Газета «Новости медицины и фармации» №2 (640), 2018
Вернуться к номеру
Письма с заграничной больничной койки
Авторы: Борис Пухлик, профессор
Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Продолжение. Начало в № 11(544), 2015
Письмо 29. Миражи
Можно все время дурачить некоторых, можно некоторое время дурачить всех, но нельзя все время дурачить всех.
Авраам Линкольн
Если вспомнить сказанное в нашей стране нашими можновладцями и представить себе, что лишь 10 % всего этого сбылось, то мы жили бы в совершенно другой стране. У нас был бы мир, доллар по 10, коррупция на среднемировом уровне, генпрокурор и еще очень много высших чиновников получили образование, отечественный товаропроизводитель ощущал бы преференции, а в стране появилось бы хоть что-то свое. Однако непродуманные фантазии или продуманная ложь продолжают литься со всех сторон, властные люди примазываются к малейшему успеху и дистанцируются от бесконечных провалов и неудач. При этом, как ни странно, в рейтинге лидеров будущих выборов до боли все знакомые лица: или поруководившие и оскандалившиеся, или болтуны, или даже сидевшие. Что стало с нашим народом, его традиционное непротивление, кажется, уже перешло в сотрудничество с самыми бесперспективными и просто опасными правителями?
Боюсь, что наше здравоохранение, к сожалению, вышло в лидеры по пропаганде непродуманных реформ, хотя нам всем очень хотелось бы позитивного продвижения в этой одной из наиболее важных сфер жизни населения. Можете как угодно относиться к и.о. министра здравоохранения Украины У. Супрун, но, согласитесь, она и ее команда своего добиваются. Хотя их реформы в большинстве своем зиждутся на очень сомнительных расчетах, грешат призрачным оптимизмом и свидетельствуют об очень слабом знании отечественного здравоохранения. «Квалифицированная команда» вещает о переменах в здравоохранении Украины, планирует реформы и ведет в «светлое будущее». Мало того, за свои «заслуги», а власть видит плюсы в экономии на здраво–охранении, они серьезно (по 50 тыс. грн)
премированы Кабмином. И это при том, что далеко не всем медикам в Украине ликвидировали задолженности по зарплате. Однако не будем предвзятыми и пройдемся по предложенным этой командой ориентирам.
«Гарантований пакет послуг, що доступний кожному громадянину»
Можно ли поверить этому важному обещанию? Лично мне это напоминает такие заеложенные слова, как «равноправие», «коммунизм». Ну никак не может быть одинаково доступным здравоохранение всем, и этого нет ни в какой стране. Ближе всех к этому идеалу Израиль, который своим гражданам через больничные кассы гарантирует (и выполняет) большой пакет услуг, лекарств и т.п. В этом году в бесплатной корзине уже есть даже препараты стоимостью свыше 100 тыс. долл. за ампулу для детей с дефектами развития. Даже в богатейшей стране мира США у миллионов человек есть проблемы с медицинской страховкой, и эти люди никак не уверены в завтрашнем дне. Что же может дать Украина своим жителям при 112,5 млрд (9,95 % от планируемой доходной части бюджета на условные 40 млн человек — я не думаю, что их сейчас в стране больше 35 млн) и запланированном курсе доллара на 2018 год в 29,3. Выходит 2812 грн на человека, или 95,97 доллара/чел. Здесь же не удержусь и скажу, что Кабмин (естественно, при участии команды Супрун) подал в Верховную Раду в проекте бюджета гораздо меньшую, чем в 2017 году, сумму (в 2017 году было 88,7 млрд). Так что давайте добрым словом помянем нелюбимых мною депутатов, которые таки утвердили 112,5 млрд. Но даже при 2812 грн/чел можно ли кричать «ура»?
Я часто привожу в пример себя: оказался в Израиле, ибо в Украине не могу оплатить свое лечение (около 1/3 млн грн/месяц). Но, хорошо, я со своей тяжелейшей болезнью — нечастый случай (такое «счастье» выпадает 1/100 тыс. чел). Давайте что-нибудь попроще.
