Газета «Новости медицины и фармации» №3 (647), 2018

Однією з традицій останніх років у науковців із країн Центральної та Східної Європи, які вивчають проблеми захворювань кістково-м’язової системи та вітаміну D, є традиція збиратися напередодні різдвяно-новорічних свят у Відні та обговорювати наукові роботи, що велися протягом року, обмінюватися професійним досвідом, наводити результати власних досліджень з вивчення нових методів та удосконалення діагностики і менеджменту захворювань кістково-м’язової системи. Остання така зустріч відбулася 7 грудня. Традиційно в ролі організаторів Центрально-східноєвропейського саміту із захворювань кісткової тканини — 2017 виступили провідні австрійські науковці в цій галузі медицини — професор Gerold Holzer (Department of Orthopedic Surgery, Medical University of Wien) і професор Heinrich Resch (St. Vincent Hospital, Academic Teaching Hospital of the Medical University of Wien). 

Щорічно одним з ключових учасників цього заходу є делегація українських вчених на чолі з президентом Української асоціації остеопорозу професором Владиславом Володимировичем Поворознюком (м. Київ, Україна). Окрім лекторів з України, з доповідями виступали представники Словацького товариства остеопорозу й метаболічних захворювань кісток, лектори з Австрії, Польщі та Білорусі.

Президент Української асоціації остеопорозу професор Владислав Володимирович Поворознюк (ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», Український науково-медичний центр проблем остеопорозу, м. Київ, Україна) запропонував до уваги аудиторії дві доповіді, в яких навів результати українських досліджень.

У першій доповіді приділялася увага темі саркопенії у жінок. За даними Міжнародної робочої групи з саркопенії (IWGS, 2011), саркопенія — це втрата маси і сили скелетних м’язів, пов’язана з процесом старіння (Pagotto V. et al.). 

Поширеність саркопенії становить від 5 до 70 % залежно від віку, статі, етнічних груп, критеріїв і методів, що використовуються для її діагностики. Найбільш важливе питання діагностики та профілактики саркопенії у людей похилого віку. У дослідженні саркопенії в українських жінок брали участь 311 здорових жінок віком 20–87 років (середній вік — 57,3 ± 0,9 року, середній зріст — 1,620 ± 0,004 м, середня маса тіла — 63,5 ± 0,5 кг, індекс маси тіла (ІМТ) — 24,2 ± 0,2 кг/м2), які не приймали ліки, що впливають на стан кістково-м’язової системи, та не мали жодних системних захворювань. За допомогою двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (DXA) вимірювалася апендикулярна знежирена маса (АЗМ) на всіх чотирьох кінцівках, а також розраховувався апендикулярний індекс маси тіла за формулою: АЗМ / зріст (кг/м2). Згідно з отриманими результатами, частота саркопенії в українських жінок віком 50–59 років становить 4,1 %, 60–69 років — 3,7 %, 70–79 років — 18,4 %, 80–89 років — 30,8 %. Частота саркопенії у жінок віком понад 65 років становить 21,3 %. При вивченні факторів, що впливають на скелетну масу у жінок в постменопаузальному періоді, встановлено низьке споживання білка в раціоні, особливо у жінок з низькою апендикулярною масою. Тобто є необхідність у проведенні подальших досліджень для розробки рекомендацій щодо корекції харчування у людей літнього віку.

При вивченні частоти пресаркопенії у жінок в постменопаузальному періоді залежно від мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) встановлено, що у жінок із нормальним рівнем МЩКТ пресаркопенія має місце у 7 % випадків, у жінок з остеопенією — у 22 %, а у жінок з остеопорозом частота саркопенії становить 21 %. 

Також оцінювали роль вітаміну D і фізичних вправ у корекції вікових змін з боку скелетних м’язів у жінок в постменопаузальному періоді віком 53–82 роки без системних хронічних захворювань. Було встановлено, що використання індивідуально підібраного лікування вітаміном D та програми фізичних вправ OTAGO протягом 12 місяців призводить до вірогідного покращення щоденної активності, м’язової сили, якості життя та зниження частоти падінь у жінок у постменопаузальному періоді.

