Резюме
Актуальність. Папілярну карциному (ПК) щитоподібної залози (ЩЗ), як і будь-яку іншу, важливо своєчасно ідентифікувати, оскільки від цього залежить алгоритм лікування пацієнта. Основним та ефективним методом її передопераційної діагностики є тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ). Між тим, чітко виявити ПК на даному етапі вдається не завжди. Вирішенню цієї проблеми часто допомагають інтраопераційні експрес-гістологічні дослідження (ЕГД), однак не в усіх випадках вони ефективні. Тому актуальним залишається пошук додаткових методів виявлення ПК ЩЗ, а як одного з кандидатів можна розглядати інтраопераційну цитологію (ІЦ). Мета дослідження: оцінка результативності ІЦ як додаткового методу виявлення ПК ЩЗ. Матеріали та методи. ІЦ виконана в 213 випадках вузлових утворень ЩЗ, а її результати порівняні з ЕГД з урахуванням висновків ТАПБ, які були класифіковані відповідно до Бетездівської системи висновків тиреоїдної цитопатології. Результати. Серед проаналізованих випадків було 127 ПК, в яких чітко ідентифікувати карциному за допомогою ТАПБ не уявлялося можливим. Порівняння результатів ІЦ та ЕГД показало, що у випадках неінкапсульованих ПК ЩЗ результативність ЕГІ становила 100 %, а ІЦ їх лише дублювали. Однак при інкапсульованих ПК ефективність ІЦ та ЕГД була практично однаковою: 18 із 81 (22,2 %) та 20 із 81 (24,7 %) відповідно. При цьому виконання ІЦ дозволило виявити додатково 7 ПК: в категорії ТАПБ «підозра на карциному» — 5 із 34 (14,7 %), в категорії «фолікулярна неоплазія» — 1 із 30 (3,3 %), в категоріях «атипія/доброякісний процес» — 1 із 17 (5,9 %). Висновки. У випадках інкапсульованих утворень ЩЗ комплексне виконання ЕГД та ІЦ дозволяє підвищити ефективність інтраопераційної діагностики ПК ЩЗ.
Актуальность. Папиллярную карциному (ПК) щитовидной железы (ЩЖ), как и любую другую карциному, важно своевременно идентифицировать, поскольку от этого зависит алгоритм лечения пациента. Основным и эффективным методом дооперационной диагностики является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ). Вместе с тем четко выявить ПК на данном этапе удается не всегда. Решению этой проблемы часто помогают интраоперационные экспресс-гистологические исследования (ЭГИ), однако не во всех случаях они эффективны. Поэтому является актуальным поиск дополнительных методов выявления ПК ЩЖ, а в качестве одного из кандидатов можно рассматривать интраоперационную цитологию (ИЦ). Цель исследования: оценка результативности ИЦ как дополнительного метода при выявлении ПК ЩЖ. Материалы и методы. ИЦ выполнена в 213 случаях узловых образований ЩЖ, а ее результаты сопоставлены с ЭГИ с учетом заключений ТАПБ, которые были классифицированы в соответствии с Бетездовской системой заключений тиреоидной цитопатологии. Результаты. Среди анализируемых случаев было 127 ПК, в которых четко идентифицировать карциному с помощью ТАПБ не представлялось возможным. Сопоставление результатов ИЦ и ЭГИ показало, что в случае неинкапсулированных ПК ЩЖ результативность ЭГИ составляла 100 %, а ИЦ их лишь дублировала. Однако при инкапсулированных ПК эффективность ИЦ и ЭГИ была практически одинаковой: 18 из 81 (22,2 %) и 20 из 81 (24,7 %) соответственно. При этом выполнение ИЦ позволило выявить дополнительно 7 ПК: в категории ТАПБ «подозрение на карциному» — 5 из 34 (14,7 %), в категории «фолликулярная неоплазия» — 1 из 30 (3,3 %), в категории «атипия/доброкачественный процесс» — 1 из 17 (5,9 %). Выводы. В случае инкапсулированных образований ЩЖ комплексное выполнение ЭГИ и ИЦ позволяет повысить эффективность интраоперационной диагностики ПК ЩЖ.