Напомню, что в структуре заболеваемости взрослого населения Украины лидируют гипертоническая болезнь (ГБ) — 41 %, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 28 %, цереброваскулярные болезни (ЦВБ) — 16 %, в структуре их распространения — 46, 34 и 12 % соответственно. Распространенность ГБ среди населения за период 1991–2013 гг. выросла в 3,6 раза, ИБС — в 3,3 раза, ЦВБ — в 2,4 раза.
Украина занимает первое место в Европе по темпам распространения гепатита С (ласковый убийца). В 2015 году на диспансерном учете состояло около 60 тысяч больных вирусными гепатитами. В этот период произошел резкий рост смертности, достигнув почти 45 %. По оценкам экспертов, эти цифры нужно увеличить минимум втрое, чтобы приблизиться к реальной ситуации. Украина на втором месте в Европе по темпам распространения рака. Ежегодно в Украине более 160 тыс. человек узнают, что они онкобольные, умирают около 90 тыс. человек, из них 35 % — люди трудоспособного возраста. Риск развития онкологических заболеваний составляет 27,7 % для мужчин и 18,5 % для женщин. Онкологическая заболеваемость стабильно возрастает на 2,6–3 % в год, и рак продолжает молодеть. За одиннадцать месяцев 2016 года в Украине, по данным МЗ Украины, было зарегистрировано 15 245 новых случаев ВИЧ-инфекции (из них 2592 ребенка до 14 лет). С 1987 года в Украине зарегистрировано 295 603 новых случая. Это заболевание остается неизлечимым. По сравнению с 2015 годом в 2016 был отмечен рост заболеваемости туберкулезом (ТБ) на 8 %. В 2015 году уровень заболеваемости составлял 70,5 человека на 100 тысяч населения, хотя, по расчетным данным, количество больных должно составить 100–105/100 тыс. человек. Ежегодно в нашей стране регистрируется до 40 тысяч впервые заболевших ТБ, умирает 10 тысяч. 500 тысяч украинцев находятся на диспансерном учете по поводу ТБ, из них 90 тысяч — с открытой формой (до 30–40 % таких умирает). Кроме того, за последние годы в Украине растет заболеваемость мультирезистентными формами ТБ (устойчивые формы к противотуберкулезным препаратам). С 2009 года количество таких больных выросло более чем вдвое: с 3482 человек до 8440 в 2015 году. В 2014 году Украина стала лидером по этому показателю в Европе. Незнающим напомню, что мультирезистентный ТБ в большинстве случаев неизлечим, то есть страшнее рака, а эпидемиологи в США боятся таких больных больше, чем чумных.
Так вот, получается, что вышеприведенных и неприведенных больных в общей популяции нашего населения в сумме больше, нежели здоровых (с возрастом это число значительно возрастает), и с учетом постарения населения Украины они потратят на свое лечение свои и много «чужих денег», то есть гораздо больше вышеприведенных 100 долл/чел в среднем. Они лечатся и «за того парня», образно говоря, не оставят редко болеющему человеку из очень небольшой выделенной государством суммы ни копейки на возможные травмы, инфекционные заболевания, отравления, да и на элементарные исследования (анализы, рентгенограммы) или прививки и пр. В бюджете всех поликлиник/больниц деньги исчерпают хронические больные, ибо этих денег крайне мало, и тогда вам придется или платить, или умирать.