Таким чином, саркопенія є геріатричним синдромом, що часто спостерігається в осіб літнього віку разом із остеопорозом та зменшує їх фізичні можливості, впливає на якість життя і, як наслідок, збільшує частоту падінь та підвищує ризик остеопоротичних переломів. У зв’язку з цим є необхідними проведення епідеміологічних досліджень з поширеності та факторів ризику розвитку саркопенії у старших вікових групах, розробка методів діагностики, профілактики та лікування цього синдрому.

У другій доповіді професор В.В. Поворознюк зупинився на питаннях дефіциту та недостатності вітаміну D у пацієнтів із захворюваннями кістково-м’язової системи, підкресливши, що проблема дефіциту та недостатності вітаміну D є поширеною в усіх країнах світу (Pludowski P., Holick M.F., Grant W.B. et al., 2017; Holick M.F., 2017). З метою вивчення поширеності дефіциту та недостатності вітаміну D в Україні було проведено дослідження, що складалося з двох етапів. У першому етапі (січень 2011 — грудень 2014) брали участь 1575 мешканців різних регіонів України. Другий етап дослідження (січень 2015 — серпень 2017) охопив 3460 пацієнтів із захворюваннями кістково-м’язової системи, які проходили обстеження в Українському науково-медичному центрі проблем остеопорозу. На першому етапі дослідження дефіцит вітаміну D був встановлений у 81,8 % осіб, недостатність вітаміну D — у 13,6 %, і тільки в 4,6 % обстежених визначався нормальний рівень вітаміну D. Поширеність дефіциту вітаміну D у хворих із захворюваннями кістково-м’язової системи становила 37,3 %, недостатність вітаміну D — 30,6 %, нормальний рівень вітаміну D — 32,1 %. Серед хворих з патологією опорно-рухового апарату найвищий рівень 25(ОН)D визначено у віковій групі 1–9 років (30,6 ± 15,1 нг/мл), а найнижчий — у віковій групі старше від 80 років (20,4 ± 11,4 нг/мл). Нормальний рівень 25(OH)D був зареєстрований у 38,0 % дітей, у 33,2 % дорослих осіб та у 29,6 % пацієнтів літнього віку. Значний вплив на рівні 25(ОН)D у сироватці крові чинив місяць, в якому виконували забір крові для визначення рівня 25(OH)D: найвищі рівні 25(ОН)D спостерігались у серпні (28,6 ± 11,4 нг/мл) та вересні (28,6 ± 11,6 нг/мл), найнижчі — у лютому (23,1 ± 11,6 нг/мл) та березні (23,4 ± 11,3 нг/мл). У дітей найнижчий рівень 25(ОН)D зареєстровано в лютому (20,8 ± 10,9 нг/мл), а найвищий — у серпні (35,7 ± 11,1 нг/мл). У дорослих осіб найнижчий рівень 25(ОН)D визначався у лютому (23,5 ± 12,0 нг/мл) та березні (23,1 ± 10,4 нг/мл), а найвищий — у серпні (30,4 ± 10,8 нг/мл) та вересні (29,9 ± 11,1 нг/мл). Люди літнього віку мали найнижчий рівень 25(ОН)D у лютому (23,1 ± 11,3 нг/мл) та березні (23,3 ± 11,0 нг/мл), а найвищий — у вересні (26,7 ± 11,1 нг/мл). Найбільш вірогідна різниця в рівнях 25(ОН)D між літніми та зимовими місяцями спостерігалась у вікових групах 10–19 років (18,2 %), 40–49 років (17,3 %), 30–39 років (16,2 % ) і 1–9 років (16,1 %). Не спостерігалося значних сезонних відмінностей у хворих літнього віку (60 років та старше) із патологією кістково-м’язової системи. 

