Газета «Новости медицины и фармации» №3 (647), 2018
Вернуться к номеру
Влияние применения бета-блокаторов после операции аортокоронарного шунтирования на эректильную дисфункцию у мужчин
Эректильная дисфункция (ЭД) — это невозможность достижения или поддержания эректильной функции, достаточной для совершения полового акта. Согласно сообщениям, полученным на сегодняшний день, наиболее частой этиологией ЭД являются органические нарушения, сопровождающие сосудистые заболевания, и результаты нескольких исследований свидетельствуют о том, что существует тесная взаимосвязь между сердечно-сосудистыми факторами риска и ЭД [1–3]. Особенно актуальным в настоящее время остается вопрос о влиянии препаратов группы бета-блокаторов на ЭД, так как имеются сообщения о снижении эректильной функции на фоне их применения [6, 7]. Применение бета-блокаторов особенно предпочтительно при лечении артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых заболеваний вследствие их антигипертензивных, антиаритмических и противоишемических эффектов [4, 5]. По этой причине бета-блокаторы часто применяются после аортокоронарного шунтирования (АКШ). И при их назначении одним из важных побочных эффектов является их влияние на половую жизнь [6, 7, 10].
При оценке влияния препаратов группы бета-блокаторов на ЭД необходимо учитывать несколько факторов. Во-первых, регулярный прием терапии препаратами этой группы чаще начинается в возрасте 50 лет и старше, то есть в то же время, когда развивается ЭД. Эти два события могут проходить параллельно, независимо друг от друга. Во-вторых, часто после того, как пациент узнает о наличии у него кардиоваскулярного заболевания, он начинает ограничивать свою половую активность. Кроме того, встречается психогенная этиология ЭД [24].
Имеются данные, что небиволол, имеющий высокую селективность в отношении β1-адренорецепторов, непосредственно приводит к вазодилатации артерий и вен за счет активации системы оксида азота (NO) [6, 8, 9]. Благодаря этой особенности небиволола он в отличие от других бета-блокаторов может увеличивать высвобождение NO и улучшать эрекцию или, возможно, не вызывать импотенцию.
В 2017 году турецкими авторами Özcan Gür, Selami Gurkan, Gunduz Yumun, Polat Turker было опубликовано исследование, целью которого было изучение ЭД у пациентов мужского пола, которые после АКШ применяли небиволол (бета-блокатор третьего поколения) и метопролол (бета-блокатор второго поколения).
Данные исследования
Это проспективное рандомизированное исследование проводилось в период с февраля 2014 г. по декабрь 2015 г. В исследование включались пациенты мужского пола в возрасте до 65 лет, имеющие постоянную половую партнершу, которым было проведено изолированное коронарное шунтирование и в предоперационном и послеоперационном периоде в течение по меньшей мере 3 месяцев назначался метопролола сукцинат (50 мг/сутки) или небиволол (5 мг/сутки). Группа применения метопролола считалась группой 1, а группа применения небиволола — группой 2. Через 6 месяцев после операции проводился забор образцов крови на исследование свободного T3 (FT3), свободного T4 (FT4), тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и уровней тестостерона. Из исследования исключались пациенты с гормональной ЭД.
Во время урологического опроса (сбор анамнеза и информации о половой функции пациентов) пациентам не предоставляли информацию об исследуемом лекарственном препарате, чтобы избежать негативных последствий. Для выявления возможной ЭД использовался тест «Международный индекс эректильной функции» (International Index of Erectile Function, IIEF-5).
Тест IIEF-5 содержит следующие вопросы:
1. Как вы оцениваете степень вашей уверенности в том, что вы можете достичь и сохранить эрекцию?
2. Во время эрекции при половой стимуляции как часто возникающая у вас эрекция была достаточна для введения полового члена во влагалище?
3. Как часто при половом акте вам удавалось сохранять эрекцию после введения полового члена во влагалище партнерши?
4. При половом акте было ли вам трудно сохранять эрекцию до его завершения?
5. Как часто при попытках совершить половой акт вы были удовлетворены?
Балл ниже 21 для IIEF-5 считался ЭД. Согласно классификации, принятой для теста IIEF-5, 21 балл и выше считался нормой, тогда как 17–21 балл соответствовали легкой дисфункции, 12–16 баллов — легкой-умеренной дисфункции, 8–11 баллов — дисфункции средней степени, а 5–7 баллов — тяжелой дисфункции.
При выявлении предшествующей ЭД пациенты в исследование не включались.
К другим критериям исключения относились:
- предшествующие урогенитальные хирургические вмешательства или операции на предстательной железе, которые могли повлиять на половую активность;
- неврологические заболевания;
- большой депрессивный эпизод;
- отклонения от нормы уровня гормонов гипоталамо-гипофизарной оси, заболевание щитовидной железы;
- заболевание периферических артерий (лодыжечно-плечевой индекс < 0,9),
- почечная недостаточность (креатинин > 1,5 мг/дл) и диабет.