Background. Timely detection of papillary thyroid carcinoma (PTC) is very important, because the algorithm for patient’s treating depends on this. The main and effective method for preoperative diagnosis of PTC is a fine needle aspiration (FNA). At the same time, it is not always possible to clearly identify PTC at this stage. Intraoperative frozen section examinations (FSE) often help to solve this problem, but they are not always effective. Therefore, it is relevant to search for additional methods to detect thyroid cancer, and intraoperative cytology (IC) can be considered as one of them. The purpose of the study was to evaluate the effectiveness of IC as an additional method for the detection of PTC. Materials and methods. IC was performed in 213 cases of thyroid lesions, and its results were compared with FSE, taking into account the conclusions of FNA, which were classified in accordance with the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Results. Among the analyzed cases, there were 127 PTC, in which it was not possible to clearly identify the carcinoma with FNA. A comparison of the IC and FSE results showed that in case of non-encapsulated PTC, the efficiency of FSE was 100 %, so IC only duplicated them. However, for encapsulated PTC, the efficiency of IC and FSE was similar: 18 of 81 (22.2 %) and 20 of 81 (24.7 %), respectively. At the same time, the use of the IC allowed to identify 7 more PTC: 5 of 34 (14.7 %) in the FNA category “suspicion of carcinoma”, 1 of 30 (3.3 %) — “follicular neoplasm”, in the categories “atypia/benign process” — 1 of 17 (5.9 %). Conclusions. In case of encapsulated thyroid lesions, the comprehensive implementation of both FSE and IC helps to improve the efficiency of intraoperative diagnosis of PTC.
Введение
Наиболее распространенной формой тиреоидной онкопатологии является папиллярная карцинома (ПК) щитовидной железы (ЩЖ) [1, 2], а основным и эффективным методом ее своевременного выявления — тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) [3–5]. По данным литературы, с помощью ТАПБ папиллярную карциному выявляют в 70–90 % случаев [6, 7]. Однако следует принимать во внимание, что такая положительная статистика учитывает не только цитологические заключения о ПК, но и подозрение на карциному. Поэтому в реальной практике у 30–50 % пациентов четкое наличие ПК ЩЖ устанавливают уже после операции [8–10]. Поскольку тактика лечения при заключениях ТАПБ «ПК» и «подозрение на карциному» различается, вопрос своевременного выявления ПК сохраняет свою актуальность.
В ряде случаев установить наличие карциномы позволяют интраоперационные экспресс-гистологические исследования (ЭГИ), однако данные об их эффективности существенно различаются — от 6 до 57 % [11–13]. Вероятнее всего, такая разница обусловлена материалом, который направлялся на ЭГИ. Как показали американские авторы, эффективность ЭГИ различается в разных категориях заключений ТАПБ: 9 % — для категории ІІ «доброкачественный процесс» (ДП), 16 % — для категории ІV «фолликулярная неоплазия» (ФН) и 69 % — для категории V «подозрение на карциному» [12]. Аналогичные данные представлены сотрудниками нашего института: в категории V было выявлено 67,9 % случаев ПК, а в категориях ІІІ и ІV — всего лишь 8,1 % [11]. Авторы, показавшие результативность ЭГИ на уровне 6 %, отмечали, что преобладающее большинство образований, направленных на ЭГИ, принадлежали категориям ІІІ и ІV [13]. Таким образом, ЭГИ эффективны при заключениях ТАПБ «подозрение на карциному» и помогают идентифицировать ПК на интраоперационном этапе, однако далеко не во всех случаях, поэтому поиск новых методов до- и интраоперационной диагностики узловой патологии ПК ЩЖ продолжает сохранять актуальность.