У доповіді професора Н.В. Григор’євої (ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», Український науково-медичний центр проблем остеопорозу, м. Київ, Україна) було висвітлено тему використання TBS та FRAX у жінок в постменопаузальному періоді з переломами в анамнезі на тлі нормальних показників МЩКТ чи остеопенії. Останніми роками продемонстровано, що остеопоротичні переломи часто виникають при відсутності підтвердженого денситометричним дослідженням остеопорозу, тому використання інших методик, які можуть оцінювати їх ризик, є надзвичайно важливим. У низці досліджень використання FRAX разом із TBS продемонструвало свою більш високу інформативність у прогнозуванні ризику переломів порівняно з використанням кожного з цих методів окремо. Метою дослідження, проведеного в Україні, було вивчення 10-річного ризику переломів, визначеного за допомогою тільки FRAX та FRAX разом із TBS у 239 жінок в постменопаузальному періоді без остеопорозу (за даними DXA) з різними типами переломів (вертебральні переломи, переломи плечової кістки, переломи кісток передпліччя, комбіновані вертебральні та невертебральні переломи, комбіновані переломи периферійних кісток). Було встановлено, що параметри FRAX з урахуванням ІМТ для основних остеопоротичних переломів були вірогідно вищими незалежно від типу переломів, а параметри FRAX з урахуванням ІМТ для переломів стегнової кістки були вірогідно вищими лише у жінок з вертебральними переломами та комбінованими вертебральними і невертебральними переломами порівняно з групою без переломів в анамнезі. Аналогічна різниця в показниках спостерігалася при використанні FRAX разом із TBS. Крім того, ці показники у жінок з комбінованими вертебральними і невертебральними переломами були вірогідно вищими порівняно з такими у жінок із переломами плечової кістки та кісток передпліччя і не відрізнялися від показників у жінок з вертебральними переломами. Параметри FRAX із врахуванням ІМТ для основних остеопоротичних переломів були вірогідно вищими незалежно від типу переломів. Крім того, для переломів стегнової кістки вони були вищими порівняно з контролем лише в жінок з вертебральними переломами та комбінованими вертебральними і невертебральними переломами. У результаті проведеного дослідження встановлено, що параметри FRAX з урахуванням ІМТ, МЩКТ та TBS відповідно для основних остеопоротичних переломів та переломів стегнової кістки є вищими у хворих з вертебральними переломами (або з комбінованими вертебральними та невертебральними переломами) і без остеопорозу порівняно з жінками без переломів. Тільки параметри FRAX для переломів стегнової кістки з урахуванням показників ІМТ та TBS відповідно були вищими у жінок з різними типами переломів (кістки передпліччя, плечової кістки, комбіновані периферичні переломи) порівняно з жінками без переломів. Частка пацієнтів з ризиком основних остеопоротичних переломів більше 20 % та переломів стегнової кістки більше 3 % є однаковою при оцінці показників FRAX з урахуванням ІМТ та TBS відповідно незалежно від типів переломів.

Таким чином, FRAX та FRAX разом із TBS є важливими інструментами оцінки ризику переломів у жінок в постменопаузальному періоді без остеопорозу з переломами в анамнезі, без проведення вимірювання та оцінки МЩКТ.

Професор Roman Lorenc (Warsaw, Poland) у своїй доповіді зупинився на ключових положеннях польських рекомендацій 2017 року з діагностики та менеджменту остеопорозу. В оновлених рекомендаціях підкреслено необхідність раннього початку фармакотерапії та реабілітації в усіх пацієнтів з низькоенергетичними переломами. Рекомендується оцінювати 10-річний ризик переломів у всіх пацієнтів (у тому числі в тих, у кого немає переломів) віком старше від 50 років. В оновлені рекомендації додано стратегію вибору лікарського препарату та моніторингу терапії з використанням методів візуалізації, денситометрії та оцінки біохімічних показників. Визначені ключові рекомендації щодо запобігання падінням, щодо реабілітації та дієтичних особливостей, а також щодо усунення факторів ризику переломів. Також визначено два важливих елементи для поліпшення менеджменту остеопорозу: стратегія нагляду за менеджментом переломів і стратегія короткострокового моніторингу ефективності лікування з використанням біохімічних маркерів.

Словацькі спеціалісти з проблем захворювань кісткової тканини запропонували до уваги учасників саміту дві доповіді.