С 1 января 2018 года, как обещают Кабмин и МЗ, будет запущена программа медгарантий для первичной медицины. «Каждый гражданин Украины получит медицинскую страховку от государства бесплатно. На первичном звене пациенты не должны оплачивать ничего: здесь есть 100% покрытие от государства. Пациент не платит тарифы — он получает услуги бесплатно, он уже заплатил за свою страховку, платя налоги», — отметила Ульяна Супрун. Уже, кстати, начался 2018 год, и жители Украины наяву смогут убедиться в желании и возможности государства выполнить обещанное. Автор рад будет ошибиться в своих предположениях, хотя насчет первичной помощи, на мой взгляд, есть все основания сделать так, как и говорят в министерстве. Правда, уже не с 1 января, а лишь с 1 апреля пациенты смогут выбирать себе семейного врача. Отложены и некоторые другие новации. Не исключены и дальнейшие нестыковки и переносы сроков. А вот вторичная помощь (консультации узких специалистов, углубленные обследования, плановые операции и т.п.) — думаю, что тут проблемы останутся, если не усугубятся.
Сложной остается проблема реимбурсации стоимости лекарств или даже их выдачи бесплатно, о чем заявил Кабмин. Боюсь, что и тут будут сложности, поскольку практически все аптеки в Украине частные, то есть Минздрав или Кабмин должны оперативно восполнять им затраты по выдаче препаратов, введенных в категории дешевых или бесплатных. Зная, как работают наши чиновники, я почти уверен, что в этой сфере будут задержки с оплатой или недоплаты, что поставит под сомнение всю эту правильную затею. Опять-таки, рад буду оказаться неправым.
«Дотримання національних стандартів якості та професіоналізму»
Я уже детально писал о сомнительном заявлении МЗ, что каждый в Украине может потребовать лечения согласно лучшим мировым протоколам. Такое, в свою очередь, потребовало бы колоссальных средств на лекарственные препараты, не говоря уже о наличии современного оборудования, лабораторий, реактивов и многого другого, ибо все это рассчитано на более развитые страны, с более мощным здраво–охранением и, естественно, экономикой. Даже не хочется продолжать развенчивать этот абсурд, тем более в Украине существует одобренная международными организациями система Adapte (видимо, в министерстве об этом не знают), которая и призвана внедрять в стране лучшие зарубежные протоколы, но в соответствии с существующими в стране возможностями. Проводятся опросы населения, указывающие, что масса людей голосует за зарубежные протоколы. Но люди просто введены в заблуждение, ибо, если бы их спросили, на чем бы они хотели ездить — на «Запорожце» или «Мерсе», они бы поняли подвох. С протоколами точно так же: рады бы, да экономика не потянет.
«Взаємоповага пацієнтів і медичних працівників»
Вот это как раз не требует средств, однако стоит ли писать о том, что должно быть известно даже воспитаннику детсада?
«Співпраця різних секторів економіки, служб, організацій в інтересах пацієнтів, громад та населення (міжсекторальна взаємодія)»
Опять-таки, ни о чем. Если имеются в виду эпизодические «всхлипы» на тему здравоохранения от президента, правительства или главы комитета по здравоохранению Верховной Рады О. Богомолец, то, как понимаете, здравоохранению это мало помогает. Возможно, некоторые вспомнят, что повесили на местные бюджеты, не дав на это средств, определенные задачи по здраво–охранению? Так это, естественно, выполнено не будет, ибо средств у них на местах или нет, или почти нет.
«Співвідношення «ціна — якість» і найбільш ефективне, справедливе та стійке використання обмежених ресурсів»
И снова из «умного, доброго и вечного». Но кто будет следить за эффективностью вложения средств? Главврач, который в большинстве случаев следит, как бы взять себе? Или вдруг все врачи станут неимоверно грамотными, не будут ошибаться и за свою смешную зарплату начнут делать чудеса?