Как отмечали многие авторы, наибольшую сложность для ЭГИ представляют инкапсулированные опухоли фолликулярного и солидного строения [13]. Это обусловлено тем, что диагноз ПК в таких случаях базируется на ядерных характеристиках опухолевых клеток. Однако при изготовлении гистологических препаратов во время ЭГИ опухолевую ткань замораживают и эти характеристики существенно искажаются, поэтому опираться на них становится невозможным. В связи с этим практический интерес могут представлять интраоперационные экспресс-цитологические исследования, которые имеют ряд преимуществ. В частности, в отличие от ЭГИ, изготовление цитологических препаратов не требует криогенной обработки и ядерные характеристики опухолевых клеток не искажаются. В отличие от ТАПБ, цитолог во время интраоперационной цитологии (ИЦ) имеет возможность макроскопического осмотра опухоли на разрезе, что позволяет всегда получать информативные препараты с обилием клеточного материала. Однако время на анализ препаратов, по сравнению с ТАПБ, крайне лимитировано.
Учитывая все вышеизложенное, целью исследования стала сравнительная оценка результативности ИЦ, ЭГИ и ТАПБ при выявлении ПК ЩЖ.
Материалы и методы
Проанализированы результаты интраоперационных исследований 213 узловых образований ЩЖ у больных, которые были прооперированы в клинике ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины» в 2009–2015 гг. и были направлены на ЭГИ, проведенные патологами лаборатории морфологии эндокринной системы — заведующей лабораторией профессором, доктором биологических наук Т.И. Богдановой и кандидатом медицинских наук Л.Ю. Зурнаджи. Анализировали только те случаи, в которых параллельно с ЭГИ выполняли ИЦ. Цитологические препараты при ИЦ и замороженные срезы при ЭГИ окрашивали гематоксилин-эозином по ускоренной методике.
Кроме того, в исследования были включены только те тиреоидные образования, ТАПБ которых была выполнена в клинике института, а ее результаты внесены в электронную базу «TherDep» [14]. Заключения цитологов были классифицированы в соответствии с критериями Бетездовской системы заключений тиреоидной цитопатологии [1, 15]. Заключения ЭГИ и ИЦ также были сопоставимы с этой системой, но без использования категории «атипия» (в ней не было практического смысла), и вместо термина «ДП» использовали заключение «узел ЩЖ» для ИЦ и «узловой/многоузловой зоб» (УЗ/МУЗ) для ЭГИ.
Окончательный патогистологический диагноз (ПГД) во всех анализируемых случаях был поставлен в лаборатории морфологии эндокринной системы ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины» патологами профессором, доктором биологических наук Т.И. Богдановой и кандидатом медицинских наук Л.Ю. Зурнаджи в соответствии с Международной классификацией ВОЗ [1, 2] и был дополнительно верифицирован международной группой экспертов-патологов [17]. Статистический анализ полученных данных проводили с использованием критерия χ2-тест.
Результаты
По ПГД распределение образований ЩЖ, которые направлялись на интраоперационные исследования, было следующим: ПК — 135 (63,4 %), фолликулярная карцинома (ФК) — 8 (3,7 %), фолликулярная аденома (ФА) — 53 (24,9 %) и узловой зоб (УЗ) — 17 (8,0 %). Таким образом, среди анализируемых случаев существенно преобладали карциномы (67,1 %), что объясняет проведение интраоперационных исследований.
Что касается заключений ТАПБ, то чаще всего на интраоперационные исследования направлялись образования, насчет которых у цитологов по ТАПБ были подозрения на наличие карциномы. И именно среди данной категории заключений чаще всего ПГД фиксировал наличие ПК (табл. 1). Следующей по численности была категория ТАПБ «фолликулярная неоплазия» (ФН). Доля ПК в ней была значительно (почти в 2 раза) ниже по сравнению с предыдущей категорией (табл. 1). В соответствии с международными рекомендациями [5], заключения ТАПБ «атипия» и «доброкачественный процесс» (ДП) не предусматривают оперативное вмешательство, однако на этом могут настаивать или сами пациенты, или хирурги при наличии некоторых клинических показаний. К тому же ситуации, когда удаляли и направляли на ЭГИ образования с такими результатами ТАПБ, рассматривали и другие авторы [12, 13]. Поскольку в категории «атипия» было всего лишь 5 случаев, мы, как и другие авторы [12], объединили категории ІІ и ІІІ. В наших исследованиях было 49 случаев из указанных категорий, и в 18 (36,7 %) по ПГД была идентифицирована ПК. Также следует отметить, что заключение ТАПБ «ПК» не требует дополнительного проведения интраоперационных исследований, однако в некоторых случаях (детский возраст пациента, маленький размер опухоли) хирурги могут посчитать выполнение ЭГИ оправданным. В наших исследованиях было 8 ПК, идентифицированных при ТАПБ, и во всех этих случаях ПГД подтвердил наличие карциномы (табл. 1).
