблеток у дозі 7,5 мг двічі на добу), оскільки, згідно з інструкцією, тільки зофеноприл та лізиноприл можуть застосовуватися з першої доби гострого інфаркту міокарда. Паралельно всі пацієнти отримували АСК у дозі 100 мг на добу (увечері). Низькі дози АСК у гострий період інфаркту міокарда застосовувалися у зв’язку з тим, що всім хворим після проведення реваскуляризації міокарда призначався клопідогрель, який не може використовуватися одночасно з високими дозами АСК згідно з рекомендаціями та результатами останніх досліджень. На 3-й та 4-й день доза зофеноприлу подвоювалася: хворі отримували по 15 мг двічі на добу, доза аспірину залишалася тією ж — 100 мг.
На 5-й день пацієнтів поділили на дві групи: перша отримувала зофеноприл 30 мг двічі на добу плюс аспірин 100 мг один раз на добу; друга — раміприл 5 мг двічі на добу плюс АСК 100 мг один раз на добу. Лікування тривало 12 місяців, його переривали у випадку вираженої гіпо–тензії (систолічний артеріальний тиск 90 мм рт.ст.) або будь-якої іншої клінічно важливої несприятливої події, у таких випадках пацієнт вилучався з дослідження. Досліджувані лікарські засоби застосовувалися в поєднанні з препаратами, включеними в стандартні рекомендовані схеми лікування інфаркту міокарда, за винятком інших інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів до ангіо–тензину ІІ та анти–тромбоцитарних препаратів, окрім аспі–рину, клопідогрелю або тиклопідину. Первинною кінцевою точкою в дослідженні SMILE-4 була смерть або госпіталізація внаслідок серцево-судинного захворювання, вторинна кінцева точка визначалась як кількість госпіталізацій унаслідок загострення серцево-судинного захворювання.
►Головним результатом дослідження SMILE-4 стало зменшення ризику виникнення комбінованої кінцевої точки (смертність + госпіталізації) на 30 % при застосуванні комбінації зофеноприлу з АСК.
Проте спостереження за пацієнтами на цьому не завершилося. У 2017 році вперше було оприлюднено результати довгострокової оцінки виживання хворих після гострого інфаркту міокарда при застосуванні двох різних інгібіторів АПФ у стандартних схемах лікування протягом першого року після гострого ін–фаркту міокарда. Довгострокове спостереження вдалося здійснити в 518 пацієнтів, які брали участь у попередньому дослідженні SMILE-4, із них 386 закінчили 9-річне дослідження.
До кінцевого аналізу увійшло 265 пацієнтів: 144 — із групи зофеноприлу, 121 — із колишньої групи раміприлу. Тривалість спостереження в середньому становила 5,5 ± 2,1 року. Первинна кінцева точка — смерть від серцево-судинних захворювань або госпіталізація — виникла в 40 з 144 пацієнтів, які були рандомізовані та отримували лікування з зофеноприлом (27,8 %), та в 53 із 121 пацієнта, які отримували раміприл (43,8 %). Цей результат демонструє, що в пацієнтів, які приймали зофеноприл на ранній стадії гострого інфаркту міокарда й продовжували приймати його протягом щонайменше 1 року, на 35 % більший шанс виживання без серцево-судинних подій. Середній термін виживання істотно відрізнявся між двома групами лікування на користь застосування зофеноприлу (6,8 (6,4–7,2) року проти 6,5 (6,0–7,0) року із раміприлом, р = 0,037) (рис. 1А). Під час спостереження кількість смертей була низькою й не сягала статистичної вірогідності у двох групах (р = 0,459). Тринадцять випадків смерті (9,0 %) були зареєстровані у пацієнтів у групі зофеноприлу, 15 (12,4 %) — у пацієнтів, раніше рандомізованих у групу раміприлу. Отже, ризик летальних випадків у групі зофеноприлу був статистично нижчим на 25 % (рис. 1Б).
/u/3-1.jpg)
Отже, у спостереженні за пацієнтами, які брали участь у дослідженні SMILE-4, безпосередньо порівнювали довгострокові ефекти двох інгібіторів АПФ та відзначили кращі результати в пацієнтів, які отримували зофеноприл, порівняно з групою раміприлу. Такі результати пов’язані в першу чергу з різною хімічною будовою: присутність сульфгідрильної групи в структурі зофеноприлу може надавати додаткові кардіопротективні властивості цій молекулі. Крім того, зофеноприл має антиоксидантні властивості: підвищує в ендотеліальних клітинах виробництво оксиду азоту, пригнічує розвиток атеросклеротичного ушкодження судин, сповільнює експресію молекул клітинної адгезії. Ці характеристики можуть бути корисними для конт–ролю гіпертрофії міокарда незалежно від гіпотензивного ефекту. Також раніше результати дослідження SMILE-ISCHEMIA підтвердили сприятливий ефект зофеноприлу на кількість серцево-судинних подій (зниження ризику їх виникнення на 64 % і зменшення частоти й інтенсивності різних клінічних проявів ішемії) у пацієнтів з післяінфарктним кардіосклерозом та нормальною фракцією викиду лівого шлуночка.
Висновки
1. Результати дослідження SMILE-4
переконливо продемонстрували можливість існування різниці в клінічній ефективності різних інгібіторів АПФ при одночасному їх застосуванні з АСК. Зокрема, було продемонстровано більш сприятливий вплив зофеноприлу порівняно з раміприлом на смертність та серцево-судинні госпіталізації протягом порівняно тривалого періоду лікування (1 рік).
2. Дев’ятирічне спостереження за хворими, які брали участь у дослідженні SMILE-4, переконливо доводить, що раннє застосування зофеноприлу з АСК при гострому інфаркті міокарда має довгострокові переваги з точки зору зниження ризику смерті та госпіталізації від серцево-судинних подій порівняно з використанням раміприлу з АСК.
3. Переваги однорічного прийому зофеноприлу при гострому інфаркті міокарда зберігаються протягом наступних 8 років.
4. Потрібне проведення подальших досліджень із прямим порівнянням ефективності різних інгібіторів АПФ у пацієнтів із гострим інфарктом міо–карда та в післяінфарктний період з метою виявлення найбільш сприятливої терапевтичної схеми.
Список літератури знаходиться в редакції
Уперше надруковано в журналі
«Ліки України», № 8(214), 2017