На качестве медицинской помощи должно позитивно отразиться качество до- и последипломной подготовки врачей. Не хочу критиковать подготовку врачей в медвузах (отдал этому 37 лет), но уверен, что теоретическая подготовка — 1–2-й курс в наших медвузах по меньшей мере не хуже, чем в зарубежных. Когда же такой стадный принцип (а в группах 12–15 человек) начинает осуществляться в клинике, где каждому нужно научиться, посмотреть, пощупать, послушать и даже перевязать и зашить, то все идет коту под хвост. Мы выращиваем неумех (исключение составляют 10–15 % студентов, которые сами ищут практику), которые еще смогут ответить на теоретические вопросы, но от практики далеки. Все это объяснимо. У студентов (кроме тех, кто планирует после окончания медвуза уехать из страны) отсутствует мотивация к учебе. Скажите, кто будет работать за 3500 гривен после получения диплома врача? В результате очень многое держится на личности преподавателя, умении заинтересовать, показать, рассказать. А если этого нет, то лекции и практические занятия превращаются в отбывание. И огромные по количеству студентов группы, и постоянно меняющиеся программы, и нагрузки заставляют ежегодно перекраивать кафедральные и индивидуальные планы. На самоподготовку, научную и клиническую работу преподавателям остается все меньше времени и сил. В целом, мы гораздо больше имитируем какую-то деятельность, нежели ею занимаемся.
Наша постдипломная подготовка формальна и мало чему может научить таких неумех. На курсах повышения квалификации подчас отбывают, иногда появляясь только в первый и последний день учебы (не везде, естественно). А врачебные категории? У нас, к примеру, полно аллергологов с высшей категорией, которые за 20 лет даже не внедрили элементарный прик-тест в работу своих кабинетов или отделений. А кандидаты и доктора наук, к которым никто не пойдет консультироваться, или которые от экспериментальных животных, остепенившись, моментально стали «большими специалистами» и принялись консультировать больных? А что? «Корочка»-то у них и тех, кто «живет в клинике», одинакова!
Как это устроено в Израиле. Во-первых, нужно знать, что, сдав врачебный экзамен после израильского медицинского факультета университета и прохождения стажа (что-то типа нашей интернатуры) или сдав его в Израиле после окончания нашого медвуза, ты получаешь лишь сертификат врача (шлаф алеф). Думаю, что без специальной подготовки его в лучшем случае получат единицы наших выпускников. После целенаправленной подготовки эта цифра, возможно, вырастет до 20–30 %. Больших усилий и определенного срока работы, прохождения специальной и длительной подготовки (итмахуд) требует сдача экзаменов на шлаф бет, то есть на уровень врача-специалиста, и это крайне сложно, но возможно. Как правило, врачи также проходят дополнительную двухгодичную подготовку, специализируясь в одной из узких специальностей в США, Канаде или Европе.
В Израиле, скажем, врач, получивший степень врача-специалиста, сразу ощущает это по зарплате, положению в лечебном учреждении. Но для этого он не один год пашет: учится, набирается опыта у лучших, пишет статьи в серьезных журналах, где работают не менее серьезные рецензенты. За ним незримо следит его врачебное общество, ассоциация, которые (не главврач) не пропустят неуча в свою среду. Зайдите в Интернет и посмотрите на русскоязычных сайтах для потенциальных «медицинских туристов», как характеризуют врачей Израиля: пишут об их опыте, пребывании на стажировке в известных мировых клинических центрах и пр. У нас же все выстрижены под одну гребенку — НМАПО, хотя большинство из нас хорошо знает, у кого можно чему-то научиться.
Еще раз напишу о том, что еврейское государство постоянно отчисляет на отдельный счет каждого врача серьезные средства на повышение квалификации. Раз примерно в 5 лет врач может за счет этих средств поехать в любую клинику мира и поучиться. Может регулярно выезжать на международные конференции (то есть не как у нас, поклонившись в ноги фармфирмам). Как уже говорилось, его квалификация отражается на зарплате.
Очень многие квалифицированные врачи в Израиле ведут и частную практику, включая не только консультации, но и хирургическую деятельность. У нас, теоретически, квалифицированный врач тоже может сам или с чьей-то помощью открыть частную клинику или просто приватный кабинет. Но пройдете ли вы мытарства, которые устроит вам на этом пути МЗ? А зависть коллег, подножки на местном уровне, налоги и поборы?