Сравнительный анализ результативности ИЦ и ТАПБ представлен в табл. 2. Во всех случаях, когда ПК была идентифицирована по ТАПБ, ИЦ также выявила наличие карциномы (табл. 2), что подтверждает тезис о нецелесообразности выполнения дополнительных исследований в таких случаях.
/13-1.jpg)
В контексте данной работы нас интересовала исключительно возможность выявления ПК с помощью ИЦ в ситуациях, когда на этапе ТАПБ сделать это было невозможно. Из 89 подозрений на карциному на этапе ТАПБ (табл. 1) в 77 случаях по ПГД была установлена ПК, и во всех этих 77 случаях подозрения цитологов подтвердились (табл. 2). При этом в 50 из них (64,9 %) с помощью ИЦ была четко идентифицирована ПК (табл. 1, 2), что может свидетельствовать о целесообразности выполнения ИЦ в таких ситуациях. В категории ТАПБ «ФН» ПГД зафиксировал 32 ПК, и в трех из них (9,4 %) ИЦ позволила ее идентифицировать. В категориях «атипия/ДП» 18 оказались ПК, и лишь одну из них (5,5 %) было возможно установить на этапе ИЦ (табл. 2). Таким образом, результативность ИЦ была максимальной в категории ТАПБ «подозрение на карциному», а в последующих она постепенно снижалась.
Что касается заключений ИЦ «подозрение на ПК», то следует отметить следующее: несмотря на то, что из 43 таких заключений в 35 (81,4 %) была зафиксирована ПК, остальные 8 оказались условно ложноположительными: 6 ФА и 2 УЗ (табл. 2). В данном контексте, в отличие от ТАПБ, мы употребляем термин «условно ложноположительные», поскольку заключение ИЦ «подозрение на ПК» не влияет на тактику хирургического вмешательства и поэтому не имеет практической диагностической ценности.
Таким образом, суммируя полученные результаты, можно сделать вывод, что ИЦ реально дополняют ТАПБ: с их помощью стало возможным выявить 54 ПК из 127 (42,5 %), в которых ТАПБ четко не смогли идентифицировать карциному. Выполнение ИЦ оправданно при заключениях ТАПБ «подозрение на карциному», поскольку более 60 % ПК можно идентифицировать на данном этапе. Для остальных категорий ТАПБ эффективность ИЦ невысокая: суммарная результативность составляет всего 8 %, или 4 из 50.
Следующая задача наших исследований — сопоставить заключения двух интраоперационных методов — ЭГИ и ИЦ. Совершенно очевидно, что в целом эффективность ЭГИ выше по сравнению с ИЦ (табл. 1). В 73 случаях с помощью ЭГИ была четко выявлена ПК, а ИЦ идентифицировали лишь 54 из них (табл. 3). Вместе с тем в 10 случаях при ЭГИ было высказано лишь подозрение на ПК, в 9 наблюдениях они были подтверждены ПГД, и в 3 из них наличие карциномы было зафиксировано с помощью ИЦ (табл. 3). Самыми многочисленными заключениями ЭГИ были «ФН» (57,3 %), среди которых 53 оказались ПК и 5 из них были идентифицированы с помощью ИЦ (табл. 3).