Пациентам обеих групп выполнялась операция АКШ с использованием аппарата искусственного кровообращения. Введение в наркоз и его поддержание не отличались в обеих группах.
В исследование было включено в общей сложности 119 пациентов (медиана возраста: 55,02 ± 7,55; минимальное значение — 38, максимальное значение — 65), которые применяли бета-блокаторы в послеоперационном периоде в течение по меньшей мере 3 месяцев. Проведена оценка в общей сложности 57 пациентов в группе 1 (медиана возраста: 55,11 ± 6,80; минимальное значение — 38, максимальное значение — 65) и 62 пациентов в группе 2 (медиана возраста: 54,94 ± 8,20; минимальное значение — 40, максимальное значение — 65). Не было выявлено статистически значимых различий в предоперационной гипертензии, гиперлипидемии, применении антигипертензивных препаратов, функции почек, демографических и операционных данных. Не наблюдалось значимых различий в послеоперационной интенсивной терапии и продолжительности госпитализации, а также противоишемических эффектах (послеоперационный инфаркт миокарда (ИМ), аритмия) (табл. 1).
Частота случаев ЭД любой степени тяжести составляла 85,96 % в группе 1 и 83,87 % в группе 2. Частота случаев ЭД тяжелой степени составляла 7,01 % в группе 1 и 1,61 % в группе 2. Восемь пациентов (14,03 %) в группе 1 и 10 (16,10 %) пациентов в группе 2 не имели ЭД (табл. 2). Если сравнивать баллы согласно IIEF-5, то они составляли 13,79 ± 6,00 в группе 1 и 16,02 ± 5,50 в группе 2. Эта разница считалась статистически значимой (p = 0,036).
/6_u.jpg)
Обсуждение результатов
В данном исследовании изучалось влияние небиволола — одного из бета-блокаторов третьего поколения с высокой селективностью к β1-адренорецепторам и метопролола с высокой селективностью к β1-адренорецепторам на ЭД пациентов, которым проводилось АКШ. Хотя было выявлено, что ЭД наблюдалась существенно реже в случае применения небиволола по сравнению с пациентами, которые применяли метопролол, значимых различий в отношении послеоперационных противоишемических эффектов не отмечалось.
Для лечения сердечно-сосудистых заболеваний применяются антигипертензивные препараты, статины, диуретики и противодиабетические препараты, и были проведены исследования, которые продемонстрировали, что такие препараты также вызывают ЭД [12]. В этом исследовании также не отмечалось значимых различий в применении препаратов и сопутствующих заболеваниях в предоперационном периоде. Помимо этих факторов риска основной причиной сосудистой ЭД является атеросклероз. Атеросклеротические поражения у пациентов с ЭД препятствуют набуханию пениса за счет угнетения поступления крови в пещеристые тела, что нарушает эрекцию [13]. Сокращение просвета на 50 % внутренней половой артерии, общей артерии полового члена и кавернозной артерии может вызвать ЭД [14]. Solomon с соавт. в своем исследовании выявили, что 65 % из 132 пациентов мужского пола с ишемической болезнью сердца, диагностированной с помощью ангиографии, имели ЭД, и была установлена значимая корреляция между сердечно-сосудистыми факторами риска и баллом оценки эректильной функции [15].
Это исследование продемонстрировало, что ЭД часто наблюдается у пациентов, которым проводилось АКШ. Эрекция — это сложный нейроваскулярный феномен, который координируется за счет расслабления гладких мышц пещеристых тел и предусматривает увеличение притока артериальной крови и уменьшение венозного оттока. Недавно продемонстрировано, что NO играет ключевую роль в эрекции. NO действует как местный нейромедиатор в нехолинергических, неадренергических нервах, что обусловлено вегетативной иннервацией пениса [16]. NO приводит к увеличению внутриклеточного накопления циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что приводит к расслаблению гладких мышц пещеристых тел. Продемонстрирована роль NO в физиологии мужской половой функции в качестве основного модулятора пенильной эрекции. Таким образом, препараты, вызывающие высвобождение NO, могут улучшить эректильную функцию.
В других исследованиях, сравнивающих другой селективный бета-1-адреноблокатор атенолол c небивололом, также продемонстрировано, что в случае применения небиволола уровень эректильной дисфункции был значительно ниже [19, 22, 23].
Выводы
Бета-блокаторы за счет своих антигипертензивных, антиаритмических и противоишемических эффектов являются одними из широко применяемых препаратов при проведении АКШ, однако многие из них имеют нежелательные эффекты в виде ЭД.
Это отрицательное влияние не следует игнорировать при планировании АКШ у пациентов мужского пола, которые ведут активную половую жизнь, и, по нашему мнению, в этой группе пациентов небиволол необходимо применять чаще, чем другие бета-блокаторы.
Подготовила Татьяна Тлустова
по материалам статьи Özcan Gür
и соавт. «The Comparison of the Effects
of Nebivolol and Metoprolol on Erectile
Dysfunction in the Cases with Coronary
Artery Bypass Surgery», опубликованной
в Ann Thorac Cardiovasc Surg 2017;
23: 91-95