Качество медицинской помощи во многом определяет медицинская наука. На мой взгляд, медицинская наука в Украине умерла, о чем можно судить и по уровню ее финансирования, и по целенаправленному развалу институтов НАМНУ. Сейчас (что крайне неприятно для рядовых ученых или преподавателей) опять угрожают усложнить остепенение ученых и не платить за ученые степени. Я в этом плане обратил бы внимание на так называемых ученых — народных депутатов и на то, что сегодняшний профессор по зарплате не всегда может конкурировать с дворником.
Ученая степень даже доктора наук не дает никаких преимуществ врачу в Израиле, но, как я указывал, дай бог нашим врачам и ученым так жить.
При этом известны требования украинского правительства к нашим ученым получать результаты нобелевского уровня и чуть ли не каждый год и немедленно внедрять их в народное хозяйство (кстати, есть ли и чье оно?), что бессмысленно и смехотворно.
«Підзвітність громадам і пацієнтам»
Это могло бы быть ответом на п. 5. Скажем, создание попечительских советов в медучреждениях и т.п. Но тут, увы, такого нет, а есть только общие фразы (перекликается с Кодексом строителя коммунизма).
Фармацевтика. Мне это интересно, поскольку много лет я занимался сходной проблемой (производство препаратов-аллергенов). Я не согласен с тем, что выпускаемые у нас отечественные фармацевтические и биологические препараты (ЛП) низкого качества или, не дай бог, фальсифицированы. Средний украинец даже не представляет себе, как тщательно анализируются соответствующая документация и конкретные ЛП. В этом, наоборот, существуют огромные перегибы, вследствие чего, скажем, после таких жутких и длительных проверок Экспертным центром МЗ цена на аллергены возрастает для населения вдвое. А вот импортным ЛП дан скорый свободный путь. Хотя в прошлом доводилось убеждаться в том, что для «совка» ЛП делают отдельно и на халтуру.
Президент подписал закон о развитии сельской медицины. Но когда он в последний раз проезжал по нашим селам? Они или вовсе исчезли, или превратились в хутора с проживающими тут старичками. Нужно или отстроить села, создать тут рабочие места, провести дороги, современную связь, или не заниматься показухой. Это говорю я, пожилой врач, который в начале своей карьеры опекал 5 сел с ФАПами, фельдшерами и медсестрами. Да они жили за счет не зарплаты, а ведения подсобного хозяйства. Но как вернуть это сейчас? Где найти энтузиастов-врачей и средних медработников, куда их поселить, как заинтересовать и пр.? Вспоминаю старый фильм «Иван Бровкин на целине». Может, вот как-то так и возрождать села? Но нужны работоспособные люди, объединенные одной целью. Плохо представляю сейчас таких в Украине.
Я всего лишь человек, хотя и храню в памяти многое об отечественной медицине, сам принимал участие в ее развитии. Естественно, могу ошибаться. Однако не нужно думать, что новые реформаторы пришли в сплошную медицинскую «пустыню». Все-таки люди обследуются, лечатся, оперируются. Вот только есть ли запас прочности у украинского здравоохранения? А он очень важен, ибо из-за глупостей с приобретением вакцин и сывороток уже есть умершие от кори (в 2016 году заболело 100 чел., а в 2017 — свыше 3 тыс.), столбняка. Есть серьезные проблемы с реорганизацией скорой и неотложной помощи. Медицина ведь не та отрасль, где что-то может подождать. Каждый день неразберихи будет уносить сотни жизней. На горизонте возможная эпидемия дифтерии. А кто может гарантировать, что в Украине не возникнет вспышка техногенных заболеваний или руко–творных инфекций? Только Донбасс этим чреват в значительной степени. Да и ликвидация СЭС еще аукнется. Не уничтожат ли реформы МЗ то живое, что еще сохранилось вместе с кадрами, которые еще не разбежались или не поумирали? Очень хочется надеяться, что до такого сценария не дойдет.
Продолжение следует