Таким образом, хотя в целом эффективность ЭГИ выше, чем ИЦ, тем не менее с помощью ИЦ в 8 случаях удалось дополнить результаты ЭГИ, четко установив наличие ПК, и повысить тем самым результативность интраоперационной диагностики (табл. 1).
Следующая задача наших исследований заключалась в том, чтобы выяснить, в каких конкретно случаях ИЦ дополняют и ТАПБ, и ЭГИ. Как было отмечено выше, наибольшую сложность для ЭГИ представляют инкапсулированные опухоли фолликулярного и солидного строения [13]. Поэтому мы сопоставили результаты всех трех методов с учетом инкапсулированности образований.
И здесь важно отметить следующее. В случае неинкапсулированных ПК ЩЖ результативность ЭГИ составляла 100 % (табл. 4). И если в 6 ПК предварительный диагноз был поставлен на этапе ТАПБ, а при ЭГИ только подтвержден, то в остальных 46 случаях ЭГИ помогли уточнить цитологическое заключение и дать хирургам основание для выполнения радикальной операции. При неинкапсулированных ПК очень высока и эффективность ИЦ — 42 из 52 (80,8 %) или, без учета 6 установленных карцином, 36 из 46 (78,3 %). Однако, несмотря на высокую результативность, при неинкапсулированных образованиях ИЦ лишь дублируют ЭГИ (табл. 4), и по–этому выполнять их в описанных ситуациях не имеет смысла. Исключением могут быть очень маленькие опухоли (5–6 мм), биопсийный материал которых желательно полностью оставить для ПГД, а при интраоперационных исследованиях ограничиться ИЦ. За анализируемый период у нас были две такие микрокарциномы, когда мы выполняли только ИЦ, с помощью которых были выявлены ПК.
Совершенно иная ситуация с инкапсулированными ПК, при которых результативность двух интраоперационных методов была практически одинаковой (табл. 4): с помощью ЭГИ была идентифицирована 21 ПК из 83 (25,3 %), а с помощью ИЦ — 20 из 83 (24,1 %).
Обсуждение
Анализируя полученные результаты, хотелось бы обратить внимание на следующее. В двух случаях ПК была выявлена на этапе ТАПБ, и направлять этот материал на интраоперационные исследования смысла не было: они либо дублировали результаты пункции, либо даже вносили некоторые недоразумения (табл. 4).
В категории ТАПБ «подозрение на карциному» с помощью ЭГИ были выявлены 18 ПК из 34 (52,9 %). И хотя результативность ИЦ была ниже (14 из 34, или 41,2 %), они позволили идентифицировать 5 ПК, которые не смогли выявить ЭГИ, и, таким образом, результативность комплексного выполнения ЭГИ и ИЦ составила 23 ПК, или 67,7 % (табл. 4).
В категории ТАПБ «ФН» эффективность ИЦ была выше по сравнению с ЭГИ: с помощью ИЦ была дополнительно выявлена еще одна ПК. И в категориях «атипия/ДП» результативными были лишь ИЦ: с их помощью была установлена одна ПК из 17 (5,9 %).
Таким образом, если с помощью ЭГИ были выявлены 20 инкапсулированных ПК из 81 (без учета двух карцином, установленных на этапе ТАПБ), что составило 24,7 %, то при комплексном выполнении ЭГИ и ИЦ были идентифицированы 23 инкапсулированные ПК (33,3 %).
Выводы
При инкапсулированных образованиях ЩЖ ЭГИ желательно дополнять ИЦ, поскольку комплексное выполнение двух интраоперационных методов позволяет повысить результативность выявления ПК, особенно в категории ТАПБ «подозрение на карциному».
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Благодарность. Автор выражает благодарность патологам лаборатории морфологии эндокринной системы ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины» — профессору, доктору биологических наук Т.И. Богдановой и кандидату медицинских наук Л.Ю. Зурнаджи, которыми были проанализированы и диагностированы замороженные срезы при ЭГИ и был поставлен ПГД.