У першій з них M. Kužma (Comenius University Faculty of Medicine, 5th department of Internal Medicine, University Hospital Bratislava, Slovakia) навів результати дослідження співвідношення рівня фракталкіну в сироватці крові та показника TBS у пацієнтів із хворобою Грейвса. Як відомо, при гіпертиреозі має місце підвищення резорбції кісткової тканини. Фракталкін (CX3CL1) є подвійним хемокіном, який індукує остеобластопосередковане диференціювання остеобластів. Експресія гена фракталкіну порушується дериватом тироксину. Тому фракталкін можна розглядати як важливий маркер взаємозв’язку тиреоїдного статусу та ремоделювання кісткової тканини. Метою проведеного дослідження була оцінка взаємозв’язку між рівнями фракталкіну (CXCL1) у сироватці крові, гормонів щитоподібної залози та показників якості кісткової тканини (TBS) у жінок у пременопаузальному періоді (n = 60) з хворобою Грейвса. Було встановлено, що у пацієнтів з хворобою Грейвса рівні фракталкіну були вищими порівняно зі здоровими особами контрольної групи (середні значення: 0,70 ± 0,14; 0,93 ± 0,15; 0,48 ± 0,13 нг/мл відповідно; р < 0,05). Не було різниці між групами в значеннях МЩКТ на рівні шийки стегнової кістки, а МЩКТ у поперековому відділі хребта була найнижчою у пацієнтів з вилікуваною хворобою Грейвса порівняно з пацієнтами з активною хворобою та контрольною групою. Показник TBS у пацієнтів з активною хворобою Грейвса виявився нижчим, ніж у пацієнтів із вилікуваною хворобою, а найвищі показники TBS були в осіб із контрольної групи (1,395 ± 0,020; 1,402 ± 0,020; 1,469 ± 0,020 відповідно; р < 0,05). Таким чином, у жінок в пременопаузальному періоді наявність активної хвороби Грейвса асоціюється з підвищеним рівнем фракталкіну та зниженням показника TBS, але не МЩКТ. Це свідчить про те, що остеобластіндукований остеокластогенез, що оцінюється за допомогою фракталкіну, призводить до порушення мікроархітектури трабекулярної кісткової тканини.

У доповіді Z. Killinger (5th Department of Internal Medicine, Medical Faculty Comenius University in Bratislava and University Hospital Bratislava, Slovakia) розглядався вплив біологічної терапії на показник TBS у пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА). Було підкреслено високу поширеність остеопорозу та остеопоротичних переломів у пацієнтів з РА, особливо при високій активності захворювання. Як відомо, у пацієнтів із первинним остеопорозом (особливо у жінок в постменопаузі) предиктором остеопоротичних переломів є високий показник МЩКТ, але при вторинному остеопорозі (зокрема, у пацієнтів з РА) МЩКТ не є остаточним критерієм підвищеного ризику переломів. Останніми роками для оцінки якості кісткової тканини та прогнозування ризику переломів все більшого значення набуває показник TBS. Виходячи з того, що в низці досліджень підтверджена позитивна роль біологічної терапії на процеси ремоделювання кісткової тканини, було поставлено мету порівняти ефекти біологічних хворобо-модифікуючих препаратів та метотрексату на показники МЩКТ та TBS у пацієнтів з РА. Для участі в дослідженні було вибрано 105 пацієнтів з підтвердженим діагнозом РА, високою активністю захворювання (за DAS-28) та зниженою МЩКТ (показник T ≤ –1 SD). Маркери метаболізму кісткової тканини в сироватці, рівні показників МЩКТ та TBS вимірювали на початку дослідження та після його завершення (12 міс.). Пацієнтам першої групи (n = 84, середній вік 54 роки) на період проведення дослідження призначали біологічну терапію (анти-TNF та блокатори IL-6), пацієнтам другої групи (n = 21, середній вік 53 роки) призначали метотрексат. Було встановлено, що використання біологічної терапії призвело до збільшення показника TBS на 1,7 % (p < 0,05), рівня остеокальцину — на 26 % (p < 0,001), але не впливало на показники МЩКТ та CTx. Найбільш вираженим підвищення показника TBS було у жінок у постменопаузі. Також встановлена відсутність впливу лікування метотрексатом на показник TBS та маркери метаболізму, але спостерігалося незначне зниження МЩКТ. Таким чином, підтверджений позитивний вплив біологічної терапії на якість кісткової тканини та профілактику остеопоротичних переломів у пацієнтів з РА.

Професор Heinrich Resch та його учениця Ursula Renner (St. Vincent Hospital, Wien, Austria) запропонували до уваги присутніх доповідь на тему гіпофосфатазії (ГФ) у дорослих. Гіпофосфатазія є рідкісним генетичним захворюванням кісткової тканини, викликаним низьким рівнем тканинної неспецифічної лужної фосфатази (ТНЛФ), що призводить до дефектів мінералізації кісток. Іншими причинами низького рівня ЛФ можуть бути лікування бісфосфонатами або деносумабом, застосування естрогенвмісних контрацептивів, гіпотиреоз, гематологічні захворювання, інші захворювання (хвороба Вільсона, хвороба Кушинга, целіакія, дефіцит магнію та цинку). Основними симптомами ГФ є стоматологічні (передчасна або нетравматична втрата зуба при неушкодженому корені), скелетні (тяжка демінералізація, деформації скелета, краніосиностоз, рахітичні зміни грудної клітки, рахіт, низькорослість, остеомаляція, біль у кістках, часті переломи) і м’язові (м’язова слабкість, гіпотонія, біль у м’язах і суглобах, ходьба перевальцем, труднощі при ходьбі). Також низький рівень ТНЛФ може призвести до локалізованого дефіциту піридоксаль-5-фосфату у мозку, що стане причиною виникнення судом. Крім того, можуть бути симптоми з боку респіраторного тракту (дихальна недостатність), нирок (гіперкальціурія, нефрокальциноз), порушення росту. 

Ursula Renner під керівництвом професора Heinrich Resch та у співпраці зі словацькими колегами провела дослідження за участю 21 пацієнта (середній вік 50,7 ± 12,8 року) з клінічно підтвердженою ГФ. У всіх пацієнтів було встановлено підвищений рівень ТНЛФ та нормальні рівні кальцію та фосфору, дефіцит вітаміну D зареєстрований у 19 %. Наявність ГФ у сімейному анамнезі мала місце в 50 % випадків. Найбільш вираженим симптомом порушень мікроархітектури було трабекулярне витончення. У всіх пацієнтів з ГФ показник TBS був вищий за референтні значення (> 1,250) та за показник TBS в контрольній групі. МЩКТ на рівні стегнової кістки була нижчою у пацієнтів з ГФ порівняно з контрольною групою, тоді як МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта не відрізнялася. 

Темою доповіді к.м.н. Л.В. Янковської (Гродненський державний медичний університет, м. Гродно, Республіка Білорусь) був ризик розвитку серцево-судинної патології при різних генотипах гена рецептора вітаміну D. Було висвітлено дані літератури з цієї теми та підкреслено, що вони вказують на очевидну роль генотипів генів BsmI та FokI рецепторів вітаміну D у розвитку як артеріальної гіпертензії, так і ішемічної хвороби серця, хоча існуючі відмінності між результатами, отриманими в різних країнах, свідчать про необхідність власних популяційних та регіональних досліджень. При проведенні дослідження гена рецептора вітаміну D у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями в Гродненській області порівняно з мешканцями інших областей Республіки Білорусь встановлені вірогідні відмінності в частоті поширеності генотипів BsmI та FokI гена рецептора вітаміну D у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями у Гродненській області з даними в загальній популяції та підвищений ризик розвитку артеріальної гіпертензії/ішемічної хвороби серця при генотипах bbff та bbFF гена рецептора вітаміну D.

Завершуючи засідання, його організатор професор Gerold Holzer подякував усім доповідачам за розкриття цікавих наукових тем, побажав успіху в роботі в наступному році. А професор В.В. Поворознюк анонсував проведення Третього міжнародного симпозіуму «Кістково-м’язова система та вік», що відбудеться 12–14 березня 2018 року у м. Львові, Україна, та запросив усіх присутніх взяти активну участь в цьому заході.