Информация о финансировании. Данные исследования проведены в рамках выполнения научной тематики лаборатории морфологии эндокринной системы ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины».
Список литературы
1. Rosai J. Thyroid gland // Ackerman’s Surgical Patho–logy. — [10th ed.]. — Edinburg: Elsevier, 2011. — Vol. 1. — P. 487-564.
2. Sobin L.H., Gospodarowich M.K., Wittekind C. TNM classification of Malignant Tumours (7th edition). — Oxford: Wiley-Blackwell, 2009. — 310 р.
3. Yang J., Schnadig V., Logrono R., Wasserman P.G. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histological correlations // Cancer. — 2007. — Vol. 111. — P. 306-315.
4. Ali S.Z., Cibas E.S. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Definitions, criteria and explanatory notes. — New York: Springer, 2010. — 272 p.
5. Gharib H., Papini E., Paschke R. et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrino–logy and Associazione Medici Endocrinologi Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules // Endocr. Pract. — 2016. — Vol. 22. — P. 622-639.
6. Tan W.J., Sanghvi K., Liau K.H., Low C.H. An audit study of the sensitivity and specificity of ultrasound, fine needle aspiration cytology and frozen section in the evaluation of thyroid malignancies in a tertiary institution // Ann. Acad. Med. Singapure. — 2010. — Vol. 39. — P. 359-362.
7. Hambleton C., Kandil E. Appropriate and accurate diagnosis of thyroid nodules: a review of thyroid fine-needle aspiration // Int. J. Clin. Exp. Med. — 2013. — Vol. 6 (6). — P. 413-422.
8. Reiners Ch. Radio-iodine therapy in differentiated thyroid cancer: indications and procedures // Best. Pract. Res. — 2008. — Vol. 22 (6). — P. 989-1007.
9. Woitczak B., Sutkowski K., Bolanowski M. et al. The prognostic value of fine-needle aspiration biopsy of the thyroid gland — analysis of results of 1078 patients // Neur. Endocrinol. Lett. — 2012. — Vol. 33 (5). — P. 511-516.
10. Wong L.Q., Baloch Z.W. Analysis of the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology and similar precursor thyroid cytopathology reporting schemes // Adv. Anat. Pathol. — 2012. — Vol. 19 (5). — P. 313-319.
11. Богданова Т.І., Зурнаджи Л.Ю., Коваленко А.Є. та ін. Стандартизація показань для проведення інтраопераційних експрес-гістологічних досліджень вузлових новоутворень щитоподібної залози. — Інформаційний лист № 89: Укрмедпатентінформ МОЗ України, 2015. — 6 c.
12. Kennedy J.M., Robinson R.A. Thyroid frozen sections in patients with preoperative FNAs: review of surgeons’ preoperative rationale, intraoperative decisions, and final outcome // Am. J. Clin. Pathol. — 2016. — Vol. 145 (5). — P. 660-665.
13. Roychoudhure S., Souza F., Gimenez C. et al. Utility of intraoperative frozen sections for thyroid nodules with prior fine needle aspiration cytology diagnosis // Diagn. Cytopathol. — 2017. — Vol. 45 (9). — P. 789-794.
14. Болгов М.Ю. Автоматизация медицинских учреждений // Руководство пользователя TherDep 5. — Куприянова, 2006. — 464 с.
15. Manning A.M., Yang H., Falciglia M., Mark J.R., Ste–wars D.L. Thyroid ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology results: observed increases in indeterminate rate over the past decade // Otolaryngol. Yead Neck Surg. — 2017. — Vol. 156 (4). — P. 611-615.
16. DeLelis R., Lloyd R., Heitz Ph., Eng Ch. Pathology and genetics of tumours of endocrine organs. WHO classification of tumours. — Lyon: IARC Press, 2004. — 320 p.
17. Thomas G.A., Williams E.D., Becker D.V. et al. Thyroid tumor banks // Science. — 2000. — Vol. 289 (29). — P. 2945-2948.
/13-1.jpg)
/14-1.jpg)
/15-1.jpg)